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Alergia a picadura de insectos

R. Guspí Bori, L. Ferré Ybarz, S. Ranea Arroyo, S. Nevot Falco

Sección de Alergología. H.S. Joan de Deu. Althaia. Manresa

Resumen Las reacciones por alergia a veneno de insectos pueden variar ampliamente, desde una
reacción local que implique a toda la extremidad hasta un cuadro anafiláctico que puede
producir la muerte. Es una alergia con manifestaciones potencialmente peligrosas, que
habitualmente es poco conocida y normalmente está infradiagnosticada e infratratada. La
alergia a picadura de himenópteros tiene un diagnóstico y tratamiento específico muy eficaz tal
como veremos. La adrenalina es el tratamiento de elección en caso de reacción sistémica a
picadura de himenópteros en fase aguda. Las reacciones sistémicas se deben derivar al
alergólogo de modo preferente para su valoración, diagnóstico y posterior tratamiento. Pero
también es importante la educación del paciente de modo que debe saber como actuar ante
nuevas reacciones.
Palabras clave Alergia; Insectos; Himenópteros veneno; Picadura; Hipersensibilidad.

ALLERGY TO INSECT BITE

Abstract Reaction due to allergy to insect poisoning may vary greatly, from a local reaction that involves
the limb to an anaphylactic picture that may lead to death. It is an allergy with potentially
dangerous manifestations, which is generally not well known and normally is underdiagnosed
and under-treated. Allergy to hymenopter bite has a very effective specific treatment and
diagnosis as we see it. Norepinephrine is the treatment of choice in case of systemic reaction to
acute phase of hymenopter bite. Systemic reactions should be referred to the allergologist
preferentially for evaluation, diagnosis and subsequent treatment. However, education of the
patient on how he/she should act when there are new reactions is also important.
Key words Allergy; Insects; Hymenopter poisoning; Bit; Hypersenitivity.

Pediatr Integral 2005;IX(8):611-619.

