NOMBRE Felisa Esteban Chuquimia

FECHA DE NACIMIENTO 27/02/39 EDAD 82 años

COBERTURA C.I. 594123-1
FECHA DE INTERNACION 23/01/21 MEDICO DE CABECERA
FECHA DE EVALUACION POR UTI 23/01/21 ALTA POR UTI
 UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
INGRESO
MARTHA ESCARZO ROQUE
Fecha: 11/8/2021 0:00
Inestabilidad Hemodinamica,
MOTIVO DE INGRESO:
pop inmediato.
PARTO QUIRURGICO INSTITUCIONAL 30/10/2021
ANTECEDENTES:
G2, P 1, C1, AB 0
MEDICACIÓN HABITUAL: No refiere

Paciente femenina de 29 anos de edad, familiares refieren cuadro clinico de aproximadamente 1 semana
de evolucion posterior a parto quirurgico institucional en fecha 30/10, presenta dolor abdominal, fiebre,
secrecion serohematica por herida quirurgica motivo por los cuales acude a centro de salud de Colquiri
quienes deciden su referencia a nuestra institucion, Ingresa a emergencia en mal estado general,glasgow
15/15, con los siguientes signos vitales hipotensa 90/40mmHg, taquicardica > 100xmin, taquipneica FR
26 xmin, abdomen distendido a doloroso a la palpacion en todo el marco abdominal, cicatriz con debito
serohematico , blumberg positivo, loquios serosos fetidos, cuadro interpretado por ginecologia como
abdomen agudo, puerperio quirurgico complicado con dehicencia de Histerrorafia, anemia clinica
secundaria, deciden conducta quirurgica ingresa a quirofano a horas 16:40 realizan Laparotomia
exploratoria evidencian debito purulento fetido en cavidad abdominal, se envia muestra para cultivo,
especialidad de cirugia progresa con apendicectomia tipica lavado y drenaje de cavidad omentectomia
ENFERMEDAD ACTUAL: parcial, ginecologia decide histerectomia total por dehicencia total de histerrorafia, tiempo quirugico de 3
horas 10min, recibe 2 unidades de globulos rojos intraoperatorio, Solicitan ingreso a terapia intensiva,
Paciente ingresa a UTI en su Post operatorio inmediato bajo efectos de anestesia general, RASS-2, via
aerea permeable con oxigeno suplementario a 2lt/min por canula nasal SO2 87%, Hemodinamicamente
inestable PAM 66mmHg, FC 132 xmin, regular perfision periferica, llenado capilar mas de 3 seg, diuresis
colurica por sonda vesical 80cc, hipotermica, se procede a colocar oxigeno por mascara a 6lt, expansion
con 1500ml de sol, cristaloides, se rota antibiotico cubriendo foco ginecologico y abdominal, se inicia
analgesia, EAB con acidemia y acidosis metabolica compensada 7,34/19/79/10,3/-15,5/95% lactato 2,0,
sodio 132, potasio 2,8, glicemia 88, se solita laboratorios que reportan leucopenia GB 3,8 cayados 15, seg
59, tp 14, act 815, hb 12,2, ht 35%. creatinina 1,2, urea 55, PCR 192, Se da informe a familiares pronostico
reservado. NO SE CUENTA CON PROTOCOLO OPERATORIO.

Neurológico: Bajo efecto de anestesia general RASS-2, pupilas isocoricas fotoreactivas, Moviliza 4 miembros al
estimulo doloroso intenso.

Respiratorio: via aerea permeable, regular mecanica respiratoria, con oxigeno suplementario a 6lt/min SO2
95%, A la auscultacion murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax.

