CÓDIGO PZZ-SST-FO-14

VERSIÓN X
LOGO EMPRESA INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DOTACIÓN
FECHA XXXX
PÁGINA 1 DE 1

INSPECCIONADO POR AREA FECHA DE INPECCIÓN

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco con barbuquejo

Guantes de Nitrilo

B. punta de acero

Z. antideslizante

Vestido (Servicios
P. respiratoria

Guante Hyflex
FIRMA DEL

B. de caucho
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO OBSERVACIONES
TRABAJADOR

2 o 3 puntos

Monogafas

P. auditivo

Generales)
Camiseta

Overol
Cofia

Jean
Peto

Estado de EPP: C: Cumple D: Deteriorado N/A: No Aplica

FIRMA DEL INSPECTOR
FIRMA DEL INSPECTOR
 LOGO EMPRESA INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

INSPECCIONADO POR AREA

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco con barbuquejo

Guantes de Nitrilo

B. punta de acero
P. respiratoria

Guante Hyflex

B. de caucho
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

2 o 3 puntos

Monogafas

P. auditivo
Cofia

Estado de EPP: C: Cumple D: Deteriorado

FIRMA DEL INSPECTOR
 CÓDIGO PZZ-SST-FO-14
VERSIÓN X
PROTECCIÓN PERSONAL Y DOTACIÓN
FECHA XXXXX
PÁGINA 1 DE 1

FECHA DE INPECCIÓN

ECCIÓN PERSONAL

Vestido (Servicios
Z. antideslizante

FIRMA DEL
OBSERVACIONES
TRABAJADOR
Generales)
Camiseta

Overol
Jean
Peto

N/A: No Aplica