Capítulo 36

Supragingival mecánico
Control de placa
Fridus van der Weijden,1 Tragamonedas Dagmar Else,1 José J. Echeverría,2
y Jan Lindhe3
1Departamento de Periodoncia, Centro Académico de Odontología de Ámsterdam (ACTA),
Universidad de Ámsterdam y Universidad VU de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos
2Departamento de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
3Departamento de Periodoncia, Instituto de Odontología, Academia Sahlgrenska en
Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia

Importancia de la eliminación de la placa supragingival, 677 Cepillos interdentales, 693

Control de placa realizado por el paciente, 678 Ayudas complementarias, 695

Cepillado, 679 Chorros de agua dental / irrigadores bucales, 695

Motivación, 679 Limpiadores de lengua, 696

Instrucción de higiene bucal, 680 Cepillos de espuma, hisopos o toallitas dentales, 697

Cepillado de dientes, 680 Dentífrico, 697

Cepillos de dientes manuales, 680 Cepillos de Efectos secundarios, 698

dientes eléctricos (eléctricos), 687 Cepillos de dientes Fuerza de cepillado, 698

eléctricamente activos (iónicos), 690 Limpieza Abrasión por cepillo de dientes, 699

interdental, 690 Importancia de la instrucción y la motivación en el control

Cinta y hilo dental, 691 Palos mecánico de la placa, 701

de madera, 692 Agradecimientos, 703

Importancia de la eliminación de la
placa supragingival
Las personas se cepillan los dientes por varias razones: para
sentirse frescas y seguras, para tener una sonrisa agradable y
para evitar el mal aliento y las enfermedades. La limpieza
bucal es importante para la preservación de la salud bucal
porque elimina la placa microbiana, evitando que se acumule
en los dientes y las encías (Löeet al. 1965). La placa dental es
una biopelícula bacteriana que no se elimina fácilmente de la
superficie de los dientes. Las biopelículas consisten en
comunidades complejas de especies bacterianas que residen
en las superficies de los dientes o en los tejidos blandos. Se ha
estimado que entre 400 y 1000 especies pueden, en varios
momentos, colonizar biopelículas orales. En estas
comunidades microbianas, existen asociaciones observables
entre bacterias específicas, debido en parte a relaciones
sinérgicas o antagónicas y en parte a la naturaleza de las
superficies disponibles para la colonización o nutrientes.
disponibilidad (ver Capítulo 10). Se sabe que los productos de
la biopelícula de bacterias inician una cadena de reacciones
que conducen no solo a la protección del huésped sino
también a la destrucción de los tejidos (véase el capítulo 13).
La placa puede ser supragingival o subgingival y puede ser
adherente o no adherente a los dientes o tejidos. Además, la
composición microbiana de la placa varía de persona a
persona y de un sitio a otro dentro de la misma boca (Thomas
2004). El mantenimiento de un control eficaz de la placa es la
piedra angular de cualquier intento de prevenir y controlar la
enfermedad periodontal. De hecho, sin la colaboración
continua de los pacientes, el tratamiento periodontal tiene
poco éxito y los resultados obtenidos no duran mucho.
La placa supragingival está expuesta a la saliva y a las
fuerzas fisiológicas naturales que existen en la cavidad
bucal. Los mecanismos de autolimpieza natural incluyen el
movimiento de la lengua, mediante el cual la lengua hace
contacto con las caras linguales de los dientes posteriores.

Periodoncia Clínica e Implantología, Sexta edición. Editado por Niklaus P. Lang y Jan Lindhe. © 2015
John Wiley & Sons, Ltd. Publicado en 2015 por John Wiley & Sons, Ltd.
678 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
y, en menor medida, también limpia sus superficies
faciales. La mejilla cubre la cara bucal de los dientes
superiores posteriores y, por lo tanto, puede ayudar a
prevenir la acumulación abundante de placa dental en
estas superficies. El flujo de saliva tiene un potencial
limitado para limpiar los desechos de los espacios
interproximales y las fosas oclusales, pero es menos
efectivo para eliminar y / o lavar la placa. La fricción a
través de la masticación puede tener un efecto
limitante sobre las extensiones oclusales e incisales de
la placa. Estas defensas se pueden clasificar mejor
como acciones superficiales para controlar o mediar la
acumulación de placa. La limpieza natural de la
dentición es prácticamente inexistente. Para
controlarla, la placa debe eliminarse con frecuencia
mediante métodos activos. Por eso,
2000).
Por lo tanto, para mantener la salud bucal, se deben
tomar medidas periódicas de eliminación de placa. El
medio más extendido para eliminar activamente la placa
en el hogar es cepillarse los dientes. Existe evidencia
sustancial que demuestra que el cepillado de dientes y
otros procedimientos de limpieza mecánica pueden
controlar de manera confiable la placa, siempre que esta
limpieza sea lo suficientemente completa y se realice a
intervalos apropiados. La evidencia derivada de grandes
estudios de cohorte ha demostrado que los altos
estándares de higiene bucal garantizan la estabilidad del
soporte del tejido periodontal (Hujoelet al. 1998; Axelsson
et al. 2004). Basado en un estudio longitudinal de la
historia natural de la periodontitis en una población
masculina con buen mantenimiento dental (Schätzleet al.
2004), Lang et al. (2009) concluyó que la gingivitis
persistente representa un factor de riesgo de pérdida de
inserción periodontal y pérdida de dientes.
Dada la gran importancia que se le ha dado a la
placa y la higiene bucal personal en la jerarquía de la
terapia periodontal, se necesitan pruebas para
respaldar este papel de liderazgo. En una reseña,
Hujoelet al. (2005) buscaron sistemáticamente pruebas
de ensayos controlados aleatorios con respecto a si
una mejor higiene bucal personal se asoció con una
disminución del riesgo de inicio o progresión de la
periodontitis. Estos revisores no pudieron encontrar
pruebas de ensayos controlados aleatorios que
indicaran que la mejora de la higiene bucal personal
prevenía o controlaba la periodoncia crónica. En sí
mismo, este hallazgo no es sorprendente porque,
basado en el sentido común, no sería ético
proporcionar tratamiento periodontal sin instrucciones
de higiene bucal. Además, casi 60 años de
investigación experimental y ensayos clínicos en
diferentes entornos geográficos y sociales han
confirmado que la eliminación eficaz de la placa dental
es esencial para la salud dental y periodontal (Löe
2000).
Por importantes que sean las medidas de higiene bucal para la
prevención de enfermedades, son relativamente ineficaces cuando
se utilizan solo para el tratamiento de moderados y graves
formas de periodontitis (Loos et al. 1988; Lindheet al.
1989). Sin un nivel adecuado de higiene bucal en los
sujetos susceptibles a la periodontitis, la salud periodontal
tiende a deteriorarse una vez que se establece la
periodontitis y puede ocurrir una mayor pérdida de
inserción (Lindhe y Nyman 1984).
Las medidas de eliminación de placa meticulosas y
realizadas por uno mismo pueden modificar tanto la cantidad
como la composición de la placa subgingival (Dahlén et al.
1992). La higiene bucal actúa como un reductor inespecífico de
la masa de placa. Este enfoque terapéutico se basa en el
fundamento de que cualquier disminución de la masa de placa
beneficia a los tejidos inflamados adyacentes a los depósitos
bacterianos. El grupo Socransky (Haffajeeet al. 2001)
informaron que un régimen de control de placa supragingival
óptimo permanente podría alterar la composición de la
microbiota de bolsillo y reducir el porcentaje de bacterias
periodontopáticas.
Actualmente, tanto la prevención primaria de la gingivitis
como la prevención primaria y secundaria de la periodontitis
se basan en el logro de una eliminación suficiente de la placa.
El concepto de prevención primaria de la gingivitis se deriva
del supuesto de que la gingivitis es un precursor de la
periodontitis y que el mantenimiento de una encía sana
evitará la periodontitis. En consecuencia, la prevención de la
gingivitis podría tener un impacto importante en los gastos de
atención periodontal (Baehni y Takeuchi 2003). La prevención
primaria de las enfermedades periodontales incluye
intervenciones educativas para las enfermedades
periodontales y los factores de riesgo relacionados, y la
remoción de placa regular, realizada por uno mismo y la
remoción mecánica profesional de la placa y el cálculo. Una
higiene bucal óptima requiere una motivación adecuada del
paciente, herramientas adecuadas e instrucción profesional en
higiene bucal.
Hay una falta de pruebas con respecto a la higiene bucal
realizada por el paciente más eficaz en torno a los implantes
dentales. Por lo tanto, el autocuidado en la actualidad solo
puede basarse en el conocimiento disponible con respecto al
cuidado domiciliario de los dientes naturales. Sin embargo,
debido a que la estructura anatómica de los tejidos gingivales
marginales es diferente de la que se encuentra alrededor de
los dientes naturales, los autores sugieren enfáticamente que
se realicen más ensayos clínicos en un futuro próximo para
examinar varios aspectos de la higiene bucal en torno a los
implantes dentales.
Control de placa realizado por uno mismo
El mantenimiento de la salud bucal ha sido un objetivo de los seres
humanos desde los albores de la civilización. El autocuidado ha
sido definido por la Organización Mundial de la Salud como todas
las actividades que el individuo realiza para prevenir, diagnosticar y
tratar la mala salud personal a través de actividades de
autosuficiencia o derivación a profesionales de la salud para el
diagnóstico y la atención. La higiene bucal personal se refiere al
esfuerzo del paciente por eliminar la placa supragingival. Los
procedimientos utilizados para eliminar la placa supragingival son
tan antiguos como la historia registrada. El uso de dispositivos
mecánicos para la limpieza de
 Control mecánico de placa supragingival 679

dientes se remonta a los antiguos egipcios hace 5000 años, Cepillado

que hacían cepillos deshilachando los extremos de las ramitas.
Se han utilizado diferentes dispositivos de limpieza en diferentes
La gente a menudo masticaba un extremo de un palo hasta
culturas a lo largo de los siglos (cepillos de dientes, palitos de
que las fibras de la madera formaban un cepillo, que luego se
mascar, esponjas de mascar, ramitas de árboles, tiras de lino,
frotaba contra los dientes para eliminar la comida. Estos
plumas de aves, huesos de animales, púas de puercoespín, etc.). El
palitos de mascar fueron los antepasados de lamiswak,
cepillado de dientes es actualmente la medida más comúnmente
que todavía se usa hoy y es especialmente popular en
implementada en las prácticas de higiene bucal. El cepillo de
las comunidades musulmanas. Se cree que los chinos
dientes, cuando se usa correctamente, no tiene efectos
inventaron el primer cepillo de dientes
secundarios, es fácil de usar y es económico. Utilizado con pasta de
aproximadamente en el 1600 a. C. Este primitivo cepillo
dientes, elimina las manchas dentales y es el vehículo para
de dientes estaba hecho de cerdas naturales de cuellos
administrar agentes terapéuticos en la pasta de dientes. De
de cerdo con las cerdas unidas a un mango de hueso o
acuerdo con el Índice de Invención de Lemelson-MIT (2003), el
bambú (Carranza & Shklar 2003). En sus escritos,
cepillo de dientes fue seleccionado como el invento número uno
Hipócrates (460-377 a. C.) incluyó comentarios sobre la
sin el cual los estadounidenses no podrían vivir; cuando se les pidió
importancia de eliminar los depósitos de las superficies
que eligieran entre cinco opciones: cepillo de dientes, automóvil,
de los dientes. La observación de que la remoción de
computadora personal, teléfono celular, y microondas: más de un
placa auto-realizada es uno de los fundamentos de la
tercio de los adolescentes (34%) y casi la mitad de los adultos (42%)
salud periodontal fue claramente descrita en 1683 por
citaron el cepillo de dientes. Sin embargo, el cepillado de dientes
el conocido científico holandés Antonie van
por sí solo no proporciona una limpieza interdental adecuada
Leeuwenhoek, quien escribió: “Es mi costumbre en las
porque un cepillo de dientes solo puede llegar a las superficies de
mañanas frotarme los dientes con sal y luego enjuaga
los dientes faciales, bucales y oclusales. Se sugirió (Frandsen 1986)
mi boca con agua; ya menudo, después de comer,
que los resultados del cepillado de dientes dependen de:
limpiarme los dientes traseros con un palillo, además
de frotarlos con fuerza con un paño;y mis encías nunca
(1) el diseño del cepillo; (2) la habilidad del individuo que
empiezan a sangrar”(Carranza y Shklar 2003). Van
usa el cepillo; (3) la frecuencia de cepillado; y (4) la
Leeuwenhoek examinó bajo la lente de un microscopio
duración del cepillado. Además, la uniformidad de la
antiguo los raspados de sus propios dientes. Observó
dentición y la actitud y el compromiso de una persona con
pequeños organismos en movimiento flotando y
el cepillado juegan un papel, y juntos significan que no
girando a través de la masa blanda. Este
existe un cepillo de dientes único adecuado para todas las
descubrimiento de siglos de antigüedad parece
poblaciones. Los profesionales dentales deben
primitivo para los estándares actuales, pero esta
familiarizarse con la variedad de formas, tamaños,
descripción temprana de la biopelícula dental fue la
texturas y otras características de los cepillos de dientes
base de la microbiología moderna.
disponibles para brindar a sus pacientes el asesoramiento
Actualmente, los cepillos de dientes de diversos tipos son
adecuado. De los numerosos productos actualmente
ayudas importantes para la eliminación mecánica de la placa
disponibles en el mercado, sólo se deben seleccionar unos
(biopelícula dental) y su uso es casi universal. Además, un
pocos para cada paciente individual. Es importante que el
dentífrico fluorado es un componente integral del cuidado
proveedor de atención dental comprenda las ventajas y
bucal diario en el hogar. Durante los últimos 50 años, la
desventajas de los distintos cepillos de dientes (y otras
higiene bucal ha mejorado; en los países industrializados, el
ayudas) para brindar al paciente la información adecuada
80-90% de la población se cepilla los dientes una o dos veces al
durante las sesiones de instrucción de higiene bucal. Es
día (Saxer y Yankel 1997). El uso de dispositivos de limpieza
muy posible que un paciente determinado obtenga
interdental, enjuagues bucales y otras ayudas para la higiene
mejores resultados con un cepillo de dientes en particular
bucal está menos documentado, pero la evidencia disponible
que con otro. Por lo tanto, el suministro de información
tiende a sugerir que solo un pequeño porcentaje de la
sobre higiene bucal debe adaptarse al individuo.
población usa tales medidas adicionales de manera regular
(Bakdash 1995 ). Los beneficios de las medidas óptimas de
control de la placa de uso domiciliario incluyen la oportunidad
Motivación
de mantener una dentición funcional durante toda la vida;
reducción del riesgo de pérdida de la inserción periodontal; La educación en higiene bucal es fundamental para la
optimización de valores estéticos, como la apariencia y la prevención primaria de la gingivitis. La mejora de la
frescura del aliento; y un riesgo reducido de cuidados dentales higiene bucal de un paciente a menudo se logra mediante
complejos, incómodos y costosos (Claydon 2008). Existe una la interacción cooperativa entre el paciente y el
creciente conciencia pública en el mundo occidental sobre el odontólogo. La función del paciente es buscar educación
valor de las buenas prácticas de salud bucal. Este hecho ha con respecto a la eliminación eficaz de la placa por el
sido demostrado por los aumentos registrados tanto en el propio paciente y someterse a controles periódicos para
gasto público en productos de higiene bucal (> $ 3,2 mil garantizar un alto nivel de higiene bucal. El paciente debe
millones por año en los EE. UU.) Como en el gasto de la estar involucrado en el mantenimiento de la salud de los
industria en publicidad relacionada con el consumidor (> $ 272 tejidos, interesado en un plan de tratamiento propuesto y
millones por año en los EE. UU.) (Bakdash 1995 ). motivado para participar. Sin cumplimiento, que se ha
descrito como el grado en que un paciente
680 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)

sigue un régimen prescrito por un dentista, no se logrará un buen
resultado del tratamiento. En este contexto, debe tenerse en
cuenta que el cumplimiento de las recomendaciones de
tratamiento es generalmente deficiente, particularmente en
pacientes con enfermedades crónicas para las que el riesgo de
complicaciones no es inmediato ni amenaza la vida. Además, el
cumplimiento de las recomendaciones de higiene bucal es
generalmente deficiente (Thomas 2004).
Por lo tanto, sin importar cuán efectivo sea cualquier
método de cepillado de dientes, solo tendrá algún valor real si
el paciente está preparado para usar la técnica de manera
regular (Warren y Chater 1996). La actitud positiva del paciente
hacia el tratamiento puede tener efectos positivos a largo
plazo en sus esfuerzos de limpieza dental. Por lo tanto, es
probable que los pacientes bien motivados que cumplen con
los consejos e instrucciones profesionales logren y mantengan
niveles ideales de control de la placa. La buena higiene bucal
debe formar parte integral de las prácticas generales de salud,
junto con el ejercicio regular, el manejo del estrés, la dieta y el
control del peso, dejar de fumar y moderar el consumo de
alcohol. Si el médico puede establecer el vínculo entre la salud
bucal y la salud general del paciente, entonces el individuo
podría estar más dispuesto a establecer medidas adecuadas
de higiene bucal como parte de su estilo de vida. La cuestión
de cambiar el estilo de vida de un paciente es la parte más
difícil de las sesiones de motivación (véase el capítulo 35). Los
principios de cepillado y uso del hilo dental son fáciles de
aprender. Integrarlos en la rutina diaria de una persona es
mucho más difícil. Esta dificultad puede convertirse en una
fuente de frustración para el médico que ha proporcionado a
un paciente información sobre la necesidad de medidas de
higiene bucal personal.
Instrucción de higiene bucal
La educación en higiene bucal consiste no solo en la transferencia
de conocimientos; también debe considerar los hábitos actuales y
las habilidades personales. Los pacientes a menudo se presentan
con técnicas de cepillado inespecíficas y necesitan apoyo suficiente
para establecer métodos que sean apropiados para sus respectivas
necesidades. Gansset al. (2009a) evaluó los hábitos de cepillado de
los dientes en adultos no instruidos y observó que cuando se utiliza
una definición estricta de hábitos de cepillado adecuados (definido
como cepillarse al menos dos veces al día durante 120 segundos
con una fuerza de cepillado que no excede de 3 N y con
movimientos circulares o de barrido vertical), solo El 25,2% de los
participantes cumplió con todos los criterios.
suficientemente eficaz y necesitaba ser mejorado. Según
estudios de 6 meses o más de duración, parece que una sola
sesión de instrucción de higiene bucal, durante la cual se
describe el uso de un cepillo de dientes mecánico, además de
una sola sesión profesional de “profilaxis oral” al inicio, tuvo un
impacto significativo. , aunque pequeño, efecto positivo sobre
la reducción de la inflamación gingival en adultos con
gingivitis. Un estudio reciente evaluó los efectos de las
instrucciones anuales de higiene bucal durante los controles
dentales de 284 pacientes durante un período de 5 años
(Furusawaet al. 2011). Se demostró que estas instrucciones
repetidas contribuyeron significativamente a mejorar el
control de la placa en comparación con el control en pacientes
que no recibieron estas instrucciones. Jönssonet al. (2009)
informaron que un programa educativo de salud bucal
adaptado individualmente, basado en un enfoque integrado
cognitivo / conductual y de salud bucal, fue más efectivo que el
tratamiento estándar para lograr un comportamiento
adecuado de higiene bucal a largo plazo, lo que resultó en una
reducción de la placa y la gingivitis, específicamente de
manera interproximal .
Cepillarse los dientes
Cepillos de dientes manuales (ver recuadro 36-1)
Se desconocen los orígenes exactos de los dispositivos
mecánicos para limpiar los dientes en el mundo occidental. A
los chinos se les atribuye el mérito de haber desarrollado el
primer cepillo de dientes de cerdas de mano, ya que el registro
más antiguo de un cepillo de dientes se encontró en la
escritura china de aproximadamente el 1600 aC. Un siglo
después, la nobleza usaba cepillos de dientes hechos de plata.
En 1698, Cornelis van Solingen, un médico de La Haya, publicó
un libro en el que presentó la primera ilustración de un cepillo
de dientes en Europa (fig. 36-1). Durante los últimos 350 años
aproximadamente, los cepillos de dientes se han elaborado
con mangos de hueso, madera o marfil que sostienen las
cerdas rígidas de cerdos, jabalíes u otros animales.
El primer cepillo de dientes producido en masa fue
fabricado por William Addis de Clerkenwald, Inglaterra, hacia
1780. La idea del cepillo de dientes con cerdas surgió