Hemodinámico: Hemodinamicamente inestable, PA 100/84, PAM 84 mmhg, FC 109 x min, llenado capilar mas de
3 segundos, regular perfusion periferica, R1 y R2 en cuatro focos.
Distendido a expensas de TCSC, herida operatoria cubierta por gasas manchadas con debito
Abdomen: seroso, Dren derecho debito hematico 50cc, dren izquierdo debito seroso 10cc aproximadamente,
doloroso a la palpacion profunda en todo el marco abdominal,RHA (-).
Extremidades: Sistema osteoarticular acorde a la edad de la paciente, Sin presencia de edemas.
LABORATORIOS: GB 3,8, Cayados 15 neutro 59, linf 20, plaquetas 219, tp 14 act 81%, hb 12, ht 35%, creatinina 1,2,
urea 55 pcr 192
IMAGENES: solicitado

+ POP inmediato de lavado y drenaje de cavidad, Histerectomia total, apendicectomia tipica,

secundaria a pelviperitonitis por dehiscensia de histerorrafia.
'+ choque hipovolemico reanimado grado III segun la ATLS
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: '+ sepsis de foco abdominal y ginecologico
'+ falla Renal Aguda akin 1
'+ Acidosis Metabolica severa
'+ Puerperio quirurgico complicado con dehiscensia de sutura

1. Hidratación parenteral.
2. Monitoreo hemodinámico según requerimiento.
3. Soporte hemodinámico según requerimiento.
PLAN TERAPÉUTICO: 4. Soporte ventilatorio según requerimiento.
5. Medidas neuroprotectoras
6. Protección gástrica.
7. Profilaxis de TVP

SOFA: 5 puntos una mortalidad ≤33,3%

SCORES: APACHE: 11 puntos una 7% de mortalidad postoperatoria estimada

NOTA: Se habla con familiares con palabras claras sobre pronostico ominoso a corto o mediano
plazo por patologia del mismo, no se cuenta con protocolo quirugico hasta horas 23:30
 FECHA NOTA DE EGRESO UTI
09/11/2021 Paciente de sexo femenina de 29 años de edad en su segundo dia de internacion en
hrs: 20:00 Terapia Intensiva con los diagnosticos de:
'+ POP mediato de lavado y drenaje de cavidad, Histerectomia total,
apendicectomia tipica, secundaria a pelviperitonitis por dehiscensia de
histerorrafia.
'+ choque hipovolemico reanimado grado III segun la ATLS
'+ sepsis de foco abdominal y ginecologico
'+ falla Renal Aguda akin 1
'+ Puerperio quirurgico complicado con dehiscensia de histerorrafia

Neurologico: Paciente conciente, orientada, Glasgow 15/15, sin deficit motor, ni

sensitivo.
Respiratorio: Via aerea permeable, buena mecanica ventilatoria, SO2: 94 % con
aporte de oxigeno suplementario por mascarilla simple a 4 l/m, FR: 18 rpm, a la
auscultacion murmullo vesicular conservado.
Hemodinamico: Hemodinamicamente estable, sin soporte vasoactivo, TA: 104/74
TAM: 84 mm Hg, FC: 100 lpm, buena perfusion periferica, llenado capilar menor de
2 segundos.
Abdomen: Plano, Blando depresible, doloroso a la palpacion profunda en todo el
marco abdominal,presencia de herida mediana infrahumbilical cubierta con
apositos limpios y secos, dren tubular izquierdo en fosa iliaca izquierda conectado a
guante colector con debito sero hematico en moderada cantidad, dren tubular
derecho situado en flanco conectado a guante colector con debito sero hematico
en moderada cantidad, RHA positivos hipoactivos, catarsis positiva.
Renal: Diuresis positiva de cacarteristicas claras, sin perdidas insensibles.
Metabolico: no requiere insulina en 24 horas.
Infectologico: Afebril, en tratamiento antibiotico empirico con metronidazol dia 2,
amoxicilina + sulbactam 1,5 gr. dia 2.
Extremidades: Sistema osteo articular acorde a la edad de la paciente, sin
presencia de edemas.

Analisis: paciente con evolucion favorable, seguimiento por ginecologia.

FECHA NOTA DE EGRESO UTI
10/11/2021 Paciente de sexo femenina de 29 años de edad en su tercer dia de internacion en
hrs: 20:00 Terapia Intensiva con los diagnosticos de:
'+ POP mediato de lavado y drenaje de cavidad, Histerectomia total,
apendicectomia tipica, secundaria a pelviperitonitis por dehiscensia de
histerorrafia.
'+ choque hipovolemico reanimado grado III segun la ATLS
'+ sepsis de foco abdominal y ginecologico
'+ falla Renal Aguda akin 1
'+ Puerperio quirurgico complicado con dehiscensia de histerorrafia

