UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

CLINICA DEL DIAGNOSTICO II

GUIA DE PRÁCTICA

CASO CLINICO ESTOMATOLOGICO

DOCENTE:

MG. C.D. SONIA CAROLL MACEDO VALDIVIA

PUNO - PERU

2,021-I
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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA

PRIMER AVANCE:

PRESENTACION DE PACIENTE
Y
ANAMNENSIS

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA

FICHA DE IDENTIFICACION. Fecha: 26 / 10 /2021

Dia Mes Año

I. DATOS PERSONALES.

Nombre: Gamarro Pérez Marcelo Edad: 69 Años 9 Meses

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Sexo: Masculino Femenino

Fecha de nacimiento: 22 – 02 - 1945 Lugar de nacimiento: Puno Puno

(Dia) (Mes) (Año) Departamento Ciudad

Raza: Mestiza Religión: Catolico

Grado de Instrucción: (de los padres en caso de niños)

Analfabeto ( ), Primaria ( ), Secundaria ( X ), Técnico ( ), Superior ( ).

Estado civil: Soltero ( ) Casado( ) Viudo ( X ) Divorciado ( ).

Profesión: Ninguna Ocupación: Obrero

Centro de Trabajo: Mina “La Rinconada”

Domicilio: Jr. Villa Sol 301 Vallecito Puno

Calle Nº Barrio Distrito

Teléfono: 051 241 149 Fecha de ingreso: 26 / 10 / 2021

Dia Mes Año

En caso de urgencia comunicar a:_Nadia Gamarro Nuñez (Hija) Teléfono: 973456287

Nombre del Médico Tratante: No tiene un médico tratante Teléfono: ---------------------------

Observaciones:
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

II. MOLESTIA PRINCIPAL E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

A. MOLESTIA PRINCIPAL: “Me duele la lengua y siento que se pasa a mi oído”
B. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
Tiempo de evolución: 3 semanas
Síntomas, evolución: hace 3 semanas comenzó con un cuadro febril vespertino
+ Dolor agudo o crónico: dolor agudo
+ Sitio: Lengua
+ Irradiaciones: Oído derecho
+ Intensidad: Moderada, se acentúa con la masticación.
+ Factores causales: Lesiones aftosas
+ Factores atenuantes y exacerbantes: Con la masticación
Algún tratamiento anterior: No refiere
+ Medicamentos utilizados: Ninguno
+ Resultado de estos:__________________________________________________________
Está usted bajo tratamiento médico actualmente: Sí ( ) No ( )
Último examen médico Motivo: Hace dos meses por neumonía bacteriana
Último examen dental Motivo: Exodoncia
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: No recuerda
Especifique:_______________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. No Patológicos:
Alimentación: Deficiente, paciente refiere sentir poco apetito además de no percibir un buen sabor,
por lo que consume pocas porciones de alimento en el día.
Deambulación: SI presenta, refiere desplazarse con normalidad.
Inmunizaciones: Incompletas
Grupo sanguíneo: O Rh: Positivo
Erupción de la dentición: El paciente refiere no recordar tener problemas con su erupción dental.
Hábitos higiénicos: En el vestuario: Deficiente Corporales: Deficiente
Con qué frecuencia se lava los dientes: No se lava frecuentemente
Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles:_____________
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( )
Cuenta con Cartilla de vacunación: Sí ( ) No ( )
Tiene el esquema completo: Sí ( ) No ( )
Especifique cuál falta: Vacuna contra el Covid – 19
Adicciones: Drogas ( ), Alcohol ( ), Tabaco ( )
En caso de respuesta afirmativa, especifique el tiempo: Hace más de 15 años

