“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año de la Universalización de la Salud”

MINISTERIO DE AGRICULTURA Y RIEGO

DIRECCIÓN GENERAL DE INFRAESTRUCTURA

AGRARIA Y RIEGO

FONDO SIERRA AZUL

ANEXO N° 04
FORMATOS Y DOCUMENTOS ESTÁNDAR DE
LA GUÍA DEL COMPONENTE SOCIAL PARA
PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA
AGRARIA Y RIEGO EN EL MARCO DEL
INVIERTE.PE - MINAGRI-DGIAR

MAYO 2020

ANEXO N° 01
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 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

MODELO DE ACTA DE COMPROMISO DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL

PROYECTO DE INVERSIÓN
Proyecto “[INDICAR NOMBRE DEL PROYECTO]”

Conste por el presente documento el Acta de Reunión [INDICAR EL NOMBRE DE

LA ORGANIZAION DE USUARIOS], reconocido mediante Resolución Administrativa
[INDICAR N° ] bajo la normatividad Ley Nº 29338 “Ley de Recursos Hídricos”; el
Artículo Nº 27 y 28°, señala: “Las Organizaciones de Usuarios son asociaciones
civiles que tienen por finalidad la participación organizada de los usuarios en la
gestión multisectorial y uso sostenible de los recursos hídricos”. El Estado garantiza
la autonomía de las organizaciones de usuarios establecidas conforme a Ley, tiene
las siguientes funciones:

 Operación y mantenimiento de la infraestructura hidráulica.

 Distribución del agua.

La Junta Directiva de la Organización de Usuarios conformada por [INDICAR EL

NOMBRE DE CADA INTEGRANTE DE LA ORGANIZACIÓN DE USUARIOS]
reconocida mediante Resolución Administrativa [INDICAR N° RESOLUCION ] En
ejercicio de las facultades se firma el compromiso de realizar la operación y
mantenimiento del sistema de riego, una vez ejecutado el proyecto.

Comprometiéndose a mantener el buen funcionamiento del sistema del sistema de

riego que es prioridad para los usuarios de riego.

En señal de conformidad, firman la Junta Directiva con finalidad de gestionar la

viabilidad del proyecto.

LAS PARTES firman dos ejemplares del mismo tenor y valor, en la ciudad de
[INDICAR LUGAR], [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].

----------------------------------------------- ---------------------------------------------
[NOMBRE DEL DIRECTIVO] [NOMBRE DEL DIRECTIVO]
[INDICAR CARGO] [INDICAR CARGO ]
[INDICAR N° DNI] [INDICAR N° DNI]

----------------------------------------------- ---------------------------------------------
[NOMBRE DEL DIRECTIVO] NOMBRE DEL DIRECTIVO
[INDICAR CARGO] [INDICAR CARGO]
[INDICAR N° DNI] [INDICAR N° DNI]

IMPORTANTE:

Adjuntar la Resolución Administrativa que acredite la el reconocimiento y la junta directiva de la

organización de usuarios, emitido por la Autoridad Nacional del Agua – ANA. Según
corresponda.

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“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO N° 02

MODELO DE ACTA DE ACEPTACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSION1

Proyecto “[INDICAR NOMBRE DEL PROYECTO]”

Conste por el presente documento el Acta de Reunión [INDICAR EL NOMBRE DE LA

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS], teniendo conocimiento pleno de los alcances,
objetivos, metas del proyecto y siendo de prioridad para los beneficiarios mejorar el
servicio de agua para riego [INDICAR EL NOMBRE DE SECTORES DE RIEGO] en
el ámbito de estudio. los beneficiarios asistentes en su mayoría, en uso de sus
facultades manifiestan su conformidad y aceptación del proyecto “[INDICAR
NOMBRE DEL PROYECTO]”

En señal de conformidad firman.

[INDICAR LUGAR], [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA Y HUELLA

1

….

N+1

ANEXO N° 03

1
Deberá ser autenticada por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras autoridades locales.

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ACTA DE AUTORIZACIÓN PARA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS CON FINES DE

RIEGO2

Proyecto “[INDICAR NOMBRE DEL PROYECTO]”

Conste por el presente documento el Acta de Reunión [INDICAR EL NOMBRE DE LA

ORGANIZAION DE USUARIOS], siendo necesario la elaboración de estudios con
fines de riego en el ámbito de [INDICAR EL NOMBRE DE SECTORES DE RIEGO].
Los beneficiarios asistentes en su mayoría, en uso de sus facultades manifiestan su
autorización para la realización de los trabajos de campo, que permitan la formulación
y gestión de los estudios del proyecto “[INDICAR NOMBRE DEL PROYECTO]”

En señal de conformidad firman.

[INDICAR LUGAR], [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA Y HUELLA

1

….