INTRODUCCIÓN
La alergia a picadura de insectos es
un tema bastante desconocido, única-
mente en nuestro país está estudiada la
parte de alergia a veneno de himenóp-
teros por las reacciones que producen,
su relevancia clínica y gravedad de las
mismas y su tratamiento preventivo, que
es un modelo de eficacia de la inmuno-
terapia específica.
En otros países, tienen importancia las
reacciones por picadura de hormigas (la
hormiga roja) procedente de América. Las
reacciones por picadura de mosquitos
(dípteros) son un frecuente motivo de con-
sulta entre los pacientes, pero raramen-
te corresponden a una reacción alérgica
mediada por IgE específica, o en todo ca-
so, al no estar estandarizado el extracto
salivar de mosquito, son reacciones difí-
ciles de diagnosticar. Por lo que, en este
artículo nos centraremos básicamente en
las reacciones por himenópteros.
CLASIFICACIÓN DE LOS
HIMENÓPTEROS
Los himenópteros son unos insectos
dentro del grupo de los artrópodos que
se caracterizan por tener alas membra-
nosas y una organización social com-
pleja.
Se dividen en orden himenóptera, fa-
milia Apoidea, Vespoidea, Formicoidea (a
la que pertenecen las hormigas), que a su
vez se dividen en subfamilias: Apidae y
Vespidae, y éstas a su vez en géneros:
Apis, Vespinae y Polistinae, y éstas tienen
sus correspondientes especies: Apis (abe-
jas), Bombus (abejorros), Vespa (Vespa
crabro), Dolichovespula (avispones), Po-
listes (avispa papelera) y Vespula (avis-
pa). Es importante identificar el insecto
responsable de la picadura, ya que nos
facilitará mucho el diagnóstico y el trata-
miento.(Fig. 1.)
Dentro de las hormigas, la especie So-
lenopsis (hormigas de fuego), se ha con-
vertido en un problema de salud en el su-
deste y centro sur de Estados Unidos y en
Asia (especies Pachycondyla), como las
especies Pagomomyrnex y Myrmecia en
otras partes del mundo (Australia). La sen- 611
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FIGURA 1. Himenóptera
Impétigo
superficial
APOIDEA FORMICOIDEA
APIDAE
APIS
Apis Bombus
sibilización a veneno de Solenopsis ha si-
do el más prevalente problema de pica-
dura de insectos en el sudeste de Esta-
dos Unidos a causa de su alto índice de
ataque. Ha habido algún caso aislado en
España, de alergia por Solenopsis impor-
tada.
Las abejas africanizadas no solo di-
fieren de las otras en su tamaño o vene-
no, sino también en su comportamiento
(van en manadas y son más agresivas).
Todos los insectos que pican son capa-
ces de producir reacciones anafilácticas.
En el caso de la abeja, el aguijón per-
manece en la piel después de la pica-
dura, junto con el saco de veneno, que es
importante retirarlo lo antes posible.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de muerte causada
por picadura de himenópteros está en-
tre 0,09 y 0,45 por millón de habitantes
y año.
El tipo de insecto implicado tiene gran
variabilidad local. En el norte y centro de
Europa, predominan las reacciones alér-
gicas por picadura de abeja y la de avis-
pas del género Vespula. Las especies del
genero Polistes predominan en el sur.
En España, Vespula germánica y Polistes
dominilus son las especies de véspidos
612 más frecuentes.
VESPOIDEA
VESPIDAE
Vespidae Polistinae
Véspula Polistes
Dolichovéspula
Vespa
La probabilidad de desarrollar reac-
ciones alérgicas aumenta con el número
total de picaduras que recibe una per-
sona.
La prevalencia en población gene-
ral varía entre 2,3-18,6% para reaccio-
nes locales gigantes y de 0,15-3,3% pa-
ra reacciones sistémicas por picadura
de himenópteros.
Después de una reacción local gi-
gante, menos de un 5% de los individuos
desarrollarán una reacción sistémica, y
después de una reacción sistémica le-
ve, sólo de un 15 a 30%; mientras que,
después de una reacción sistémica gra-
ve, probablemente más del 50% presen-
tarán una reacción sistémica otra vez. Pa-
rece que la pérdida espontánea de sen-
sibilidad no sólo es más frecuente en los
casos leves que en las reacciones gra-
ves, sobre todo en los niños y más en aler-
gia a la picadura de véspidos que a la de
abejas.
El grado de exposición del paciente
se puede calcular por el número de ve-
ces que ha sido ya picado, por la región
en que vive y por su estilo de vida. El gra-
do de exposición, junto con la gravedad
de las reacciones tras picaduras previas
va a determinar el riesgo a presentar re-
acciones que puedan amenazar su vida
y, por tanto, la indicación de inmunote-
rapia a veneno. En un estudio sobre la epi-
demiología de alergia a himenópteros
en el área sanitaria de Santiago de Com-
postela, el 70,1% de los pacientes vivía
en un medio rural, y el 53% declaraba ac-
tividad laboral o aficiones de riesgo. Los
pacientes habían sido picados más de 5
veces en el 67,3% y el 35,5% sufrieron
más de una reacción sistémica previa al
diagnóstico. El 68% de los sujetos alérgi-
cos a Apis mellifera tenían colmenas pro-
pias o cercanas a su domicilio.
Los apicultores tienen un alto riesgo
de presentar alergia al veneno de abeja.
En varios estudios, se ha estimado la pre-
valencia en un rango del 15 al 43% en es-
te grupo, en comparación con un 0,8 a un
5% en la población general. Dentro de la
población de apicultores, el grado de sen-
sibilización está inversamente relaciona-
do con el número de picaduras por año.
PICADURA POR HIMENÓPTERO:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El espectro de reacciones a picadura
de insectos incluye dolor local no alérgico,
prurito y edema, y reacciones alérgicas.
Puede haber una picadura múltiple
(> 50) que producirá una reacción tóxi-
ca por el efecto mismo del veneno, que
es un compuesto proteico con diversas
actividades, ya que algunas son enzimas.
Si solo hay una picadura aislada pue-
de haber una:
• Reacción local gigante, cuando es
mayor de 10 cm de diámetro. Pueden
ser mediadas por IgE o no alérgicas.
Consiste en un edema local alérgico
que es una reacción tardía IgE de-
pendiente que se desarrolla después
de las 12 a 48 horas y tiene una du-
ración de 5 a 10 días; estas reaccio-
nes causan una gran morbilidad pe-
ro sólo son peligrosas si la picadura
ocurre en la orofaringe o cuello.
• Reacción sistémica. Las reacciones
sistémicas alérgicas pueden estar li-
mitadas a manifestaciones cutáneas
(urticaria generalizada, angioedema,
flushing o prurito) o pueden ser más
severas, implicando vías aéreas (ede-