3.2. Patológicos:
Enfermedades padecidas hasta la actualidad: El paciente refiere que fue diagnosticado con
neumonía bacteriana adquirida
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles: No refiere tener enfermedades
inflamatorias e infecciosas no trasmisibles.
Enfermedades de trasmisión sexual: No refiere tener enfermedades de trasmisión sexual.
Enfermedades degenerativas: No refiere tener enfermedades degenerativas.
Enfermedades neoplásicas: No refiere tener enfermedades neoplásicas.
Enfermedades congénitas: No refiere tener enfermedades congénitas.
Enfermedades exantematicas: No refiere tener enfermedades exantemáticas.
Otras:____________________________________________________________________________
Internamiento e intervenciones quirúrgicas: Paciente refiere hospitalización en dos ocasiones
Convulsiones febriles: No refiere
Transfusiones sanguíneas: No refiere haber recibido transfusiones sanguíneas
Alergias a medicamentos: Menciona no tener alergias
Es alérgico a algún medicamento: Sí ( ) No ( )
Antibióticos ( ) Cuáles:______________________________________________
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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA

Sulfas ( ) Anestésicos ( ) Aspirinas ( )

Yodo ( ) Barbitúricos ( ) Sedantes ( )
Otro ( ) Alimentos ( ) Animales ( )
Especificar:_______________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado Sí ( ) No ( ) Fecha: Hace 3 meses
Motivo: Neumonía bacteriana
Ha estado bajo tratamiento: Psicológico (NO) Por cuánto tiempo:_____________________________
Psiquiátrico (NO ) Por cuánto tiempo:____________________________________________
Ha tomado medicamentos contra el estrés: (NO ) Por cuánto tiempo:_________________
Intervenciones Quirúrgicas bucales.
- Tipo: Exodoncia de resto radicular
- Anestesia: Lidocaína. Técnica: Infiltrativa
- Complicaciones: Ninguna
3.3. Antecedentes patológicos hereditarios.

Padecimientos de familiares en línea directa:

Madre: No refiere
Padre: No refiere
Hermanos: No refiere
Hijos: Una, sin enfermedad aparente.
Esposo(a): Falleció hace 5 años, causas naturales.
Tíos: No refiere
Abuelos: No refiere

IV. REVISION SISTEMICA.

IV.1. Cuestionario por sistemas
Estado general: El paciente refiere haber tenido fiebre (cuadro febril), hace tres semanas, presenta
sudoración nocturna (diaforesis), se siente cansado (fatiga) y con debilidad, además menciona tener tos seca.
Piel y faneras: Paciente refiere tener la piel reseca y pálida
Uñas: No refiere alguna lesión
- Pelo: Paciente refiere tener el cuero cabelludo graso y caspa(descamación). Y caída del cabello.
- Dermatosis (cualquier tipo de lesión cutánea): No refiere tener alguna lesión cutánea
- Anexos Glandulares: No refiere alguna lesión
Cabeza: Refiere dolor de cabeza(mialgia)

Ojos: El paciente manifiesta no presentar dolor o alguna alteración

Oídos: El paciente manifiesta tener dolor en el oído derecho.

Faringe: El paciente manifiesta no presentar dolor o alguna alteración

Aparato Respiratorio: Paciente refiere tener tos.

Aparato Cardiovascular: El paciente refiere sentir latidos rápidos cuando presenta fiebre
Aparato Gastrointestinal: El paciente refiere haber perdido peso los últimos 2 meses
Aparato Genito urinario: Refiere no presentar algún problema.
Sistema Nervioso: Refiere no tener algún problema.
Aparato Músculo Esquelético: Paciente refiere astenia.
Sistema endocrino: Refiere no presentar algún problema
Sistema hemopoyético: Refiere no presentar algún problema
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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
IV.2. ANTECEDENTES FAMILIARES.
A. Abuelos paternos: No refiere
B. Abuelos maternos: No refiere
C. Padre y madre: Fallecieron
D. Hermanos: No refiere
E. Hijos: Una, sin antecedentes de enfermedad aparente
F. Otros:_______________________________________________________________________
_____

IV.3. ANTECEDENTES SOCIALES.

Paciente refiere haber consumido tabaco y coca por más de 15 años, debido al trabajo que este
ejerce.
IV.4. HÁBITOS.
- Higiene Bucal.
a. Frecuencia: Una vez a la semana
b. Tipo: Deficiente
c. Duración: Menos de 2 minutos
d. Técnica: No refiere presentar una técnica en especifico
e. Uso de otros dispositivos: Ninguno
f. Hábitos nocivos: Fumador.

