Universidad Nacional de Tucumán

FACULTAD DE CIENCIAS EXACTAS Y TECNOLOGÍA

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL

SOY ALUMNO/A SOY DOCENTE

DATOS PERSONALES
APELLIDO/S: DNI:
NOMBRE/S: CEL:
DIRECCIÓN:
E-MAIL:

MOTIVO DE SU PRESENCIALIDAD EN LA FACET

ASISTO POR: EXAMEN CLASES LABORATORIO CONSULTAS
LUGAR: ANFITEATRO: BLOCK: PISO: AULA: LAB:
CARRERA: ASIGNATURA:

MEDIO DE MOVILIDAD EN EL CUAL INGRESA Y SE RETIRA DE LA FACET

TRANSPORTE PÚBLICO AUTO PARTICULAR
TAXI AUTO DE TERCERO
BICICLETA / MOTO OTRO

Firma:
Por la presente:

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que, en

los últimos días no presenté sintomas relacionados
con COVID-19, tales como: fiebre, síntomas
respiratorios (tos, resfrío, dolor de garganta, falta de
aire -disnea, disminución o ausencia del olfato-). DNI:

Completar en los puntos de control con el personal asignado por parte de la FACET

/ / 2021 : ºC
Fecha de ingreso Hora de ingreso Temperatura Control
a la FACET a la FACET registrada FACET

Avda. Independencia 1800 - C.P. 4000 - Tucumán (Rep. Argentina) - +54 381 436-4093 - Fax +54 381 436-4157