AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A.

- ARL

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
FORMATO DE NEGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS
CUANDO NO SE AUTORICE LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO DE SALUD O EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, OBLIGATORIAMENTE ENTREGAR
ESTE FORMULARIO AL USUARIO, DEBIDAMENTE DILIGENCIADO EN LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE

AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A. - ARL

No (No Consecutivo) 0
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FECHA DE SOLICITUD 10 11 2021 FECHA DE DILIGENCIAMIENTO 10 11 2021

I. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE DEL SERVICIO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE IDENTIFICACION NÚMERO DE SINIESTRO

CEDULA CIUDADANIA 1001117644 20210086549

1er APELLIDO 2do APELLIDO(O DE CASADA) NOMBRES

CANDELA ALVARADO BRAYAN STIVEN

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE IDENTIFICACION NÚMERO DE SINIESTRO

CEDULA CIUDADANIA 1001117644 20210086549

TELEFONO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO

0 BOGOTA D.C. BOGOTA

TIPO PLAN USUARIO

ARL FECHA DE AFILIACION

2021/01/08

II.CLASE DE SERVICIO NO AUTORIZADO Y RECOMENDACIONES DEL USUARIO

SERVICIO NO AUTORIZADO – CÓDIGO O MEDICAMENTO NO AUTORIZADO

CODIGO: 890701

DESCRIPCION (Señale el servicio – procedimiento – intervención, etc)

CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL

JUSTIFICACION (Indique el motivo de la negación)

ARTÍCULO 5 DEL DECRETO 1295 DE 1994 DISPONE, QUE LOS SERVICIOS DE SALUD DERIVADOS DE UN
ACCIDENTE DE TRABAJO O UNA ENFERMEDAD PRO860015888ESIONAL, DEBEN SER PRESTADOS A TRAVÉSDE LA
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS) A LA CUAL SE ENCUENTRA AFILIADO EL TRABAJADOR. ESTA NORMA
PRECISA, QUE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIA DERIVADA DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO O UNA
ENFERMEDAD PROFESIONAL PODRÁSER PRESTADA POR CUALQUIER INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
DE SALUD, CON CARGO AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

FUNDAMENTO LEGAL

EPS
Alternativas para que el usuario acceda al servicio de salud solicitado y haga valer sus derechos legales y constitucionales:

NOMBRE Y CARGO DEL FUNCIONARIO QUE NIEGA EL SERVICIO FIRMA

TPMARQUEZS

FIRMA DEL USUARIO O DE QUIEN RECIBE

Si está en desacuerdo con la decisión adoptada, acuda a la oficina de Atención al Usuario. Si su queja no es resuelta, eleve consulta ante la
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, anexando copia de este formato debidamente diligenciado, a la carrera 13 N° 28-08 CENTRO
INTERNACIONAL TEQUENDAMA LOCAL 21 Y 22 en Bogotá o cualquiera de las sedes regionales de la Supersalud.
Avenida Ciudad de Cali No. 51-66, Bogotá – PBX 4817000