V. SUMARIO E IMPRESIONES: Paciente de sexo masculino de 69 años de edad, acude a

consulta por presentar dolor en la lengua que se atenúa a la masticación, con tres semanas de
evolución, ha sido hospitalizado por presentar neumonía bacteriana. Refiere haber presentado
un cuadro febril hace tres semanas, acompañado de diaforesis, fatiga y astenia. Menciona
presentar cansancio al caminar, además de tener tos seca, en los últimos 2 meses perdió peso
abruptamente debido a la perdida de apetito. Presenta una higiene bucal deficiente. Es fumador
y consume coca hace más de 15 años.

El paciente: Gamarro Pérez Marcelo deja constancia que toda la información

vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad y a la verdad.

_________________________________
Fecha: 26/ 11/ 2021 Firma
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SEGUNDO AVANCE:

EXAMEN FISICO
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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA

VI. EXAMEN FISICO.

6.1. ESTADO FÍSICO GENERAL: Paciente aparentemente enfermo (PAE).

6.1.1. HABITUS EXTERIOR:

A. 1.70
Talla:…………………………………
B. Peso: - 48 kg
Actual: ……………………………
- Ideal:………………………………
67 -73 kg
Cálculo de peso: Peso = Talla (cm) - 100 ± 3Kg
C. Constitución: - Fenotipo: Ectomorfico( X ), Mesomorfico( ),
Endomorfico( )
D. Complexión física: De contextura delgado, caucásico
E. Actitud: Presenta una actitud de fatiga, cansancio y decaimiento
F. Facies: De tipo característico (anémico).
G. Expresión facial: Con un semblante triste y preocupado
H. Movimientos anormales: Paciente no presenta movimientos anormales
H. Marcha: Tambaleante (senil)
Tipo de alteración: Debilidad muscular por la edad y por la pérdida de peso
I. Conciencia: Letargia
J. Indumentaria: De aspecto desprolijo

6.1.2. SIGNOS VITALES.

Presión arterial:___________
110 / ____________
70 mm Hg
Pulso:___________________
100 pulsaciones por minuto
Frecuencia Respiratoria:___________respiraciones
28 por minuto
Temperatura:__________
39 °C
6.1.3. TÓRAX:
A la palpacion e inspección, la escapula y otras estructuras oseas se encuentran
prominentes; tambien se evidenció un escaso diametro anterio – posterior y la presencia
de lanugo. A la auscultacion cardiopulmonar, se evidenció un murmullo vesicular
disminuido globalmente con crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares,
además, se escuchó un soplo tubarico que se incrementa con la maxima inspiracion
fundamentalmente en los 2/3 superiores del pulmon izquierdo; ruidos cardiacos ritmicos
y taquicardicos.
6.1.4. ABDOMEN:
A la inspección presenta un abdomen de tipo excavado (caquéctico), de menor tamaño,
sin lesiones aparentes, a la auscultación no presenta ruidos.

6.1.5. EXTREMIDADES:
a. Superiores:
De constitución delgada, con perdida de la tonicidad muscular.

b. Inferiores:
De constitución delgada, con presencia de hematomas por la disminución de la masa
muscular y deformidad en las rodillas.

6.2. EXAMEN DE CABEZA:

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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
6.2.1. Cabeza: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

6.2.2. Cráneo: Dolicocefálico Mesocefálico Braquicefálico

Asimetrías craneales: Antero posteriores, Transversas

Especifique:_______________________________________________________________________

6.2.3. Cara:
Asimetrías: Transversales , Longitudinales
Predominio del sector: Superior Medio Inferior
Ninguno
Especifique:_______________________________________________________________________

Tipo de Perfil: Cóncavo, Convexo, Recto

6.2.3.1. Piel de cara:______________________________________________________________________

6.2.3.2. Músculos faciales: Hipotónicos Hipertónicos Normales
Especifique:_______________________________________________________________________

6.2.3.3. Ojos: Simetria:__________________________________________________________________

Cejas:____________________________________________________________________
Parpados:_________________________________________________________________
Hendidura palpebral:________________________________________________________
Conjuntiva ocular:___________________________________________________________
Conjuntiva palpebral:________________________________________________________
Reflejo pupilar:_____________________________________________________________
Pupilas: Midriasis, Miosis, Discoria, Anisocoria
Especifique:_______________________________________________________________

