Eclampsia

Diagnóstico
La presencia de convulsiones o coma, o ambas, después de la vigésima semana
de gestación, en el parto o en las primeras 48 h del puerperio obliga a plantear el
diagnóstico de eclampsia. La certeza del diagnóstico aumenta con la presencia de
los síntomas descritos en la preeclampsia grave. La hipertensión se encuentra en
el 85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria es también muy
frecuente.
La diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. A veces las convulsiones se
deben a otras causas, cuya proporción relativa es mayor hoy ante la disminución
de la eclampsia, por ejemplo, epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragia
subaracnoidea, trombosis del seno longitudinal y de las venas cerebrales,
aneurisma cerebral roto, coma barbitúrico o hipoglicémico con los cuales hay que
hacer el diagnóstico diferencial.
Conducta
Exige atención de carácter intensivo, tratamiento higieno-dietético, cuidados
clínicos y exámenes de laboratorio.
Hospitalización en una habitación tranquila, bajo observación constante de
personal médico y de enfermería.
Reposo en cama, en decúbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente
elevados para provocar el drenaje traqueobronquial.
Protección de traumatismos: acolchonamiento, sujeción relativa. Depresor de
lengua preparado para evitar mordeduras.
Catéter para determinar PVC.
Trocar o catéter para la administración intravenosa de medicamentos.
Oxigenación.
Tener preparado equipo de intubación endotraqueal y de traqueotomía.
Sonda vesical permanente.
No se utilizará la vía oral, se hidratará por vía intravenosa y se llevará una hoja
de balance hidromineral.
Fondo de ojo cada 12 h.
Auscultación del aparato respiratorio y cardiovascular (insuficiencia cardiaca,
foco bronconeumónico):
Cada hora ‒o con la mayor frecuencia posible‒ vigilar la diuresis y la densidad,
medición de la presión arterial y del pulso, frecuencia respiratoria y
temperatura.
Explorar los reflejos y observar desarrollo de cianosis o ictericia.
Indicar exámenes de hematocrito, ácido úrico, creatinina, ionograma,
gasometría, glicemia, proteínas totales, coagulograma, transaminasas y orina,
según la evolución de la paciente.
Tratamiento medicamentoso
Debe manejarla el personal de mayor calificación y evitar la polifarmacia.
– Anticonvulsivantes: puede emplearse uno de los medicamentos siguientes:
• Sulfato de magnesio, según el método de Zuspan: 4-6 g de sulfato de magnesio
al 10 % i.v., lentamente durante 3-5 min. Administrar en bomba de infusión de 1-2
g por hora en 24 h (24 g disueltos en 760 mL de dextrosa al 5 % a 12 gotas/min).
Cuando se utiliza este medicamento se vigilará la presencia respiratoria, los
reflejos, la diuresis y se dosificará sulfato de magnesio cada 4 h (si es posible). Si
la frecuencia respiratoria es menor que 15 respiraciones/min, si existe hiporreflexia
o si la diuresis es menor que 30 mL/h, se suspenderá el medicamento y se
administrará gluconato de calcio 1 ámp. i.v. (2 g).
• Thiopental sódico intravenoso (250-500 mg): cuidar su efecto depresor sobre
el feto. Si siguen las convulsiones puede, añadirse succinilcolina (60-80 mg), pero
solo si está presente el anestesiólogo y hay ventiladores mecánicos.
 Hipotensores: ante el peligro de accidentes cerebrovasculares o cuando la
presión arterial mínima llega a 110 mm Hg o más: hidralazina endovenosa (5
mg a repetir hasta 20 mg o venoclisis de 80 mg en 500 mL de solución salina).
 Otra medicación: digitalización (ante cualquier signo de insuficiencia
cardiaca).
 Diuréticos: furosemida por vía intravenosa (20-80 mg) si existe edema
pulmonar o insuficiencia cardiaca.
 Antibioticoterapia profiláctica.
Conducta obstétrica
Es necesario el vaciamiento del útero, pero este procedimiento es peligroso
durante la crisis. Sin embargo, un periodo de 4 h bajo oxigenación y tratamiento
puede ser aceptado como suficiente para lograr una compensación materna.
Algunas veces el parto se inicia espontáneamente ‒realizar tacto vaginal‒. Si no
progresa rápidamente, se indicará la operación cesárea. Si no está en trabajo de
parto, se realizará operación cesárea. Debe tenerse sangre para transfundir si es
necesario.
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
Concepto
Las pruebas de Bienestar Fetal son las Tecnologías que aplicadas a la madre nos
permiten una predicción del posible riesgo fetal o un pronóstico del estado actual
del feto que puede indicar la necesidad del parto y una posible reanimación por el
Neonatólogo.
Indicaciones:
1. Disminución de los Movimientos Fetales.
2. Hipertensión y embarazo.
3. Diabetes mellitus.
4. Oligoamnios y polihidramnios.
5. Restricción del crecimiento fetal.
6. Embarazo prolongado.
7. Embarazo múltiple.
8. Enfermedad hemolítica perinatal.
9. Asma bronquial.
10. Enfermedades del colágeno.
11. Perdidas fetales anteriores.
12. Sangramientos de la 2da. mitad del embarazo
13. Rotura prematura de membranas.
14. Amenaza de parto pre-término

Clasificación
1. Métodos clínicos
a. Auscultación clínica de la frecuencia cardiaca fetal.
b. Evaluación de la ganancia de peso materno.
c. Medición de la altura uterina (AU).
d. Conteo de los movimientos fetales.
2. Métodos biofísicos
a. Valoración del crecimiento fetal.
b. Perfil biofísico.
c. Monitoreo ante parto de la frecuencia cardiaca fetal (simple y estresado).
d. Flujometría Doppler.
e. Detección de malformaciones. Es obviamente, el primer elemento a tener
en cuenta para evaluar el bienestar fetal.
3. Métodos bioquímicos
 Dosificación de alfa feto proteína.
1. Métodos clínicos
La auscultación clínica de la frecuencia cardiaca fetal es el primer elemento a
tener en cuenta para valorar el estado fetal y debe realizarse con detenimiento.
La determinación del peso materno y de la altura uterina de cada gestante son
acciones sistemáticas durante la consulta prenatal. Hacer un cálculo de ganancia
periódica de peso o de la altura uterina y relacionarlos con el promedio normal es
muy simple y tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal intrauterino.
Conteo de los movimientos fetales: El método más sencillo para determinarlos
es aquel en que la madre y otro observador cuenten los movimientos fetales.
Los sistemas que emplean ultrasonido son más precisos en la detección de la
actividad fetal y la clasificación de ésta se basa en la duración y el patrón de la
misma. Aun así, el 90% de los movimientos del feto detectados por cualquier
equipo son percibidos también por la madre.
Los factores que afectan el recuento de los movimientos fetales son:
1. Factores transitorios.
2. Atención y actividad materna.
3. Velocidad e intensidad de los movimientos fetales.
4. Localización de la placenta.
5. Altas dosis de medicamentos depresores.
6. El grado de descenso de la presentación. A mayor descenso menor
movilidad.
7. Anomalías congénitas. Algunas tienden a reducirlos.
8. Los movimientos fetales se incrementan con la edad fetal.
9. El volumen de líquido amniótico. El polihidramnios disminuye la percepción de
los movimientos.
Es una técnica sencilla, pero crea ansiedad en la madre. Debe existir un nivel de
comprensión de la misma por lo que debe seleccionarse a las pacientes.
Su técnica e interpretación es la siguiente:
 El aumento del número de movimientos fetales no indica un compromiso fetal.
 La reducción del número de movimientos fetales debe considerarse una señal
de alarma.
 Se aconseja a la embarazada realizar un control diario de los movimientos
fetales durante
  períodos de 30 min tres veces al día. De percibir menos de 3 movimientos en
cada período, contarlos en 12 horas: deben producirse más de diez
movimientos en este tiempo.
 También se acepta como normal 4 movimientos fetales en 1 hora.
 Es necesario tener presente aquellas causas no patológicas que puedan
activar el patrón de movimientos fetales.
 En la actualidad no existen pruebas suficientes de su utilidad para verificar el
bienestar fetal.
Se necesitan estudios adicionales. Si el recuento no es normal, debe indicarse a la
gestante acudir para realizar otras pruebas.

2. Métodos biofísicos
La ultrasonografía constituye un método de precisión para determinar bienestar
fetal.
a. Valoración del crecimiento fetal: se trata en capítulo de crecimiento
intrauterino retardado.
b. Perfil biofísico fetal Refleja la función del sistema nervioso central del feto. Es
un índice valioso del estado fetal. Existen varias técnicas para realizar esta
evaluación. A pesar de su amplio uso en la práctica no existe suficiente evidencia
de estudios controlados, en la actualidad sobre su valor como prueba de bienestar
fetal.
La técnica de Manning consiste en: Registrar durante 30 min, bajo examen
ultrasonográfico, los movimientos, el tono y la respiración fetales, así como la
cantidad de líquido amniótico. Se realiza además el registro electrónico de la
frecuencia cardiaca fetal.
La interpretación del perfil biofísico es de acuerdo a la puntuación alcanzada.
Puntuación de 10:
Feto normal.
Bajo riesgo de asfixia crónica.
Debe repetirse cada semana y bisemanal en pacientes diabéticas o con
embarazo prolongado.
Puntuación de 8:
Indica también la existencia de un feto normal con bajo riesgo de asfixia
crónica, salvo cuando existe oligohidramnios, pues éste sí implica riesgo y
debe plantearse la interrupción de la gestación si el embarazo es de 36
semanas o más. En los embarazos de menos de 36 semanas se repetirá
diariamente el perfil biofísico.
Puntuación de 6:
Sospecha de asfixia crónica.
El perfil debe repetirse c/ 24 horas. Si existe oligohidramnios y/o la
puntuación de 6 persiste debe interrumpirse la gestación.
Puntuación de 4:
Sospecha de asfixia crónica.
Se realiza la interrupción de la gestación, si existe madurez fetal. Si no existe
madurez fetal, indicar maduración pulmonar y repetir en 24 horas. Si persiste
la puntuación 4 ó 6 interrumpir la gestación.
Puntuación de 2: (en un tiempo no menor de 60 minutos)
Asfixia crónica evidente.
Se aconseja interrumpir la gestación sin tener en cuenta la edad gestacional.

c. Monitorización anteparto de la frecuencia cardíaca fetal.

Es el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Es una forma de
evaluación fetal que registra simultáneamente la frecuencia cardiaca fetal, los
movimientos fetales y las contracciones uterinas para investigar hipoxia.
En el estudio de la frecuencia cardiaca fetal anteparto se han utilizado las técnicas
de ultrasonografía, electrocardiografía y fonocardiografía. Los equipos de que
disponemos utilizan el efecto Doppler para obtener la frecuencia cardiaca fetal.
Poseen capacidad limitada para medir las variaciones latido a latido.
Actualmente se emplean dos técnicas:
1. La cardiotocografía simple o sin estimulación (CTG)
2. La estresada, que se realiza en presencia de contracciones uterinas
espontáneas o provocadas (prueba de tolerancia a las contracciones).
Cardiotocografía simple (sin estrés ni estimulación)
Es una prueba para la valoración gruesa de las reservas útero-placentarias.
Requiere la inscripción simultánea de la frecuencia cardiaca, los movimientos
fetales y la actividad uterina.
Debe explicarse a la madre en qué consiste la prueba y cómo detectar los
movimientos fetales, cuyo registro dependerá de la opinión acorde de su
percepción por la madre y por el observador (palpación uterina u observación de
los movimientos fetales a través de la pared abdominal).
Sus ventajas son:
1. No tiene contraindicaciones.
2. Puede realizarse de forma ambulatoria.
3. La duración de la prueba es de 10 a 40 min.
4. Es posible repetirla sin inconvenientes.

El criterio de interpretación y clasificación es:

1. Normal o patrón reactivo (ya se describe anteriormente).
2. Sospechoso o patrón no reactivo.
3. Patológico.

1. Patrón normal o reactivo:

1. La frecuencia cardiaca fetal está entre 110 y 150 latidos/min.
2. La amplitud del registro es mayor de 5 latidos/min y menor de 25
latidos/min.
3. Se aprecian aceleraciones en respuesta a los movimientos fetales (al
menos 2 en 10 min de 15 latidos/min de amplitud.
4. No se observan desaceleraciones variables o tardías.
Conducta: Ante la presencia de este trazado normal repetirla entre 3 y 7 días. Su
frecuencia puede variar en dependencia de la aparición de alteraciones maternas
o fetales (embarazos prolongados, restricción del crecimiento intrauterino,
diabetes mellitus)
2. Patrón sospechoso o no reactivo:
1. Frecuencia basal entre 150 y 170 ó entre 100 y 110.
2. Amplitud entre 5 y 10 por más de 40 minutos.
3. Variabilidad mayor de 25 l/min.
4. Ausencia de aceleraciones por más de 40 minutos.
5. Desaceleraciones esporádicas de cualquier tipo, a menos que sean
severas.
Conducta: Prolongar el tiempo de observación hasta 45 min o utilizar
procedimiento de estimulación fetal. De mantenerse, realizar estudios adicionales.
25% de casos tendrá una prueba de tolerancia a la oxitocina positiva.
3. Patológico:
1. Frecuencia basal menor de 100 o mayor de 170.
2. Variabilidad menor de 5 por más de 40 minutos.
3. Desaceleraciones de cualquier tipo repetidas más del 30 al 50%.
4. Desaceleraciones variables severas, desaceleraciones tardías o
desaceleraciones prolongadas.
5. Patrón sinusoidal (cuando la variabilidad es mínima y no se observan
movimientos fetales ni aceleraciones).
Se ha observado bradicardia fetal en 1 a 2%. Ésta tiene un valor predictivo positivo
más alto para el compromiso fetal que el no reactivo.
Conducta:
Ante la presencia de desaceleraciones variables leves, aun cuando sea reactivo,
realizar ultrasonido para descartar oligoamnios. Se procederá a realizar otros
estudios, aunque puede optarse por finalizar la gestación en función de la edad
gestacional y los criterios que permitieron calificarlo como tal.
Existen factores que afectan la interpretación de la frecuencia cardiaca fetal ante-
parto, como:
1. Factores biológicos: el sueño de la madre y condiciones maternas como
hipertensión, hipotensión supina, hipoglucemia y ayuno.
2. Factores biofísicos: la edad gestacional. A medida que ésta avanza,
disminuye la frecuencia cardiaca fetal, se incrementa la variabilidad y aumenta
el número de aceleraciones.
3. El uso de medicamentos: narcóticos, bloqueadores y estimulantes β
adrenérgicos, antihistamínicos, estimulantes del sistema nervioso central,
vasopresores y vasodilatadores.
4. Condiciones fetales como sueño y bloqueo aurículo-ventricular congénito.

Métodos bioquímicos
Dosificación de α-fetoproteína. La aparición de niveles elevados de ésta puede
plantear la existencia de malformaciones abiertas del tubo neural, pero también
pueden predecir una restricción del crecimiento intrauterino y se han hallado
asimismo altas en la pre-eclampsia.