Neurologico: Paciente conciente, orientada, Glasgow 15/15, sin deficit motor, ni

sensitivo.
Respiratorio: Via aerea permeable, buena mecanica ventilatoria, SO2: 94 % con
aporte de oxigeno suplementario por mascarilla simple a 4 l/m, FR: 18 rpm, a la
auscultacion murmullo vesicular conservado.
Hemodinamico: Hemodinamicamente estable, sin soporte vasoactivo, TA: 104/74
TAM: 84 mm Hg, FC: 100 lpm, buena perfusion periferica, llenado capilar menor de
2 segundos.
Abdomen: Plano, Blando depresible, doloroso a la palpacion profunda en todo el
marco abdominal,presencia de herida mediana infrahumbilical cubierta con
apositos limpios y secos, dren tubular izquierdo en fosa iliaca izquierda conectado a
guante colector con debito sero hematico en moderada cantidad, dren tubular
derecho situado en flanco conectado a guante colector con debito sero hematico
en moderada cantidad, RHA positivos hipoactivos, catarsis positiva.
Renal: Diuresis positiva de cacarteristicas claras, sin perdidas insensibles.
Metabolico: no requiere insulina en 24 horas.
Infectologico: Afebril, en tratamiento antibiotico empirico con metronidazol dia 2,
amoxicilina + sulbactam 1,5 gr. dia 2.
Extremidades: Sistema osteo articular acorde a la edad de la paciente, sin
presencia de edemas.

Analisis: paciente con evolucion favorable, seguimiento por ginecologia.

 INDICACIONES UTI # 2
MARTA ESCARZO ROQUE
11/8/2021 1. SNG a bolsa de descarga
17:30 2. Monitoreo continuo no invasico de signos vitales
3. Oxigeno Humedo a 6lt/min por mascarilla a permanencia
4. Higiene Oral con clorexidina 4% y ocular por turno.
5. cabecera a 35 grados y Decubito lateral c/8hs
6. vendaje compresivo en miembros inferiores intermitente.
7. Plan de Hidratacion Parenteral para 24 hrs.
Via 1: Plan A: Sol. Ringer Lactato 500 ml } a 7 gts min
8. Omeprazol 40 mg EV c/24 hrs.
9. Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas
10. Amoxicilina /sulbatam 1,5gr EV c/6hs ( FI 08/11)
11. Metronidazol 1,5 gr EV c/24hs ( FI 08/11)
12. Acido tranexamico 1gr diluido en 100ml de sol. Fisiologica pasar en 20min EV STAT. luego
13. Acido tranexamico 500gr diluido en 100 ml de so. Fisiologica EV c/8hs
14. Vitamina K 10mg EV ( DIA 1)
15. Tramadol 50mg diluido en 100ml de sol. Fisiologica pasar EV c/8hs
16. Expansion con 1000ml de sol. Fisiologica EV stat luego furosemida 20mg STAT.
17. Control de glucemia cada 8 hrs y comunicar si mayor a 180mg/dl.
18 . Control laboratorial a horas 21: 00 ( hemograma, ionograma, coagulograma, plaquetas)
19. laboratorios de control manana y EAB
20. Radiografia de torax AP simple
21. Seguimiento por Ginecologia.

INDICACIONES UTI # 2
MARTA ESCARZO ROQUE
11/9/2021 1. SNG a bolsa de descarga
17:30 2. Monitoreo continuo no invasico de signos vitales
3. Oxigeno Humedo a 4lt/min por mascarilla a permanencia
4. Higiene Oral con clorexidina 4% y ocular por turno.
5. cabecera a 35 grados y Decubito lateral c/8hs
6. vendaje compresivo en miembros inferiores intermitente.
7. Plan de Hidratacion Parenteral para 24 hrs.
Via 1: Plan A: Sol. Ringer Lactato 500 ml } a 7 gts min
Cloruro de potasio 54 meq
+' Sulfato de magnesio 10% 1 mg
8. Omeprazol 40 mg EV c/24 hrs.
9. Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas
10. Amoxicilina /sulbatam 1,5gr EV c/6hs ( FI 08/11)
11. Metronidazol 1,5 gr EV c/24hs ( FI 08/11)
12. Acido tranexamico 1gr diluido en 100ml de sol. Fisiologica pasar en 20min EV STAT. luego
13. Acido tranexamico 500gr diluido en 100 ml de so. Fisiologica EV c/8hs
14. Vitamina K 10mg EV ( DIA 2)
15. Tramadol 50mg diluido en 100ml de sol. Fisiologica pasar EV c/8hs
16. Expansion con 1000ml de sol. Fisiologica EV stat luego furosemida 20mg STAT.
17. Control de glucemia cada 8 hrs y comunicar si mayor a 180mg/dl.
18 . Control laboratorial a horas 5: 00 (EAB,hemograma, ionograma, coagulograma, plaquetas)1
19. Radiografia de torax AP simple
20. Seguimiento por Ginecologia.
21. Rea;lizar PCR RT para SAR COV 2