6.2.3.4. Nariz:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Considerar: Agrandamientos, Nodulaciones, Depresiones, obstruccion Nasal, Rinitis, Permeabilidad
de fosas nasales)

Senos paranasales:________________________________________________________________

6.2.3.5. Oídos: Macrotia, Microtia, Poliotia Sin alteración

Audicion:__________________________________________________________________
Lesiones:__________________________________________________________________

6.2.3.6. Cuello: - Forma:____________________________________________________________

- Movimientos:________________________________________________________
- Pulsos carotideos:____________________________________________________
- Traquea:___________________________________________________________
- Tiroides:___________________________________________________________
- Glándula parótida:____________________________________________________
- Ganglios linfáticos: Sin alteración Infartados

Se palpa la cadena ganglionar:________________________________________________________

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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA

Especificar las características de la adenopatía:__________________________________________

________________________________________________________________________________.

6.3. EXPLORACIÓN DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO

Articulación temporomandibular:

 Ruidos:___________________________________________________________________
 Chasquidos:_______________________________________________________________
 Crepitación:________________________________________________________________
 Dificultad para abrir la boca:___________________________________________________
 Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad:___________________________________
 Fatiga o dolor muscular:______________________________________________________
 Disminución de la abertura bucal:_______________________________________________
 Desviación a la abertura cierre:_________________________________________________

6.4. EXAMEN REGIONAL O INTRAORAL

1.- Labios:________________________________________________________________________
2.-Vestíbulos:______________________________________________________________________
3.- Frenillos:_______________________________________________________________________
4.- Mejillas:_______________________________________________________________________
5.- Lengua - Dorso:____________________________________________________________
- Bordes:___________________________________________________________
- Ventral:___________________________________________________________

7. Paladar: __________________________________________________________________
- Duro:____________________________________________________________________
- Blando:__________________________________________________________________
8. Piso de boca:_______________________________________________________________
9. Glándulas salivales:_________________________________________________________
10. Encías:___________________________________________________________________
11. Periodonto:________________________________________________________________
- Gingivitis Periodontitis
Zona afectada:______________________________________________________
- Recesión gingival Zona Afectada:__________________________
- Bolsas periodontales: Zona Afectada:__________________________
Profundidad: ___________________________
(Indicar ubicación y milímetros de profundidad)

- Movilidad dentaria Zona:__________________________________

Grado:_________________________________
(Indicar órganos dentarios y clase de movilidad)
Especificar:________________________________________________________________
________________________________________________________________
Rebordes alveolares:________________________________________________________
_________________________________________________________________________

12. INDICE DE HIGIENE BUCAL:

- Indice de placa blanda:________________________________________________
- Indice de Calculos:___________________________________________________
- IHOS:_____________________________________________________________
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6.10. Periodonciograma de diagnóstico (ADJUNTAR DEBIDAMENTE LLENADO)
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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
6.11. Orofaringe:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Describir: Lesión elemental, número de lesiones, forma, tamaño, color, superficie, base,
consistencia, sintomatología, etiología, evolución, tratamiento recibido,cuadrante de ubicación.)
6.12. Examen Clínico Pieza por Pieza. ( Corona: cara oclusal, proximales, libres, etc.
.
Odontograma Universal (ADJUNTAR FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO)

6.13. DESCRIPCION CLINICA PIEZA POR PIEZA:

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Pieza 1,1:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 1,2:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
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Pieza 1,3:………....................................................................................................................................
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Pieza 1,4:………....................................................................................................................................
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Pieza 1,5:………....................................................................................................................................
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Pieza 1,6:………....................................................................................................................................
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Pieza 1,7:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
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Pieza 1,8:………....................................................................................................................................
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Pieza 2,1:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 2,2:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 2,3:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 2,4:………....................................................................................................................................
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Pieza 2,5:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 2,6:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 2,7:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
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Pieza 2,8:………....................................................................................................................................
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Pieza 3,1:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 3,2:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 3,3:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 3,4:………....................................................................................................................................
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…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 3,5:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
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Pieza 3,6:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
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Pieza 3,7:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 3,8:………....................................................................................................................................
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…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 4,1:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 4,2:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 4,3:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 4,4:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 4,5:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 4,6:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 4,7:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Pieza 4,8:………....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