El cepillado dos veces al día con pasta de dientes fluorada

es ahora una parte integral de las rutinas de higiene diaria de
la mayoría de las personas en las sociedades occidentales. Sin
embargo, parece que la mayoría de los pacientes no pueden
lograr un control total de la placa en cada limpieza. Se inició
una revisión sistemática (Van der Weijden & Hioe 2005) para
evaluar el efecto del control mecánico de la placa y luego se
perfeccionó para abordar el efecto del cepillado manual de
dientes sobre los parámetros de la placa y la gingivitis. Se llegó
Figura 36-1 Ilustración de un cepillo de dientes y un raspador de
a la conclusión de que en los adultos con gingivitis, la calidad lengua de un libro de Cornelis van Solingen. (Cortesía del Museo
de la eliminación mecánica de la placa realizada por los propios Universitario de Odontología en Utrecht, Países Bajos).
 Control mecánico de placa supragingival
toWilliamAddis mientras estaba en prisión. El aburrimiento y la necesidad llevaron a Addis a
tomar un hueso que le quedó de la cena y tomar prestadas las cerdas de un guardia. La
versión Addis del cepillo de dientes tenía un mango de hueso y orificios para la colocación de
cerdas de cerdo naturales, que se mantenían en su lugar con un alambre. Aunque aceptables
en ese momento y sin duda eficaces en términos de eliminación de placa, los productos
naturales son inherentemente antihigiénicos, ya que las fibras de las cerdas permiten la
acumulación y proliferación de bacterias de origen oral. La primera patente estadounidense
en un cepillo de dientes fue H.N.Wadsworth (en 1857), y muchas empresas estadounidenses
comenzaron a producir cepillos de dientes después de 1885. A principios de la década de
1900, el cel- luloide comenzó a reemplazar el mango de hueso, un cambio que fue acelerado
por la Primera Guerra Mundial cuando el hueso y la las cerdas de cerdo escaseaban. Los
filamentos de nailon fueron introducidos en 1938 por Du Pont de Nemours porque la Segunda
Guerra Mundial impidió la exportación de cerdas de jabalí de China. Casi todos los cepillos de
dientes actuales están hechos exclusivamente de materiales sintéticos (Wilkins 1999). Sus
filamentos de nailon y asas de plástico son fáciles de fabricar y, por tanto, más asequibles.
Esta facilidad de fabricación ha hecho que el cepillado de dientes sea una práctica común en la
mayoría de las sociedades. Se han desarrollado algunos diseños únicos, que incluyen varios
cabezales de cepillo para permitir la limpieza simultánea de las superficies de los dientes. Esta
facilidad de fabricación ha hecho que el cepillado de dientes sea una práctica común en la
mayoría de las sociedades. Se han desarrollado algunos diseños únicos, que incluyen varios
cabezales de cepillo para permitir la limpieza simultánea de las superficies de los dientes. Esta
facilidad de fabricación ha hecho que el cepillado de dientes sea una práctica común en la
mayoría de las sociedades. Se han desarrollado algunos diseños únicos, que incluyen varios
cabezales de cepillo para permitir la limpieza simultánea de las superficies de los dientes.
Durante el cepillado de los dientes, la eliminación de la
placa dental se logra principalmente mediante el contacto
directo entre los filamentos del cepillo de dientes y las
superficies de los dientes y los tejidos blandos. En el Taller
europeo sobre control mecánico de placa, se acordó que
las características de un cepillo de dientes manual ideal
son (Egelberg & Claffey 1998):
Mango de tamaño apropiado a la edad y destreza del
usuario para que el cepillo pueda manipularse fácil y
eficientemente
Tamaño de la cabeza adecuado al tamaño de los requisitos
individuales del paciente.
Filamentos de nailon o poliéster con extremos redondeados que
no superen los 0,23 mm (0,009 pulgadas) de diámetro
Configuraciones de filamentos blandos, según lo definido por
las normas industriales internacionales aceptables (ISO)
Patrones de filamentos que mejoran la eliminación de la placa
en los espacios adecuados y a lo largo de la línea de las encías.
Las características adicionales podrían incluir un
precio económico, durabilidad, impermeabilidad a la
humedad y fácil de limpiar.
Los cepillos de dientes modernos han alcanzado un cierto nivel
de sofisticación y están diseñados para ser atractivos de usar. Para
mejorar la comodidad del paciente, con el tiempo ha cambiado la
forma del cabezal del cepillo, los filamentos y la colocación de los
filamentos en los mangos. Los cepillos de dientes modernos tienen
patrones de filamentos diseñados para mejorar la eliminación de la
placa de las áreas difíciles de alcanzar de la dentición,
particularmente de las áreas proximales. Una de las principales
deficiencias de los cepillos de dientes convencionales de borde
plano ha sido el "efecto de bloqueo" de los mechones de cerdas
apretados, que evita que los mechones individuales
681
Figura 36-2 Diseño de mechón de cerdas de cepillo de dientes manual de borde plano,
multinivel y en ángulo.
alcanzando áreas interproximales. Los filamentos colocados
en cruz y los filamentos cónicos y ondulados son las mejoras
más recientes. Los diseños se basan en la premisa de que la
mayoría de los sujetos de cualquier población utilizan una
simple acción de cepillado horizontal. También se utilizan
varios mechones de filamentos, a veces inclinados en
diferentes direcciones (Jepsen 1998). Estos cepillos de dientes
de varios niveles tienen filas alternas de mechones de cerdas
más altos y más cortos que actúan de forma independiente,
por lo que no se ven influenciados por las cerdas adyacentes
durante el cepillado. Una vez que se logra el movimiento
independiente, las cerdas más largas pueden llegar más lejos
entre los dientes. Los diseños de cepillos de dientes multinivel
o en ángulo (Fig.36-2) producen características de rendimiento
realmente mejoradas en comparación con los cepillos de
cabeza plana (Cugini y Warren 2006; Slotet al. 2012). Se han
propuesto cepillos de dientes de dos y tres cabezas para llegar
más fácilmente a las superficies linguales, especialmente en
las áreas molares, que normalmente son las superficies
dentales más difíciles de alcanzar con los cepillos de dientes
normales. Aunque algunos estudios han indicado que el uso
de estos cepillos de dientes de varios cabezales podría mejorar
el control de la placa en las áreas linguales (Agerholm 1991;
Yankellet al. 1996), su uso no está muy extendido. Mientras
que los mangos solían ser rectos y planos, los mangos
redondos y curvos son más comunes hoy en día. El cepillo de
dientes moderno tiene un tamaño de mango que es
apropiado para el tamaño de la mano del posible usuario, y se
ha puesto más énfasis en los nuevos diseños ergonómicos
(Löe 2002). Varios estudios han investigado las diferencias en
la eliminación de placa entre cepillos con diferentes diseños de
mango. En tales estudios, los cepillos con mangos largos y
contorneados parecen eliminar más placa que los cepillos con
mangos tradicionales (Saxer y Yankell 1997).
Obviamente, no puede haber un único cepillo de
dientes “ideal” para todas las poblaciones. La elección del
cepillo suele ser una cuestión de preferencia individual, en
lugar de estar regida por una superioridad demostrada de
cualquier tipo. En ausencia de pruebas claras, el mejor
cepillo de dientes es el que el paciente utiliza
(correctamente) (Cancro y Fischman 1995; Jepsen 1998).
682 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
Para que una empresa de cepillos de dientes califique un cepillo
de dientes para el Sello de aceptación de la Asociación Dental
Americana (ADA), debe demostrar que:
Todos los componentes del cepillo de dientes son seguros para su
uso en la boca.
Las cerdas no tienen bordes ni extremos afilados o
dentados
El material del mango está probado por el fabricante para demostrar su
durabilidad en condiciones normales de uso.
Las cerdas no se caen con el uso normal El cepillo de dientes
puede usarse sin la supervisión de un adulto promedio para
proporcionar una disminución significativa de la enfermedad
leve de las encías y la placa
El tamaño y la forma del cepillo deben caber cómodamente en
la boca, permitiendo al usuario llegar a todas las áreas
fácilmente.
Una empresa obtiene el sello de la ADA por su producto
al producir evidencia científica de que el producto es
seguro y efectivo, afirmaciones que son evaluadas por un
organismo independiente de expertos científicos, el
Consejo de Asuntos Científicos de la ADA, de acuerdo con
pautas objetivas.
Eficacia
Los fabricantes de cepillos de dientes han realizado grandes
esfuerzos para considerar muchos aspectos diferentes al diseñar
nuevos modelos para enfrentar los desafíos de mejorar la
eliminación de la biopelícula de placa a través de una mejor
eficacia del cepillado de dientes. Pocos fabricantes de cepillos de
dientes también han intentado evaluar la eficacia del cepillo de
dientes. El uso entusiasta de un cepillo de dientes no es sinónimo
de un alto nivel de higiene bucal. Los adultos, a pesar de sus
aparentes esfuerzos, no parecen ser tan eficaces en la eliminación
de la placa como cabría esperar. La experiencia diaria en la práctica
dental es que los pacientes presentan placa a pesar de que, según
se informa, practican la higiene bucal. De la Rosaet al. (1979)
estudiaron los patrones de acumulación y eliminación de placa con
el cepillado de dientes diario durante un período de 28 días
después de la profilaxis dental. En promedio, aproximadamente el
60% de la placa permaneció después del cepillado realizado por el
paciente. Morriset al. (2001) informaron sobre la Encuesta de salud
dental para adultos del Reino Unido de 1998 y observaron que las
proporciones medias de dientes con depósitos de placa eran del
30% en el grupo de edad de 25 a 34 años y del 44% en los de 65
años o más. Los estudios de ejercicios de cepillado se utilizan
comúnmente para las evaluaciones del cepillo de dientes. Este
modelo de estudio proporciona indicaciones útiles de la capacidad
de eliminación de placa de los cepillos de dientes y facilita el
control de variables de confusión, como el cumplimiento.
Recientemente, Slot inició una revisión sistemática et al. (2012)
para evaluar el efecto de un solo ejercicio de cepillado con un
cepillo de dientes manual. En total, se utilizaron 212 ejercicios de
cepillado como etapas separadas de experimentos en 10 806
participantes para calcular una puntuación media ponderada de
reducción de placa porcentual general.
La gran magnitud del número de participantes y la
heterogeneidad observada en los diversos diseños de estudio
arrojaron resultados de particular valor porque reflejaron lo
que en general se podría esperar de un ejercicio de higiene
bucal de rutina como se encuentra entre los pacientes en la
práctica diaria. Con base en las puntuaciones iniciales y finales,
se calculó un porcentaje de reducción de placa para cada uno
de los experimentos elegibles tomados de los estudios
seleccionados. Con estos datos, se calculó una diferencia
media ponderada como una reducción del 42% en las
puntuaciones del índice de placa a partir de los índices de
referencia.
Un aspecto interesante de este análisis fue que la
magnitud estimada del tamaño del efecto del cepillado de
dientes parecía depender de la puntuación del índice de
placa utilizada para evaluar la magnitud del efecto. En
comparación con el índice de placa de Quigley & Hein, la
estimación con el índice Navy resultó en una mayor
diferencia entre las puntuaciones antes y después del
cepillado: 30% versus 53%, respectivamente.
El índice de placa de la Marina (Elliott et al. 1972) y el
El índice de placa de Quigley & Hein (Quigley & Hein
1962) y sus modificaciones son los dos índices más
comúnmente utilizados para evaluar la eficacia de
eliminación de placa con cepillos de dientes. Aunque
estos índices puntúan la placa de diferentes maneras,
parece haber una fuerte correlación entre ellos (Cugini
et al. 2006). El índice de placa de Quigley & Hein
enfatiza las diferencias en la acumulación de placa en
el tercio gingival del diente y tiende a sobremarcar la
mitad incisal de la corona a expensas del margen
gingival. El índice de placa Navy otorga mayor peso a la
placa en la zona gingival inmediata. Las puntuaciones
de ambos índices son descriptivas. No representan
escalas estrictamente lineales; más bien, ascienden en
severidad. Se otorga una puntuación de 0 cuando no se
encuentra placa. Los puntajes más altos se asignan en
orden ascendente, lo que corresponde
aproximadamente a áreas crecientes de superficies
dentales cubiertas por placa. Debido a que la placa es
incolora, generalmente se visualiza mediante tinción
antes de la puntuación. Entonces, la placa se define, en
un sentido operativo, como "material que se puede
teñir" (Fischman 1986).
Métodos de cepillado de dientes.
No existe un método de higiene bucal único que sea
correcto para cada paciente. La morfología de la dentición
(apiñamiento, espaciamiento, fenotipo gingival, etc.), el
tipo y la gravedad de la destrucción del tejido periodontal
y la propia destreza manual del paciente determinan qué
tipo de ayudas de higiene y técnicas de limpieza deben
recomendarse. También debe tenerse en cuenta que
durante el curso de la terapia de periodontitis, las técnicas
pueden tener que cambiarse o adaptarse a la situación
morfológica (dientes más largos, espacios interdentales
abiertos, dentina expuesta).
La técnica de cepillado ideal es aquella que permite
la eliminación completa de la placa en lo mínimo
 Control mecánico de placa supragingival
tiempo posible, sin causar ningún daño a los tejidos (Hansen &
Gjermo 1971). Con el tiempo se han recomendado diferentes
métodos de cepillado de dientes y algunos también se han
abandonado. Estos métodos se pueden clasificar según la
posición y el movimiento del cepillo.
Cepillado horizontal es probablemente el método de
cepillado de dientes más utilizado. Lo utilizan con mayor
frecuencia personas que nunca han recibido instrucción en
técnicas de higiene bucal. A pesar de los esfuerzos de la
profesión dental para instruir a los pacientes para que
adopten otras técnicas de cepillado más eficientes, la
mayoría de las personas utilizan el cepillado horizontal
porque es simple. La cabeza del cepillo se coloca
perpendicular a la superficie del diente y luego se aplica
un movimiento de fregado horizontal hacia adelante y
hacia atrás (Löe 2000). Las superficies oclusal, lingual y
palatina de los dientes se cepillan con la boca abierta. Para
reducir la presión de la mejilla sobre el cabezal del cepillo,
se limpian las superficies vestibulares con la boca cerrada.
Cepillado vertical [Leonard (1939)] es similar a la
técnica de cepillado horizontal, pero el movimiento se
aplica en dirección vertical, con trazos de arriba a abajo.
Cepillado circular [Método Fones (1934)] se realiza con
los dientes cerrados, el cepillo colocado dentro de la
mejilla y un movimiento circular rápido que se extiende
desde la encía maxilar hasta la encía mandibular,
ejerciendo una ligera presión. Se utilizan movimientos
hacia adelante y hacia atrás en las superficies de los
dientes linguales y palatinos.
La método de fregado incluye una combinación de
trazos horizontales, verticales y circulares.
Cepillado sulcular [Método de Bass (1948)] (ver Cuadro
36-1) enfatiza la limpieza del área directamente debajo del
margen gingival. La cabeza del cepillo se coloca en una
dirección oblicua hacia el ápice. Las puntas de los
filamentos se dirigen hacia el surco aproximadamente a 45
° del eje longitudinal del diente. El cepillo se mueve hacia
adelante y hacia atrás con movimientos cortos, sin
desenganchar las puntas de los filamentos de los surcos.
En las superficies linguales de las regiones de los dientes
anteriores, la cabeza del cepillo se mantiene en dirección
vertical. El método de Bass está ampliamente aceptado
como un método eficaz para eliminar la placa, no solo en
el margen gingival sino también subgingivalmente. Se han
realizado algunos estudios en dientes afectados con
enfermedad periodontal y programados para extracción,
en los que el margen gingival estaba marcado con un
surco, y se midió la profundidad de la limpieza subgin-
gival. Estos estudios mostraron que con el uso de este
método de cepillado, la eliminación de la placa podría
alcanzar una profundidad de aproximadamente 1 mm
subgingivalmente (Waerhaug 1981a).
La técnica vibratoria [Método Stillman (1932)], fue
diseñado para el masaje y estimulación de la encía y
para la limpieza de las áreas cervicales de los dientes.
La cabeza del cepillo se coloca en una dirección oblicua
hacia el ápice, con los filamentos colocados en parte en
el margen gingival y en parte en la superficie del
diente. Presión ligera, junto con un
683
Luego se aplica un movimiento vibratorio (leve rotación) al mango,
mientras que las puntas de los filamentos se mantienen en
posición sobre la superficie del diente.
La técnica vibratoria [El método Charters (1948)] se
desarrolló originalmente para aumentar la eficacia de la
limpieza y la estimulación gingival en las áreas
interproximales. En comparación con la técnica Stillman, la
posición del cabezal del cepillo está invertida. La cabeza del
cepillo se coloca en una dirección oblicua, con las puntas de
los filamentos dirigidas hacia las superficies oclusales o
incisales. Se utiliza una ligera presión para flexionar los
filamentos y empujar suavemente las puntas hacia las
troneras interproximales. A continuación, se aplica un
movimiento vibratorio (leve rotación) al mango, mientras que
las puntas de los filamentos se mantienen en posición sobre la
superficie del diente. Este método es particularmente eficaz en
casos con papilas interdentales retraídas porque las puntas de
los filamentos pueden penetrar fácilmente el espacio
interdental y en pacientes de ortodoncia (fig. 36-3).
Con el técnica de rollo, la cabeza del cepillo se coloca en
una dirección oblicua hacia el ápice de los dientes, con los
filamentos colocados en parte en el margen gingival y en
parte en la superficie del diente. Los lados de los
filamentos se presionan ligeramente contra la encía. A
continuación, se hace rodar la cabeza del cepillo sobre la
encía y los dientes en dirección oclusal.
Finalmente, eltécnica modificada de Bass / Stillman Surgió
porque los métodos de Bass y Stillman fueron diseñados para
concentrarse en la porción cervical de los dientes y los tejidos
gingivales adyacentes y podrían modificarse para agregar un
golpe de balanceo. El cepillo se coloca de manera similar a en
la técnica Bass / Stillman. Después de la activación del cabezal
del cepillo en una dirección hacia adelante y hacia atrás, el
cabezal del cepillo se hace rodar sobre la encía y los dientes en
la dirección oclusal, lo que permite que algunos de los
filamentos penetren interdentalmente.
En la década de 1970, varios investigadores compararon
varios métodos de cepillado. Debido a las diferentes
condiciones experimentales, los resultados de estos estudios
son difíciles de comparar. Hasta la fecha, ningún método de
cepillado de dientes ha demostrado ser claramente superior a
otros. Ya en 1986, Frandsen comentó sobre este tema,
afirmando: "Los investigadores se han dado cuenta de que la
mejora de la higiene bucal no depende tanto del desarrollo de
mejores métodos de cepillado como del mejor rendimiento de
las personas que utilizan cualquiera de los métodos
aceptados". Por lo tanto, dado que no se ha encontrado que
ningún método de cepillado de dientes en particular sea
claramente superior a los demás, no hay razón para introducir
una técnica de cepillado de dientes específica con cada nuevo
paciente periodontal. En la mayoría de los casos, serán
suficientes pequeños cambios en el método de cepillado del
propio paciente, siempre teniendo en cuenta que más
importante que la elección de un determinado método de
cepillado es la voluntad y el esmero por parte del paciente
para lavarse los dientes de manera eficaz. La implementación
de los métodos de cepillado de dientes descritos
anteriormente debe realizarse de acuerdo con las necesidades
del paciente. Por ejemplo, porque el método de Bass se ha
asociado con la recesión gingival
684 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
(a)
(B)
(O'Leary 1980), no está indicado en personas con
hábitos de cepillado enérgico que también tienen un
biotipo gingival delgado.
Frecuencia de uso
Aunque la ADA recomienda que los dientes se cepillen
dos veces al día con una pasta dental con flúor y que se
limpien diariamente con hilo dental o un limpiador
interdental, no existe un verdadero consenso en
cuanto a la frecuencia óptima de cepillado de los
dientes. Se desconoce la frecuencia con la que se
deben cepillar los dientes y la cantidad de placa que se
debe eliminar para evitar que se desarrolle una
enfermedad dental. La mayoría de las personas,
incluidos los pacientes periodontales, generalmente no
pueden eliminar la placa dental por completo con el
cepillado diario. Sin embargo, la eliminación completa
de la placa no parece ser necesaria. En teoría, el nivel
adecuado de higiene bucal es el grado de eliminación
de la placa que previene la gingivitis / enfermedad
periodontal y la caries dental en el paciente individual.
et al. 1973; Ramberget al. 1994; Rowshaniet al. 2004).
Los resultados de los estudios transversales han sido
ambiguos cuando la frecuencia autoinformada de limpieza
dental se ha relacionado con la caries y la enfermedad
periodontal. Una encuesta, que utilizó un cuestionario para
evaluar las prácticas de higiene bucal, no observó ninguna
45˚
Figura 36-3 (a) Método charters de cepillado de
dientes. La cabeza del cepillo de dientes se coloca
en el maxilar izquierdo. Observe la angulación de
las cerdas contra las superficies de los dientes
bucales. Las cerdas se introducen en las zonas
interproximales. (b) Aspecto palatino de la región
de los incisivos en el maxilar, que ilustra la
penetración de las cerdas a través de los espacios
interproximales (flechas).
diferencias en las mediciones de la salud periodontal
(inflamación gingival, profundidad de la bolsa al sondaje,
pérdida de inserción) entre los sujetos que realizan un
comportamiento de cepillado aceptable (cepillado al menos
una vez al día) e inaceptable (Lang et al. 1994). Sin embargo,
los coeficientes de correlación han revelado una relación
débilmente positiva, pero significativa, entre la frecuencia de
cepillado de dientes y la higiene bucal y la salud gingival (Addy
et al.1990). La enfermedad parece estar más relacionada con
la calidad de la limpieza que con su frecuencia (Bjertness
1991). Kressinet al. (2003) evaluaron el efecto de las prácticas
de higiene bucal sobre la retención de dientes en un estudio
longitudinal con 26 años de seguimiento. Observaron que el
cepillado constante (al menos una vez al día) resultó en una
reducción del 49% en el riesgo de pérdida de dientes, en
comparación con la falta de hábitos de higiene bucal
consistentes.
Si se permite que la placa se acumule libremente en
la región dentogingival, aparecen signos subclínicos de
inflamación gingival (líquido gingival) en 4 días
(Egelberg 1964). La frecuencia mínima de limpieza
dental necesaria para revertir la gingivitis inducida
experimentalmente es una vez al día o cada dos días.
Bosman y Powell (1977) indujeron gingivitis
experimental en un grupo de estudiantes. Los signos
de inflamación gingival persistieron en aquellos
estudiantes que eliminaron la placa solo cada tercer o
quinto día. En los grupos que se limpiaron
adecuadamente los dientes una vez al día o cada dos
días, la encía se curó en un plazo de 7 a 10 días.
 Control mecánico de placa supragingival
Basándose en la observación de que la aparición de la
gingivitis parece estar más estrechamente relacionada con la
maduración y la edad de la placa que con su cantidad, la
frecuencia mínima de cepillado necesaria para prevenir el
desarrollo de la gingivitis se investigó en un estudio
prospectivo. . Los estudiantes de odontología y los miembros
jóvenes de la facultad de odontología con afecciones
periodontales saludables fueron asignados a grupos de
estudio con diferentes frecuencias de limpieza durante
períodos de 4 a 6 semanas. Los resultados indicaron que los
estudiantes que eliminaron completamente la placa una vez al
día o incluso cada dos días no desarrollaron signos clínicos de
inflamación gingival durante un período de 6 semanas. Esta
limpieza dental incluyó el uso de ayudas interproximales (hilo
dental y palitos de madera) y cepillos de dientes (Langet al.
1973). Se debe tener precaución al extrapolar los resultados
obtenidos de estudios que incluyen sujetos con conciencia
dental al paciente promedio.
Como punto de principio, es razonable afirmar que la
eliminación mecánica meticulosa de la placa mediante el
cepillado de dientes, combinada con la eliminación de la
placa interdental una vez cada 24 horas, es adecuada para
prevenir la aparición de gingivitis y caries interdentales
(Axelsson 1994; Kelner et al. 1974). Desde un punto de
vista práctico, generalmente se recomienda que los
pacientes se cepillen los dientes al menos dos veces al día,
no solo para eliminar la placa, sino también para aplicar
flúor mediante el uso de un dentífrico para prevenir la
caries. Este consejo también considera las sensaciones de
frescura oral. Para la mayoría de los pacientes, podría ser
conveniente realizar todos los procedimientos necesarios
(por ejemplo, cepillado y limpieza interdental) a la misma
hora y de la misma manera todos los días.
Desafortunadamente, para los sujetos que viven vidas
ocupadas y estresantes, este nivel de dedicación puede ser
difícil de lograr (Thomas 2004). A pesar de que la mayoría
de las personas afirman que se cepillan los dientes al
menos dos veces al día, de los estudios epidemiológicos y
clínicos se desprende claramente que los procedimientos
mecánicos de higiene oral, como los realizan la mayoría de
los sujetos,
Duración del cepillado
Los pacientes suelen creer que dedican más tiempo a
cepillarse los dientes de lo que realmente dedican (Saxer et al.
1998). La menor cantidad de tiempo dedicado al cepillado se
observó en un estudio realizado en escolares ingleses; en el
grupo de 13 años, los niños dedicaron aproximadamente 33
segundos al cepillado (Macgregor y Rugg ‐ Gunn 1985).
Aproximadamente un tercio de los estudios que se revisaron
informaron un tiempo de cepillado promedio de <56
segundos, mientras que dos tercios de los estudios
informaron tiempos de cepillado de entre 56 y 70 segundos.
Dos investigaciones informaron un tiempo de cepillado
promedio de ± 90 segundos (Ayeret al. 1965; Gansset al.
2009a). MacGregor y Rugg ‐ Gunn (1979) informaron que de
un tiempo de cepillado de aproximadamente 50 segundos,
solo el 10% de ese tiempo se dedicó a las superficies linguales.
685
Las mejores estimaciones del tiempo real de cepillado
manual oscilan entre 30 y 60 segundos (Van der Weijden
et al. 1993; Bealset al. 2000). Se debe tener cierta precaución con
respecto a estas estimaciones, ya que se ha demostrado que el
acto de medir el tiempo de cepillado afecta el comportamiento del