ma laríngeo o asma) o sistema circu-
latorio (shock anafiláctico).
Las reacciones sistémicas más fre-
cuentes son las respiratorias y cutá-
neas, sobre todo urticarias, pero en
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general puede que presenten sínto-
mas en varios órganos a la vez, o que
tengan síntomas lejos del sitio de la pi-
cadura o generalizados en todo el cuer-
po. Manifestaciones menos comunes
son el dolor abdominal o pélvico y car-
diacos [bradicardia, taquiarritmias, o
vasoespasmo coronario (véase tabla
I)]. También pueden ser alérgicas o
no, por reacción tóxica o mecanismo
no IgE dependiente. Las reacciones
sistémicas clásicamente se suelen cla-
sificar según su gravedad mediante
la clasificación de Müeller (véase ta-
bla II). Aunque algunos autores pre-
fieren una clasificación más práctica
de las reacciones sistémicas en:
– Leves: reacciones cutáneas sistémi-
cas que implican urticaria, angioede-
ma o ambas, distantes del lugar de pi-
cadura del insecto, sin implicar a otros
órganos o sistemas.
– Moderadas: generalmente incluyen
signos y síntomas de una reacción cu-
tánea, tanto como molestias en la gar-
ganta o en el pecho, síntomas leves
de obstrucción de vías aéreas, lige-
ro mareo, o hipotensión leve.
– Severas: implica dificultad respirato-
ria marcada, sensación de inestabili-
dad severa y marcada hipotensión o
inconsciencia, o ambos, además de
los síntomas de una reacción sisté-
mica cutánea.
Las reacciones alérgicas a picaduras
causan morbilidad, deterioro de la calidad
de vida y algunas veces son fatales. En
un estudio de 400 reacciones fatales, Bar-
nard encontró que muchas ocurrían en in-
dividuos sin reacciones anormales pre-
vias a picaduras. Aunque la mortalidad
afectaba mayormente a los mayores de
40 años, también puede afectar a niños.
Una incidencia estimada de 40 reaccio-
nes fatales cada año en Estados Unidos
es una cifra probablemente infravalorada
a causa del fallo en reconocer o recoger
reacciones fatales.
Si existe una reacción sistémica a la
picadura de un himenóptero, se debería
derivar al alergólogo de forma urgente o
preferente, para que pueda valorar al pa-
ciente, diagnosticar su alergia a veneno
de himenópteros y, si precisa, iniciar una
inmunoterapia para prevenir reacciones
posteriores a una futura picadura.
COMPOSICIÓN DE VENENOS DE
HIMENÓPTEROS
Contienen alergenos proteicos, así co-
mo sustancias no alergénicas, tales co-
mo: toxinas, aminas vasoactivas, acetil-
colina, y cininas.
Entre los múltiples alergenos del ve-
neno de himenópteros, el alergeno ma-
yor de la abeja es la fosfolipasa A2 (Api
m1), y el de los vespidos es el antíge-
no 5 (Ves v5) (veáse Tabla III). El vene-
no de Solenopsis es una única suspen-
sión de alcaloides conteniendo varios
alergenos. La reactividad cruzada entre
alergenos de venenos de himenópteros
sigue generalmente una relación ento-
mológica.
El género Vespula, Dolichovespula y
Vespa tienen una alta reactividad cruza-
da. Con el genero Polistes, la reactivi-
dad cruzada completa existe en menos
de la mitad de pacientes con alergia a ve-
neno Vespula. Las abejas y hormiga So-
lenopsis muestran una reactividad cruza-
da infrecuente y limitada. Los alergenos
mayores de los venenos han sido se-
cuenciados y se han descrito alergenos
recombinantes.
HISTORIA NATURAL DE LA ALERGIA
A HIMENÓPTEROS
La sensibilización a veneno ocurre en
más del 30% de adultos en las semanas
posteriores a la picadura. Los anticuerpos
IgE específicos a veneno de abeja o de
Vespula son identificados en suero o la
piel en 26% de la población adulta, y 3,3%
tenían una historia de reacción sistémica
a picadura. Los que estaban sensibiliza-
dos pero asintomáticos constituirían un re-
servorio de individuos, algunos de los cua-
les tendrían una reacción sistémica por
primera vez cuando fueran picados en
el futuro. La sensibilización puede ser au-
tolimitada, desapareciendo en un 30 a
50% de los casos después de 5 a 10 años,
siempre que no intervenga una nueva ex-
posición a picaduras. Una sensibilización
asintomática estuvo asociada con un 17%
de incidencia de reacción sistémica a una
picadura subsecuente.
Así pues, la mera presencia de Ac.
IgE específicos a veneno constituye un
riesgo para una futura reacción sistémi-
ca, pero no ha sido identificado ningún
Urticaria 60%
TABLA I.
Angioedema 30% Frecuencia de
Edema de vías altas 10% síntomas en las
Respiratorias > 60% reacciones
sistémicas por
Presíncope 40%
alergia a veneno
Síncope 12%
de himenópteros
Digestivos 17%
• Grado 1: urticaria, prurito, malestar,
ansiedad TABLA II.
• Grado 2: angioedema, opresión
Clasificación de
torácica, náusea, vómito, diarrea, reacciones
sistémicas por
dolor abdominal
himenópteros
• Grado 3: disnea, sibilantes, estridor,
disfagia, ronquera, disartria, (Müeller)
presíncope
• Grado 4: síncope, hipotensión,
colapso, incontinencia, cianosis
• Exitus
parámetro que pueda predecir cual de
los individuos sensibilizados tendrían fi-
nalmente una reacción sistémica.
Una vez han tenido una reacción alér-
gica a las picaduras, el riesgo de que
repitan la reacción es mucho mayor. La
historia natural de la alergia a picadura de
insectos ha sido estudiada sobre los pa-
sados 25 años.
Las reacciones futuras en el mismo pa-
ciente generalmente siguen el mismo pa-
trón, con alguna variación en la severidad
pero no suelen variar el tipo de síntomas.
Una de las más tempranas observa-
ciones fue que los niños tenían una mu-
cho más alta proporción que los adultos
de reacciones sistémicas cutáneas (sin
signos respiratorios o circulatorios). En
1983, Schuberth y cols. describían que
los niños con las reacciones a picaduras
de insecto que estaban limitadas a sín-
tomas cutáneos tenían en general un cur-
so benigno. Las picaduras siguientes en
este grupo de niños resultaron producir
reacciones más leves que la inicial en la
mayoría, por lo que se creó la impresión
de que el curso de la alergia a picadu-
ras en niños era más benigno; ya que con
picaduras de campo que ocurren en un
período de 3 a 9 años, solo 2% de esos
niños tenían una reacción más severa que
la original, y casi un 90% no tenían nin-
guna reacción. En un reciente estudio de
seguimiento entre 10 a 20 años de niños
con alergia a insectos, 7% de los niños 613
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Apis mellifera Polistes annularis Véspula vulgaris Vespa cabro

