SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - SSOMA Código: HSE-RAL-COV-2

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CHECK LIST DIARIO DE PREVENCIÓN DEL COVID- Versión: 0

19 Revisión:

IMPORTANTE: Este chequeo de autoevaluación debe ser realizado antes de empezar la jornada
de trabajo.
Fecha:
 
Hora:
 
Lugar:  
Nombre del
trabajador:  

PREGUNTAS SI NO
1. ¿Siente usted sensación de falta de aire o dificultad para respirar en
   
reposo?
2. ¿Siente desorientación o confusión?    

3. ¿Presenta fiebre mayor a 38° C persistente por más de dos días?    

4. ¿Siente dolor en el pecho?    

5. ¿Presenta coloración azul en los labios, manos o pies (cianosis)?    

6. ¿Tiene alguna enfermedad cardiaca o respiratoria?    

7. ¿Tiene un gel antibacterial con al menos 70% de alcohol en su
   
composición a su alcance?
8.¿El empleador le entrego una mascarilla quirúrgica o N95 antes de
   
iniciar la jornada laboral?

Nota: El trabajador se compromete a llenar este documento con información verídica, asumiendo
responsabilidad sobre lo escrito en el
presente.

Responsable de la obra Trabajador

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