cepillado (MacGregor y Rugg ‐ Gunn 1986).
El cepillado de dientes en el estudio de Van derWeijden
et al. (1993) fue realizado por un dentista. Este estudio
comparó el efecto del tiempo de cepillado en la eliminación de
la placa con cepillos de dientes manuales y eléctricos,
utilizando cinco tiempos de cepillado diferentes (30,
60, 120, 180 y 360 segundos). Los resultados indicaron que
2 minutos de cepillado eléctrico eran tan efectivos como 6
minutos de cepillado manual. Los autores observaron
además que a los 2 minutos, se alcanzó un óptimo en la
eficacia de eliminación de placa con cepillos de dientes
manuales y eléctricos. Recientemente, en su revisión
sistemática, Slotet al. (2012) evaluaron en un subanálisis el
efecto de un solo ejercicio de cepillado con cepillo de
dientes manual en relación al tiempo de cepillado. Según
las puntuaciones del índice de placa de Quigley & Hein, la
eficacia media ponderada estimada representada en la
reducción de la puntuación de la placa fue del 27%
después de 1 minuto y del 41% después de 2 minutos.
Se han identificado seis estudios en la literatura que
abordan la cuestión de si, en pacientes adultos, la duración
del cepillado de dientes se correlaciona con la eficacia de
la eliminación de la placa. Tres de estos estudios evaluaron
el uso de cepillos de dientes eléctricos (Van der Weijdenet
al. 1996a; McCrackenet al. 2003,
2005). Un estudio comparó los cepillos de dientes
manuales con los cepillos de dientes eléctricos (Preberet
al. 1991), mientras que dos estudios evaluaron solo
cepillos de dientes manuales (Hawkins et al. 1986;
Gallagheret al. 2009). Los resultados de los seis estudios
indicaron que la duración del cepillado se correlacionó
constantemente con la cantidad de placa que se eliminó.
Según las observaciones anteriores, es probable que la
duración del cepillado de los dientes sea un determinante
importante de la eliminación de la placa en la población general;
por lo tanto, debe enfatizarse durante las sesiones de instrucción
sobre el cepillado de dientes. Como la eliminación de la placa está
fuertemente correlacionada con el tiempo de cepillado de
cualquier cepillo de dientes, se debe recomendar el cepillado
durante 2 minutos o más, independientemente del cepillo que se
utilice. El tiempo de cepillado también es probablemente el
parámetro más fácil de controlar para un cepillado diario eficaz.
Cepillado de filamentos
Las características de un cepillo de dientes eficaz se corresponden
con las principales propiedades funcionales de los filamentos. La
mayoría de los cepillos de dientes modernos tienen filamentos de
nailon. El extremo de un filamento de cepillo de dientes se puede
cortar de forma roma o redondeada (consulte Redondeo de
extremos del filamento a continuación). Hoy en día, muchos
fabricantes varían la longitud o el diámetro de los filamentos
montados en el cabezal. Los grados de dureza y rigidez de un
cepillo de dientes dependen de las características del filamento,
como el material, el diámetro y la longitud.
686 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
Los cepillos de dientes con filamentos más delgados son más
suaves, mientras que los de diámetro más grueso son más rígidos
y menos flexibles. Los filamentos curvos pueden ser más flexibles y
menos rígidos que los filamentos rectos de igual longitud y
diámetro. Además, la densidad de los filamentos en un mechón
influye en su rigidez, ya que cada filamento proporciona soporte a
los filamentos adyacentes y cada mechón proporciona soporte a
los mechones adyacentes. En consecuencia, el número de
filamentos por mechón también determina la dureza de un cepillo
de dientes. Una mayor rigidez evitará que los extremos del
filamento se doblen hacia atrás durante el cepillado, evitando el
riesgo potencial de dañar las encías. Sin embargo, el filamento
debe ser lo suficientemente rígido para que durante el cepillado se
ejerza suficiente presión (fuerza de cizallamiento) para permitir la
eliminación adecuada de la placa.
La preocupación por los filamentos de los cepillos de
dientes se relaciona principalmente con la posibilidad de
abrasión de los tejidos duros y blandos. Considere que una
varilla representa un filamento de un cepillo de dientes.
Durante el cepillado se ejerce una carga vertical ascendente
que, a su vez, ejerce un efecto del mismo orden de magnitud
sobre la mucosa bucal. La fuerza del cepillo, que actúa sobre el
filamento individual, es siempre tan grande como la carga
ejercida por el filamento sobre la mucosa. Si aumenta la carga,
la carga sobre la mucosa aumenta en la misma medida. En
consecuencia, el riesgo de daño a los tejidos blandos aumenta
a medida que la punta del filamento puede penetrar en la
mucosa. Sin embargo, las varillas elásticas demuestran una
peculiaridad en su comportamiento. De repente, se pliegan
hacia atrás lateralmente cuando se excede un cierto límite de
carga. Al doblar hacia atrás, la varilla cede repentinamente
elásticamente (sin romperse), y la carga sobre la mucosa oral
disminuye abruptamente. Por tanto, una carga superior a este
límite de plegado no puede ser transferida a la mucosa por la
barra a través de su punta.
Todavía en 1967, la mayoría de la gente compraba cepillos
duros (Fanning y Henning 1967). El cambio en la preferencia
por los cepillos suaves de un diseño específico fue paralelo al
cambio que ocurrió en la atención de la salud bucal cuando se
identificó al cálculo como el principal agente etiológico en la
enfermedad periodontal (Mandel 1990). La concentración en la
placa, especialmente en el área crevicular, y la atención al
cepillado intrasulcular influyó fuertemente en el cambio de
filamentos duros a blandos, principalmente debido a la
preocupación por el trauma de los tejidos gingivales (Niemiet
al. 1984). Los filamentos blandos se recomiendan
universalmente para el cepillado sulcular, como con el método
Bass. Los pacientes pueden cepillarse las áreas del cuello
uterino sin temor a sufrir molestias o lagrimeo de los tejidos
blandos. Sin embargo, varios estudios han demostrado que los
sujetos limpiaban significativamente mejor con cepillos
medios y duros que con cepillos de cerdas suaves (Robertson y
Wade 1972; Versteeget al. 2008a). Por lo tanto, parece que los
filamentos deben tener un grado de rigidez para crear
suficiente abrasión para eliminar los depósitos de placa. No
tiene sentido utilizar un cepillo con filamentos muy finos que
simplemente acarician el diente y, como resultado de la falta
de carga, ya no limpian la superficie del diente. Sin embargo,
para evitar dañar las encías al colocar el cepillo de dientes,
no deben ser demasiado duros: cuanto más duros son los
filamentos del cepillo de dientes, mayor es el riesgo de
abrasión gingival (Khocht et al. 1993). Las personas también
tienden a preferir cepillos de dureza media a dura porque
sienten que sus dientes están más limpios después de
cepillarse con un cepillo más rígido. Versteeget al. (2008a)
mostró que cuando no hay indicación clínica para un cepillo de
dientes blando, el consejo profesional con respecto a la
efectividad debería ser para un cepillo de dientes de rigidez
media. Los cepillos de filamentos suaves se recomiendan
especialmente para cepillar poco después de la cirugía
periodontal en pacientes con encía muy inflamada y en
pacientes con mucosa sensible o atrófica de textura fina
natural. Sin embargo, el tema de la rigidez de los filamentos
no debe abordarse por sí solo; También se debe considerar la
interacción cepillo-pasta de dientes. La capacidad de un cepillo
de dientes para sujetar y mover abrillantador / abrasivo sobre
la superficie del diente afecta la cantidad de abrasión del tejido
duro (consulte Abrasión del cepillo de dientes a continuación).
Redondeo de extremos de filamentos
El redondeo de los extremos se ha vuelto cada vez más común
en el proceso de fabricación de cepillos de dientes para reducir
la abrasión gingival (fig. 36-4). La lógica de que las puntas de
filamento lisas causarían menos trauma que las puntas de
filamento con bordes afilados o proyecciones irregulares ha
sido validada tanto en estudios clínicos como en animales
(Breitenmoseret al. 1979). Danseret al. (1998) evaluaron dos
tipos de redondeo de extremos y observaron sus efectos
sobre la incidencia de abrasión. Sin embargo, la forma a la que
se redondearon los extremos no tuvo ningún efecto sobre el
nivel de eliminación de la placa. Los filamentos ahusados (fig.
36-5) tienen terminaciones en forma de elipsoide de rotación
extrema en lugar de hemisferio. Se ha sugerido que esta
forma da a los filamentos unas terminaciones muy suaves,
combinadas con una buena estabilidad del cuerpo del
filamento. Como resultado, se necesita más flexibilidad
Figura 36-4 Filamentos cónicos de cepillo de dientes.
 Control mecánico de placa supragingival
Figura 36-5 Redondeo de extremos de filamentos.
introducido en los filamentos, que presumiblemente son menos
dañinos. La eficacia de los filamentos cónicos de los cepillos de
dientes se ha probado en estudios de laboratorio y se ha
descubierto que podían llegar a las áreas interproximales de los
dientes, debajo de la línea de las encías y en las fisuras. Los
resultados de los estudios clínicos que comparan los filamentos
con extremos redondeados con las configuraciones del cabezal del
cepillo de dientes de corte plano han sido ambiguos (Dörferet al.
2003; Versteeget al. 2008b).
Desgaste y reemplazo
El sentido común dicta que los cepillos de dientes deben
reemplazarse porque los filamentos y mechones no
conservan su forma para siempre. Los cepillos
completamente gastados pierden la capacidad de eliminar
la placa de manera eficaz. Lo más probable es que este
resultado se deba a una pérdida de fuerza de corte, ya que
las puntas de los filamentos ya no pueden romper la placa
de manera adecuada. El momento exacto en el que debe
cambiarse un cepillo de dientes es difícil de determinar. En
general, las asociaciones dentales, los profesionales y la
industria del cuidado bucal abogan por el reemplazo del
cepillo de dientes cada 3 a 4 meses. Si bien este consejo
parecería razonable, hay pocas pruebas clínicas reales de
que esta recomendación sea correcta. Los pacientes no
parecen prestar atención a este consejo; la evidencia
indica que la edad promedio a la que se reemplaza un
cepillo de dientes varía de 2,5 a 6 meses (Bergström 1973).
De media,
El sentido común sugeriría que un cepillo de dientes
gastado con filamentos deshilachados o deshilachados pierde
su elasticidad y es menos probable que sea tan eficaz para
eliminar la placa como un cepillo nuevo. Debido a la
variabilidad en las técnicas de cepillado de los sujetos y la
fuerza aplicada a los dientes durante el cepillado, el grado de
desgaste varía significativamente de un sujeto a otro. También
es probable que diferentes cepillos, hechos de varios
materiales, exhiban diferencias en la longevidad.
687
Debido a que muchos pacientes usan sus cepillos durante
períodos significativamente más largos que el tiempo
recomendado de 3 meses, es importante saber si el uso
excesivo tiene relevancia clínica. Existe evidencia inconclusa
sobre la relación entre el desgaste del cepillo de dientes y la
eliminación de la placa. La edad del cepillo de dientes por sí
sola no parece ser el parámetro crítico que es crucial para la
eficacia de la eliminación de la placa. Los estudios con cepillos
de dientes usados en el laboratorio han informado que
dichos cepillos de dientes tenían una eficacia de eliminación de
placa inferior en comparación con los cepillos nuevos (Kreifeldt
et al. 1980; Madrigueraet al. 2002). Sin embargo, es posible que los
cepillos de dientes usados artificialmente no imiten adecuadamente las
características de los cepillos usados naturalmente. El desgaste de los
cepillos de dientes usados en el laboratorio será inevitablemente muy
uniforme y no reflejará las variaciones en el desgaste que se observan
en el uso normal del cepillo de dientes. La mayoría de los estudios en los
que se estudiaron cepillos de dientes de uso natural no informaron
disminuciones estadísticamente significativas en la reducción de las
puntuaciones de placa en toda la boca después del cepillado en
comparación con el uso de cepillos de dientes nuevos (Daly
et al. 1996; Sforzaet al. 2000; Tan y Daly 2002; Conforti
et al. 2003; Van Palenstein Heldermanet al. 2006). En un
estudio reciente con un diseño paralelo, Rosemaet al.
(2013) evaluaron la eficacia de eliminación de placa de los cepillos
de dientes manuales nuevos y usados y encontraron que la tasa
de desgaste parecía ser el factor determinante con respecto a la
pérdida de eficacia.
Por lo tanto, el consejo de reemplazo debe estar más
relacionado con el desgaste que con la edad del cepillo de dientes.
A este respecto, el desgaste, como puede observar el consumidor,
se considera que se dobla, se ensancha o se enmaraña los
filamentos en lugar del efecto de ahusamiento de los extremos de
los filamentos. Kreifeldtet al. (1980) estudiaron el estrechamiento
de los filamentos del cepillo de dientes con respecto al desgaste
del cepillo de dientes e informaron que los cepillos nuevos eran
más eficientes para eliminar la placa dental que los viejos. También
examinaron cepillos de dientes gastados y observaron que, como
resultado del desgaste, los filamentos presentaban un
estrechamiento que procedía desde la inserción hasta el extremo
libre. Por ejemplo, se vieron filamentos que se estrecharon desde
0,28 mm en un extremo a 0,020–0,015 mm en el extremo libre.
Llegaron a la conclusión de que, entre los factores de desgaste, el
estrechamiento contribuyó más a la pérdida de eficacia. Su
explicación para esta observación fue que a medida que el
estrechamiento da como resultado una reducción del diámetro del
filamento, el cepillo se volverá más suave y eliminará menos placa.
Basado en este fenómeno de disminución, algunos cepillos
disponibles comercialmente tienen filamentos que cambian de
color después de una cierta cantidad de uso. Estos filamentos
indicadores de desgaste sirven para recordar a los pacientes que
es hora de reemplazar el cepillo.
Cepillos de dientes eléctricos (eléctricos) (ver recuadro 36-2)
En individuos bien motivados y debidamente instruidos que estén
dispuestos a invertir el tiempo y el esfuerzo necesarios, las
medidas mecánicas que utilizan cepillos de dientes tradicionales y
dispositivos manuales complementarios (interdentales) son
eficaces para eliminar la placa. Manteniendo
688 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
Sin embargo, una dentición casi libre de placa no es fácil.
La alta prevalencia de gingivitis indica que el cepillado de
dientes no es tan eficaz en la práctica como en los estudios
supervisados. El cepillo de dientes eléctrico representa un
avance que tiene el potencial de mejorar tanto la
eliminación de la placa como la motivación del paciente.
Los cepillos de dientes eléctricos existen desde la década
de 1940, comenzando con dispositivos como el Motodent
(cabezal de cepillo circular) y el Toothmaster (cabezal de
cepillo recto). Un ejemplo de esto último se puede
encontrar en el Museo Nacional de Odontología en
Baltimore, Maryland. Los primeros cepillos de dientes
eléctricos comercializados con éxito se introdujeron hace
más de 50 años. En 1954, el inventor suizo Dr. Philippe Guy
E. Woog inventó un cepillo de dientes eléctrico motorizado
oscilante. Este cepillo de dientes fue desarrollado por
Bemann & Woog y apareció por primera vez en 1956 en
Suiza. En 1959, ER Squibb and Sons lo introdujo en los EE.
UU. Como Broxodent en la celebración del centenario de la
ADA. Este primer cepillo eléctrico era un dispositivo
enchufable que presentaba cerdas que se movían de un
lado a otro. En 1961, General Electric introdujo un modelo
recargable e inalámbrico, el llamado Cepillo de dientes
automático, que pronto tomó la delantera en lo que se
estaba convirtiendo en un mercado muy competitivo.
Los primeros cepillos de dientes eléctricos eran básicamente
versiones mecanizadas de cepillos de dientes manuales, con las
cerdas moviéndose hacia adelante y hacia atrás en una imitación
de la forma en que la gente se cepillaba a mano. Los estudios
sobre el uso de estos primeros cepillos de dientes eléctricos
mostraron que no hubo diferencia en la eliminación de la placa en
comparación con los cepillos de dientes manuales, aunque tenían
efectos mixtos sobre la gingivitis. En 1966, el consenso de los
informes de investigación sobre cepillado de dientes del Taller
Mundial de Periodoncia afirmaba que “en personas no orientadas a
la odontología, en personas no muy motivadas para el cuidado de
la salud bucal o en aquellas que tienen dificultades para dominar
las prácticas adecuadas. técnica de cepillado manual, el uso de un
cepillo eléctrico con sus movimientos estándar puede resultar en
una limpieza más frecuente y mejor de los dientes ”.
Desde la década de 1980, se han realizado enormes
avances en la tecnología de los cepillos de dientes
eléctricos. Se han desarrollado varios cepillos de
dientes eléctricos con movimientos únicos para
mejorar la eficacia de la eliminación de la placa,
utilizando una mayor velocidad de filamento y
frecuencia de pasada del cepillo, y varios patrones y
movimientos de filamento. Mientras que los cepillos de
dientes eléctricos más antiguos usaban una
combinación de movimientos horizontales y verticales,
imitando de cerca el movimiento hacia adelante y hacia
atrás de los métodos de cepillado tradicionales, los
diseños más recientes han incorporado una variedad
de acciones, como vibrar a frecuencias ultrasónicas, y
tienen cabezales. que giran, cabezas que se mueven de
lado a lado, o conjuntos de cerdas que se mueven en
un sentido y luego en el otro.et al. 1989). Se vendió con
tres
Diferentes cabezales de cepillo en diferentes formas para
facilitar el acceso a todas las áreas de la cavidad bucal. Sin
embargo, al consumidor le resultó difícil de controlar. En la
década de 1980 se introdujo el Interplak (Conair, Stamford,
CT, EE. UU.), Con mechones de cerdas independientes que
realizaban movimientos de rotación y contrarrotación (Van
der Weijdenet al. 1993). Aunque fue eficaz, perdió
popularidad debido al complicado sistema de engranajes
que no podía hacer frente a la naturaleza abrasiva de la
pasta de dientes.
El desarrollo de un cabezal de cepillo redondo giratorio
oscilante de Braun (Kronberg, Alemania) facilitó el control del
cepillo. Los cepillos giratorios oscilantes están diseñados con
cabezas redondas que se mueven hacia adelante y hacia atrás,
con un tercio de vueltas alternas en sentido horario y
antihorario. El cepillo de dientes giratorio oscilante original, el
removedor de placa Braun Oral-B (D5), presentaba un cabezal
de cepillo pequeño y redondo que realizaba movimientos
giratorios y oscilantes a una velocidad de 2800 rotaciones
oscilantes / min. Un desarrollo adicional de este cepillo, el
Braun Oral-B Ultra Plaque Remover (D9), mantuvo la acción de
oscilación-rotación pero a una velocidad aumentada (3600
rotaciones / min). Un estudio clínico con el D9 demostró
equivalencia en seguridad y una tendencia hacia una mayor
eliminación de placa (Van der Weijdenet al. 1996b). Los
desarrollos más recientes en la tecnología de cepillo giratorio
oscilante son la adición de vibraciones de alta frecuencia en la
dirección de las cerdas, creando movimientos tridimensionales
durante el cepillado. Esta modificación se desarrolló para
mejorar la penetración y la eliminación de placa de los
espacios proximales de la dentición. Los estudios han
demostrado que los movimientos tridimensionales realizados
por el cepillo son seguros y más eficientes con respecto a la
eliminación de la placa (Danseret al. 1998). Otro avance en
esta tecnología ha sido el desarrollo de cepillos de dientes
sónicos, que tienen una alta frecuencia de movimiento del
filamento superior a aproximadamente 30 000 pasadas / min.
Por ejemplo, el Oral-B Sonic Complete recargable® (Oral ‐ B
Laboratories, Boston, MA, EE. UU.) Y Philips Sonicare® Elite
(Philips Oral Healthcare, Snoqualmie, WA, EE. UU.) Ambos
utilizan un movimiento de lado a lado que funciona a una
frecuencia de 260 Hz, pero se basan en diferentes tecnologías.
Los cepillos de dientes con movimiento de cerdas a alta
frecuencia pueden generar un flujo de líquido turbulento en la
cavidad bucal. Este flujo puede causar fuerzas hidrodinámicas
(fuerzas de corte de la pared) que actúan paralelas a una
superficie. La vibración de las cerdas del cepillo de dientes
podría permitir aún más la transferencia de energía en forma
de ondas de presión sonora.
In vitro Los estudios han indicado que la reducción de la biopelícula
sin contacto puede obtenerse mediante estos efectos
hidrodinámicos. Sin emabargo,en vivo, Los efectos beneficiosos
adicionales de cantidades más altas de eliminación de biopelículas
sin contacto aún no se han demostrado clínicamente (Schmidt
et al. 2013).
El cepillo de dientes eléctrico no debe considerarse un
sustituto de un método de limpieza interdental específico,
como el hilo dental, pero puede ofrecer ventajas en términos
de un enfoque general para mejorar la higiene bucal.
 Control mecánico de placa supragingival
Figura 36-6 Descripción general del desarrollo de la electricidad.
cepillos de dientes, desde cepillos que imitan un cepillo de dientes
manual hasta el movimiento de alta frecuencia del cabezal del cepillo.
De izquierda a derecha: Braun D3® (cortesía de Braun), Rotadent® (
cortesía de Rotadent), Interplak® (cortesía de Conair), Braun / Oral ‐ B
Triumph® (cortesía de Braun y Oral-B) y Sonicare Elite®
(cortesía de Philips).
Cepillos eléctricos versus cepillos de dientes manuales
Hasta cierto punto, las características de diseño moderno
de los cepillos eléctricos han superado las limitaciones de
la destreza manual y la habilidad del usuario (fig. 36-6).
Estos modernos cepillos de dientes eliminan la placa en
menos tiempo que un cepillo manual estándar. Se
necesitan 6 minutos para eliminar el mismo porcentaje de
placa con un cepillo de dientes manual que se quita en 1
minuto con un cepillo de dientes eléctrico en manos de un
operador profesional (Van der Weijdenet al. 1993, 1996a).
La nueva generación de cepillos eléctricos tiene una mejor
eficacia en la eliminación de placa y un mejor control de la
inflamación gingival en las superficies dentales proximales
(Egelberg & Claffey 1998). De este último aspecto, la
superioridad se demostró claramente en un estudio
realizado con dientes extraídos (Rapley y Killoy 1994).
La evidencia colectiva, que se ha resumido en dos
revisiones sistemáticas independientes, ha indicado que
los cepillos de dientes oscilantes-giratorios tienen una
eficacia superior a los cepillos de dientes manuales para
reducir la placa y la gingivitis (Sicilia et al. 2002; Robinson
et al. 2005). Los cepillos de dientes electrónicos con este modo
de acción redujeron la placa en un 7% y el sangrado gingival al
sondaje en un 17% a largo plazo, en comparación con los
cepillos manuales (Robinsonet al. 2005). La conclusión de una
revisión del Grupo Cochrane de Salud Bucal (Robinsonet al.
2005) fue que existe evidencia consistente solo de que los
cepillos oscilantes-rotatorios los consideren clínicamente
superiores a los cepillos manuales y que ofrecen mayores
reducciones de placa y gingivitis. Cualquier efecto secundario
informado fue localizado y temporal. Los análisis de
sensibilidad revelaron que los resultados eran sólidos al
seleccionar ensayos de alta calidad y no hubo evidencia de
sesgo de publicación.
Algunos estudios clínicos han demostrado que la
tecnología sónica es comparable o más eficaz que los
cepillos de dientes manuales para eliminar la placa y
reducir la inflamación gingival (Johnson y McInnes 1994;
Tritten y Armitage 1996; Zimmer et al. 2000; Moritis
689
et al. 2002). Tritten y Armitage (1996) compararon el Sonicare
Advance con un cepillo de dientes manual tradicional en un
estudio de grupo paralelo de 12 semanas y concluyeron que
ambos cepillos eran igualmente efectivos para reducir la
inflamación gingival.
Se sabe que los cepillos de dientes eléctricos modernos
mejoran el cumplimiento a largo plazo. En un estudio en el
que participaron pacientes con periodontitis con cumplimiento
deficiente persistente, Hellstadiuset al. (1993) encontraron que
cambiar de un cepillo de dientes manual a uno eléctrico redujo
los niveles de placa y que los niveles reducidos se mantuvieron
durante un período de entre 12 y 36 meses. El cepillo eléctrico
mejoró significativamente el cumplimiento y los pacientes
expresaron una actitud positiva hacia el nuevo cepillo. Otro
estudio informó que el 62% de las personas continuaban
usando sus cepillos de dientes eléctricos a diario 36 meses
después de la compra (Stålnackeet al. 1995). En una encuesta
realizada en Alemania, la mayoría de los dentistas afirmaron
que el tiempo que sus pacientes dedicaban a cepillarse los
dientes era demasiado corto (Warren 1998).
Aproximadamente la mitad de los dentistas declararon que
recomendaban que sus pacientes usaran un cepillo de dientes
eléctrico, y la gran mayoría de los dentistas creían que cambiar
a un cepillo de dientes eléctrico mejoraría la condición de los
dientes y encías de sus pacientes. Los hallazgos de un estudio
basado en la práctica de EE. UU., Que involucró a un gran
número de sujetos que cambiaron de cepillos de dientes
manuales al removedor de placa Braun Oral-B Ultra (D9),
confirmaron los de un estudio alemán (Warrenet al. 2000).
Comparación de diferentes cepillos de dientes eléctricos.
El mercado actual está repleto de decenas de cepillos
eléctricos. Las opciones van desde cepillos giratorios
económicos, desechables, que funcionan con baterías,
hasta cepillos eléctricos recargables sofisticados.
Dos estudios, que utilizaron el mismo modelo
experimental de gingivitis, compararon un dispositivo
Sonicare anterior y el cepillo de dientes oscilante-giratorio
Oral-B. En ambos estudios, el cepillo giratorio oscilante fue
más eficaz para mejorar el nivel de salud gingival (Puttet
al. 2001; Van der Weijdenet al. 2002a). Estos hallazgos
confirmaron los hallazgos de un estudio cruzado anterior
de seis semanas (Isaacset al. 1998), en el que la mejora de
la condición gingival fue un 8,6% mayor con el cepillo
oscilante-rotatorio. Rosemaet al.
(2005) compararon el Sonicare Elite con el Oral-B
Professional Care 7000 y nuevamente encontraron que el
cepillo de pulsación oscilante-giratorio era más efectivo.
Para establecer la superioridad del cepillado eléctrico
sobre cualquier otro modo, la revisión más reciente,
realizada en colaboración con el Grupo Cochrane de Salud
Oral, evaluó la evidencia colectiva sobre la eficacia de los
cepillos eléctricos y sus efectos en la salud bucal (Deacon
et al. 2011). Los criterios de selección fueron estudios que
fueron aleatorios, involucraron al menos 4 semanas de
cepillado sin supervisión, reclutaron participantes que no
tenían deterioro de la destreza manual y compararon dos
o más cepillos eléctricos con diferentes
690 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)

