HISTORIA

INTRAHOSPITALARIA
PEDIÁTRICA

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

ITZEL SANTA CRUZ VALDERRABANO

201615325
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA INTRAHOSPITALARIA

NOMBRE: Andrea López Martínez

GÉNERO: Femenino EDAD: 7 años ESTADO CIVIL: soltera OCUPACIÓN: estudiante
ESCOLARIDAD: primaria NO. SEGURIDAD SOCIAL: 346728902
FECHA DE NACIMIENTO: 15/02/2014 LUGAR DE NACIMIENTO: Puebla, Puebla -
RESIDENCIA ACTUAL: Puebla, Puebla DOMICILIO: Calle 15 sur 3108, colonia los volcanes.
HEMOTIPO: O + RELIGIÓN: Católica
NOMBRE DEL CUIDADOR: Maria Ortiz Trueba TELEFONO: 222 2503811
CAMA: 03 NO. DE EXP: 5428937541 _

TIPO DE INTERROGATORIO DIRECTO INDIRECTO X CASO MÉDICO LEGAL SI NO X

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelo paterno: vivo de 60 años, sus enfermedades son diabetes mellitus tipo 2 la cual fue diagnosticada hace 3 años e hipertensión en
tratamiento. Alergias, toxicomanías, enfermedades congénitas, broncopulmonares, neurológicas, psiquiátricas, reumáticas, neoplásicas e
infecciosas preguntadas y negadas.
Abuela paterna: vivo, de 58 años, aparentemente sana, Alergias, toxicomanías, enfermedades congénitas, broncopulmonares , neurológicas,
psiquiátricas, reumáticas, neoplásicas e infecciosas preguntadas y negadas.
Abuelo materno: vivo, de 58 años, Enfermedades crónico-degenerativas, alergias, toxicomanías, enfermedades congénitas,
broncopulmonares, neurológicas, psiquiátricas, reumáticas, neoplásicas e infecciosas preguntadas y negadas.
Abuela materna: vivo, de 55 años, tiene alergia de rinitis alérgica al polvo. Enfermedades crónico-degenerativas, toxicomanías , enfermedades
congénitas, broncopulmonares, neurológicas, psiquiátricas, reumáticas, neoplásicas e infecciosas preguntadas y negadas.
Padre: vivo de 30 años, no refiere tener enfermedades actuales, su estado general es aparentemente sano. . Enfermedades crónico-
degenerativas, Alergias, toxicomanías, enfermedades congénitas, broncopulmonares, neurológicas, psiquiátricas, reumáticas, neoplásicas
e infecciosas preguntadas y negadas.
Madre: viva de 25 años, su estado general es aparentemente sano. Refiere haber tenido aproximadamente 5 episodios de infección en
vías urinarias en su infancia. Alergia al polen, al polvo y al acetaminofén. Enfermedades crónico degenerativas, toxicomanías,
enfermedades congénitas, broncopulmonares, neurológicas, psiquiátricas, reumáticas, neoplásicas preguntadas y negadas.
Hermanos: N/A
Hijos: N/A