INDICACIONES UTI # 2
MARTA ESCARZO ROQUE
11/11/2021 1. DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA
11:00:00 p. m.2. Monitoreo continuo no invasico de signos vitales
3. Oxigeno Humedo a 4lt/min por mascarilla a permanencia
4. Higiene Oral con clorexidina 4% y ocular por turno.
5. cabecera a 35 grados y Decubito lateral c/8hs
6. vendaje compresivo en miembros inferiores intermitente.
7. Plan de Hidratacion Parenteral para 24 hrs.
Via 1: Plan A: Sol. Ringer Lactato 500 ml } a 7 gts min
Cloruro de potasio 54 meq
+' Sulfato de magnesio 10% 1 mg
8. Omeprazol 40 mg EV c/24 hrs.
9. Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas
10. Amoxicilina /sulbatam 1,5gr EV c/6hs ( FI 08/11)
11. Metronidazol 1,5 gr EV c/24hs ( FI 08/11)
12. Acido tranexamico 1gr diluido en 100ml de sol. Fisiologica pasar en 20min EV STAT. luego
13. Acido tranexamico 500gr diluido en 100 ml de so. Fisiologica EV c/8hs
14. Vitamina K 10mg EV ( DIA 4)
15. Tramadol 50mg diluido en 100ml de sol. Fisiologica pasar EV c/8hs
16. Control de glucemia cada 8 hrs y comunicar si mayor a 180mg/dl.
17. Seguimiento por Ginecologia.
FECHA 11/10/2021
Hora 7:28
Hto 0.33
Hb 118
Grupo/Factor
GB 15.16
Neutrofilos %
Linfocitos %
NLR
Plaquetas 47
TP/Actividad 15,2/76,3
KPTT 34.8
I.N.R. 1.16
Glucemia 120
Na
K
Cl
Mg
P
Ca/Ca i
LDH
Urea 68
Creatinina 0.75
Ac. Urico
B. Total
B. Directa
B. Indirecta
TGO
TGP
FAL
GGT
Amilasa
Prot. Totales
Albumina
Trigliceridos
Colesterol
LDL
HDL
CK
CK MB
PCR
TSH
T3
T4 Libre
Ph 7.32
PCO2 27
EB -12.2
HCO3 13.9
PO2 79
SaO2 94%
Lactato 0.7
FERRITINA
DIMERO D
PCT
pafi
fio2
Fecha Estudio
 TABLAS APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
ASISTENCIA VENTILATORIA MECANICA SOPOR
NOMBRE Felisa Esteban Chuquimia VASOACTIVO
ESTATURA 150 PESO REAL 50 DOPAMINA
EDAD 0 NORADRENALINA
PESO CALCULADO ADRENALINA
Hombre 48 Mujer 43 NITROGLICERINA
VT 6 ml/kg 287 VT 6 ml/kg 260 NITROPRUSIATO DE N
VT 7 ml/kg 335 VT 7 ml/kg 303 DOBUTAMINA
VT 8 ml/kg 383 VT 8 ml/kg 347
TITULACION DE PEEP/COMPLIANCE SEDACION ANALGE
FECHA FARMACO
VT PEEP P. Plateau C Est Midazolam
0 0 0 #DIV/0! Fentanilo
0 0 0 #DIV/0! Tiopental
0 0 0 #DIV/0! Rocuronio
0 0 0 #DIV/0! Atracurio
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!