modos de acción. Los cepillos con acción de rotación-oscilación Cepillo de dientes eléctricamente activo (iónico)
redujeron la placa y la gingivitis más que aquellos con acción
Varios cepillos de dientes (iónicos, electrónicos y eléctricamente
de lado a lado a corto plazo. Sin embargo, la diferencia fue
activos) se han comercializado a lo largo de los años que están
pequeña y su importancia clínica poco clara. Debido al escaso
diseñados para enviar una corriente electrónica pequeña e
número de ensayos que utilizan otros tipos de cepillos
imperceptible a través del cabezal del cepillo hacia las superficies
eléctricos, no se pueden extraer otras conclusiones definitivas
de los dientes, presumiblemente para interrumpir la adherencia de
con respecto a la superioridad de un tipo de cepillo de dientes
la placa dental y para dañar la unión electrostática de las proteínas
eléctrico sobre otro. Sin embargo, se debe enfatizar que la
de la placa a las superficies de los dientes. Por tanto, estas
ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia, y podría
corrientes podrían mejorar la eficacia de los cepillos en la
ser que los ensayos futuros muestren la superioridad de
eliminación de la placa. Los electrones deben eliminar los iones H +
diseños específicos de cepillos de dientes. Se requieren más
del ácido orgánico en la placa, lo que podría resultar en la
investigaciones antes de que los profesionales de la salud
descomposición de la placa bacteriana (Hooveret al.
puedan brindar al público asesoramiento basado en pruebas
1992). El primer registro de un cepillo de dientes cargado,
sobre el rendimiento relativo de los diferentes cepillos de
“Dr. Scott's Electric Toothbrush ”, se encontró en la edición
dientes eléctricos.
de febrero de 1886 deHarper's Revista semanal. El mango
del cepillo de dientes del Dr. Scott supuestamente estaba
Seguridad "cargado con una corriente electromagnética que actúa
sin ningún impacto, inmediatamente sobre los nervios y
La seguridad de los cepillos de dientes eléctricos ha sido una preocupación para los
tejidos de los dientes y las encías ... deteniendo la caries ...
profesionales del cuidado dental. Un temor era que se usaran de manera excesiva y
y restaurando la blancura natural del esmalte".
compulsiva. Por ejemplo, los usuarios entusiastas de cepillos eléctricos podrían
Hotta y Aono (1992) estudiaron un cepillo de dientes
aplicar demasiada fuerza y comprometer sus tejidos gingivales, promoviendo así la
manual eléctricamente activo que fue diseñado con un
recesión. En una revisión sistemática reciente de los efectos de los cepillos manuales
elemento piezoeléctrico en el mango. Este cepillo generó
y oscilantes en los tejidos duros y blandos, los autores determinaron la seguridad de
un potencial de voltaje correspondiente al movimiento de
este diseño de cepillo de dientes eléctrico de la manera más completa posible (Van
flexión del mango mientras se cepillaban los dientes. En
der Weijdenet al. 2011). Buscaron en la literatura existente, utilizando una variedad
este estudio, no se observó diferencia en la cantidad de
de bases de datos electrónicas, cualquier estudio que comparara la seguridad de los
placa restante después del cepillado entre el placebo y el
cepillos de rotación-oscilación con la de los cepillos manuales, incluyendo todos los
cepillo eléctricamente activo. Otros cepillos de dientes que
niveles de evidencia excepto los más débiles. Habiendo extraído los datos relevantes
han afirmado tener un efecto "electroquímico" sobre la
de los 35 artículos originales más apropiados, los datos se agruparon por diseño de
placa dental han tenido semiconductores de
investigación (ensayos controlados aleatorios con la seguridad como resultado
óxido de titanio (TiO2) incorporado en el mango del
primario, ensayos en los que la seguridad fue un resultado secundario, estudios que
cepillo. En presencia de luz, saturada de baja energía
utilizaron un marcador sustituto de seguridad y estudios de laboratorio). Dentro de
los electrones del semiconductor húmedo se transforman
estos grupos, los diseños de los estudios originales solían ser tan diversos que era
en electrones de alta energía. Se midió una corriente de
imposible reunir los resultados en un solo análisis estadístico. Sin embargo, los datos
electrones de aproximadamente 10 nA desde el
originales no indicaron sistemáticamente problemas con la seguridad de las
semiconductor hasta el diente (Weiger 1988). Algunos
escobillas de rotación-oscilación. Sin embargo, la mayoría de los ensayos
estudios clínicos a corto plazo sobre el uso de este tipo de
consideraron la seguridad como un resultado secundario. Por lo tanto, la evidencia
cepillos han documentado efectos beneficiosos en cuanto
fue más anecdótica que cuantitativa. Los autores de la revisión concluyeron: “Esta
a la reducción de la placa y la resolución de la gingivitis
revisión sistemática de una gran cantidad de investigaciones publicadas en las dos
(Hooveret al. 1992; Galgut 1996; Weiger 1998; Deshmukhet
décadas anteriores mostró consistentemente que los cepillos de dientes oscilantes-
al. 2006), mientras que otros no lo han hecho (Pucher et al.
giratorios son seguros en comparación con los cepillos manuales, y colectivamente
1999; Moreiraet al. 2007). Un estudio de 6 meses informó
indicó que no hay evidencia de que posean una preocupación clínicamente relevante
puntuaciones de placa más bajas y mejoría de la gingivitis
para los tejidos duros o blandos ”. Los resultados fueron consistentes con las
con el cepillo iónico en comparación con el control, pero
observaciones de Robinson “Esta revisión sistemática de una gran cantidad de
estos hallazgos no se confirmaron en estudios posteriores
investigaciones publicadas en las dos décadas anteriores mostró consistentemente
de 6 y 7 meses (Van der Weijdenet al. 1995, 2002b).
que los cepillos de dientes oscilantes-giratorios son seguros en comparación con los

cepillos manuales, y colectivamente indicó que no hay evidencia de que representen

una preocupación clínicamente relevante para ya sean tejidos duros o blandos ”. Los

resultados fueron consistentes con las observaciones de Robinson “Esta revisión

Limpieza interdental
sistemática de una gran cantidad de investigaciones publicadas en las dos décadas