ha tenido. También, se tendrá que valorar
TABLA III. como hemos visto, según la historia natu-
Composición de Api m1 Pol a1 A1 Ves v1 Vesp c1 ral de la alergia a picaduras, la edad del
venenos de fosfolipasa A2 fosfolipasa fosfolipasa A1 fosfolipasa
paciente y el grado de exposición a una
diferentes especies Api m2 Pol a2 Ves v2 Vesp c5
de himenópteros. posible picadura futura. En la práctica clí-
hialuronidasa hialuronidasa hialuronidasa antígeno 5
Relación de nica, el diagnóstico de alergia a hime-
Api m4 Pol a5 Ves v5
antígenos mayores nópteros se basa en la demostración de
melitina antígeno 5 antígeno 5
de cada especie anticuerpos IgE específicos, mediante
pruebas cutáneas (prick test e intradér-
Pruebas cutáneas con veneno de apis, Los resultados de la inmunoterapia micas) y la demostración de dichos anti-
TABLA IV. véspula, polistes con veneno en niños indican un significa- cuerpos circulantes frente a los distintos
Exploraciones • Prick test: 100 mcg/mL tivamente más bajo riesgo de reacciones venenos. La concentración en pruebas
complementarias • Intradermoreacción: sistémicas, incluso después de 10 a 20 cutáneas intradérmicas considerada por
para el
diagnóstico de – 0,0001 mcg/mL años de parar el tratamiento, y este be- algunos autores que mejor discrimina a
alergia a veneno – 0,001 mcg/mL neficio prolongado es mayor que el que personas con alergia a picadura de hi-
de himenópteros – 0,01 mcg/mL presentan los adultos. La inmunoterapia menópteros es la de 1 microg/mL, diag-
– 0,1 mcg/mL con veneno estaría recomendada para ni- nosticando el 90-100% de pacientes alér-
IgE específica a veneno de ños con moderada a severas reacciones. gicos. Y la de 0,1 microg/mL por otros au-
• Apis Los adultos con una historia de re- tores, que diagnostican entre el 75-100%.
• Véspula acción sistémica a picaduras tienen un Pero habitualmente, se comienza por una
• Polistes riesgo incrementado de reacciones sisté- concentración inferior (véase tabla IV). Por
• Valorar triptasa sérica micas futuras por un período de tiempo la posibilidad de que den alguna reacción
• Otros indefinido. Los adultos con una historia re- las pruebas cutáneas y al tratarse habi-
ciente de anafilaxia severa tienen una pro- tualmente de reacciones graves, las prue-
con una historia de reacciones cutáneas babilidad del 60 a 70% de reacción ana- bas cutáneas a himenópteros precisan del
sistémicas tenían una reacción más se- filáctica con una picadura futura, pero los ámbito hospitalario para su realización,
vera a una picadura más tardía. Ningu- adultos con reacciones sistémicas mo- para poder emplear, si es preciso, medios
no de los niños con reacciones sistémi- deradas tienen un riesgo intermedio, en de reanimación.
cas leves tenía una reacción severa a una el rango de 40%, y los que tienen reac-
picada durante 5 a 30 años de observa- ciones sistémicas leves tendrían solo un La determinación de la IgE especí-
fica frente a veneno es menos sensible
ción. Sin embargo, entre niños no trata- 20% de probabilidad de reacción subse-
que las pruebas cutáneas, sobre todo si
dos, que originalmente tenían una reac- cuente a picaduras. El riesgo relativo es-
ha transcurrido más de un año desde la
ción sistémica moderada o severa a una tá también relacionado a la especie de in- picadura.
picadura, un 32% presentaban una reac- secto. Pacientes con alergia a veneno de
ción sistémica a una picadura durante el abeja parecen tener un riesgo 1,5 a 2 ve- En muchos pacientes alérgicos a ve-
período de observación del estudio, y mu- ces mayor que los pacientes alérgicos a neno de himenópteros sin inmunoterapia
chas de ellas eran moderadas y severas. veneno de Vespula. se encuentran con frecuencia valores ele-
Cuando se comparan los niños que Los adultos y niños que han tenido re- vados de anticuerpos IgG específicos. Es-
han recibido tratamiento con inmunotera- acciones locales gigantes a picaduras tie- tos niveles son más elevados en alérgicos
pia de los que no, la incidencia de reac- nen un 4 a 10% de probabilidad de futu- a abeja que a véspidos e indican una ex-
ciones sistémicas fue más baja entre los ras reacciones sistémicas, que es inex- posición reciente. No tienen valor en la se-
que habían recibido inmunoterapia 3%, plicablemente menor que el 17% de fre- lección de la inmunoterapia.
de los que no la habían recibido 17%. cuencia recogida en individuos con sen- En algunas ocasiones, es de utilidad
Aunque la mayoría de niños con la sibilización asintomática. cuando el estudio de alergia a venenos
alergia a picaduras de insecto no tienen Las anafilaxias, por tanto, pueden apa- es negativo, solicitar una determinación
reacciones alérgicas cuando son mayo- recer sin aviso previo. Es criterio clínico de triptasa sérica; ya que, algunos pa-
res, un importante número de niños no su- de riesgo el que hayan sufrido una ana- cientes con mastocitosis pueden debutar
peran esta alergia. filaxia previa por picadura. como una anafilaxia por picadura de hi-
El riesgo a largo término de reacción menópteros.