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Antecedentes Prenatales
Gesta número 1, la madre se embarazó a los 22 años.
Control prenatal: la madre refiere que acudió a controles prenatales con su médico familiar particular, refiere que las citas eran mensuales en un inicio
y que aumentaron en los últimos meses del embarazo.
No hubo complicaciones durante el embarazo.
La dieta que refiere fue equilibrada, comía de todos los grupos de alimentos en raciones moderadas, no tuvo infecciones ni hemorragias, niega
preclamsia o eclampsia, el tipo de RH de la madre es O positivo, niega haber tenido exposición a radiación, se tomaron 5 ecografías, refiere
haber tomado ácido fólico y sulfato ferroso.
Perinatales
La duración del trabajo de parto refiere la madre aproximadamente haber sido de 8 horas, la duración del embarazo fue de 39 semanas, no
hubo sufrimiento fetal, fue atendida en Hospital Privado (Hospital Puebla), el producto respiró y lloró al nacer, tipo de parto vía vaginal,
parto eutócico, refiere que si le aplicaron anestesia pero no recuerda que tipo, el estado del lactante a l nacer fue buen estado general con
Apgar 8 / 9 y Silverman 0, no se practicó reanimación, la madre refiere que el inicio de la respiración fue inmediata al nacimiento y que
nació llorando.
Antecedente Neonatal:
Se niegan complicaciones neonatales, se dio de alta junto con la madre, su peso al nacer fue de 3300 gr, su talla de 48 cm, su perímetro
cefálico 32 cm, refiere madre tamiz neonatal normalizado al igual que el tamiz auditivo, la madre niega parálisis, ictericia, convulsiones y
fiebre, presencia de exantemas, dificultad de succión o ingesta de alimentos negada, 7 días de onfalorrexis, niega haber presentado
onfalitis.
Alimentación:
Seno materno hasta 1 año y 2 meses, empezó el cambio a leche entera o de transición al año, inicialmente se intercalaba con el seno materno
y al año 2 meses se introdujo totalmente, tipo de leche NIDO 1+, madre refiere haber empezado alimentación complementaria a los 6 meses.
La alimentación actual (grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana) es de carne 4/7, leche 6/7, huevo 3/7, frutas 7/7, verduras
7/7, cereales y leguminosas 5/7, refiere nunca haber usado biberón ni chupón.
Inmunizaciones:
Las vacunas que recibió fueron BCG al nacimiento, hepatitis B al nacer, a los 2 meses y a los 6 meses, la pentavalente a los 2 meses, 4
meses, 6 meses y 18meses, la DPT a los 4 años, rotavirus no aplicada, la neumocócica conjugada a los 2 meses y 4 meses, la de influenza a
los 6 meses, 7 meses, y anualmente, SRP al año y a los 6 años, y la de SABIN.
Dentición
Refiere haber empezado entre los 7 y 8 meses, tiene 20 piezas dentales, a los 6 años se le cayó su primer diente, no ha tenido caries, y no
tiene ortodoncia.
Desarrollo psicomotor:
Sonrisa social refiere madre entre 2 y 3 meses haber aparecido, levantamiento de cabeza refiere madre aproximadamente a los 3 meses,
sostuvo la cabeza refiere madre aproximadamente a los 4 meses, se sentó a los 5 meses, se paró con ayuda los 7 meses, no gateo, camino a
los 11 meses, comió con ayuda a los 12 meses, comió sola al año y 4 meses, habló al cumplir 1 año y 3 meses, integración del lenguaje al año
y 9 meses, tuvo control de esfínteres a los 2 años y 4 meses, inicio jardín de niños a los 3 años (en agosto 2016), y su aprovechamiento fué
normal.
Vivienda:
La casa es de ladrillo y cemento, techada (colada), tiene 3 habitaciones para 3 personas, cuenta con agua, luz, gas, drenaje, casa bien
ventilada, depósito de basura (servicio de recolección municipal), tiene calle pavimentada, la niña duerme en habitación con padres en cama
diferente a la de ellos, cuentan con dos perros, un pez y una tortuga.
Higiene:
La bañan diariamente, se cambia de ropa diariamente y se lava los dientes 3 vez al día.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
La menor es producto de la primera gestación, embarazo no planeado. La madre refiere 7 consultas prenatales con consejería sobre la
lactancia materna, salud reproductiva, alimentación, entre otros. Niega enfermedades durante el embarazo, estudios de gabinete y de
laboratorio durante el embarazo en rangos normales sin alteraciones. Refiere haber consumido ácido fólico durante la lactancia y sulfato
ferroroso. La resolución del embarazo fue en el hospital general de cholula, a término y sin complicaciones, APGAR de 8. Afirma
alimentación con seno materno durante 1 año y medio, desde el nacimiento. Menciona ablactación al cumplir 1 ano. Niega control del
niño sano.
No tiene enfermedades padecidas actualmente ni en el periodo neonatal, enfermedades exantémicas: varicela a los 6 años tratada y remitida.
Enfermedades congénitas, infectocontagiosas, neurológicas, psiquiátricas, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, traumas,
transfusiones, alergias a alimentos o medicamentosas preguntadas y negadas por el cuidador a cargo. Madre refiere que la paciente
presenta en raras ocasiones enfermedades diarreicas, en época de calor, se limita a 3 días, la última fue hace 5 meses, refiere cuadros
gripales propios de la edad y menciona que la paciente fue desparasitada por última vez en febrero del 2020.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

La paciente se identifica como heterosexual del género femenino.