19. Enema Evacuante:

- 100 ml de Vaselina liquida
- 100 ml de Solucion jabonosa
- 100 ml de Agua oxigenada
- 100 ml de agua.
CO Y TERAPEUTICO
SOPORTE HEMODINAMICO
mg DILUCION ml FLUJO ml/hr Dosis Fecha
400 500 40 10.67 Balance acumulado
16 500 10 0.11 PAFI
0 0 0 #DIV/0! Plaquetas
0 0 0 #DIV/0! Billirrubinas
0 0 0 #DIV/0! Vasopresores
0 0 0 #DIV/0! Glasgow
CC de Creatinia
SEDACION ANALGESIA Y RELAJANTES MUSCULARES SOFA
Dosis Min Amp 24 hrs Dosis Max Amp 24 hrs
48 3.2 360 24
1.2 2.4 3.6 7.2
3000 3 6000 6
360 7.2
360 7.2

Via rectal a pasar en 4 hrs.

}
 DATOS DEL PACIENTE
Nombre / Apellidos......................: Nº Historia.........:
Fecha..........................................: Hora....:

PUNTOS DATOS Resultado +4 +3 +2 +1 +0 +1 +2 +3 +4

Temperatura Rectal 4 >41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9
Presión Arterial Media 4 >160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49
Frecuencia Cardiaca 4 >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39
Frecuencia Respiratoria 4 >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
OXIGENACION FiO2<0,5:pO2 0 70 61-69,9 55-60 <55
OXIGENACION FiO2>0,5:D A-a O2 4 >500 350-499 200-349 199
pH Arterial 4 >7,7 7,69-7,7 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
CO2 (Solo si no dispones pH) 0 >52 41-51,9 32-40,9 23-31,9 18-21,9 15-17,9 <15
Natremia mMol/l 4 >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110
Potasemia mMol/l 4 >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5
Creatina Plasma mgrs % 4 >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6
Hematocrito 4 >60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20
Leucocitos (x 1000) mm 3
4 >40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1

Escala de Glasgow 15 - #VALUE!

A C
PUNTUACION APACHE II
A) ¿Tiene el paciente antecedencias de insuficiencia severa y cronica?
1- Hepatica:Hipertension portal, hemorragias 2ª, biopsia.
PUNTOS APS................................ #VALUE! 2- Cardiaca: angor clase IV que le dificulta la actividad. Puntos APS ###
3- Respiratoria: EPOC,restrictiva, o vascular, con hipoxia, hipercapnia,
policemia o hipertension pulmonar.
B 4- Renal: En tratamiento con depuracion extrarenal Puntos por Edad 0
PUNTUACION POR EDAD
B) ¿Esta el paciente inmunodeprimido previamente al ingreso?: Por terapia
inmunosupresora o por enfermedad avanzada que ocasione Puntos E.Cronica
Edad del Paciente.......................: inmunosupresión(linfoma,leucemia,SIDA,neo metastasica)

Si alguna repuesta es positiva añadir TOTAL APACHE II

EDAD Puntos
5 Puntos:Para no quirurgicos o postoperatorios de cirugia urgente.
<44 0
45-54 2
2 Puntos: Para postoperatorio de cirugía programada.
#VALUE!
 A) ¿Tiene el paciente antecedencias de insuficiencia severa y cronica?
1- Hepatica:Hipertension portal, hemorragias 2ª, biopsia.
2- Cardiaca: angor clase IV que le dificulta la actividad.
3- Respiratoria: EPOC,restrictiva, o vascular, con hipoxia, hipercapnia,
policemia o hipertension pulmonar.
4- Renal: En tratamiento con depuracion extrarenal

B) ¿Esta el paciente inmunodeprimido previamente al ingreso?: Por terapia

inmunosupresora o por enfermedad avanzada que ocasione
inmunosupresión(linfoma,leucemia,SIDA,neo metastasica)

Si alguna repuesta es positiva añadir

5 Puntos:Para no quirurgicos o postoperatorios de cirugia urgente.

2 Puntos: Para postoperatorio de cirugía programada.

55-64 3
65-74 5 SAPS II
>74 6

PUNTOS EDAD.............................. 0 PUNTOS ENFERMEDAD CRONICA............. #VALUE!