anteriores mostró consistentemente que los cepillos de dientes oscilantes-giratorios
son seguros en comparación con los cepillos manuales, y colectivamente indicó que
no hay evidencia de que representen una preocupación clínicamente relevante para
ya sean tejidos duros o blandos ”. Los resultados fueron consistentes con las
observaciones de Robinson
et al. (2005) y Diácono et al. (2011) en revisiones que informan
solo efectos secundarios menores y transitorios. Actualmente,
no existen revisiones sistemáticas sobre la seguridad de otros
tipos de cepillos eléctricos.
Existe confusión en la literatura con respecto a las
definiciones de los sitios proximales, interproximales,
interdentales y proximales. Los índices de uso común no
son adecuados para evaluar la placa interdental
(directamente debajo del área de contacto), lo que limita la
interpretación de la eliminación de la placa interdental. En
1998, el Taller europeo sobre control mecánico de placa
propuso las siguientes definiciones.Proximal Las áreas son
los espacios visibles entre los dientes que no están debajo
 Control mecánico de placa supragingival
el área de contacto. Estas áreas son pequeñas en dentición
sana, aunque pueden aumentar después de la pérdida de la
inserción periodontal. Los términosinterproximal y interdental
se puede usar indistintamente y se refiere al área debajo y
relacionada con el punto de contacto.
La justificación para considerar la limpieza interdental
bajo un título separado está relacionada con el hecho de
que el cepillado de dientes por sí solo se considere
óptimamente capaz de limpiar a fondo la Departamento
superficies de los dientes, es decir, las superficies bucal,
lingual y oclusal, con la excepción de fosas y fisuras. Los
cepillos de dientes no llegan a las superficies proximales
de los dientes con tanta eficacia, ni a las áreas
interproximales entre los dientes adyacentes. Por lo tanto,
las medidas para el control de la placa interdental deben
seleccionarse para complementar el control de la placa
mediante el cepillado de los dientes (Langet al. 1977;
Hugoson y Koch 1979). La encía interdental llena la tronera
entre dos dientes apical a su punto de contacto. Se trata
de un área "protegida" a la que es difícil acceder cuando
los dientes están en su posición normal. En las poblaciones
que utilizan cepillos de dientes, las superficies
interproximales de los molares y premolares son los sitios
predominantes de placa residual. La eliminación de la
placa de estas superficies sigue siendo un objetivo válido
porque en los pacientes susceptibles a enfermedades
periodontales, la gingivitis y la periodontitis suelen ser
más pronunciadas en estas áreas interdentales que en los
aspectos orales o faciales (Löe 1979). Las caries dentales
también ocurren con más frecuencia en la región
interdental que en las superficies lisas bucales o faciales.
Un principio fundamental de prevención es que el efecto
es mayor donde el riesgo de enfermedad es mayor. Por lo
tanto,
Se han desarrollado varios métodos de limpieza interdental, que van desde el
uso de hilo dental hasta los auxiliares de limpieza eléctricos introducidos más
recientemente. Usar hilo dental es el método más universalmente aplicable. Sin
embargo, no todos los dispositivos de limpieza interdental se adaptan a todos los
pacientes ni a todos los tipos de dentición. Se deben tener en cuenta factores como el
contorno y la consistencia de los tejidos gingivales, el tamaño de las troneras
interproximales, la posición y alineación de los dientes y la capacidad y motivación del
paciente al recomendar un método de limpieza interdental. Se deben seleccionar las
ayudas de higiene interdental más adecuadas para cada paciente individual. La
selección realizada entre los numerosos dispositivos disponibles comercialmente
depende en su mayor parte del tamaño y la forma del espacio interdental y de la
morfología de las superficies dentales proximales. En sujetos con contornos
gingivales normales y troneras, se puede recomendar hilo dental o cinta adhesiva. En
los sitios donde la recesión de los tejidos blandos se ha vuelto pronunciada, el uso del
hilo dental se vuelve cada vez menos efectivo. Por lo tanto, se debe recomendar un
método alternativo (palitos de madera o cepillos interdentales). Además, debe
tenerse en cuenta que el consejo ofrecido puede necesitar cambiar a medida que la
efectividad del tratamiento y Debería recomendarse un método alternativo (palitos
de madera o cepillos interdentales). Además, debe tenerse en cuenta que el consejo
ofrecido puede necesitar cambiar a medida que la efectividad del tratamiento y
Debería recomendarse un método alternativo (palitos de madera o cepillos
interdentales). Además, debe tenerse en cuenta que el consejo ofrecido puede
necesitar cambiar a medida que la efectividad del tratamiento y
691
Cuadro 36-1 Métodos de limpieza interdental recomendados para
situaciones particulares de la boca.
Situación Limpieza interdental
método
Papilas interdentales intactas;
Hilo dental o palo de madera pequeño
espacio interdental estrecho
Recesión papilar moderada; espacio Hilo dental, palo de madera o cepillo
interdental ligeramente abierto interdental pequeño
Pérdida completa de papilas; amplio Cepillo interdental
espacio interdental abierto
Amplio espacio de tronera; Cepillo o tira de gasa de un solo mechón / con
diastema, diastema de extracción, mechones en los extremos
furcación o superficie posterior de la
mayoría de los molares distales,
concavidades o surcos de la raíz
la mejora de la higiene bucal cambia las formas de las
regiones interproximales.
Una revisión de los métodos de limpieza interdental
(Warren y Chater 1996) concluyó que todos los dispositivos
convencionales son efectivos, pero cada método debe
adaptarse a un paciente en particular y a una situación
particular en la boca (cuadro 36-1). Además, para una máxima
eficacia, el nivel de consejos de higiene bucal que se brindan al
paciente debe contener información suficiente para permitir
que el paciente pueda identificar cada sitio por turno,
seleccionar un dispositivo y limpiar todas las superficies
interdentales de manera eficaz. (Claydon 2008). El punto de
partida es una evaluación de los productos existentes. Un
dispositivo de limpieza interdental ideal debe ser fácil de usar,
eliminar la placa de manera eficaz y no tener efectos
perjudiciales en los tejidos blandos o duros. El sangrado
gingival durante la limpieza interdental puede ser el resultado
de un traumatismo, como laceraciones y erosiones gingivales,
o puede ser una indicación de inflamación. Los pacientes
deben ser conscientes de que el sangradoper se no es una
señal de que deba evitarse la limpieza interdental, pero es más
probable que sea un indicador de inflamación que debe
tratarse (Gillette y Van House 1980).
Seda dental y cinta adhesiva (ver recuadro 36-3)
De todos los métodos utilizados para eliminar la placa
interproximal, el hilo dental es el más recomendado. A
Levi Spear Parmly, un dentista con sede en Nueva
Orleans, se le atribuye ser el inventor del hilo dental
moderno. Ya en 1815, Parmly recomendó usar hilo
dental con un trozo de hilo de seda. En 1882, Codman
and Shurtleft Company de Randolph, Massachusetts,
comenzó a producir en masa hilo de seda sin cera para
uso doméstico comercial. En 1898, Johnson & Johnson
Company de New Brunswick, Nueva Jersey, fue la
primera en patentar el hilo dental. El Dr. Charles C.
Bass desarrolló el hilo de nailon como sustituto del hilo
de seda durante la Segunda Guerra Mundial. También
fue responsable de hacer del uso del hilo dental una
parte importante de la higiene dental.
692 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
El hilo dental y la cinta, este último un tipo de hilo
dental más ancho, son más útiles cuando las papilas
interdentales llenan por completo el espacio de la tronera.
Cuando se usa correctamente, el hilo dental eficaz elimina
hasta el 80% de la placa proximal. Incluso la placa
subgingival puede eliminarse porque el hilo dental puede
introducirse 2 a 3,5 mm más allá de la punta de la papila
(Waerhaug 1981b). Hay varios tipos de hilo dental
(encerado, sin encerar) disponibles. Los estudios no han
demostrado ninguna diferencia en la eficacia del hilo
dental sin encerar versus el encerado. El hilo dental sin
cera se recomienda generalmente para pacientes con
contactos dentales normales porque se desliza fácilmente
a través del área de contacto. Es el tipo de hilo dental más
fino disponible, sin embargo, cuando se separa durante el
uso, cubre una superficie más grande de los dientes que el
hilo encerado.
Facilidad de uso es el factor más importante que influye en
si los pacientes usarán hilo dental a diario. Usar hilo dental es
una habilidad complicada que muchas personas encuentran
difícil de dominar. A diferencia del cepillado de dientes, pocas
personas han aprendido a usar correctamente el hilo dental.
Sin embargo, como cualquier otra habilidad, se puede enseñar
a usar hilo dental, y aquellos pacientes que reciben la
instrucción adecuada aumentarán la frecuencia de uso del hilo
dental (Stewart y Wolfe 1989). Los pacientes se benefician de
las instrucciones paso a paso (véase el cuadro 36-3) y es
necesario volver a instruir y reforzar con frecuencia el uso del
hilo dental. Debido a que muchas personas piensan que el
propósito de usar hilo dental es eliminar las partículas de
comida, se les debe advertir que el objetivo es eliminar la placa
que se adhiere a la superficie del diente.
Para facilitar el uso del hilo dental, se puede utilizar un soporte
especial para hilo dental. Estos soportes se pueden reutilizar y
normalmente están hechos de un plástico duradero, liviano y fácil
de limpiar. Las investigaciones han revelado que las reducciones
en la biopelícula de placa bacteriana y la gingivitis son equivalentes
con el uso de hilo dental manual o el uso de un sujetador de hilo
dental. Se han introducido dispositivos eléctricos para el uso de
hilo dental. En comparación con el hilo dental manual, no se
encontraron diferencias en términos de eliminación de placa o
reducción de gingivitis, aunque los pacientes prefirieron usar hilo
dental con el dispositivo automatizado (Gordonet al. 1996).
Usar hilo dental también requiere mucho tiempo. Cuando un
paciente no está dispuesto a usar hilo dental, se deben
recomendar ayudas alternativas para la higiene interdental, incluso
si estas ayudas son menos eficaces. Si un paciente encuentra un
método o dispositivo en particular más atractivo de usar, el
cumplimiento a largo plazo se convierte en un objetivo alcanzable.
Aunque está claro que el uso del hilo dental, cuando se usa
correctamente, elimina la placa de una manera muy eficiente, no
hay evidencia de que el uso del hilo dental en pacientes adultos
con tejidos periodontales interproximales preservados deba estar
indicado de forma rutinaria (Burt y Eklund 1999).
Hay dos revisiones sistemáticas disponibles sobre la
eficacia del hilo dental. El primero, de Berchieret al.
(2008), evaluaron la evidencia colectiva para determinar la
efectividad del hilo dental, en combinación con el cepillado
de dientes, sobre la placa y los parámetros clínicos.
de gingivitis en adultos. La mayoría de los estudios incluidos
mostró que el uso del hilo dental no reportó ningún beneficio. El
metanálisis de las puntuaciones de la placa y del índice gingival
tampoco mostró diferencias significativas entre los grupos. La
defensa del uso de hilo dental como método de limpieza
interdental depende, en gran parte, del sentido común. Sin
embargo, los argumentos de sentido común son el nivel más bajo
de evidencia científica. Una revisión Cochrane más reciente incluyó
una variedad de productos relacionados con el hilo dental y,
basándose en la evidencia combinada, concluyó que había alguna
evidencia de que usar hilo dental, además del cepillado de dientes,
reducía la gingivitis en comparación con el cepillado de dientes
solo (Sambunjaket al. 2011). Por lo tanto, existe evidencia débil y
muy poco confiable de que el uso de hilo dental más el cepillado de
dientes podría estar asociado con una pequeña reducción de la
placa.
Que el hilo dental no tiene efectos adicionales sobre el cepillado
de los dientes es evidente en más de una revisión. Hujoelet al. (
2006) encontraron que el uso de hilo dental solo era efectivo para
reducir el riesgo de caries interproximales cuando se aplicaba
profesionalmente. El uso de hilo dental profesional de alta calidad,
realizado en niños de primer grado durante los días escolares,
redujo el riesgo de caries en un 40%. Por el contrario, el uso de hilo
dental realizado por uno mismo no mostró un efecto beneficioso.
La falta de un efecto sobre la caries y la ausencia de un efecto
sobre la gingivitis en la revisión sistemática de Berchieret al. (2008)
fueron probablemente las consecuencias de que la placa no se
eliminó de manera eficiente.
El hecho de que el uso de hilo dental no parezca ser eficaz
en manos del público en general no excluye su uso. Por
ejemplo, en situaciones interdentales que solo permiten la
penetración de una cuerda de hilo dental, el hilo dental es la
mejor herramienta disponible. Aunque el hilo dental no debe
ser la primera herramienta recomendada para limpiar los
espacios interdentales abiertos, si al paciente no le gusta
ninguna otra herramienta, el hilo dental podría formar parte
de las instrucciones de higiene bucal. El profesional dental
debe darse cuenta de que la instrucción adecuada, la
motivación suficiente del paciente y un alto nivel de destreza
son necesarios para que el esfuerzo de usar hilo dental valga
la pena. La instrucción de rutina sobre el uso del hilo dental no
está respaldada por evidencia científica.
Palillos de maderaver recuadro 36-4)
Si bien el hilo dental es el método de limpieza interdental
más recomendado, escarbarse los dientes bien puede ser
uno de los hábitos más antiguos de la humanidad y el
escarbar una de nuestras primeras herramientas. El palillo
podría remontarse a los días de la gente de las cavernas,
que probablemente usaba palos para recoger la comida
de entre los dientes. Los antiguos romanos utilizaban
palillos de dientes fabricados con hueso y metal. Las
mujeres sajonas llevaban palillos de marfil. La evolución
del primitivo mondadientes tomó un segundo camino en
sociedades más adquisitivas, convirtiéndose en parte de
los kits de atención personal, junto con las pinzas
depilatorias y las paletas para cerumen (Mandel 1990). En
1872, Silas Noble y JP Cooley patentaron la primera
máquina para fabricar palillos de dientes.
 Control mecánico de placa supragingival
Originalmente, los profesionales de la odontología
defendían las varillas de madera como “masajeadores de
encías” que se utilizaban para masajear el tejido gingival
inflamado en las áreas interdentales, reducir la inflamación y
estimular la queratinización del tejido gingival (Galgut 1991).
La diferencia clave entre un palillo y un palo de madera
(estimulador / limpiador de madera) se relaciona con el diseño
triangular (en forma de cuña) de este último. Los palillos de
madera no deben confundirse con los palillos de dientes, que
simplemente están destinados a eliminar los restos de comida
después de las comidas (Warren y Chater 1996). Las varillas de
madera se insertan interdentalmente, con la base del triángulo
descansando sobre el lado gingival (ver Cuadro 36-4). La punta
debe apuntar oclusalmente o incisalmente, con el triángulo contra
las superficies dentales adyacentes. Se ha descubierto que las
varillas de madera triangulares en forma de cuña son superiores
en la eliminación de la placa en comparación con las varillas de
madera redondas o rectangulares, porque se ajustan mejor al área
interdental (Bergenholtzet al. 1980; Mandel
1990). Los palitos de madera suelen estar hechos de madera
blanda para evitar lesiones en la encía. Su forma cónica
permite al paciente inclinar el palo de madera
interdentalmente e incluso limpiar las superficies interdentales
localizadas lingualmente. A diferencia del hilo dental, se
pueden usar palos de madera en las superficies cóncavas de
las raíces de los dientes. Algunos son portátiles, mientras que
otros están diseñados para montarse en un mango, lo que
facilita el acceso a las áreas interdentales en la región
posterior de la boca (Axelsson 2004). La madera puede
almacenar cristales de flúor, tanto en la superficie como en las
porosidades. Estos cristales se disuelven fácilmente cuando las
varillas de madera se humedecen con saliva (Axelsson 2004).
Las varillas de madera tienen la ventaja de que son fáciles de
usar y se pueden utilizar durante todo el día, sin necesidad de
instalaciones especiales, como un baño o un espejo. Una encuesta
dental nacional mostró que la población sueca prefiere usar palitos
de madera en lugar de hilo dental para eliminar la placa
interdental: aproximadamente el 46% de los adultos usaba palitos
de madera esporádicamente y el 12% usaba palitos de madera a
diario. En contraste, el hilo dental fue usado ocasionalmente por el
12% de los adultos y diariamente solo por el 2%. En otras palabras,
los adultos usaban palos de madera como ayudas para la higiene
bucal de cuatro a seis veces más frecuentemente que el hilo dental
(Axelsson 1994). Los palitos de madera se pueden utilizar en
prevención primaria, incluso en las zonas posteriores, incluso en
casos de poca destreza manual. Para utilizar palos de madera,
debe haber suficiente espacio interdental disponible; en estos
casos, Las varillas de madera son un excelente sustituto del hilo
dental. Los palitos de madera se pueden recomendar claramente a
pacientes con espacios interdentales abiertos para la prevención
secundaria de enfermedades periodontales.
Durante el uso, la madera blanda puede extenderse. Tan
pronto como sean evidentes los primeros signos de aplastamiento,
se debe desechar el palo de madera.
Aunque las varillas de madera tienen una buena capacidad
de limpieza en la parte central de las superficies
interproximales de los dientes en contacto, su efecto se reduce
en el lado lingual de estas superficies. Los palillos de madera
son algo difíciles de utilizar en las regiones posteriores de las
mandíbulas debido a la falta de accesibilidad y porque el
693
La sección transversal triangular debe pasar al espacio de la
tronera en un ángulo específico (Bassiouny y Grant 1981).
Cuando se utilizan en una dentición sana, las varillas de
madera pueden deprimir el margen gingival. El uso
prolongado puede provocar la pérdida permanente de la
papila y la apertura de la tronera, lo que puede tener
importantes implicaciones estéticas para la dentición anterior.
Hoenderdos et al. (2008) realizó una sistemática
revisar para evaluar y resumir la evidencia disponible
sobre la efectividad del uso de palos de madera
triangulares en combinación con el cepillado de dientes,
para reducir la placa y los síntomas inflamatorios clínicos
de la inflamación gingival. La heterogeneidad de los datos
impidió el análisis cuantitativo y solo permitió un análisis
descriptivo. En siete estudios, la mejora en la salud
gingival representó un beneficio incremental significativo
obtenido por el uso de palos de madera triangulares.
Ninguno de los estudios que puntuaron la placa
interdental visible demostró ninguna ventaja significativa
del uso de palos de madera, a diferencia de los métodos
alternativos (solo cepillado de dientes, hilo dental o
cepillos interdentales), en pacientes con gingivitis.
Una serie de investigaciones histológicas en
pacientes con periodontitis ha demostrado que el área
papilar con mayor inflamación corresponde a la mitad
del tejido interdental. Es difícil evaluar clínicamente el
área interdental media, ya que generalmente no está
disponible para visualización directa (Walsh & Heckman
1985). Cuando se utilizan en una dentición sana, las varillas de
madera presionan la encía hasta 2-3 mm (Morch & Waerhaug
1956) y, por lo tanto, limpian parte del área subgingival. Por lo
tanto, las varillas de madera pueden eliminar específicamente
la placa interdental localizada subgingivalmente que no es
visible y, por lo tanto, no se evalúa mediante el índice de placa.
Esta acción física de los palitos de madera en la zona
interdental podría producir un efecto claro y beneficioso sobre
la inflamación gingival interdental.
Los estudios incluidos en la revisión de Hoenderdos
et al. (2008) mostró que los cambios en la inflamación gingival eran
tan evidentes como los cambios en la tendencia al sangrado como
indicadores de enfermedad. Numerosos estudios han demostrado
que el sangrado sulcular es un indicador muy sensible de
inflamación gingival temprana. El sangrado posterior al uso de
palitos de madera también se puede utilizar para aumentar la
motivación del paciente y la conciencia de la salud gingival. Varios
estudios han ilustrado la efectividad clínica de la autoevaluación
gingival (Walshet al. 1985). La presencia de sangrado proporciona
información inmediata sobre el nivel de salud gingival. El
profesional de la salud dental también puede demostrar fácilmente
la condición gingival al paciente, utilizando un índice de sangrado
interdental para esta manifestación clínica obvia. Este dispositivo
de monitoreo podría alentar a los pacientes a incluir palitos de
madera como parte de sus regímenes de higiene bucal.
Cepillos interdentales (ver recuadro 36-5)
Los cepillos interdentales se introdujeron en la década de 1960
como una alternativa a las varillas de madera. Son eficaces en la
eliminación de placa de las superficies dentales proximales.
694 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
(Bergenholtz y Olsson 1984). Los cepillos interdentales
consisten en filamentos de nailon suave retorcidos en un fino
alambre de acero inoxidable. Este alambre “metálico” puede
resultar incómodo para pacientes con superficies radiculares
sensibles. Para estos pacientes, se puede recomendar el uso
de alambres de metal recubiertos de plástico. El cable de
soporte es continuo o se inserta en un mango de metal /
plástico. Los cepillos interdentales se fabrican en diferentes
tamaños y formas. Las formas más comunes son cilíndricas o
cónicas / cónicas (como un árbol de Navidad).
La longitud de las cerdas en sección transversal debe
adaptarse al espacio interdental. Los cepillos interdentales
están disponibles para los espacios interdentales más
pequeños a los más grandes (fig. 36-7). Aunque no está
confirmado en la literatura científica, se cree que la limpieza
más eficiente se logra si el cepillo seleccionado es un poco más
grande que el espacio de la tronera. Por lo tanto, los pacientes
requieren cepillos interdentales de varios tamaños. Schmage
et al. (1999) evaluó la relación entre el espacio
interdental y la posición de los dientes. La mayoría de
los espacios interproximales de los dientes anteriores
eran pequeños y de un tamaño adecuado para el uso
del hilo dental. Los premolares y molares tienen
espacios interproximales más grandes y son accesibles
con cepillos interdentales. El cepillo se puede insertar
oblicuamente en el espacio interdental desde la
dirección apical. Como los espacios proximales
posteriores tienen troneras linguales más anchas, los
limpiadores interdentales de forma cónica no son la
primera opción. El acercamiento entonces desde el
lado lingual resultará en una remoción de placa más
efectiva, pero esta técnica no es fácil. La limpieza se
realiza con un movimiento hacia adelante y hacia atrás.
El cepillo interdental es la ayuda de elección cuando se
han expuesto superficies radiculares con concavidades
o surcos.
Al igual que los palillos de madera, los cepillos interdentales son fáciles de
usar, aunque pueden tener algunos inconvenientes, por ejemplo, es posible
que se necesiten diferentes tipos para adaptarse de manera diferente.
Figura 36-7 En los cepillos interdentales, el diámetro del núcleo del alambre
metálico es un factor determinante en cuanto al acceso. Un ajuste perfecto
de los filamentos de cepillado influye en la capacidad de limpieza.
espacios interproximales abiertos y de tamaño adecuado. Cuando
no se utilizan adecuadamente, los cepillos interdentales pueden
provocar hipersensibilidad de la dentina. Para minimizar el riesgo
de abrasión del tejido duro, los cepillos interdentales deben usarse
sin dentífrico, excepto en casos especiales, y luego solo por un
período corto. También se pueden utilizar como vehículos para
aplicar fluoruro o agentes antimicrobianos, por ejemplo, gel de
clorhexidina, en el espacio interdental para prevenir la caries o la
recolonización de bolsas residuales. Los cepillos deben desecharse
cuando los filamentos se aflojen o se deformen.
Los cepillos interdentales representan la herramienta
de limpieza interdental ideal, especialmente para
pacientes con periodontitis. Waerhaug (1976) demostró
que las personas que utilizaban habitualmente cepillos
interdentales podían mantener las superficies proximales
supragingivales libres de placa y eliminar parte de la placa
subgingival por debajo del margen gingival. En un estudio
más reciente en pacientes con periodontitis de moderada
a grave, Christouet al. (1998) demostraron que los cepillos
interdentales eran más efectivos que el hilo dental para
eliminar la placa y promover la reducción de bolsas. Los
pacientes informaron que el uso de cepillos interdentales
era más fácil que el uso de hilo dental. Este hallazgo está
de acuerdo con los de estudios anteriores (p. Ej., Wolffe
1976). Además, la percepción de eficacia fue mejor para
los cepillos interdentales. Significativamente menos
pacientes informaron problemas con el uso de cepillos
interdentales. Incluso si la eficacia de los cepillos
interdentales no fuera mejor que la del hilo dental, el uso a
largo plazo de los cepillos interdentales podría
implementarse más fácilmente en las rutinas de los
pacientes que el hilo dental. La aceptación del paciente es
un tema importante a considerar cuando se trata del uso a
largo plazo de dispositivos de limpieza interdental.
Espacio et al. (2008) revisó sistemáticamente la literatura
tura para determinar la eficacia en pacientes con gingivitis o
periodontitis de los cepillos interdentales utilizados como
adyuvantes a los cepillos de dientes en términos de placa y
parámetros clínicos de inflamación periodontal. La mayoría de
los estudios mostraron una diferencia significativa positiva en
el índice de placa cuando se usaban cepillos interdentales en
comparación con el hilo dental. No se identificaron diferencias
para los índices de sangrado o gingival. El metanálisis reveló
un efecto significativo con el índice de placa de Silness y Löe a
favor del grupo de cepillado interdental en comparación con el
grupo de hilo dental. La mayoría de los estudios incluidos no
discutieron los diferentes tamaños de cepillo interdental, ni
indicaron si se utilizaron cepillos interdentales en todos los
sitios proximales disponibles. Dos de los estudios incluidos
mostraron un efecto significativo sobre la reducción de la
profundidad de la bolsa con el uso de cepillos interdentales en
comparación con el uso de hilo dental. Jacksonet al.
(2006) propuso que la profundidad de la bolsa reducida podría
haber estado relacionada con la reducción de la hinchazón con
la recesión concomitante. Sin embargo, el efecto sobre la
profundidad de la bolsa no puede explicarse fácilmente por
una reducción en el nivel de inflamación gingival (Slotet al.
2008). Como explicación alternativa del efecto observado,
 Control mecánico de placa supragingival
que parece concebible, Badersten et al. (13) sugirió que
la depresión mecánica de la papila interdental es
inducida por cepillos interdentales, lo que, a su vez,
provoca la recesión de la encía marginal. Este
resultado, junto con la buena eliminación de la placa,
podría haber sido el origen de la reducción mejorada
de la profundidad de la bolsa.
Un desarrollo reciente es el Soft-pick, introducido por GUM
Company (Sunstar Europe SA, Etoy, Suiza). Su núcleo de plástico
con cerdas elastoméricas suaves se dice para masajear la comida y
desalojar la comida. Se presenta como una alternativa al uso del
hilo dental y debería mejorar el cumplimiento del paciente. Hasta
la fecha, solo se ha estudiado en un estudio clínico. Con respecto a
la eliminación de la placa o la tendencia al sangrado gingival, no se
observaron diferencias significativas después de 6 semanas de uso
en comparación con el hilo dental; sin embargo, se observó una
diferencia significativa a favor de los cepillos interdentales (Yost
et al. 2006).
Cepillos de mechón único / mechones en los extremos (ver recuadro 36-6)
Los cepillos de un solo mechón tienen cabezas de cepillo más
pequeñas, que tienen un pequeño grupo de mechones o un
solo mechón. El mechón puede tener un diámetro de 3 a 6 mm
y puede ser plano o cónico. El mango puede ser recto o en
contraángulo. Los mangos en ángulo permiten un acceso más
fácil a los aspectos lingual y palatino. Los filamentos se dirigen
al área a limpiar y se activan con un movimiento giratorio. Los
cepillos de dientes de un solo mechón están diseñados para
mejorar el acceso a las superficies distales de los molares
posteriores y a los dientes inclinados, rotados o desplazados;
para limpiar alrededor y debajo de dentaduras postizas
parciales fijas y pónticos, aparatos de ortodoncia o
aditamentos de precisión; y para limpiar dientes afectados por
recesión gingival y márgenes gingivales irregulares o
afectación de furca. Se han realizado pocas investigaciones
con este tipo de cepillo. Un estudio cruzado comparó el
mechón único con un cepillo de dientes de borde plano. Los
resultados indicaron que el cepillo de un solo mechón fue
eficaz para eliminar la placa de los sitios relativamente difíciles
de alcanzar. Se eliminó más placa en el lado bucal de los
molares superiores y en el lado interproximal lingual de los
molares mandibulares (Lee y Moon 2001).
Ayudas complementarias
Se han desarrollado ayudas adicionales para la higiene bucal en un
intento por aumentar los efectos del cepillado de dientes en la
reducción de la placa interdental.
Chorros de agua dental / irrigadores bucales (ver recuadro 36-7)
El chorro de agua dental fue desarrollado por un ingeniero
hidráulico, John Mattingly, y un dentista, Gerald Moyer. Se
introdujo en la profesión dental en 1962 y se ha estudiado
ampliamente durante las últimas décadas. Antes de 1964,
Mattingly construyó las unidades en casa y se vendieron
exclusivamente a través de la práctica del Dr. Moyer. En
1964, un paciente que amaba el dispositivo recaudó miles
de dólares para ayudar a hacer
695
las unidades disponibles en las tiendas. Unos años más
tarde, los dispositivos Water Pik se podían encontrar
en farmacias y tiendas departamentales. En 2001, la
Academia Estadounidense de Periodoncia declaró:
“Entre las personas que no realizan una excelente
higiene bucal, la irrigación supragingival con o sin
medicamentos es capaz de reducir la inflamación
gingival más allá de lo que normalmente se logra con
el cepillado de dientes solo. Este efecto probablemente
se deba al enrojecimiento de las bacterias
subgingivales ”. Las fuerzas hidrodinámicas pulsantes
producidas por los irrigadores pueden eliminar los
restos de comida de los espacios interdentales y las
áreas que retienen la placa. Se ha informado que una
corriente de agua pulsante es mejor que un flujo
continuo. El riego no es, sin embargo,et al. 2000)
(figura 36-8). Husseiniet al. (2008) realizó una
sistemática
revisión de la literatura existente para evaluar la eficacia de la
irrigación con agua oral como complemento del cepillado de
dientes sobre la placa y los parámetros clínicos de la
inflamación periodontal en comparación con el cepillado de
dientes solo o con la higiene bucal regular. La heterogeneidad
de los datos impidió el análisis cuantitativo; por tanto, se
realizó un enfoque descriptivo. Ninguno de los estudios
incluidos mostró una diferencia significativa entre el cepillado
de dientes y el uso de un chorro de agua dental en
combinación con el cepillado de dientes. Al observar signos