N+1

ANEXO N° 04

NOMBRE DEL PROYECTO O IOARR [INDICAR EL NOMBRE DEL PROYECTO]

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO PARA LA EJECUCIÓN DEL
PROYECTO

2
Deberá ser autenticada por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras autoridades locales.

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“Año de la Universalización de la Salud”

Conste por el presente documento, la Junta Directiva de [INDICAR EL NOMBRE DE

LA COMUNIDAD CAMPESINA] Inscrito en la partida registral N° [INDICAR N°
PARTIDA REGISTRAL O CÓDIGO DE REGISTRO DE COMUNIDAD CAMPESINA
OTORGADO POR EL MINISTERIO DE AGRICULTURA, SEGÚN CORRESPONDA],
hacemos constar nuestro acuerdo y conformidad de la libre Disponibilidad de Terreno,
para la ejecución del proyecto denominado [INDICAR EL NOMBRE DEL PROYECTO]
y todas la obras conexas al referido proyecto, conforme se establece en el Acta de
Asamblea General suscrita, que forma parte del presente documento,
especificando el acto de disposición de entrega de los terrenos.
En señal de conformidad, suscriben la presente Acta, [INDICAR LUGAR], [INDICAR
DÍA, MES Y AÑO].

----------------------------------------------- ---------------------------------------------
[NOMBRE DEL DIRECTIVO] [NOMBRE DEL DIRECTIVO]
[INDICAR CARGO] [INDICAR CARGO ]
[INDICAR N° DNI] [INDICAR N° DNI]

---------------------------------------------
-----------------------------------------------
[NOMBRE DEL DIRECTIVO] NOMBRE DEL DIRECTIVO
[INDICAR CARGO] [INDICAR CARGO]
[INDICAR N° DNI] [INDICAR N° DNI]

IMPORTANTE:

 Adjuntar copia del Acta de Asamblea General (aceptación del proyecto),

 Adjuntar el documento que acredite el reconocimiento de la Junta Directiva.
 Adjuntar plano topográfico y fotografías del área afectada, copia autenticada de Registros
Públicos o documento de Reconocimiento de Comunidad Campesina otorgado por el Ministerio
de Agricultura, según corresponda.
 Estos documentos deberán ser autenticadas por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras
autoridades locales.

ANEXO N° 05

DECLARACIÓN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

Yo---------------------------------------------, identificado con Documento Nacional de

Identidad DNI N° --------------, domiciliado en
----------------------------------------------------------------------, propietario del predio [INDICAR

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EL NOMBRE DEL PREDIO] con Partida Registral N° ---------------------------, ubicada

en [INDICAR COORDENADAS Y PROGRESIVAS ]
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------adjunto al presente el esquema como referencia.

Considerando, que el Estado Peruano va ejecutar el Proyecto denominado

“------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------con código Único de Inversiones N°
------------------, a través de la Unidad Ejecutora de Inversiones Gobiernos
Subnacionales o Gobierno Nacional ---------------------------------------del
----------------------------------------------------, el mismo que beneficiará a los usuarios de
riego de los sectores de--------------------------------------------------------------------

EL suscrito, AUTORIZA, en forma voluntaria y gratuita, la libre disponibilidad del

terreno , para la ejecución del proyecto
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad

previsto en el artículo IV numeral 1.7 del Título Preliminar y 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado con Decreto
Supremo N° 004-2019-JUS, sujetándome a las sanciones de ley que correspondan.

[INDICAR LUGAR], [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].

___________________________

Firma del Propietario

DNI N°
Huella
 DNI propietario afectado.
 Adjuntar plano topográfico, fotografías del área afectada, copia de propiedad del área afectada
(inscrito en registros Públicos)
 Estos documentos deberán ser autenticada por el Juez de Paz NO Letrado y/u otras autoridades
locales.

ANEXO N° 06

DECLARACIÓN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

Yo---------------------------------------------, identificado con Documento Nacional de

Identidad DNI N° --------------, domiciliado en
----------------------------------------------------------------------, posesionario del predio
[INDICAR EL NOMBRE DEL PREDIO], con [INDICAR DOCUMENTOS QUE

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ACREDITE LA POSESION DEL PREDIO], ---------------------------, ubicada en

[INDICAR COORDENADAS Y PROGRESIVAS ]
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------adjunto al presente el esquema como referencia.

Considerando, que el Estado Peruano va ejecutar el Proyecto

“------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------con código Único de Inversiones N°
------------------, a través de la Unidad Ejecutora de Inversiones Gobiernos
Subnacionales o Gobierno Nacional
---------------------------------------del----------------------------------------------------, el mismo que
beneficiará a los usuarios de riego de los sectores
de-----------------------------------------------------------------------------------------

EL suscrito, AUTORIZA, en forma voluntaria y gratuita, la libre disponibilidad del

terreno , para la ejecución del proyecto
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad

previsto en el artículo IV numeral 1.7 del Título Preliminar y 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado con Decreto
Supremo N° 004-2019-JUS, sujetándome a las sanciones de ley que correspondan.

