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ANEXO A
Es por esto que en las páginas anexas a este formato le estamos enumerando los peligros y
riesgos que se han identificado en las instalaciones y en su puesto de trabajo, los agentes
causantes, los efectos probables a la salud, los sistemas de prevención existentes y las
medidas de prevención que usted debe cumplir para garantizar su integridad física.
Supervisor: Trabajador/Trabajadora:
FIRMA:_________________________ FIRMA:______________________
NOMBRE: ______________________ NOMBRE:______________________
C.I: ____________________________ C.I:______________________
Código FSI-AZZ-M-016
HO-H-16 “ Identificación y Notificación de
Peligros y Riesgos Revisión 0
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HO-H-16 “ Identificación y Notificación de Peligros y Riesgos
Asociados a las Instalaciones y Puestos de Trabajo”
NOMBRE: NOMBRE:
C.I.: C.I.:
PUESTO DE TRABAJO: OBRERO
EFECTOS PROBABLES A SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL QUE DEBE
RIESGO AGENTES DE PELIGRO
LA SALUD CONTROL EXISTENTES CUMPLIR EL TRABAJADOR
NOMBRE: NOMBRE:
C.I.: C.I.:
EFECTOS PROBABLES A SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL QUE DEBE
RIESGO AGENTES DE PELIGRO
LA SALUD CONTROL EXISTENTES CUMPLIR EL TRABAJADOR
Formación del personal Asistir a las actividades de formación y capacitación
Sistema de Procedimiento y Aplicar y cumplir procedimiento de trabajo seguro.
Quemaduras, heridas, contractura Prácticas de Trabajo Seguro Inspeccionar el área y los equipos eléctricos
ELECTROCUCIÓN muscular, hematomas, Sistema de cierre y etiquetado Cumplir señalización y avisos de seguridad
FÍSICO laceraciones daños a lo tejidos, No tocar cables o equipos eléctricos defectuosos
Tormenta eléctrica, fibrilación Inspecciones y evaluación del puesto y
ventricular, shock área de trabajo Verificar el aislamiento y aterramiento de los equipos
instalaciones eléctricas, eléctrico o muerte. Usar Equipo de Protección Personal (casco, guantes,
Sistema de Señalización y Avisos
Sistema de equipo de protección botas, lentes) en las áreas de trabajo
personal y Servicio medico Acudir al medico en caso de afectación a la salud.
Evaluar puesto de trabajo, medir estrés calórico
TEMPERATURA EXTREMA Inspecciones y evaluación del puesto y
Realizar aclimatación al entrar o salir del sitio de trabajo con
área de trabajo
Alta temperatura corporal, ambiente de temperatura extrema
Posible contacto con Sistema de Procedimiento y Prácticas
FÍSICO deshidratación, quemaduras, No hacer contacto con objetos a alta temperatura
superficies calientes: Vehículo, de Trabajo Seguro
irritación de la piel. Cumplir con las señalizaciones y avisos de seguridad
equipo, maquinaria, tuberías, Sistema de equipo de protección
Usar Equipo de Protección Personal (Casco, guantes,
rayos UV. personal
botas, braga, lentes)
Servicio medico
Acudir al medico en caso de afectación a la salud.
NOMBRE: NOMBRE:
C.I : C.I.: :
Asistir a las actividades de formación y capacitación
Aplicar y cumplir procedimiento de trabajo seguro
Movimiento repetido, postura Formación y capacitación del Realizar evaluación ergonómica del puesto de trabajo
Lesiones músculo esqueléticas, personal.
inadecuada, mobiliario Utilizar mobiliario ergonómico
fatiga muscular, calambres, Sistema de Procedimiento y
inadecuado y/o defectuoso, Adoptar postura ergonómicas en la estación de trabajo
DISERGONÓMICO contractura muscular, lumbalgia, Prácticas de Trabajo Seguro.
Puesto de Trabajo Inadecuado y al levantar cargas .
tendinitis, síndrome del túnel Sistema de inspección y evaluación del
o Incomodidad en el puesto de Realizar pausas activas cada 45 min. Con una duración
carpiano. puesto de trabajo
Trabajo. aproximada de 1 a 2 min.
Servicio medico Utilizar equipo para levantar cargas mayores a 25Kg.
Acudir al medico en caso de afectación a la salud.
NOMBRE: NOMBRE:
C.I : C.I :
NOMBRE: NOMBRE:
C.I : C.I :