visuales de inflamación gingival, tres de los cuatro estudios
informaron un efecto significativo con el uso de un chorro de
agua dental como complemento de la higiene bucal habitual.
Dos de los cuatro estudios mostraron una reducción
significativa en la profundidad de sondaje como resultado del
uso de un chorro de agua dental como complemento de la
higiene bucal habitual. Los autores concluyeron que existe
evidencia que sugiere una tendencia positiva hacia una mejor
salud gingival cuando se usa un chorro de agua dental como
complemento del cepillado de dientes, en contraposición a la
higiene bucal regular (es decir, higiene bucal realizada por uno
mismo sin instrucciones específicas). . Una evaluación reciente
de 4 semanas mostró (dentro de los límites de este breve
período de evaluación) que cuando se combina con el
cepillado manual de dientes, el uso diario de un irrigador oral
es significativamente mayor.
Figura 36-8 Chorro de agua dental. El flujo de fluido puede ser continuo
o pulsado.
696 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
eficaz para reducir las puntuaciones de sangrado gingival
que el uso de hilo dental (Rosema et al. 2011).
Los artículos seleccionados para esta revisión sistemática no
informaron una reducción estadísticamente significativa de la placa
con el uso de un chorro de agua dental (Husseini et al.
2008). La reducción de placa es un requisito previo para que
un dispositivo de higiene bucal se considere valioso. A pesar
de la falta de un efecto sobre el índice de placa, estos estudios
encontraron un efecto significativo sobre el índice de
sangrado. No se comprenden los mecanismos subyacentes a
estos cambios clínicos en ausencia de un efecto claro sobre la
placa. Los autores han propuesto diferentes hipótesis para
explicar los resultados. Una hipótesis es que cuando los
pacientes con gingivitis realizan irrigación suprag- ingival a
diario, las poblaciones de patógenos clave (y sus efectos
patógenos asociados) se alteran, reduciendo la inflamación
gingival (Flemmiget al. 1990). También existe la posibilidad de
que las pulsaciones de agua alteren interacciones específicas
entre el huésped y los microbios en el entorno subgingival y
que la inflamación se reduzca independientemente de la
eliminación de la placa (Chaveset al. 1994). Otra posibilidad es
que la actividad beneficiosa de un chorro de agua dental se
deba, al menos en parte, a la eliminación de depósitos de
alimentos y otros desechos, la eliminación de la placa
débilmente adherida, la eliminación de células bacterianas, la
interferencia con la maduración de la placa y la estimulación
de las respuestas inmunitarias (Frascellaet al. 2000). Otras
explicaciones incluyen la estimulación mecánica de la encía o
una combinación de factores previamente informados. La
irrigación puede reducir el grosor de la placa, que puede que
no se detecte fácilmente con sistemas de puntuación
bidimensionales. Este hecho podría explicar la ausencia de un
efecto sobre la placa pero un efecto positivo sobre la
inflamación gingival.
Los dispositivos de irrigación pueden aumentar el suministro
de líquido por debajo del margen gingival (Flemmig et al. 1990). Se
logró una mayor penetración de una solución en las bolsas
periodontales mediante la irrigación supragingival aplicada por el
paciente en comparación con el enjuague bucal (Flemmig
et al. 1995). Los estudios que evalúan la capacidad de la
irrigación supragingival para proyectar una solución
acuosa subgingivalmente han determinado que la
irrigación supragingival con una punta de irrigación
estándar era capaz de suministrar agua o un fluido
medicinal de 3 mm subgingivalmente o hasta
aproximadamente la mitad de la profundidad de sondaje
de una sonda de 6 mm. bolsillo (Larner y Greenstein 1993).
Los dispositivos de riego se pueden utilizar con agua o con
soluciones desinfectantes (Lang & Räber 1982). El uso de
clorhexidina en concentraciones subóptimas (p. Ej., 0,06%)
ha mejorado la inhibición de la placa y ha tenido efectos
antiinflamatorios (Lang y Räber 1982; Flemmiget al. 1990).
El éxito de los irrigadores bucales pulsátiles con puntas
regulares se limita al área subgingival y las bolsas periodontales
(Wennström et al. 1987). Con una punta especialmente diseñada
(Pik Pocket® punta de irrigación subgingival; WaterPik
Technologies, Fort Collins, CO, EE. UU.), La corriente pulsante de
fluido puede penetrar más profundamente en las áreas de las
bolsas (Cobbet al. 1988). Estas cánulas de extremos romos también
se pueden utilizar para inyectar
agentes antimicrobianos en bolsas periodontales de
superficiales a moderadas.
La irrigación supragingival aplica una fuerza considerable a
los tejidos gingivales. Se demostró que la irrigación tiene el
potencial de inducir bacteriemia. Sin embargo, dada la
evidencia colectiva, parece que la irrigación es segura para
pacientes sanos (Husseiniet al. 2008).
Un desarrollo reciente (2010) es Sonicare AirFloss (Philips
Oral Healthcare, Snoqualmie, WA, EE. UU.), Que utiliza un
aerosol de microburbujas y una pequeña dosis de líquido para
generar la acción de limpieza interdental, a través de la cual se
afirma que interrumpe la biopelícula de la placa. estructuras.
La punta de la boquilla está diseñada para actuar como guía
en los espacios entre los dientes. Dos estudios han informado
que el irrigador oral es significativamente más eficaz que el
AirFloss para reducir la placa y la gingivitis (Sharmaet al.
2012a, b). Es evidente que se necesitan más estudios de
investigación clínica publicados sobre este dispositivo para
establecer su valor clínico.
Limpiadores de lengua (ver recuadro 36-8)
La limpieza regular de la lengua se ha utilizado desde
la antigüedad y todavía lo utilizan las poblaciones
nativas de África, los países árabes, la India y América
del Sur. Muchas religiones antiguas enfatizaron la
limpieza de toda la boca, incluida la lengua. El ritual
diario de higiene bucal de los indios no se limitaba al
cepillado de los dientes; también se raspó la lengua y
se enjuagó la boca con brebajes de hojas de betel,
cardamomo, alcanfor u otras hierbas.
El dorso de la lengua, con su estructura papilar, surcos y
criptas, alberga una gran cantidad de microorganismos.
Forma un sitio bucal ecológico único con una gran superficie
(Danseret al. 2003). Se dice que la lengua actúa como un
reservorio, que permite la acumulación y estancamiento de
bacterias y residuos de alimentos (Outhouseet al. 2006). Las
bacterias de la lengua pueden servir como una fuente de
diseminación bacteriana a otras partes de la cavidad bucal, por
ejemplo, las superficies de los dientes, y pueden contribuir a la
formación de placa dental. Estas bacterias hacen la mayor
contribución a las bacterias que se encuentran en la saliva. Por
lo tanto, se ha recomendado el cepillado de la lengua como
parte de la higiene bucal diaria en el hogar, junto con el
cepillado de los dientes y el uso de hilo dental (Christen y
Swanson 1978). El cepillado de la lengua también se ha
recomendado como un componente del llamado enfoque de
"desinfección bucal completa" en el tratamiento de la
periodontitis, con el objetivo de reducir los posibles
reservorios de bacterias patógenas (Quirynen
et al. 2000).
Hay una gran variedad de limpiadores de lengua
disponibles comercialmente. Un instrumento moderno para
raspar la lengua puede consistir en una tira larga de cinta de
plástico. Esta tira se sujeta con ambas manos y se dobla para
que el borde se pueda tirar hacia abajo sobre la superficie
dorsal de la lengua. El cepillado también parece ser un método
fácil de limpiar la lengua, siempre que se pueda controlar el
reflejo nauseoso. Sin embargo, en una revisión sistemática, se
concluyó que los raspadores o limpiadores son más efectivos
que los cepillos de dientes para la limpieza de la lengua.
 Control mecánico de placa supragingival
(Anexo et al. 2006) y con ellos se reduce el reflejo nauseoso
(Van der Sleen et al. 2010). Se debe informar a los pacientes
que es más importante limpiar la porción posterior del dorso
de la lengua, pero en realidad, es probable que muchos
pacientes no alcancen lo suficiente para contactar con el dorso
posterior durante la limpieza de la lengua porque el alcance
extendido provoca la arcada. reflejo.
La limpieza de la lengua es un procedimiento sencillo y
rápido que ayuda a eliminar los microorganismos y la
suciedad de la lengua. Cuando la limpieza de la lengua se
practica a diario, el proceso se vuelve más fácil. Con el tiempo,
el paciente puede sentirse “impuro” cuando los restos de la
lengua no se eliminan con regularidad. En un estudio de Gross
et al. (1975), el grupo de prueba recibió instrucciones de
cepillarse la lengua como complemento de las medidas
normales de higiene bucal. Al grupo de control no se le indicó
que se limpiara la lengua. Se observó una reducción del 40%
en presencia de recubrimiento de la lengua en el grupo de
prueba en comparación con el grupo de control.
Algunos estudios han demostrado que el cepillado de la
lengua, en combinación con otros métodos de higiene
bucal, es un método eficaz para reducir la formación de
placa dental. Por el contrario, Baderstenet al. (1975) no
encontraron diferencias en de novo acumulación de placa
entre un período de 4 días de cepillado de la lengua y un
período de 4 días sin procedimientos de higiene bucal. Los
autores sugirieron que la mayoría de las importantes
bacterias formadoras de placa podrían no originarse en la
lengua. Otra razón para no encontrar un efecto del
cepillado de la lengua sobre la formación de placa podría
ser que el cepillado de la parte posterior del dorso de la
lengua es difícil debido a la inaccesibilidad y la
incomodidad.
Yaegaki y Sanada (1992) observaron seis veces más
recubrimiento de la lengua en pacientes con problemas
periodontales que en aquellos periodontalmente sanos. En
consecuencia, es probable que los individuos con enfermedades
periodontales presenten una flora microbiana más favorable para
exacerbar la formación de compuestos de azufre volátiles que los
individuos sanos. A lo largo de los años, el mal olor bucal se ha
convertido en un tema de interés tanto para la comunidad
científica como para las personas que lo padecen. La limpieza
mecánica regular de la lengua puede influir en el control del
número de bacterias y la eliminación del recubrimiento de la
lengua. Las personas con lenguas recubiertas mostraron
puntuaciones de mal olor significativamente más altas que las
personas con lenguas no recubiertas (Quirynen
et al. 2004). Van der Sleenet al. (2010) demostraron en su
revisión sistemática que los métodos mecánicos, como el
cepillado o el raspado de la lengua, para limpiar el dorso de la
lengua tienen el potencial de reducir el recubrimiento de la
lengua y el mal olor bucal. Esta revisión sistemática detectó
sólo un estudio que incluyó pacientes con mal olor bucal
crónico, con un período de evaluación desconocido y un alto
riesgo potencial de sesgo. Este estudio contrasta con los otros
estudios incluidos, que evaluaron el efecto de la limpieza de la
lengua en los casos de mal aliento matutino. En consecuencia,
no se puede hacer una declaración firme sobre si la limpieza
mecánica de la lengua contribuyó a una reducción de la
halitosis oral. Se necesita más investigación para evaluar el
efecto de
697
limpieza mecánica de la lengua, particularmente en poblaciones
con halitosis verdadera.
Cepillos de espuma, hisopos o toallitas dentales
Las toallitas dentales se comercializan como un método
para eliminar la placa cuando no es posible cepillarse los
dientes. Su uso no reemplaza un régimen diario de
cepillado de dientes.
Cepillos para dedos, como el I ‐ Brush®, se montan en el
dedo índice de la mano que se cepilla y utilizan la agilidad
y la sensibilidad del dedo para limpiar los dientes. En
consecuencia, la presión con la que se aplican se puede
controlar bien porque el dedo puede sentir realmente las
superficies dentales y gingivales y ayudar a colocar el
cepillo para un fregado más eficaz. Durante un ensayo
clínico de 3 semanas (Gravelandet al. 2004), no se
encontraron efectos adversos con el I ‐ Brush®. Los
resultados mostraron que el cepillo de dedos eliminó
menos placa que un cepillo de dientes manual normal. En
particular, la reducción de la placa proximal fue deficiente
en comparación con el cepillado manual. Con base en
estos resultados, se concluyó que no hubo efectos
beneficiosos del cepillo de dedos en comparación con los
cepillos de dientes manuales regulares.
Los cepillos de espuma se asemejan a una esponja suave
desechable en un palito, y se han distribuido a pacientes de
hospitales para limpieza y refresco intraoral desde la década
de 1970. Se utilizan en particular para el cuidado bucal en
pacientes médicamente comprometidos e inmunodeprimidos
para reducir el riesgo de infección oral y sistémica (Pearson y
Hutton 2002). Lefkoffet al. (1995) estudiaron la eficacia de un
cepillo de espuma desechable sobre la placa. En este estudio,
se encontró que los cepillos de dientes manuales regulares
eran significativamente más efectivos para retardar la
acumulación de placa desde una línea de base libre de placa
en las superficies faciales y linguales. Sin embargo, el cepillo
de espuma mostró algunas capacidades de prevención de
placa al mantener la formación de placa por debajo de 2 mm
en el margen cervical del diente. Sin embargo, según la
mayoría de los autores, los cepillos de espuma no deben
considerarse un sustituto de los cepillos de dientes normales.
En un estudio de Ransieret al.
(1995), los cepillos de espuma se saturaron con una solución de
clorhexidina. Los autores encontraron que los cepillos de espuma
empapados en clorhexidina eran tan efectivos como los cepillos de
dientes normales para controlar los niveles de placa y gingivitis.
Por lo tanto, si los pacientes hospitalizados no pueden usar un
cepillo de dientes, una alternativa podría ser el uso de clorhexidina
aplicada con un cepillo de espuma.
Dentífricos
El uso de un cepillo de dientes se suele combinar con el de un
dentífrico, con la intención de facilitar la eliminación de la
placa y la aplicación de agentes en la superficie de los dientes
por motivos terapéuticos o preventivos, para producir un
aliento fresco y hacer más agradable el procedimiento de
cepillado. El término dentífrico se deriva de las palabras latinas
madriguerasdiente) y fricarefrotar). Una definición simple y
contemporánea de dentífrico es una mezcla
698 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
utilizado en el diente junto con un cepillo de dientes. Los
dentífricos se comercializan en forma de polvos, pastas y geles. El
dentífrico se utilizó ya en el año 500 a. C. tanto en China como en la
India; Las pastas dentales modernas se desarrollaron en el siglo
XIX. En 1824, un dentista llamado Peabody fue la primera persona
en agregar jabón a la pasta de dientes. John Harris añadió por
primera vez tiza a la pasta de dientes en la década de 1850. Colgate
produjo en masa la primera pasta de dientes en un frasco. En 1892,
el Dr. Washington Sheffield de Connecticut fabricó pasta de dientes
en un tubo plegable (dentífrico en crema del Dr. Sheffield). Los
avances en los detergentes sintéticos hechos después de la
Segunda Guerra Mundial han permitido la sustitución del jabón
utilizado en la pasta de dientes por agentes emulsionantes, como
el lauril sulfato de sodio. Posteriormente se añadió fluoruro.
Tradicionalmente, se creía que los dentífricos debían
contener un abrasivo. La adición de abrasivos
supuestamente facilitó la eliminación de la placa y las
manchas sin producir recesión gingival / abrasión dental ni
alterar los componentes restantes de la dentición. Durante
muchas décadas, se han utilizado sistemas abrasivos,
como el carbonato cálcico, la alúmina y el fosfato dicálcico.
Hoy en día, la mayoría de los dentífricos contienen sílice.
Aunque es más cara, la sílice se puede combinar con sales
de fluoruro y es muy versátil. También se ha demostrado
que aumenta la abrasividad de los dentífricos, lo que
resulta en una eliminación aún mayor de la placa
(Johannsenet al. 1993).
Se han publicado informes contradictorios sobre el
valor añadido del uso de dentífrico para eliminar la placa.
Estudios de de la Rosaet al. (1979) y por Stean y Forward
(1980) validaron el uso de dentífrico porque encontraron
que había una reducción en el crecimiento de placa
después de cepillarse con dentífrico en lugar de cepillarse
con agua. De manera similar, Eid y Talic (1991) informaron
reducciones generales en la placa del 67% para el cepillado
manual con dentífrico y del 59% para el cepillado con
agua. Por el contrario, en un estudio de Gallagheret al. (
2009), el uso de 1,5 g de dentífrico no mostró ningún
efecto adicional después de 1 minuto de cepillado en
comparación con el cepillado sin dentífrico. Paraskevaset
al. (2006) también estudiaron si el dentífrico tenía un
efecto beneficioso sobre la eliminación de la placa y si un
aditivo abrasivo contribuía. Sus resultados mostraron que
entre 40 sujetos que utilizaron tres dentífricos hidratados
diferentes a base de sílice en un estudio cruzado, la
diferencia en la abrasividad (RDA 80 y 200) no influyó en la
eliminación de la placa. Además, se eliminó
significativamente más placa (3%) cuando el
procedimiento de cepillado se realizó sin dentífrico. En
otro estudio de Paraskevaset al. (2007), el grupo que usó
dentífrico eliminó un 6% menos de placa en comparación
con el grupo que no usó dentífrico. Además, en un estudio
de Jayakumaret al. (2010), se observó una diferencia del
9% en la eliminación de la placa, a favor del grupo sin
dentífrico. Los resultados de un estudio reciente de
Rosema
et al. (2013) mostró una diferencia en la eliminación de
placa del 2% a favor del grupo sin dentífrico. Aunque esta
diferencia en la reducción de la puntuación de la placa no
alcanzó el nivel de significancia, es de destacar que el uso
de dentífrico no pareció aumentar la cantidad de eliminación
"instantánea" de la placa (es decir, el efecto inmediato del
cepillado, a diferencia de los efectos prolongados más allá del
ejercicio de cepillado). Estos resultados también están
respaldados por un informe de la ADADivision of Science
(Asociación Dental Americana 2001), que acepta que "la
eliminación de placa se asocia mínimamente con abrasivos".
La eficacia de la eliminación de la placa durante el cepillado
con dentífrico parece ser esencialmente una función del
acceso de los filamentos del cepillo, en lugar de los abrasivos
dentífricos (Gallagheret al. 2009). Otro factor que podría estar
involucrado en el proceso de eliminación de la placa es el
detergente (o surfactante) contenido en la formulación del
dentífrico. Los detergentes son compuestos tensioactivos que
se agregan a la formulación debido a sus propiedades
espumantes. Este efecto de espuma podría ser beneficioso
para eliminar la placa suelta de los dientes y también para
proporcionar una agradable sensación de limpieza. Hoy en
día, las formulaciones de dentífrico también contienen
ingredientes que podrían ayudar a mejorar la salud bucal. El
flúor es casi omnipresente en las pastas dentales disponibles
comercialmente. Los problemas con la formulación de los
dentífricos han implicado encontrar constituyentes
compatibles para combinar con los ingredientes activos en las
fórmulas de los dentífricos. A través de los años, Se han
probado muchas formulaciones de dentífricos y se han
establecido bien debido a sus propiedades antiplaca y / o
antigingivitis. Para obtener información adicional, consulte el
Capítulo 37.
Algunas sustancias de los dentífricos pueden inducir
efectos secundarios locales o sistémicos. La clorhexidina en los
dentífricos puede favorecer la tinción de los dientes. Los
pirofosfatos, aromatizantes y detergentes, especialmente
lauril sulfato de sodio, que está presente en la mayoría de los
dentífricos disponibles comercialmente, han sido implicados
como factores causantes de ciertas reacciones de
hipersensibilidad oral, como úlceras aftosas, estomatitis,
queilitis, sensación de ardor y descamación de la mucosa oral.
En tales casos, el profesional dental debe identificar estas
condiciones y aconsejar al paciente que deje de usar el
dentífrico sospechoso.
Efectos secundarios
Fuerza de cepillado
En un estudio que evaluó los hábitos de cepillado de los dientes en
adultos no instruidos, la fuerza media de cepillado fue
2,3 ± 0,7 N, con un máximo de 4,1 N (Ganss et al.
2009a). Se ha demostrado que la fuerza de cepillado con
cepillos de dientes eléctricos es más baja que con un cepillo de
dientes manual (aproximadamente 1,0 N) (Van der Weijdenet
al. 1996c). McCrackenet al. (2003) observaron, para un rango
de presiones de 0,75 a 3,0 N, que la mejora en la eliminación
de la placa cuando se usaban fuerzas superiores a 1,5 N con
un cepillo de dientes eléctrico era insignificante. En un estudio
de retroalimentación, se le pidió a un cepillador profesional
que se cepillara con una presión de
1,0 N, 1,5 N, 2,0 N, 2,5 N y 3,0 N, tiempo durante el cual
se determinó la eficacia con respecto a la fuerza de
cepillado. Se observó un aumento de la eficacia cuando
 Control mecánico de placa supragingival
la fuerza de cepillado se elevó de 1.0N a 3.0N (Van derWeijden
et al. 1996c). Hasegawaet al. (1992) evaluaron los efectos de
diferentes fuerzas de cepillado de dientes sobre la reducción
de la placa mediante el cepillado a intervalos de 100 g de
fuerza en una escala de 100 a 500 g. Los resultados de su
estudio corroboraron los hallazgos de estudios anteriores de
que al aumentar la fuerza, se elimina más placa. Además,
observaron que 300 g parecían ser la fuerza de cepillado más
eficaz cuando se usa un cepillo de dientes manual tanto para
niños como para adultos. Fuerzas superiores a 300 g causaron
dolor y sangrado gingival en los pacientes de prueba. Como se
muestra en un estudio de cepillado manual en el que se
graficaba la eficacia frente a la fuerza del cepillado, la relación
entre la fuerza y la eficacia no parece ser lineal (Van der
Weijdenet al. 1998a). Utilizando un cepillo de dientes manual,
se identificó una correlación positiva entre eficacia y fuerza
(hasta
4.0N). Cuanto mayor sea la fuerza utilizada, más eficaz
será la eliminación de la placa. Sin embargo, la eficacia
disminuyó cuando se utilizaron fuerzas> 4.0N. De hecho,
parecía haber una correlación negativa. La hipótesis es
que esta correlación negativa se debió a la distorsión de
los filamentos de cepillado. Más allá de 4.0N, el cepillado
ya no se realiza con la punta del filamento sino, debido a la
flexión, con su lado, lo que indica que la fuerza del
cepillado no es el único factor que determina la eficacia.
Otros factores, como la acción del cepillo, el tamaño del
cabezal del cepillo, el tiempo de cepillado y la destreza
manual, podrían ser de mayor importancia.
Se ha mencionado la excesiva fuerza de cepillado como un
factor que es en parte responsable del trauma del cepillo de
dientes (abrasión gingival). Para los pacientes que usan fuerza
excesiva, los fabricantes de cepillos de dientes manuales y
eléctricos han introducido diseños de cepillos de dientes que
pueden limitar la cantidad de fuerza utilizada y, por lo tanto,
reducir la posibilidad de dañar los tejidos duros y blandos. Sin
embargo, no existe una correlación lineal entre la fuerza de
cepillado y la abrasión gingival. Un recientein vitro
El experimento reveló que, en condiciones de erosión severa,
ni la pérdida total de minerales ni la pérdida espacial de
dentina mineralizada (medida mediante perfilometría)
aumentaron significativamente después del cepillado,
independientemente de la fuerza aplicada. La matriz de
dentina orgánica desmineralizada fue sorprendentemente
resistente al impacto mecánico, aunque se comprimió con
mayores fuerzas de cepillado (Gansset al. 2009b).
Mierau y Spindler (1989) realizaron una evaluación
cuantitativa de los patrones de hábitos de cepillado de dientes
en 28 sujetos durante nueve sesiones. Las menores
variaciones entre los individuos se observaron con respecto a
la fuerza del cepillado. La fuerza de cepillado osciló entre 1,0 y
7,4 N entre individuos. Los autores no observaron ninguna
lesión (visual) por el cepillado en aquellos individuos que
usaban una fuerza de cepillado de <2N. Si la fuerza de
cepillado era> 2 N, los cofactores como el tiempo de cepillado,
el método de cepillado y la frecuencia del cepillado parecían
estar asociados con lesiones agudas de cepillado. Burgett y
Ash (1974) argumentaron que el efecto potencialmente
perjudicial del cepillado está relacionado con la fuerza aplicada
en un punto particular, que es la presión. Debe reconocerse
que el cabezal de un cepillo manual
699
es más grande que la cabeza de un cepillo eléctrico.
Debido a que las fuerzas se dan como un total de la fuerza
sobre todo el cepillo, es posible que la presión unitaria sea
menor para los cepillos manuales que para los eléctricos.
Van der Weijdenet al. (1996c) no observaron diferencias en
la presión entre la presión manual suave (11,32 g / mm2) y
cepillos de dientes eléctricos (11,29 g / mm2), demostrando
que las presiones para los cepillos eléctricos y manuales
eran similares.
Abrasión del cepillo de dientes
Debido a que se utilizan diversos productos mecánicos en el
control personal de la placa supragingival, existe la posibilidad
de que se produzcan algunos efectos deletéreos como
consecuencia de estas prácticas de higiene bucal (Echeverría
1998). El simple hecho de eliminar los depósitos de los dientes
requiere que la combinación de cepillo de dientes y dentífrico
posea cierto nivel de abrasión. Los filamentos deben tener un
grado suficiente de rigidez para crear abrasión y desalojar los
depósitos de placa. Esta rigidez debe equilibrarse contra los
efectos potencialmente perjudiciales sobre los tejidos duros y
blandos dentales. El desgaste de un diente consiste en una
combinación de atrición (desgaste por contacto de diente a diente),
erosión (ablandamiento de la superficie mediada por ácido) y
abrasión (desgaste debido al cepillado de los dientes con pastas
dentales). La abrasión del cepillo de dientes se modifica por la
rigidez del filamento del cepillo de dientes (Wiegandet al. 2008).
Se sabe desde hace mucho tiempo que el cepillado de los dientes
puede tener algunos efectos no deseados sobre la encía y los tejidos
duros de los dientes (Kitchin 1941). El traumatismo de los tejidos duros
conduce a la abrasión cervical de las superficies de los dientes (fig. 36-9).
Estas lesiones se han asociado con la rigidez del cepillo de dientes, el
método de cepillado y la frecuencia de cepillado. Las abrasiones de los
dientes cervicales tienen una etiología multifactorial, pero en la mayoría
de los casos son consecuencia del cepillado con una presión excesiva del
cepillo y un número excesivo de episodios / tiempo de cepillado. Es
probable que ambas situaciones estén relacionadas con rasgos de
personalidad (cepilladores compulsivos). El desgaste de los dientes
también se ha asociado con las características del cepillo de dientes,
especialmente con el acabado y la dureza de los filamentos (Fishman
1997). Se ha dicho que el daño de los tejidos duros es causado
principalmente por los abrasivos del dentífrico (Axelsson
et al. 1997; Meyerset al. 2000). La capacidad de un cepillo de
dientes para sujetar y mover abrillantador / abrasivo sobre la
superficie del diente afecta particularmente la cantidad de
abrasión de los tejidos duros. En un estudio reciente, la
influencia del tipo de cepillo de dientes fue insignificante
cuando se usó agua como sustrato, pero cuando se agregó
pasta de dientes: los valores de abrasión divergieron en más
de diez veces según el cepillo de dientes. Un cepillo de dientes
más suave podría haber causado abrasiones similares o
incluso más que un cepillo más duro (Tellefsenet al. 2011). En
muchas instancias,abrasión dental se encuentra en
combinación con recesión gingival. Mientras que la recesión
gingival se asocia con diferentes factores etiológicos / de
riesgo, por ejemplo, inflamación periodontal, tabaquismo,
biotipo gingival o instrumentación periodontal repetida, el uso
inadecuado del cepillo de dientes es probablemente la causa
más importante (Björn et al. 1981). Clínico
700 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
(a)
(C)
Figura 36-9 (a) Daño de los tejidos blandos como resultado de un cepillado de dientes extenso. Nótese la recesión gingival en la superficie gingival vestibular
del diente 13. (b) Nótense las múltiples ulceraciones del margen gingival vestibular en el maxilar derecho. (c, d) Daño del tejido duro (flechas)
ha resultado después del uso extensivo de cepillos interdentales.
La experiencia apoya la idea de que, con un uso inadecuado, el
cepillado de los dientes puede provocar daños superficiales en
los tejidos gingivales. Se ha encontrado que los pacientes con
buena higiene bucal tienen más recesión gingival y más
abrasiones dentales que los pacientes con mala higiene bucal.
Desafortunadamente, ha habido pocos estudios en la
literatura dental sobre lesiones gingivales resultantes del
cepillado de dientes. Por tanto, no está claro hasta qué punto
los procedimientos de higiene bucal pueden traumatizar los
tejidos gingivales.
Las abrasiones gingivales como resultado del cepillado
suelen ser lesiones superficiales, localizadas y reversibles. Es
poco probable que la abrasión gingival sea inducida por un
solo factor. Un factor, que ya se ha mencionado como
relacionado con la abrasión gingival, es la fuerza de cepillado.
En la literatura, se han sugerido otros factores, como el
método de cepillado (p. Ej., El método Bass), el uso abusivo del
cepillo de dientes, la duración del cepillado, el cepillado
manual o eléctrico, el agarre del cepillo de dientes, la forma de
la cabeza del cepillo, la rigidez de los filamentos, el redondeo
de los extremos del cepillo de dientes. filamentos y frecuencia
de cepillado de los dientes (Van der Weijden & Danser 2000).
Los cepillos de dientes con cerdas duras eliminan mejor la placa,
pero también pueden causar más traumatismos en los tejidos blandos
en comparación con los cepillos con cerdas más suaves. Zimmeret al.
(2011) investigaron la efectividad y la potencial nocividad
de los cepillos de dientes manuales del mismo tipo
(B)
(D)
pero con diferente rigidez de las cerdas. Basándose en sus
observaciones, sugirieron que para sujetos con mala higiene bucal, se
debería considerar un cepillo de dientes con cerdas duras. Si un
paciente ya muestra daño en los tejidos blandos, se debe recomendar
un cepillo de dientes suave. Si el paciente no puede ser clasificado, un
cepillo de dientes con rigidez media podría ser la solución (Versteeget al.
2008a). Las puntas de filamento con bordes afilados e inaceptablemente
redondeadas representan una mayor amenaza para los tejidos dentales.
Breitenmoseret al. (1979) evaluaron los efectos de las formas de los
extremos de los filamentos en la superficie gingival. Se encontró que los
cepillos de dientes manuales con extremos de filamentos cortados
producían lesiones gingivales significativamente mayores que los
extremos redondeados. Investigaciones posteriores han demostrado en
varios estudios que los filamentos con bordes afilados pueden causar
lesiones en los tejidos blandos. La profundidad de las lesiones epiteliales
causadas por el cepillado de los dientes se vio influenciada por la calidad
del redondeo de los extremos del filamento (Plagmannet al. 1978). Los
filamentos no redondeados en los extremos eran aproximadamente dos
veces más abrasivos para los tejidos blandos que las puntas de los
filamentos redondeados (Alexanderet al. 1977).
El patrón de cepillado de dientes es que la mayoría de
las personas diestras comienzan en las superficies bucales
de los dientes anteriores del lado izquierdo. En
consecuencia, la recesión gingival más grave y los defectos
por abrasión se localizan en las superficies bucales del
lado izquierdo (MacGregor y Rugg ‐ Gunn 1979).
 Control mecánico de placa supragingival 701

