Nº REGISTRO:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMED

INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS IN
DATOS DEL EMPLEADOR :
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6 7 8
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:

14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL PUESTO
ÁREA TIPO DE CONTRATO DE TRABAJO
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22
MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCI
ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O IN
23 FECHA Y HORA 24 FECHA DE INICIO DE LA 25
LUGAR EXACTO
DE OCURRENCIA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

26 27
GRADO DEL ACCIDENTE
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
INCAPACITANTE
LEVE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O IN
H2B1

32 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE

H2B2

33 MEDIDAS CORRECTIVAS

¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o
incidente?

1.-

2.-

3.-

4.-
H2B3

ENFERMEDAD OCUPACIONAL

34 35 36 38
37
NÚMERO DE
TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON
TIPO DE AGENTE QUE LA(LAS) ENFERMEDAD(ES) ÁREAS DONDE SE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL(ES) NOMBRE DE LA CAUSAS QUE ORIGINA
PRESENTÓ LA
OCUPACIONAL ENFERMEDAD LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
(VER TABLA OCUPACIONAL OCUPACIONAL |
OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE

H2B4

42 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

 Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga.

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

43 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
ABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,
ROSOS Y OTROS INCIDENTES

4 TIPO DE ACTIVIDAD 5
Nº TRABAJADORES
ento, provincia) ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

OTROS:

9 10
TIPO DE Nº TRABAJADORES
ovincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 Nº DNI/CE
13
EDAD

TIEMPO DE 21
EXPERIENCIA EN EL PUESTO N° HORAS TRABAJADAS
DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

ELIGROSO / INCIDENTE

NCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

INCIDENTE
CIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

28 29
AJO
Nº TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
AFECTADOS O
DESCANSO
POTENCIALMENTE
EL ACCIDENTE MÉDICO
AFECTADOS
TE (DE SER EL CASO) (De ser el caso)
(De ser el caso)

TOTAL PARCIAL
PERMANENTE PERMANENTE

IDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

IVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
o, incidente peligroso o INDICAR RESPONSABLES DE
LA IMPLEMENTACIÓN
DÍA MES AÑO

CIONAL

38 39 40 41

CAUSAS QUE ORIGINARON MEDIDAS

FECHA DE
LA ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
EJECUCIÓN
OCUPACIONAL | IMPLEMENTAR

DE AGENTES

DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
 lación inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1

de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

as inadecuadas D3 Turno rotativo P3

os repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4

ndicar D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

E LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 Nº
REGISTRO: REGISTRO DE S
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
N° RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento

INFORMACIÓN A SER COMPLETADO POR CADA ÁREA

6 NOMBRE DEL ÁREA 7 N° TRABAJADORES EN EL ÁREA
MONITOREO DE AGENTES
8 9 10 11 12 13

EL AGENTE
INDICAR ¿QUÉ MEDIDAS CORRECTI
NOMBRE DEL RESULTADO GENERÓ
TIPO DE AGENTE FECHA DE DISMINUIR O CONTROLA
PUESTO DE DESFAVORA ENFERMEDAD
A SER MONITOREO SOBREPASA
TRABAJO -BLE (SÍ/NO) OCUPACIONAL
MONITOREADO
(SÍ/NO)
(Ver Tabla 1)

H3B1

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

Adjuntar informe de resultado de monitoreo de agentes, de ser el caso.

EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGE

16 17 18 19

PARTE DEL CUERPO A

DETALLE DEL EQUIPO FECHA DE ENTREGA FECHA DE REVISIÓN
PROTEGER

CABEZA

OJOS

OÏDOS
VÍAS RESPIRATORIAS

MANOS

PIES

OTROS (DETALLAR)

MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIÓN, INDUCCIÓN, EN

23 MARCAR CON (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO

24 25 26 N°
NOMBRE DEL TEMA FECHA
Horas

28 DATOS DE LOS ASISTENTES

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO

H3B2
29 TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Refere
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de ca

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o
F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar
baja
Temperatura
F6 Humos Q6 Insectos B6
(Calor o frío)

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en
F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8
general
Otros, indicar F9
30 RESPONSABLE DEL REGISTRO
 Cargo:
Nombre:
EGISTRO DE SEGUIMIENTO