MENARCA: preguntada y negada. CICLO MENSTRUAL: N/A. IVSA:
preguntada y negada.
A la exploración no se perciben signos de algún tipo de abuso.

PADECIMIENTO ACTUAL
Oximetría: 97 T: 39°C FC: 95 lpm FR 20 rpm
Peso: 23.8 kg Talla: 1.2 m
Paciente femenina de 7 años que es traída por su madre a consulta por presentar un cuadro de epistaxis uni lateral en fosa
nasal derecha que refiere la madre no ceso con ningún método de control, la infante presenta rinorrea anterior de tipo hialina,
prurito nasal, ocular y palatino, además refiere haber presentado durante la semana obstrucción nasal y estornudos en salva
después de haber introducido y dormido a una de sus mascotas en su habitación, misma que no cuenta con ventanas. La
paciente menciona no haber presentado traumatismos que causaran la epistaxis.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Signos y síntomas generales:

La niña refiere malestar y prurito nasal, ocular y palatino, presenta epistaxis, rinorrea anterior tipo hialina, obstrucción nasal y estornudos en salva.
Aparato cardiovascular:
A la inspección paciente tipo normolínea, simétrico, estado de superficie normal y sin choque de punta visible.
sin presencia de lipotimia, sincope, cianosis o dolor torácico
Aparato respiratorio: refiere haber tenido desde inicios de la semana presencia de moco tipo hialino que le duro hasta el día de hoy y que
provocaba obstrucción nasal y estornudos .
Aparato digestivo: preguntado y negado
Sistema neurológico: sin movimientos anormales involuntarios, niega debilidad muscular, trastornos del sueño o
de la visión.
Sistema endocrino y metabolismo: preguntado y negado
Sistema hematopoyético: preguntado y negado
Sistema nervioso: preguntado y negado
Sistema musculoesquelético: preguntado y negado
Piel y tegumentos: preguntado y negado.
Órgano de los sentidos: Refiere tener visión, olfato disminuido por obstrucción nasal, tacto, audición y gusto sin alteraciones.
Aparato urinario: preguntado y negado

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
Peso: 23.8 Kg. (percentil 50) Talla: 1.20 cm. (percentil 50) IMC: 16.5
FC: 95 lpm FR: 20 rpm T: 39 °C SatO2: 94%

HABITUS EXTERIOR:
Paciente femenino, buena postura, con edad aparente a la cronológica, sexo aparente: femenino, estado nutritivo: peso normal, integra
anatómicamente, constitución delgada, bien conformada, quejumbroso durante examen físico,sin signos de deshidratación. Actitud
tranquila, cooperativa.

CABEZA: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos o exostosis ni dolor a la palpación, simetría facial, perímetro cefálico de 48.5
cm, adecuada implantación de cabello, ojos simétricos, pupilas isocóricas normo reflexicas con movimientos oculares normales,
conjuntivas secas, adecuada coloración de piel. Narinas no permeables, con mucosa del septum pálida y cornetes violáceos e
hipertróficos. Sin dolor a la palpación de senos paranasales, pabellones auriculares de adecuada implantación, conductos auditivos
permeables, canal auditivo y membrana timpánica normales a la exploración. Lengua y boca con mucosa oral seca, saliva filante, con
movimientos normales y sin lesiones. Úvula simétrica. Paladar duro integro. Orofaringe de adecuada coloración, sin
alteraciones
CUELLO: Cilíndrico, simétrico, con adecuada movilidad y arcos de movimiento completos, sin adenopatias. Pulsos carotideos
presentes los cuales son rítmicos, rápidos, fuerte, profundo y palpables. No se palpan ganglios, ni tumoraciones, ni dolor a la
palpación. Tráquea central móvil, no dolorosa. Sin datos de ingurgitación yugular.