[INDICAR LUGAR], [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].

___________________________

Firma del Propietario

DNI N°
Huella

 DNI del propietario afectado.

 Adjuntar plano topográfico, fotografías del área afectada, copia autenticada de documento de
posesión.
 Estos documentos deberán ser autenticada por el Juez de Paz
NO Letrado y/u otras autoridades locales
ANEXO N° 07

MODELO DE PADRÓN DE BENEFICIARIOS

Proyecto “[INDICAR NOMBRE DEL PROYECTO]”

DEPARTAMENTO……………………………………
PROVINCIA………………………………………………
DISTRITO……………………………………………………
LOCALIDAD………………………………………………

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“Año de la Universalización de la Salud”

ORGANIZACIÓN DE USUARIOS………………………
DOCUMENTO ÁREA
SECTOR DE ÁREA B
N° NOMBRE Y APELLIDOS DE TOTAL
RIEGO RIEGO
IDENTIDAD (HA)
1

.
.

Deberá ser autenticada por el Juez de Paz NO

Letrado y/u otras autoridades locales

FORMATO 1-A Evaluación de la Ficha Técnica de Idea de Proyecto

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“Año de la Universalización de la Salud”

FORMATO 2-A Evaluación del Estudio Social (perfil concluido)

FICHA DE VERIFICACIÓN DE CONTENIDOS MÍNIMOS DE IDEA DE PROYECTO

Región: Provincia: Distrito Localidad:

FICHA DE VERIFICACIÓN DE CONTENIDOS MÍNIMOS DEL ESTUDIO SOCIAL A NIVEL DE PERFIL
*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
Región: Provincia: Distrito Localidad:
Nombre
*Altitud Aprox. de la idea
(m.s.n.m) de proyecto: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola
obra: Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
Nombre
Fechadel proyecto:
identificación: Fecha de priorización: Fecha de acuerdo de Consejo:
Fecha inicio del estudio Fecha de término del estudio
Entidad que formula la ficha Técnica de la idea de proyecto:
Modalidad de Ejecución: N° de meses del Estudio Social:
I.- ESTUDIO
Entidad SOCIAL
/ Empresa Consultora que realiza el Estudio: Realizó
Observaciones
Nombre del Especialista Social
1.1.- Actividades SÍ NO
I.- A.-
ESTUDIO SOCIAL
Se realizó la convocatoria para identificación de la idea de proyecto Realizó     Observaciones  
1.1.- Actividades SÍ NO
A.-B.- Se realizó del
Formulación la reunión
Plan decomunal
Trabajo (identificación y priorización de ideas de
  proyecto)
              

B.-C.- Participaron
Reuniones beneficiarios y afectados
Informativas            
C. D.
Formulación deautoridades
Participaron la Línea de locales
Base Social-LBS            
D. Determinación de actores      
E. Fue aprobado en reunión de Consejo      
E. Confirmación de ideas de proyectos      
F. Breve diagnóstico social de la zona (indicadores de pobreza, Necesidades Básicas
F. Insatisfechas,
Taller de Involucrados.
conflictos sociales)      
G.F.Aplicación y procesamiento de encuestas, cuestionarios,
Los documentos de sostenibilidad fueron autenticados por el Juez de  Paz        
 
entrevistas…
H. G. Informe Final
Constitución del del FichadeTécnica
Comité Gestión del Proyecto.            
I.- Gestión documentaria (actas, ….)     Presentó  
Autenticado* Observaciones
1.2.- Documentos necesarios (autenticados por Juez de Paz)
J. Talleres de capacitación     SÍ NO  SÍ NO
K. A.-
Informe Final del para
Convocatoria Estudio Social
la identificación de ideas de proyectos               
Presentó Autenticado
1.2.-
B. Documentos de sostenibilidad
Acta de aceptación de las ideas (autenticados
de proyectospor Juez de Paz)
identificados y priorizados       Observaciones
   
SÍ NO SÍ NO
A.-C.Acta
Relación de ideas de
de conformidad proyectos
para el inicioidentificados
y desarrollo dey priorizados
los estudios                   
D. Relación de asistentes
B. Acta de reuniones informativas en la identificación y priorización de ideas de proyectos
                  
C. E.
ActaRelación
de tallerdedeautoridades
involucrados asistentes
/ taller dea capacitación
la identificación y priorización de ideas  de        
proyectos
D. Acta de libre disponibilidad de terreno (represas, diques, bocatoma,
F. Compromiso
conducción, de los
canteras, afectados
fuentes de agua en disponer los terrenos
y botaderos, para el desarrollo de  los estudios
aliviaderos,
                