6.14. RESUMEN DE HALLAZGOS:

a. Número:....................................................................................................................................
b. Forma:......................................................................................................................................
c. Tamaño:...................................................................................................................................
d. Color :....................................................................................................................................
e. Diastemas:...............................................................................................................................
f. Posiciones anormales:.............................................................................................................
................................................................................................................................................
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g. Secuencia y edad de erupción:................................................................................................
h. Dientes no erupcionados:.........................................................................................................
i. Dientes perdidos:.....................................................................................................................
j. Dientes para endodoncia:........................................................................................................
k. Dientes con enfermedad periodontal:......................................................................................
l. Exodoncias requeridas:..............................................................................................................
m. Dientes fracturados:.................................................................................................................
n. Dientes incluidos:.....................................................................................................................
o. Contactos prematuros:.............................................................................................................
p. Lesiones periapicales:..............................................................................................................
q. Facetas de desgaste:...............................................................................................................
r. Movilidad dentaria:...................................................................................................................
s. Aparato protético:.....................................................................................................................
t. Hábitos orales:.........................................................................................................................
u. Otros:........................................................................................................................................

6.15. ARCOS DENTARIOS

Forma de arcadas: Superior:.............................................
Inferior...............................................
6.16. OCLUSION:

Relación Molar D. Relación Molar Iz Relación Canina D Relación Canina Iz

Relación dentaria
Relación Intermaxilar
Otros

6.17. FOTOGRAFIAS (23 FOTOGRAFIAS)

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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA

TERCER AVANCE:

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
EXAMENES AUXILIARES
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
PLAN DE TRATAMIENTO
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CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
VII. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:

1. Del estado de salud general del paciente:

1.1._________________________________________1.2.______________________________________
1.3.________________________________________ 1.4.______________________________________

2. Del estado de salud estomatológico:

2.1.________________________________________ 2.2.______________________________________
2.3.________________________________________ 2.4.______________________________________
2.5. ________________________________________ 2.6. _____________________________________
2.7.________________________________________ 2.8._____________________________________

3. EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS (Marcar con un aspa según corresponda)

3.1. Análisis Complementarios:

Hemograma SI NO Grupo sanguíneo y RH SI NO Tiempo de sangría SI NO

Hemoglobina SI NO Tiempo de coagulación SI NO
Hematocrito SI NO Tiempo de protrombina SI NO
Tiempo de tromboplastina SI NO
Glucosa en sangre SI NO Urea y Creatinina SI NO Análisis de Orina SI NO
Cultivo y Antibiograma SI NO Examen Histopatologico SI NO Diascopia SI NO
Vitalidad pulpar SI NO
Modelos de estudio SI NO
Fotografías SI NO
Otros:
3.2. Resultados e Interpretación de Exámenes Complementarios
Examen A_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Examen B_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Examen C_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Examen D_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

NOTA IMPORTANTE: COLOCAR LOS DIFERENTES ANALISIS EN UNA MICA PORTA DOCUMENTO A
CONTINUACION DE ESTA SECCION
 20
CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
3.3. Examen Imagenológico: (Anotar técnica a utilizar según el caso: Seriada Periapical, Bitewing,
Panorámica, Cefalometrica, Tomografía, Otros)

N° Técnica Pieza, zona Signos y síntomas mas relevantes

3.4. Descripción de hallazgos: (Colocar la(s) radiografia(s) correspondiente(s)

Por zonas o regiones radiográficas:
Zona A:………………………………………………………………………………………………………..………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Zona B:…………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Zona C:………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………………………

Zona D:……………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Zona E:………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Descripción e Interpretación Radiográfica Pieza por pieza:

Pieza 1,1:………..............................................................................................................................................
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……………………………………………………………………………………………………………………………
Pieza 1,2:………..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Pieza 1,3:………..............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Pieza 1,4:………..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Pieza 1,5:………..............................................................................................................................................
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Pieza 1,6:………...……....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
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Pieza 1,7:………..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….......
Pieza 1,8:………..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….…..
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Pieza 2,1:………..............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...………
Pieza 2.2:………..............................................................................................................................................
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………………………………………………………………………………..………………………………………….
Pieza 2,3:………..............................................................................................................................................
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Pieza 2,4:………..............................................................................................................................................
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Pieza 2,5:……….............................................................................................................................................
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Pieza 2,6:………..............................................................................................................................................
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Pieza 2,7:……….............................................................................................................................................
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Pieza 2,8:………..............................................................................................................................................
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Pieza 3,1:………..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….…..
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Pieza 3,2:………..............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..…………………….
Pieza 3,3:………..............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………………………………………………..…….
Pieza 3,4:………..............................................................................................................................................
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Pieza 3,5:………..............................................................................................................................................
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Pieza 3,6:………..............................................................................................................................................
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Pieza 3,7:………..............................................................................................................................................
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Pieza 3,8:………..............................................................................................................................................
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………………………………………………………………………………………………………………..………….
Pieza 4,1:………..............................................................................................................................................
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……………………………………………………………………………………………..…………………………….
Pieza 4,2:………..............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….………..
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Pieza 4,3:………..............................................................................................................................................
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Pieza 4,4:………..............................................................................................................................................
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Pieza 4,5:………..............................................................................................................................................
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Pieza 4,6:………..............................................................................................................................................
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………………………………………………………………………………………………………………………..….
Pieza 4,7:………..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….…..
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Pieza 4,8:………..............................................................................................................................................
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…………………………………………………………………………………………………..……………………….

3.5. Diagnósticos Imagenológicos:

Diagnostico A:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Diagnostico B:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Diagnostico C:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Diagnostico D:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Fecha de Examen Rx: :____/____/____ Hora:___________

Dia Mes Año
 24
CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA

V° B° Docente de RX Dr._________________________ Firma:_________________________________

Fecha de Diagnostico de Rx: :____/____/____ Hora:___________

Dia Mes Año

VIII. INTERCONSULTAS MEDICAS Y/O ESTOMATOLÓGICAS: ( Colocar la copia de la(s) solicitud(es) de

interconsulta)

5.1._______________________________________ 5.2.______________________________________
5.3.______________________________________ 5.4.______________________________________

PEGAR LA(s) SOLICTUD(es) DE INTERCONSULTA(s):

IX. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:

9.1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
 25
CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

RIESGO MEDICO

Recomendaciones y Restricciones:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

9.2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

N° Especialidad Diagnostico CIE-10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Recomendaciones y Restricciones:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

ACEPTACION DEL PACIENTE

Yo_________________________________ con DNI:____________acepto el Diagnostico, que me ha sido
explicado en la Clínica de Diagnostico de la EP Odontología de la UNA Puno, y descrito en la presente
Historia Clínica Estomatológica.

Firma del paciente: ________________________________

Fecha:______/______/_______
Día Mes Año

X. PRONOSTICO
1.-Daño anatómico:________________________________________________________________________
2.- Daño funcional:________________________________________________________________________
3.- Efectividad de los resultados terapéuticos:___________________________________________________
4.- Condiciones orgánicas del paciente:________________________________________________________
5.- Tipo de enfermedad:____________________________________________________________________
6.- Colaboración del paciente:_______________________________________________________________

XI. PLAN DE TRATAMIENTO (SECUENCIAL)

 26
CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
1. Motivo de Consulta:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2. Odontologia Preventiva:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Periodoncia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4. Endodoncia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

5. Operatoria dental:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

6. Cirugia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

7. Ortodoncia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

8. Protesis:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

9. Lesiones:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

10. Otros:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 27
CLINICA DEL DIAGNOSTICO II EPO - UNA
ACEPTACION DEL PACIENTE
Yo__________________________________ con DNI: ___________________, acepto el Plan de
Tratamiento, que me ha sido explicado por el estudiante de la Clínica del Diagnostico de la E.P. Odontología
de la UNA Puno, y descrito en la presente Historia Clínica Estomatológica.

Firma del paciente:________________________________ Fecha:______/______/_______

Día Mes Año