Curiosamente, ha habido poco debate sobre el papel cuándo, dónde y cómo. Un régimen de cepillado de dientes recomendado debe tener en cuenta las

del dentífrico en la abrasión de los tejidos blandos. Este características del cepillo de dientes y el dentífrico, y el comportamiento del individuo con respecto a la

hecho es algo sorprendente cuando la abrasión de los frecuencia, duración, patrón, fuerza y método del cepillado. Los hábitos de cepillado de dientes se

tejidos duros dentales es casi enteramente una función del adquieren localmente en el hogar y pueden complementarse periódicamente con instrucciones más

dentífrico. Los detergentes en dentífrico, agitados sobre formales por parte del odontólogo. Además, la instrucción también debe incluir una descripción de

una superficie mucosa, pueden mejorar la eliminación de métodos específicos de cepillado de dientes, el agarre del cepillo, la secuencia y cantidad de cepillado,

la capa protectora de glicoproteínas salivales y ejercer una las áreas de acceso limitado y un cepillado complementario para las superficies oclusales y la lengua. Se

acción citotóxica sobre las células epiteliales pueden describir los posibles efectos perjudiciales del cepillado inadecuado y las variaciones para

suprayacentes (Addy y Hunter 2003). No se identificaron condiciones especiales (Wilkins 1999). El diseño de cepillos de dientes o un método de cepillado

diferencias estadísticamente significativas en la incidencia específico es de importancia secundaria para las habilidades del individuo en el uso del cepillo (Frandsen

de abrasiones gingivales entre el cepillado con dentífrico o 1986). Se deben recomendar los procedimientos más simples y que consuman menos tiempo, que

sin dentífrico (Versteeget al. 2005; Rosemaet al. 2013). Este eliminen eficazmente la placa bacteriana y mantengan la salud bucal. Si un paciente prefiere una

hallazgo estuvo de acuerdo con los de Alexander estrategia de higiene bucal específica, el médico puede evaluarla y modificar la técnica para maximizar la

et al. (1977), que utilizó tejido de la bolsa de la mejilla de eficacia en lugar de cambiarla. Aunque es necesario dar a todos los pacientes una retroalimentación

hámster que se cepilló mecánicamente durante varios honesta sobre sus esfuerzos de remoción de placa, también es importante recompensar el desempeño

intervalos. Los resultados mostraron que el dentífrico / agente positivo y no albergar expectativas poco realistas, para que el paciente no tema cada visita de

de pulido aplicado al tejido con un cepillo no aumentó los mantenimiento. Se deben recomendar los procedimientos que consuman menos tiempo y que eliminen

efectos abrasivos del cepillo (utilizando la proteína eliminada eficazmente la placa bacteriana y mantengan la salud bucal. Si un paciente prefiere una estrategia de

durante el cepillado como índice de abrasión del tejido). higiene bucal específica, el médico puede evaluarla y modificar la técnica para maximizar la eficacia en

Meyerset al. (2000) investigaron los efectos de tres dentífricos lugar de cambiarla. Aunque es necesario dar a todos los pacientes una retroalimentación honesta sobre

disponibles comercialmente en las superficies dentales y sus esfuerzos de remoción de placa, también es importante recompensar el desempeño positivo y no

gingivales mediante cuantificación por microscopía electrónica albergar expectativas poco realistas, para que el paciente no tema cada visita de mantenimiento. Se

de barrido (SEM). Los resultados indicaron que ninguno de los deben recomendar los procedimientos que consuman menos tiempo y que eliminen eficazmente la

dentífricos probados era dañino para los dientes o los tejidos placa bacteriana y mantengan la salud bucal. Si un paciente prefiere una estrategia de higiene bucal

blandos. específica, el médico puede evaluarla y modificar la técnica para maximizar la eficacia en lugar de

cambiarla. Aunque es necesario dar a todos los pacientes una retroalimentación honesta sobre sus

Importancia de la instrucción y la
esfuerzos de remoción de placa, también es importante recompensar el desempeño positivo y no

motivación en el control mecánico

albergar expectativas poco realistas, para que el paciente no tema cada visita de mantenimiento.

de la placa.
La instrucción sobre higiene bucal también debe incluir componentes como la autoevaluación, el autoexamen, el autocontrol y

Un principio fundamental para toda acción preventiva es que el efecto es mayor cuando el riesgo de la autoinstrucción. Con este propósito, se han utilizado varios dispositivos y agentes químicos para hacer más evidente la placa dental

desarrollo de una enfermedad es mayor. Por lo tanto, la instrucción relacionada con las necesidades en al paciente. El paciente interesado puede ser informado y motivado, por ejemplo, mediante el uso de agentes reveladores para

higiene bucal debe tener como objetivo intensificar la eliminación mecánica de la placa en los dientes visualizar la placa en el margen gingival o en los espacios interdentales. Los agentes reveladores son compuestos químicos, como

individuales y las superficies que están en riesgo. Un requisito previo para establecer hábitos de limpieza eritrosina, fucsina o colorante que contiene fluoresceína, que tiñen la placa dental y, por lo tanto, la hacen completamente evidente

dental relacionados con las necesidades es un paciente bien motivado, bien informado y bien instruido para el paciente con luz regular o ultravioleta. La eritrosina se ha utilizado durante muchos años como un medio para motivar a los

(Axelsson 2004). El control mecánico de la placa exige la participación activa del sujeto individual; por lo pacientes y evaluar la eficacia de la higiene bucal. y ha recibido la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) (Arnim

tanto, el establecimiento de hábitos adecuados de cuidado bucal en el hogar es un proceso que 1963) (fig. 36-10). Cuando se aplica inmediatamente antes de cepillarse los dientes, el paciente puede identificar la cantidad de placa

involucra y depende en gran medida de cambios de comportamiento. Al implementar cambios de formada desde el último episodio de cepillado de dientes, recibiendo así una respuesta inmediata sobre su rendimiento de limpieza.

comportamiento, Los profesionales dentales deben tratar de asegurarse de que el paciente reconozca Este procedimiento es útil durante la fase inicial del control de la placa. Posteriormente, el agente revelador debe aplicarse después

su estado de salud bucal y el papel de sus procedimientos de higiene bucal personal en la prevención de del cepillado de los dientes, lo que permite al paciente identificar aquellas áreas que necesitan esfuerzos de limpieza adicionales. La

caries y enfermedades periodontales. Se debe informar al paciente sobre la relación casual que condujo solución reveladora está disponible en forma líquida y en tabletas. La forma líquida puede ofrecer algunas ventajas, ya que el operador

al proceso de la enfermedad y se debe alentar a que asuma la responsabilidad de su propia salud bucal. puede asegurarse de que todas las superficies estén cubiertas de manera adecuada. La solución reveladora roja permanece en la boca

El equipo dental tiene numerosas oportunidades para demostrar al paciente las alteraciones de los durante algún tiempo y puede manchar temporalmente los labios y la encía. Esto puede crear una estética Cuando se aplica

tejidos blandos provocadas por la inflamación y los factores etiológicos responsables. Lo más común es inmediatamente antes de cepillarse los dientes, el paciente puede identificar la cantidad de placa formada desde el último episodio de

que, al igual que con el entrenamiento deportivo, se debe emplear un enfoque profesional-paciente uno cepillado de dientes, recibiendo así una respuesta inmediata sobre su rendimiento de limpieza. Este procedimiento es útil durante la

a uno. Se debe informar al paciente sobre la relación casual que condujo al proceso de la enfermedad y fase inicial del control de la placa. Posteriormente, el agente revelador debe aplicarse después del cepillado de los dientes, lo que

se debe alentar a que asuma la responsabilidad de su propia salud bucal. El equipo dental tiene permite al paciente identificar aquellas áreas que necesitan esfuerzos de limpieza adicionales. La solución reveladora está disponible

numerosas oportunidades para demostrar al paciente las alteraciones de los tejidos blandos provocadas en forma líquida y en tabletas. La forma líquida puede ofrecer algunas ventajas, ya que el operador puede asegurarse de que todas las

por la inflamación y los factores etiológicos responsables. Lo más común es que, al igual que con el superficies estén cubiertas de manera adecuada. La solución reveladora roja permanece en la boca durante algún tiempo y puede

entrenamiento deportivo, se debe emplear un enfoque profesional-paciente uno a uno. Se debe manchar temporalmente los labios y la encía. Esto puede crear una estética Cuando se aplica inmediatamente antes de cepillarse los

informar al paciente sobre la relación casual que condujo al proceso de la enfermedad y se debe alentar dientes, el paciente puede identificar la cantidad de placa formada desde el último episodio de cepillado de dientes, recibiendo así una

a que asuma la responsabilidad de su propia salud bucal. El equipo dental tiene numerosas respuesta inmediata sobre su rendimiento de limpieza. Este procedimiento es útil durante la fase inicial del control de la placa.

oportunidades para demostrar al paciente las alteraciones de los tejidos blandos provocadas por la Posteriormente, el agente revelador debe aplicarse después del cepillado de los dientes, lo que permite al paciente identificar aquellas

inflamación y los factores etiológicos responsables. Lo más común es que, al igual que con el áreas que necesitan esfuerzos de limpieza adicionales. La solución reveladora está disponible en forma líquida y en tabletas. La forma

entrenamiento deportivo, se debe emplear un enfoque profesional-paciente uno a uno. líquida puede ofrecer algunas ventajas, ya que el operador puede asegurarse de que todas las superficies estén cubiertas de manera

adecuada. La solución reveladora roja permanece en la boca durante algún tiempo y puede manchar temporalmente los labios y la

Muchos pacientes dedican muy poco tiempo a cepillarse los encía. Esto puede crear una estética el paciente puede identificar la cantidad de placa formada desde el último episodio de cepillado de

dientes o lo hacen al azar. Se debe enfatizar la importancia de dientes, recibiendo así una retroalimentación inmediata sobre su rendimiento de limpieza. Este procedimiento es útil durante la fase

la eliminación completa de la placa. La instrucción de cepillado inicial del control de la placa. Posteriormente, el agente revelador debe aplicarse después del cepillado de los dientes, lo que permite

de dientes para un paciente implica enseñar qué, al paciente identificar aquellas áreas que necesitan esfuerzos de limpieza adicionales. La solución reveladora está disponible en forma líquida y en tabletas. La forma líquida
702 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)

(a) (B)

(C)

Figura 36-10 (a) La solución reveladora se usa a menudo para identificar la placa.
(b) Observe la placa restante en las superficies de los dientes bucales.
después de la tinción. (c) Después de la limpieza dental realizada por el
paciente, el paciente puede identificar la placa restante después del enjuague
con una solución reveladora.