4 5
DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DORES EN EL ÁREA
OREO DE AGENTES

14 15

É MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARÁN PARA ELIMINAR,

MINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE RESPONSABLE DE LA FECHA DE
SOBREPASARON EL LÍMITE PERMITIDO? IMPLEMENTACIÓN EJECUCIÓN

SEGURIDAD O EMERGENCIA

20 21 22
N° TRABAJADORES CAPACITADOS
CAPACITACIÓN
FECHA DE (Adjuntar al registro información con el
EN EL USO
HA DE REVISIÓN RENOVACIÓN DE SER nombre completo de los trabajadores que
CORRECTO /
EL CASO recibieron capacitación y el equipo de
IMPORTANCIA
protección o emergencia)
(SÍ/NO)
ACIÓN, INDUCCIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

ARCAR CON (X)

ENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

N° 27 NOMBRE DEL
Horas CAPACITADOR O ENTRENADOR

DE LOS ASISTENTES

FIRMA OBSERVACIONES

DE AGENTES (Referenciales)
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

ación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1

de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

s inadecuadas D3 Turno rotativo P3

s repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

ndicar D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

SABLE DEL REGISTRO

Fecha:
Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GES
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O
N° RUC (Dirección, distrito,
DENOMINACIÓN SOCIAL
departamento, provincia)

INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO D

6 NOMBRE DEL AUDITOR 7 N° REGISTRO DEL AUDITOR
O AUDITORES O AUDITORES

NÚMERO DE 12
11 INFORMACIÓ
NO CONFORMIDADES

ADJUNTAR:
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformida
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan
propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha d

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA CI

13 14 15
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSAS DE LA NO DESCRIPCIÓN DE
NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD MEDIDAS CORRECTIVAS

INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE INS

19 20 21 22
ÁREA FECHA Y HORA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSA
INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN INSPECCIONADA DE LA INSPEC

25 DESCRIPCIÓN DE LA CAUS
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN 26
ANTE RESULTADOS DESFAVOR

H4B2
28 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo:
L SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

O 4 5 Nº TRABAJADORES EN
trito, ACTIVIDAD ECONÓMICA
EL CENTRO LABORAL
ovincia)

COMPLETADA EN CASO DE AUDITORÍA

TOR 8 FECHA DE 9 PROCESOS 10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS
AUDITORÍA AUDITADOS
PROCESOS AUDITADOS

INFORMACIÓN A ADJUNTAR

dos, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
erior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no conformidad,
ormidad, responsable, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

PLAN DE ACCIÓN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES

17 18
16 Completar en la fecha de ejecución
PCIÓN DE NOMBRE DEL FECHA DE
propuesta, el ESTADO de la implementación de la
ORRECTIVAS RESPONSABLE EJECUCIÓN
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

PLETADA EN CASO DE INSPECCIÓN INTERNA

22 23 24
RESPONSABLE OBJETIVO TIPO DE INSPECCIÓN:
DE LA INSPECCIÓN DE LA INSPECCIÓN PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO
(DETALLAR)

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA 27 MEDIDAS CORRECTIVAS

RESULTADOS DESFAVORABLES

ONSABLE DEL REGISTRO

Fecha: Firma:
 N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGU
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :
DATOS A COMPLETAR

3 ACCIDENTE DE TRABAJO

MES
N° N° ACCIDENTE
ACCIDENTE ÁREA(S) N° ACCIDENTE ÁREA(S) ÁREA(S)
MORTAL TRABAJO LEVE TRABAJO
INCAPACITANTE

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

ANÁLISIS TRIMESTRAL
6 DE LOS RESULTADOS 7 MEDIDAS CORRECTIVAS
H5B1
10 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha:

STADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

OS A COMPLETAR
ENFERMEDAD
4 INCIDENTES
OCUPACIONAL 5

N°
N° TRABAJADORES N° INCIDENTES
ENFERMEDAD ÁREA(S) ÁREA(S) N° INCIDENTES ÁREA(S)
OCUPACIONAL EXPUESTOS PELIGROSOS
AL AGENTE

FECHA DE NOMBRE DE LOS

AS 8 IMPLEMENTACIÓN 9 RESPONSABLES
SABLE DEL REGISTRO

Firma: