Sistema Gestión de la Calidad Código: F EP MD 034

Corporación Universitaria Americana Fecha: 30/06/2020

Atención al usuario Versión: 1.0

Fecha de solicitud: ______________________________________________________________

Área del Derecho:

Objeto de la Consulta: ___________________________________________________________

DATOS DEL USUARIO:

Nombre completo: ____________________________________C. C. Nro. __________________

Estado Civil: _________Edad: ______ Genero: _______Grado de escolaridad: _______________

Dirección: _________________________________________Ciudad_______________________

Teléfono: _______________ Celular: __________________ Estrato de la vivienda: __________

Posee vivienda propia: ____ Arrendada: ____ Nombre del Arrendatario: ____________________

Valor del arrendamiento: $_________________________Trabaja: ________________________

Lugar de trabajo: ________________________ E-Mail: _________________________________

Dirección y teléfono: _____________________________________________________________

ingresos mensuales: $ __________________________ Personas a cargo: __________________

Atendiendo el contenido del artículo 1° de la ley 583 de 2000 certifico que he verificado la capacidad
económica del usuario, datos que suministra de manera voluntaria y para registro y fines académicos de la
Corporación Universitaria Americana.

Anexos:
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Firma del Usuario Firma del Estudiante

Estudiante que atiende la consulta:

 Sistema Gestión de la Calidad Código: F EP MD 034
Corporación Universitaria Americana Fecha: 30/06/2020
Atención al usuario Versión: 1.0

Nombre: CC. __________________________

Consultorio Jurídico: II ____ III____ IV____

Hechos Jurídicamente relevantes: ______________________________________________

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Análisis jurídico: ____________________________________________________________

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Continua: Archivo:

Observaciones del Docente-Asesor: _______________________________________________

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Docente Asesor Director del Consultorio