problema para algunos pacientes, pero puede eliminarse
protegiendo los labios con vaselina. También se encuentran
disponibles agentes de dos tonos (que contienen azul de
metileno y eritrosina) que distinguen una acumulación de
placa antigua de una más reciente.
La aparición de placa en la boca del paciente no
suele ser suficiente para establecer buenos hábitos de
higiene bucal. Otros factores pueden influir en el
individuo para modificar o determinar su
comportamiento. Estos factores podrían estar más o
menos fuera del control del profesional dental (como
factores sociales y personales, entornos ambientales y
experiencias dentales pasadas), o pueden estar bajo el
control del profesional (como las condiciones de
tratamiento y la instrucción y educación del paciente).
Todos estos factores deben tenerse en cuenta en el
diseño de un programa de higiene bucal
individualizado.
Se pueden utilizar una variedad de métodos para
brindar consejos e instrucciones. Los efectos de varios
programas de instrucción en higiene bucal, administrados
individualmente o en grupos, se han evaluado en varios
estudios clínicos. Estos estudios han evaluado si la
instrucción dada durante una sola visita es similar a la
instrucción paso a paso proporcionada en varias visitas, y
si el uso de folletos o cintas de video es superior a los
manuales de autoinstrucción y a la instrucción personal
dada por un profesional dental. En un estudio de Renton ‐
Harperet al. (1999), un video instructivo
para un cepillo de dientes eléctrico giratorio oscilante. Los
sujetos que siguieron el video instructivo se beneficiaron de
manera significativa y considerable en términos de eliminación
de placa en comparación con los sujetos que solo recibieron
instrucciones escritas. También se han investigado diferentes
tipos y cantidades de retroalimentación proporcionada a los
pacientes utilizando puntuaciones de placa reveladas y
demostraciones de contraste de fase. Estos estudios
generalmente han informado mejoras similares en las
puntuaciones de placa y gingivitis, independientemente del
modo de instrucción. Sin embargo, estos resultados deben
interpretarse con cautela porque los sujetos que participaron
en estos estudios fueron examinados a intervalos regulares;
por lo tanto, es difícil separar los efectos de los exámenes
repetidos de los efectos de las instrucciones (Renvert y Glavind
1998).
Si se combinan la motivación, la información y las
instrucciones de higiene bucal con la limpieza dental
profesional, los efectos en términos de reducción de los
niveles de placa y de inflamación gingival pueden persistir
incluso después de 6 meses. Una revisión sistemática
concluyó, basada en estudios de ≥6 meses de duración, que
una sola instrucción de higiene bucal que describe el uso de
un cepillo de dientes mecánico, además de una sola “profilaxis
oral” profesional proporcionada al inicio del estudio, tuvo un
efecto significativo, aunque pequeño , efectos positivos sobre
la reducción de la gingivitis (Van der Weijden y Hioe 2005).
Rylander y Lindhe (1997) recomendaron que se imparta
instrucción sobre higiene bucal durante una serie de
 Control mecánico de placa supragingival 703

visitas, permitiendo la posibilidad de dar retroalimentación Segunda sesión

inmediata al paciente y reforzar al paciente en sus
1. Unos días después de la primera sesión, se vuelve a
actividades de cuidado bucal domiciliarias. El siguiente
aplicar la solución reveladora. Los resultados, en
protocolo se basa en el utilizado en varios ensayos clínicos
términos de depósitos de placa, se identifican en la
por Lindhe y Nyman (1975), Roslinget al. (1976) y Lindhe et
boca, se registran en el registro de control de placa y se
al. (1982) en el que se demostró claramente el papel del
comentan con el paciente.
control de la placa en la prevención y la detención de las
2. A continuación, se invita al paciente a que se limpie los dientes,
enfermedades periodontales.
de acuerdo con las instrucciones proporcionadas previamente
durante la primera sesión, hasta eliminar todas las manchas. En
Primera sesión muchos casos, será necesario reforzar las instrucciones de
cepillado de dientes. Al mismo tiempo, se le debe dar al
1. Aplique una solución reveladora de placa en los dientes
paciente un reconocimiento positivo.
y, con la ayuda de un espejo de mano, demuestre al
paciente todos los sitios con placa (v. Fig. 36-10b). La
Si es necesario, ahora se puede introducir o mejorar el uso
puntuación de la placa debe registrarse mediante un
de ayudas de limpieza interproximales.
registro de control de placa (fig. 36-11).
2. Solicite al paciente que se limpie los dientes utilizando
su técnica tradicional. Con la ayuda de un espejo de Tercera y subsiguientes sesiones
mano, demuestre al paciente los resultados del
1. Una o 2 semanas después, se repite el
cepillado de los dientes, identificando nuevamente
procedimiento utilizado en la segunda sesión. Sin
todos los sitios con placa (v. Fig. 36-10c).
embargo, la eficacia del autocontrol de placa debe
3. Sin cambiar la técnica, pida al paciente que limpie las
evaluarse y presentarse al paciente en cada cita.
superficies con placa.
Esta instrucción, supervisión y evaluación repetidas
tiene como objetivo reforzar los cambios de
Dependiendo de la placa que quede después de este
comportamiento necesarios.
segundo cepillado, el odontólogo debe mejorar la
técnica o introducir un sistema alternativo de cepillado.
Los resultados a largo plazo de la instrucción sobre higiene bucal
Para no sobrecargar al paciente con demasiada
dependen de los cambios conductuales. Es posible que los
información durante la primera sesión, se puede
pacientes no cumplan con las instrucciones dadas por muchas
introducir o mejorar el uso de dispositivos
razones, que van desde la falta de voluntad para realizar el
complementarios para la limpieza interproximal en
autocuidado bucal, comprensión deficiente, falta de motivación,
la segunda sesión.
creencias deficientes sobre la salud dental y valores desfavorables
de la salud dental debido a eventos estresantes de la vida o un
nivel socioeconómico deficiente. Aunque el uso de técnicas de
modificación de la conducta puede ofrecer una ventaja sobre las
técnicas de instrucción tradicionales, existe una investigación
limitada en esta área para aclarar la relación entre las creencias
sobre la salud y el cumplimiento.

Conclusión

En última instancia, el objetivo del programa de autocuidado de

un paciente es prevenir, detener y controlar la enfermedad
periodontal y la caries. La capacidad del paciente para eliminar
18 28
la placa de todas las áreas, incluidas las áreas interproximales,
es una parte esencial de esto.
48 38 Las instrucciones de higiene bucal deben adaptarse a cada
paciente individual sobre la base de sus necesidades
personales y otros factores.
El paciente debe participar en el proceso de
instrucción.
Un programa de mantenimiento individualizado debe seguir las
instrucciones básicas de higiene bucal.

Expresiones de gratitud
Figura 36-11 Gráfico que muestra los dientes y las superficies de los dientes
Todas las figuras que ilustran los procedimientos de los
en el maxilar y la mandíbula. Se identifica la distribución de las superficies
dentales con placa dental (áreas sombreadas). En este caso, la puntuación de recuadros 36-1 a 36-8 se utilizan con permiso del Paro
la placa es del 17%. Praktijk Utrecht.
704 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)

Recuadro 36-1 Instrucciones para el cepillado de dientes manual.

Es de suma importancia, además de usar la pasta de

dientes correcta y también cepillarse durante al menos 2
minutos, cepillarse los dientes en una secuencia
establecida. Esta técnica evita que se pierdan ciertas
áreas. Las áreas no tocadas por el cepillo permitirán que
la placa continúe creciendo. Intente elegir un cepillo con
cerdas medianas o suaves y una cabeza pequeña.

Instrucciones

Sostenga el cepillo firmemente y coloque las cerdas en

ángulo contra el borde de sus encías (use un ángulo de 45
°). Tenga cuidado de asegurarse de que las cerdas estén
en contacto con una pequeña parte del margen de la
encía. Coloque el cepillo contra el molar o diente en la
parte posterior de la boca y realice movimientos cortos de
fregado hacia adelante y hacia atrás. Cepille de atrás
hacia adelante de la boca e intente superponer los trazos.
No cepille más de dos dientes al mismo tiempo. Empiece
siempre por la parte de atrás y avance lentamente.

Mantenga siempre el cabezal del cepillo en posición

horizontal cuando limpie las superficies externas de los
dientes. Es más fácil sostener la cabeza verticalmente al
cepillar las superficies internas de los dientes superiores e
inferiores. Evite demasiada presión y movimientos
rápidos, y sea consciente de sentir contacto con el borde
de la encía. Además, evite cepillarse con demasiada
fuerza, evitando así daños en las encías.

Al limpiar los dientes, siga usando la misma secuencia de

cepillado. Por ejemplo, cepille el interior de la mandíbula
inferior izquierda (15 segundos) y luego el interior derecho
(15 segundos). Luego, cepille el lado izquierdo por fuera (15
segundos), seguido por el lado derecho por fuera (15
segundos). Repite la misma secuencia en el maxilar superior.
Finalmente, cepille las superficies de masticación con
pequeños movimientos de fregado. Reemplace el cepillo
cuando las cerdas comiencen a doblarse o extenderse.
 Control mecánico de placa supragingival 705

Recuadro 36-2 Instrucciones para cepillos de dientes eléctricos (eléctricos).

La importancia de utilizar una secuencia determinada de

movimientos de cepillado es aplicable cuando se utiliza un
cepillo de dientes eléctrico. La pregunta de si un cepillo
eléctrico es mejor que uno manual se ha planteado muchas
veces. Ambos cepillos permiten alcanzar un alto nivel de
higiene bucal. Sin embargo, la investigación ha demostrado
que los cepillos de dientes eléctricos son más eficientes y
muchas personas informan que son más fáciles de usar.

Instrucciones

Coloque el cepillo firmemente sobre la pieza de mano. Agarre

el cepillo en la palma de modo que las cerdas de la cabeza
queden algo inclinadas hacia las encías (en un ángulo de
aproximadamente 70 °). Trate de permitir que las cerdas más
largas penetren entre los dientes y tenga cuidado de que las
cerdas entren en contacto con sus encías. Encienda el cepillo,
coloque la cabeza en el último diente de la boca (verifique el
ángulo) y mueva la cabeza gradualmente (durante
aproximadamente 2 segundos) desde la parte posterior hacia
la parte delantera de este diente. Trate de seguir los
contornos tanto de los dientes como de las encías. Coloque el
cabezal del cepillo en el siguiente diente y repita este proceso.

Deje que el cepillo de dientes eléctrico haga el trabajo. No es

necesario presionar con fuerza ni realizar movimientos de
cepillado.
¡Usa un temporizador! Muchos cepillos proporcionarán
algún tipo de señal después de 30 segundos (el aparato
se detiene por un momento). Este es el punto en el que
pasar a una nueva parte de la boca.

Recuerde limpiar a fondo el cepillo y su cabezal

cuando termine.
706 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)

Recuadro 36-3 Instrucciones de uso del hilo dental.

El uso de hilo dental se ha convertido en parte del

cuidado bucal, además de un cepillado correcto, más
frecuente y más prolongado. El hilo dental se puede
comprar en una variedad de espesores y tipos y con o sin
una capa de cera. Si hay suficiente espacio entre los
dientes delanteros y traseros, es recomendable utilizar la
cinta algo más gruesa en lugar del hilo dental más fino.

Instrucciones

Tome aproximadamente 40 cm de hilo dental y enrolle los

extremos sin apretar alrededor de los dedos medios. Deje
unos 10 cm entre los dedos medios. Luego, mantenga el
hilo dental tenso entre el pulgar y el índice de modo que
queden aproximadamente 3 cm entre los pulgares.
Alternativamente, se puede crear un bucle o círculo de
hilo dental.
Con un movimiento de aserrado, permita que la
pieza de hilo bien estirada pase entre el contacto
de los dientes delanteros y traseros. Esta acción
puede resultar difícil cuando los dientes están tan
juntos que el espacio entre ellos es limitado. Evite
que el hilo dental se deslice tan rápido entre los
dientes porque a través de este "chasquido" se
pueden dañar las encías.
Estire el hilo dental en forma de "U" alrededor de uno de los
dientes, presione firmemente contra el costado de la
superficie del diente y deje que el hilo dental pase con
cuidado justo debajo de la encía, una vez más con un
movimiento de sierra.
Lleve el hilo dental hasta el punto de contacto con un
movimiento de sierra y luego repita el proceso en el
otro diente que bordea el espacio lleno de tejido de
las encías.
Retire el hilo dental de entre los dientes, una vez más
con un movimiento de sierra, y repita este proceso
para todos los demás espacios de la boca. Use un
pedazo de hilo limpio para cada espacio separado
desenrollando parte de él de alrededor de un dedo
medio mientras lo enrolla alrededor del otro dedo
medio.

No se preocupe si al principio le sangran levemente las

encías. Este sangrado se detendrá después de usar el hilo
dental varias veces. ¡No te rindas!
 Control mecánico de placa supragingival 707

Recuadro 36-4 Instrucciones de uso de palos de madera.

La mayoría de los adultos tienen suficiente espacio

disponible entre los incisivos y los molares para permitir
el uso de palos de madera. Estos palos vienen en
diferentes espesores, están hechos de madera y tienen
una sección transversal triangular, imitando la forma del
espacio entre los dientes. Los palitos de madera solo se
pueden usar una vez y son ideales para usar cuando
tiene unos momentos libres, por ejemplo, ¡cuando está
sentado en el tráfico!

Instrucciones

Sostenga la vara de madera firmemente entre el

pulgar y el índice, aproximadamente a la mitad de su
longitud. Cuando sea posible, coloque los otros dedos
como apoyo en la barbilla. Humedece la punta del
palo de madera chupando la punta, haciéndolo más
suave y flexible.
Coloque el lado plano de la barra de madera (es decir, no
el lado afilado) contra la encía. En la mandíbula superior,
la superficie plana apunta hacia arriba y en la mandíbula
inferior, hacia abajo.
Empuje el palo de madera firmemente desde el lado exterior del
espacio hacia el espacio hasta que el palo se quede atascado.
Luego, jálelo ligeramente hacia atrás y empújelo hacia atrás una
vez más, con un movimiento de sierra suave en ángulo recto con
las superficies externas de los dientes. También se puede aplicar
una ligera presión simultáneamente sobre las encías. Repita esta
acción unas cuantas veces, inclinando el palo de madera para que
haga contacto con las superficies de los dientes que encierran el
espacio.
Cuando utilice un palo de madera entre los
premolares y los molares, cierre levemente la boca
para reducir la tensión en las mejillas, facilitando así
los movimientos.

Con este método, se pueden limpiar todos los

espacios entre los dientes a lo largo de la boca. Si el palo
de madera pincha la superficie de las encías con la
punta, inclínela de manera un poco diferente: en la
mandíbula superior, la punta estará hacia abajo y en la
mandíbula inferior, hacia arriba.
No se preocupe si sus encías sangran un poco al principio;
este sangrado desaparecerá después de usar las varillas de
madera repetidamente durante un período de tiempo. ¡No te
rindas!
Recuadro 36-5 Instrucciones de uso de cepillos interproximales.

Los cepillos interdentales se pueden comprar en una

variedad de tamaños, desde pequeños (1,9 mm)
hasta muy grandes (14 mm). Es importante elegir el
diámetro correcto de la parte de las cerdas del
cepillo. El tamaño del espacio entre los dientes
determina el tamaño del diámetro de las cerdas del
cepillo. Los odontólogos pueden identificar con
precisión qué tamaños necesita y también demostrar
su uso adecuado. Un cepillo demasiado pequeño no
limpiará completamente los espacios interdentales, y
un cepillo demasiado grande puede dañar las encías.
El alambre de un cepillo interdental debe ser delgado
y las cerdas lo más finas y largas posible. Con tales
dimensiones, el cepillo interdental llenará todo el
espacio entre los dientes de manera bastante suave y
delicada. El espacio entre los dientes varía, por lo que
a menudo es necesario utilizar un cepillo de diferente
tamaño en una boca para una limpieza óptima.

Instrucciones

Utilice siempre el cepillo interdentalsin pasta

dental. Sostenga el cepillo interdental justo detrás
de las cerdas entre el pulgar y el índice. Se puede
lograr apoyo cuando sea necesario colocando los
otros dedos en la barbilla. Desde el lado exterior
del espacio, empuje el cepillo interdental con
cuidado entre los dientes, cuidando que el cepillo
permanezca en ángulo recto con los dientes.
Puede doblar ligeramente el cepillo interdental para
mejorar la accesibilidad a los espacios interdentales
posteriores.
Evite raspar el centro (parte en espiral de metal)
del cepillo contra los dientes.
Deslice el cepillo hacia adentro y hacia afuera del espacio
usando toda la longitud de la parte de las cerdas del
cepillo. Esta acción eliminará la placa dental.
El área de contacto entre el cepillo y los dientes se
puede aumentar un poco utilizando diferentes
ángulos de inserción.
No empuje los cepillos interdentales entre los dientes con
fuerza. Se debe aplicar una ligera presión del cepillo
contra las encías, ya que permitirá que las cerdas
penetren ligeramente por debajo del borde de las encías.
Al cerrar ligeramente la boca, será más fácil manipular el
cepillo ya que se disminuye la tensión en las mejillas.
También puede resultar útil doblar ligeramente el cepillo
para facilitar la inserción.
Limpie todas las áreas entre los dientes donde
encajará un cepillo interdental. Enjuague bien los
cepillos interdentales después de su uso y déjelos
secar. A menudo es una buena idea combinar el uso
de cepillos interdentales y palos de madera.

No se alarme si las encías sangran inicialmente. Este

sangrado no significa que tenga una lesión, sino una
inflamación, que es causada por una placa vieja y oculta.
Esta reacción es bastante normal durante la primera
semana. El uso del cepillo interdental pronto curará esta
inflamación y el sangrado se detendrá. A medida que cede la
inflamación, los espacios interdentales se volverán un poco
más grandes y lo más probable es que necesite un cepillo
interdental más grande. Pregúntele a su dentista.
 Control mecánico de placa supragingival 709

Recuadro 36-6 Instrucciones de uso de cepillos de mechón único / mechón final.

El cepillo de dientes de un solo mechón es un cepillo

pequeño con un pequeño mechón de cerdas cortas unidas al
extremo. El cepillo con mechones en los extremos tiene
varios mechones pequeños adheridos de manera similar.
Estos cepillos son una opción para limpiar áreas de la
dentición que no se pueden alcanzar con otras ayudas de
higiene bucal, por ejemplo, un diente solitario, la superficie
posterior del último molar o un diente en los arcos, alambres
y cerraduras de los aparatos de ortodoncia. , ranuras o
entradas a áreas donde las raíces se han dividido.

Instrucciones

Sostenga el pincel de un solo mechón como lo haría con

un bolígrafo. Este método evita que se aplique demasiada
fuerza a las encías.
Coloque el cepillo de un solo mechón en un ángulo dirigido
hacia las encías (aproximadamente 45 °); este ángulo permite
que las cerdas lleguen justo debajo del margen de las encías.

Utilice pequeños movimientos rotativos de lápiz.

Luego, las cerdas del cepillo rotarán por debajo y a lo largo
del margen de la encía. Luego, el cepillo debe moverse
lentamente a lo largo de la superficie del diente para cubrir
todas las áreas.
710 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)

Recuadro 36-7 Instrucciones de uso de irrigadores bucales.

Existen varias marcas de irrigadores bucales. Antes de

comenzar a usar un producto, es recomendable leer
atentamente las instrucciones del fabricante y asegurarse de
comprender cómo funciona un irrigador bucal.

Instrucciones

Llene el depósito de agua con agua tibia y enchufe el

cable de alimentación en el tomacorriente de la pared.
Puede usar una taza para llenar el depósito. Si la unidad
tiene puntas removibles, presione la punta apropiada
firmemente en el mango del irrigador. La punta debe
encajar en su lugar porque funciona bajo presión y, de lo
contrario, podría dispararse.
Pruebe el irrigador oral antes de usarlo.
Respire tranquilamente por la nariz. Inclínese sobre el
fregadero y cierre los labios lo suficiente para evitar
salpicaduras, mientras deja que el agua caiga de la
boca al fregadero.
Apunte la punta justo arriba y hacia la línea de las encías a
90o ángulo y presione el interruptor que permite que el
agua fluya.
No hacer Intenta mirarte en el espejo. ¡Harás un lío!

Comenzando con los dientes posteriores (donde se encuentran los

molares), siga la línea de las encías. Tómese su tiempo para
meterse entre los dientes. Continúe trabajando lentamente hacia
adelante hasta que se hayan limpiado todas las áreas alrededor y
entre los dientes.
Utilice la misma secuencia cada vez que utilice el
irrigador para no perder ningún diente.
En áreas de difícil acceso, puede ajustar el ángulo de
la boquilla, por ejemplo, mientras limpia los brackets
de un aparato de ortodoncia o en los surcos de la raíz.

Escupe el exceso de agua según sea necesario.

Vacíe el agua que quede en el depósito después de su
uso. Seque bien para evitar el crecimiento de bacterias.
Asegúrese de desenchufar la unidad antes de limpiarla.

El riego es una técnica que se basa en su sentido

del tacto. Al principio, puede pasar un poco más de
tiempo hasta que desarrolle una rutina y se sienta
más cómodo con el irrigador oral. Dependiendo del
nivel de potencia, es posible que deba volver a llenar
el depósito de agua. Se pueden agregar antisépticos
si así lo ha recomendado su dentista. Si es así, se
agrega un enjuague bucal u otro antiséptico al agua
del depósito.
 Control mecánico de placa supragingival 711

Recuadro 36-8 Instrucciones de uso de limpiadores de lengua.

La limpieza de la lengua es una adición útil a la rutina diaria

de higiene bucal. Se pueden encontrar muchas bacterias
dentro de los surcos en la parte posterior de la lengua, lo
que puede causar mal aliento. Al cepillarse o rasparse la
lengua, este problema puede aliviarse notablemente o
prevenirse por completo. Uno de los problemas asociados
con la limpieza de la lengua es que puede estimular un
reflejo nauseoso, especialmente cuando se aplica este
procedimiento por primera vez. Este reflejo ocurre con más
frecuencia con el cepillado que con un raspador. A algunas
personas les resulta menos problemático si se limpian la
lengua por la noche.

Instrucciones

Hay varios tipos de limpiadores de lengua: el más

eficaz parece el que tiene forma de bucle.

Extienda la lengua lo más que pueda fuera de su

boca.
Respire tranquilamente por la nariz.
Coloque el limpiador de lengua lo más atrás posible
sobre la lengua y presione ligeramente con él para
que la lengua quede plana.
Asegúrese de que el limpiador de lengua esté en pleno contacto con la

lengua.

Jale el limpiador de lengua lentamente hacia adelante.

Limpie la parte media de la lengua, primero

usando el borde levantado en un lado del
instrumento. Use la superficie lisa del limpiador de
lengua en los lados de la lengua.
Repita estos movimientos de raspado varias veces.

Enjuague la boca varias veces.

Recuerde limpiar bien el limpiador de lengua después

de cada uso.
712 Terapia periodontal inicial (control de infecciones)
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