TÓRAX: Simétrico, normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones. Tipo de respiración costal superior,
campos pulmonares bien ventilados sin agregados. A la palpación expansibilidad y elasticidad conservadas. Sin molestias a la
palpación ni ante los movimientos respiratorios. Sonoridad conservada a la percusión. Ruidos cardíacos rítmicos de adecuada
intensidad, normo fonéticos, no se auscultan soplos.

ABDOMEN: A la inspección simétrico, distendido. A la palpación abdomen blando, poco depresible no doloroso a la
palpación media o profunda. No se aprecian ni se palpan masas abdominales o hernias. A la auscultación presenta ruidos
hidroaéreos positivos normoreactivos, peristalsis ligeramente aumentada, se notifica presencia de Giordano negativo.

EXTREMIDADES: Superiores: tono y trofismo conservados, pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud y
frecuencia, llenado capilar de 3 segundos. Inferiores: tono y trofismo conservados, pulsos periféricos palpables conservados en intensidad,
amplitud y frecuencia, llenado capilar de 3 segundos.

GENITALES: Labios mayores con estructura anatómica y coloración adecuada, sin signos de inflamación o infección

PIEL Y ANEXOS: piel con elasticidad y turgencia disminuidas, mucosas hidratadas rosadas, sin cambios en la coloración o
pigmentación. Unas de superficie lisa, completas, con buena tonalidad y coloración. Sin embargo se presentan largas y sucias. Mucosas
hidratadas, presenta distribución de vello normal hipopigmentado y bien implantado, no se observan lesiones sugerentes de
traumatismos e infecciones. Cabello largo de adecuada implantación, aparentemente sano
SISTEMA NERVIOSO: nivel de conciencia paciente irritable, pares craneales íntegros, signos meníngeos brudszinsky y kerning
negativos, locomotor conservado, no presenta movimientos anormales, reflejos normoactivos
ORGANO DE LOS SENTIDOS: Refiere buena visión, sin alteraciones. Examen con carta de Snellen arroja resultado 20/20. Oreja bien
implantada a la exploración de oído con buena coloración y sin lesiones. Nariz bien implantada y sin alteraciones del olfato. No refiere
alteraciones gustativas. Sentido del tacto sin alteraciones.
ESFERA PSÍQUICA: paciente orientada en sus tres esferas. No se perciben muestras de maltrato infantil. Se percibe buena relación
con la madre
LABORATORIOS Y GABINETE
24/03/2021
EGO: Examen macroscópico, microscópico y fisicoquímico con hallazgos normales y no sugerentes de patología.

Hemograma: Hb 12.7. Hto 37.8. Leucocitos 7000 (66%N,24.4%L). Plaquetas 270,000/mm3.

Bioquímica: Glucosa 108 mg/dL Urea 21 mg/dL. Creatinina 0.29mg/dL Na 136mEq/L K 4mEq/L .PCR < 0.3 mg/dLCHC: Biometría
hemática, que reporta: hemoglobina (Hb) 16.4, hematocrito (Ht) 43.3, leucocitos totales 9,300, neutrófilos 62.6%, linfocitos 21.2%,
bandas 5%, plaquetas 298,000
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Rinitis alérgica con epistaxis causada por microtraumatismos al plexo de de Kiesselbach.

TERAPEUTICA EMPLEADA

Debido a que mostro estado general conservado, se realiza seguimiento ambulatorio destacando como principal medida la
administración de fenilefrina para descongestionar la zona.
Dieta: se indicó continuarse alimentación normal.
Medicamentos:
1. Solución salina spray
Administrar 1 disparo en cada fosa nasal 3 veces al día por 1 mes, aplicar antes de
administrar la fluticasona.
2. Fluticasona spray
Administrar un disparo en cada fosa nasal cada 12 horas por 1 mes. Inclinarse
ligeramente, colocar el aplicador en la pared lateral, inhalar y no sonarse la nariz.

NOTAS MEDICAS
Acudir a consulta en caso de que el cuadro se repita o de no ser así, al mes próximo para verificar tratamiento de acuerdo a los resultados y la
evolución correspondiente.
.
PRONÓSTICO
Reservado a evolución

MIP Santa Cruz Valderrabano Itzel

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SUPERVISOR
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SUPERVISOR