sistémica alérgica a una picadura en- DIAGNÓSTICO En grandes series, la prueba de pro-
tre pacientes que no reciben inmunote- Como siempre, se basa en una histo- vocación mediante picadura con insecto
rapia con veneno es significativamente ria clínica compatible, con la identificación vivo en pacientes con reacciones sisté-
mayor en esos con una historia de re- si es posible del insecto responsable. Se micas sin inmunoterapia reproduce de
acción moderada o severa que en aque- tiene que valorar el tipo y severidad de la nuevo dichas reacciones en el 28-40% de
llos con estrictamente reacciones sis- reacción, si es local o sistémica y, en es- casos. Normalmente, las cifras de res-
614 témicas leves (cutáneas). te último caso, qué grado de severidad puesta son superiores con abejas (36,5-
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51,9%) que con véspidos (9,1-30%). Un
resultado negativo en la prueba de pro-
vocación no es suficiente para descartar
que el paciente sufra de nuevo una reac-
ción sistémica en caso de nueva pica-
dura. No obstante, ésta es una prueba que
se utiliza infrecuentemente, y es una prue-
ba de alto riesgo, por la gran probabilidad
que repita la reacción sistémica; también,
es de realización intrahospitalaria y pre-
vio consentimiento del paciente. Se ha su-
gerido que la prueba de repicadura con-
trolada era la mejor prueba diagnóstica,
pero esto ha sido juzgado impracticable
y poco ético por algunos autores.
Desde la introducción de las pruebas
diagnósticas con veneno, ha sido evidente
que, como con otros alérgenos, del 15
al 20% de pacientes con pruebas cutá-
neas positivas tenían el resultado del RAST
negativo. A causa de su mayor sensibili-
dad, las pruebas cutáneas son las pre-
feridas para el diagnóstico. Sin embargo,
lo contrario también se cumple: 5 a 10%
de las pruebas cutáneas negativas tienen
resultados positivos de RAST. Es impor-
tante, por tanto, utilizar las dos explora-
ciones de forma complementaria. El gra-
do de sensibilidad de los pruebas diag-
nósticas no se correlaciona con la grave-
dad de los síntomas clínicos.
Sería posible mejorar la eficacia y
exactitud del diagnóstico mediante el
uso de veneno dializado o alergenos re-
combinantes.
Las técnicas de liberación alergeno
inducida de leucotrienos, ensayos de ci-
tometría de flujo y medición de marca-
dores de activación de basófilos no son
superiores para el diagnóstico compara-
das con las técnicas estándar.
TRATAMIENTO
Dividiremos este apartado en varias
secciones: tratamiento urgente de la pi-
cadura, reacciones locales y reacciones
sistémicas. Pero, además, no debemos
olvidar que todo paciente atendido en fa-
se aguda debe ser instruido sobre cómo
actuar ante nuevas reacciones y darle unas
normas de prevención.
Urgente de la picadura
Si tiene una reacción local gigante, se
pueden realizar medidas generales si ocu-
rre en una extremidad, como: inmoviliza-
ción, elevación y, en todos los casos, apli-
cación de frío local (hielo envuelto en una
toalla). Si se trata de una abeja, se tiene
que retirar el aguijón lo mas pronto posi-
ble y sin presionar el saco de veneno.
El tratamiento farmacológico de la re-
acción local gigante será un antihistamí-
nico vía oral, añadiendo un corticoide tó-
pico u oral según la extensión de la reac-
ción.
Tratamiento urgente a reacciones
sistémicas grados 1 y 2
Si existe una reacción sistémica gra-
do 1-2, con urticaria generalizada, con o
sin angioedema se tratará con un antihis-
tamínico vía parenteral y, dependiendo de
la gravedad, un corticoide im. o ev. Si exis-
te angioedema, se asociará al antihistamí-
nico un corticoide oral en pauta corta (de
3 a 7 días). Y, si el angioedema es en la
zona cervical, oral o lingual, se tendría que
usar adrenalina, así como en los casos en
que se asocie a síntomas gastrointestina-
les. En los casos en que la asistencia mé-
dica puede tardar por estar lejos o impo-
sibilidad de transporte rápido, se puede
utilizar adrenalina autoinyectable (Adreject
0,15 mL) de forma intramuscular.
Se recomienda observación mínimo
de una hora o hasta la mejoría del cuadro
clínico.
Tratamiento urgente a reacciones
sistémicas grados 3 y 4
El tratamiento de elección es la adre-
nalina intramuscular.
Se recomendará encarecidamente al
paciente o a la familia o cuidadores que
lleven siempre consigo adrenalina. Exis-
te, como hemos dicho antes, la adrenali-
na autoinyectable a dosis de 0,15 mL Adre-
ject®, para administrarla lo más rápida-
mente posible tras la reacción, por per-
sonal no entrenado. Una vez realizado es-
to, se derivará al servicio de urgencias
más cercano, donde se le podrá repetir
la administración de adrenalina cada 10
a 20 minutos si es preciso a dosis de
0,01mL/kg (0,1 mL/10 kg), intramuscular
(adrenalina 1/1.000) o endovenosa (adre-
nalina 1/10.000). Se le canalizará una vía
venosa. Se tratará igual que un cuadro de
anafilaxia de otra causa.
Según los síntomas se añadirá a la
adrenalina corticoide ev. (hidrocortisona
o metilprednisolona), sobre todo si hay
edema laríngeo y, para prevenir manifes-
taciones tardías, se seguirá una pauta cor-
ta una vez estabilizado durante varios
días.
Si existe broncoespasmo, se iniciará
un betaadrenérgico inhalado y oxigeno-
terapia.
Si hay hipotensión, se iniciará reposi-
ción de líquidos. Se administrarán an-
tihistamínicos ev o ims dexclorfenirami-
na Polaramine® por vía ev para aliviar los
síntomas cutáneos.
Se recomienda un período de obser-
vación de 12 a 24 horas por si recidivan
los síntomas de forma retardada (fase tar-
día de la anafilaxia).
En algunos casos, puede ser útil rea-
lizar un torniquete en la extremidad de la
picadura y infiltrar localmente con adre-
nalina para retardar la absorción del ve-
neno.
Inmunoterapia para himenópteros
Es un tratamiento etiológico y espe-
cífico.
Existen en la actualidad extractos pa-
ra el tratamiento con veneno de Apis, Ves-
pula, Polistes y Bombus. Consiste en la
administración subcutánea de dosis cre-
cientes de veneno del insecto responsa-
ble de la reacción, hasta 100 mcg en el
caso de véspidos o abejas. Existe una fa-
se de iniciación en que, paulatinamente,
se aumentan las dosis de veneno recibi-
das, comenzando por una dosis muy pe-
queñas de 0,01 a 0,1 mcg. Existen varias
pautas de diferente duración:
• Ultrarrápida (Ultrarush): 6 horas.
• Rápida (rush): 4 días.
• Rápida (cluster): 4 semanas.
• Clásica (convencional): 3 meses.
Las pautas mas rápidas son más se-
guras que las lentas, con menos efectos
secundarios y menos reacciones sistémi-
cas con la administración de la vacuna.
La fase de mantenimiento consiste en ad-
ministrar 100 mcg de veneno cada 4-6 se-
manas, que suele durar de 3 a 5 años, se-
gún el seguimiento clínico con pruebas
cutáneas y serológicas. En casos de re-
acción sistémica severa, pueden precisar
prolongar la duración de la inmunotera- 615
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Reacción P. cutáneas/
TABLA V. IgE específica
Indicaciones de
inmunoterapia a Sistémica grave Positiva
himenópteros en Sistémica grave Negativa
niños
Sistémica moderada Positiva
selección de
Sistémica moderada Negativa
pacientes
Sistémica leve Positiva
Sistémica leve Negativa
Local gigante Positiva
Local gigante Negativa
pia. La dosis de mantenimiento es equi-
valente a 2 o más picaduras, dependien-
do del insecto responsable. Hay pacien-
tes, sobre todo apicultores y sus familia-
res, que pueden requerir una dosis de
mantenimiento más elevada, hasta de 200
mcg para su completa protección.
La administración de la inmunotera-
pia a himenópteros requiere ámbito hos-
pitalario y supervisión médica para con-
trol de las reacciones adversas.
Las reacciones adversas sistémicas
se presentan en un 0,3% de dosis de in-
munoterapia administradas. Se recomienda
retirar previamente la toma de IECAS o
betabloqueantes antes de iniciar la inmu-
noterapia. Los IECAs pueden interferir con
el metabolismo de la bradicinina, aumen-
tando sus niveles y favoreciendo la pre-
sencia de reacciones sistémicas.
La inmunoterapia con veneno de abe-
ja es eficaz para prevenir reacciones sis-
témicas en un 95% de los casos. La in-
munoterapia con veneno de avispa es
eficaz en un 98%. Es, por tanto, un tra-
tamiento muy eficaz.
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA
INMUNOTERAPIA A HIMENÓPTEROS
En aquellos pacientes con una his-
toria clínica de reacción sistémica gra-
ve o moderada, acompañada de sínto-
mas cardiovasculares y respiratorios, de-
be indicarse inmunoterapia con veneno
siempre que se demuestre IgE específi-
ca contra veneno mediante RAST o CAP
o pruebas cutáneas.
No debe indicarse en aquellas reac-
ciones sistémicas leves, con bajo riesgo
616 de exposición a nuevas picaduras, ya
Inmunoterapia
Sí
No
Sí
No
Sí = alta exposición/afectación psicológica
No
No
No
No
que en niños, solamente el 16% de niños
con reacciones sistémicas leves sufrie-
ron otra similar al ser picados de nue-
vo. Por lo tanto, en las reacciones sisté-
micas leves, tales como: eritema, urtica-
ria o angioedema sin afección de vías aé-
reas superiores, no existe indicación es-
tricta. Sin embargo, podría considerarse
si el riesgo de nuevas picaduras es ele-
vado. Y también si manifiestan un grado
elevado de afectación psicológica que
repercuta en su calidad de vida. En ge-
neral, no existe indicación de inmunote-
rapia en pacientes con reacciones loca-
les o reacciones inusuales o si presen-
tan pruebas cutáneas y IgE específica
contra veneno negativas (véase tabla).
Una situación especial son los hijos de
apicultores que tienen reacciones sisté-
micas graves repetidas. Lo más adecuado
seria evitar el contacto, pero en el caso
de no ser posible estaría indicada la in-
munoterapia.
Ante un paciente que nos consulta por
haber tenido una o varias reacciones sis-
témicas tras picadura de himenópteros,
deberemos identificar la reacción y clasi-
ficarla según los criterios de gravedad.
Conocer su entorno y actividades para
evaluar el riesgo que presenta de sufrir
nuevas picaduras. Intentar identificar el
insecto responsable. Retirar betabloque-
antes y/o IECAS. Remitir de forma prefe-
rente al alergólogo para realizar pruebas
cutáneas e IgE específica o/y triptasa y
evaluación de la necesidad de inmunote-
rapia específica con veneno. También, es
importante educar al paciente ante nue-
vas repicaduras, instruirlo en la autoin-
yección de adrenalina y que se dirija pos-
teriormente al centro de urgencias más
cercano, para su posterior tratamiento y
observación.
NORMAS DE PREVENCIÓN PARA
EVITAR PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
Las abejas y avispas sólo pican cuan-
do se sienten amenazadas o como de-
fensa de sus nidos. La mayoría de las pi-
caduras se producen entre los meses de
mayo a septiembre, sobre todo los meses
de julio y agosto, durante los cuales tie-
nen mucha actividad.
Cuando pica la avispa conserva el agui-
jón, pudiendo picar repetidas veces; cuan-
do lo hace la abeja, el aguijón queda an-
clado en la piel y después muere. Con la
picadura de la avispa también se libera
una feromona que puede atraer a otros
miembros de la colonia, por lo que se acon-
seja alejarse del lugar del accidente.
• No acercarse a panales de abejas ni
a nidos de avispas.
• Si la abeja o avispa se coloca encima
de una persona no intentar ahuyen-
tarla ni matarla, se debe permane-
cer quieto o hacer movimientos muy
lentos hasta que se vaya.
• Si durante el verano se toma alguna
bebida azucarada, se debe asegurar
que no hay ningún insecto en el bor-
de del vaso.
• Sacudir la ropa dejada en el suelo an-
tes de ponérsela.
• Evitar andar por huertas o prados con
muchas flores.
• Evitar andar descalzo fuera de la casa.
• Es necesario mantener los cubos de
basura bien cerrados.
• No son aconsejables ropas de colo-
res brillantes ni estampados floreados.
Colores más seguros: verde, marrón
y caqui.
• No utilizar cosméticos, perfumes, ja-
bones o cualquier otro producto de olor
intenso cuando se salga al campo.
• En los trabajos al aire libre, sobre to-
do en jardinería, deben usarse pan-
talones, manga larga y guantes.
• No podar ni segar durante la época
de actividad.
• Las colisiones con estos insectos pue-
den producir picaduras, por tanto no
correr, ir en coche descapotable, mo-
to, bicicleta o a caballo en lugares don-
de haya muchas flores.
• En los interiores, tener redes metáli-
cas para atrapar insectos e insecti-
cidas (también en el coche).
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• Si se es alérgico al veneno de hime-
nópteros, es aconsejable llevar una
placa o pulsera de alerta médica.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.** Armisen M, Vidal C, López-Carballo C,
Purriños MJ, Fernández-Ovide E, Piñei-
ro J. Alergia a veneno de himenópteros:
epidemiología del área sanitaria de San-
tiago de Compostela. Alergol Inmunol
Clin 2001; 16: 213-6.
En este artículo, se analizan las características
epidemiológicas de 104 pacientes diagnosti-
cados de alergia a veneno de himenópteros,
respecto al lugar de residencia, actividad la-
boral y de tiempo libre, número de picaduras
previas, número de reacciones previas, etc.
2.*** Fernández J, Soriano V. Inmunoterapia
con veneno de himenópteros. Alergol
Inmunol Clin 2000; 15: 357-65.
Artículo de revisión sobre la aplicación de in-
munoterapia en estos pacientes: selección de
Página 617
pacientes para inmunoterapia, selección del
veneno, protocolos de tratamiento, mecanis-
mos de acción de la inmunoterapia, segui-
miento.
3.*** Golden DBK. Insect sting allergy and
venom immunotherapy: a model and a
mystery. J Allergy Clin Immunol 2005;
115: 439-47.
Completa revisión actualizada del tema, sobre
la historia natural de alergia a himenópteros,
pruebas diagnósticas, selección de inmunote-
rapia.
4.*** Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Norman
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comes of allergy to insect stings in chil-
dren, with or without venom immunot-
herapy. N Engl J Med 2004; 351 (7): 668-
74.
Estudio de seguimiento de 1.033 pacientes
diagnosticados de alergia a insectos, de los
cuales 356 recibieron inmunoterapia. Este es-
tudio es importante al desmentir ciertas creen-
cias anteriores respecto a que en los niños la
evolución de la historia natural de su alergia era
más benigna en todos los casos.
5.* Solley GO. Stinging and biting insect allergy:
an Australian experience. Ann Allergy Asth-
ma Immunol 2004; 93: 532-7.
Revisión de los 1.787 pacientes referidos para
estudio con reacción a picadura de insectos
entre diciembre 1980 y diciembre de 1997. Sor-
prende la variedad de insectos identificados,
la mayoría himenópteros (abejas y véspidos),
pero también tábanos, Ixodes y varios tipos de
hormigas.
6.*** Moffitt JE, Golden DBK, Reisman RE,
Lee R, Nicklas R. Freeman T, de Sha-
zo R, Traacy J, Berstein IL, Blessing-Mo-
ore J, Khan DA, Lang DM, Portnoy JM,
Schuller DE, Spector SL, Tilles SA (edi-
tores asociados). Stinging insect hy-
persensitivity: a practice paramenter up-
date. J Allergy Clin Immunol 2004; 114
(4): 869-86.
Artículo que aborda el tema desde el punto de
vista práctico realizado por el grupo Joint Task
Force on Practice Parameter de la Academia
Americana de Alergia, Asma e Inmunología, el
American College of Allergia, Asma e Inmu-
nologia y el Joint Council de Alergia, Asma e
Inmunologia.
617
Ped Int 9/8 96p 28/12/05 15:11 Página 618
Caso clínico
Niño de 6 años sin antecedentes fa-
miliares de atopia, con antecedentes per-
sonales de adenoidectomía a los 3 años,
un cuadro de gastroenteritis aguda ha-
ce 6 meses, inmunizaciones correctas,
Motivo de consulta: en julio de 2004,
mientras estaba en la piscina, le picó un
insecto en la mano, presentando a los
30 minutos prurito palmo plantar y ha-
bones generalizados, además de dolor
y edema local de 5 cm de diámetro en
la zona de la picadura. Cree que fue una
avispa, pero la familia no está segura.
No presentaba aguijón en la zona de la
picadura. No presentó disnea, mareo,
vómitos, angioedema, ni molestias en la
garganta ni en el tórax. Lo llevaron al ser-
vicio de Urgencias donde le administra-
ron Polaramine® intramuscular y Urba-
són® de 20 mg intramuscular, con lo que
cede el cuadro.
Hábitat: rural, sus padres realizan ex-
cursiones por la montaña a menudo y el
paciente los acompaña frecuentemen-
te. Acude a la piscina a días alternos en
verano y vive en una casa alejada del
pueblo. En la familia no hay apicultores.
El pediatra lo remite al alergólogo,
que le solicita una analítica con IgE to-
tal, IgE específica a venenos de hime-
nópteros mediante RAST o CAP-System:
RAST a Véspula, RAST a Apis mellifera
618
y un RAST a Polistes con los siguientes
resultados:
IgE total 24 UI/mL.
RAST a Véspula 1,16 KU/L (clase 2:
nivel moderado de anticuerpos).
RAST a Polistes 2,72 KU/L (clase 2:
nivel moderado de anticuerpos).
RAST a Apis mellifera < 0,35 KU/L
(clase 0: no se detectan anticuerpos es-
pecíficos).
Valores de referencia indicativos del
RAST:
No se detectan anticuerpos: menos
de 0,35 KU/L (clase 0).
Nivel bajo de anticuerpos: 0,35-0,69
KU/L (clase 1).
Nivel moderado de anticuerpos: 0,70-
3,49 KU/L (clase 2).
Nivel alto de anticuerpos: 3,5-17,49
KU/L (clase 3).
Nivel muy alto de anticuerpos: 17,5-
49,9 KU/L (clase 4).
Nivel muy alto de anticuerpos 50-
100 KU/L (clase 5).
Se realizaron también unas pruebas
cutáneas con veneno de himenópteros
con los siguientes resultados:
Prick test a Apis, Véspula, Polistes:
negativos.
Pruebas intradérmicas con veneno
de:
Véspula: positivos a la concentración
0,1 mcg/mL.
Apis mellifera: negativas hasta con-
centración de 1 mcg/mL.
Polistes: positivos a la concentración
de 0,001 mcg/mL.
Se confirma que es una reacción alér-
gica a veneno de avispa del genero Po-
listes (avispa papelera).
Diagnóstico: reacción sistémica le-
ve por alergia a veneno de avispa del
género Polistes.
Recomendaciones realizadas por el
alergólogo a los padres y familiares:
• Evitar las avispas mediante las nor-
mas de prevención a picadura de in-
sectos.
• Llevar una placa de alerta médica.
• Llevar o tener siempre a mano Adre-
nalina autoinyectable Adreject® 0,1 mL
y se educará a los padres y educa-
dores o familiares sobre su manejo.
• En este caso, y aunque se trata de
un niño que por su hábitat presenta
un riesgo alto de repicadura, la re-
acción sistémica presentada fue con
síntomas cutáneos únicamente, por
lo que estrictamente no está indi-
cada la inmunoterapia. De acuerdo
con los padres, se decide no vacu-
narlo. Se controlará el próximo año
en la consulta para ver la evolución.
• Si existe una nueva picadura, se
aconseja aparte de administrar la
adrenalina autoinyectable si es ne-
cesario, acudir al servicio de urgen-
cias más cercano para el posterior
seguimiento y tratamiento de la re-
acción.
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ALGORITMO:
MANEJO DE LAS REACCIONES A PICADURA DE INSECTOS MANEJO DE LAS
REACCIONES A
Paciente con historia de reacción a picadura de insecto PICADURA DE
INSECTOS

Historia y examen físico

¿Era una reacción sistémica?

Sí No

• Prescribir adrenalina autoinyectable ¿Era una reacción local gigante?

• Referir al alergólogo
• Recomendar normas de prevención • Proveer tratamiento sintomático si precisa
para picadura de insectos Sí • Considerar necesidad de consejo
acerca de futuras picaduras

No Proveer tratamiento sintomático si precisa

Es un niño con reacción sistémica leve (sólo cutánea)

No Sí

¿Existen circunstancias especiales?

No Pruebas cutáneas/inmunoterapia innecesaria

Realizar pruebas cutáneas Sí Considerar pruebas cutáneas y posible inmunoterapia

Positivas

Sí No

¿Se necesita alguna determinación más?

Recomendar y No Otros tests y consideración de inmunoterapia generalmente innecesaria

administrar inmunoterapia
Sí Realizar test in vitro y repetir tests cutáneos

Positivas Negativas
¿Fallo de inmunoterapia? Inmunoterapia no indicada
Sí Reestudiar, considerar ajuste de dosis

No Considerar la inmunoterapia después de 3-5 años

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