E. G.
Acta de de
Acta compromiso
Sesión de de operación
Consejo y mantenimiento
aprobando la idea de del sistema.
proyecto                   
F. H.
Acta de constitución
Directorio del Comité
de autoridades de Gestión del Proyecto-CGP
comunales                   
G. Actas de registro de incidencia (en caso de haberse dado)          
I. Testimonio fotográfico, con las especificaciones del caso.          
H. Directorio de Junta/Comisiones y Comités (ámbito del proyecto).          
I.- Recomendación:
Padrón actualizadoSedesugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO
afectados.          
J. Padrón actualizado
NOTA: *Los de beneficiarios
documentos Necesarios deben ser autenticados / validados por el  Juez de
  Paz  o alguna
  autoridad
  de la Zona
LL.  Testimonio fotográfico, con las especificaciones del caso.                     
M. Otros documentos inherentes al Estudio Social.          
……………………………….
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO
Fecha de Evaluación Firma y Post Firma del Evaluador
……………………………….
Fecha de Evaluación Firma y Post Firma del Evaluador

FORMATO 2-B
FICHA DE VERIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DEL ESTUDIO SOCIAL DURANTE LA FORMULACIÓN DEL PERFIL
I.- Datos Generales del PIP
Nombre del proyecto:

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“Año de la Universalización de la Salud”

Fuente de financiamiento:
Modalidad de ejecución: Fecha de inicio del Estudio Social:
% Avance
Nombre del Especialista Social:
II. Ubicación geográfica:
Región: Provincia: Distrito: Localidad:
*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
III.- Datos de la entidad formuladora y ejecutora
Unidad Formuladora:
Empresa Consultora:
III. Aspectos a verificar SÍ NO Observaciones
A. ¿El Especialista Social presentó el Plan de Trabajo?      
B. ¿El alcalde está de acuerdo con la formulación del Estudio?      
C. ¿Los dirigentes comunales están de acuerdo con la formulación del
     
Estudio?
D. ¿La población beneficiaria está de acuerdo con la formulación del
     
Estudio?
E. ¿Se ha constituido el Comité Gestión del Proyecto?      
F. ¿Los beneficiarios participan en la formulación del Estudio?      
G. ¿Se la levantado la Línea de Base Social-LBS
H. ¿Se ha llevado a cabo el taller de involucrados?      
I. ¿Se han realizado los Talleres de Capacitación?      
J. ¿Se han aplicado las encuestas-entrevistas?      
K. Temas desarrollados en el Taller de Capacitación: …………………………………….….  
 …………………………………………………………………………………………      
L. Problemas sociales presentados durante la formulación del Estudio: …………………..
 
………………………………………………………………………………………….………….. 
M. ¿La Unidad Formuladora está realizando el monitoreo y la supervisión
     
correspondiente?
IV. Documentos necesarios
A. Plan de Trabajo para el desarrollo del Estudio Social      
B. Cumplimiento de acciones de acuerdo a Plan de Trabajo      
C. Diseño adecuado de fichas de entrevista      
D. Suscripción de documentos de sostenibilidad (actas, …)      
E. Aplicación de entrevistas      
F. Comité de Gestión del Proyecto / Comité de Usuarios constituido      
G. Padrones de afectados y beneficiarios      
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

………………………………….. …………………………………..
Fecha de Supervisión Firma y Post Firma del Supervisor: Firma y Post Firma del Supervisado:

Seguimiento / Monitoreo (perfil en formulación)

FORMATO 3-A

FICHA DE VERIFICACIÓN DE CONTENIDOS MÍNIMOS DEL ESTUDIO SOCIAL A NIVEL EXPEDIENTE TÉCNICO

Región: Provincia: Distrito Localidad:

*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
Nombre del proyecto:
Código SNIP: Fecha Inicio del estudio Fecha de término del estudio:
Modalidad de Ejecución: N° de meses del Estudio Social:

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 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

Entidad / Empresa Consultora que realiza el Estudio:

Nombre del Especialista Social Profesión:
I.- ESTUDIO SOCIAL Realizó
Observaciones
1.1.- Actividades SÍ NO
A.- Formulación del Plan de Trabajo      
B.- Reuniones Informativas      
C. Reconfirmación de la Licencia Social para la ejecución de obra      
D.- Reconfirmación de las Actas más importantes      
F. Informe Final del Estudio Social      
Presentó Autenticado
1.2.- Documentos de sostenibilidad (autenticados por Juez de Paz) Observaciones
SÍ NO SÍ NO

A.- Acta de conformidad para el inicio y desarrollo de los estudios básicos          

B. Acta de reuniones informativas/Asambleas/talleres de capacitación.          
C. Acta de libre disponibilidad de terreno (represas, diques, bocatoma, conducción,
canteras, fuentes de agua y botaderos, aliviaderos, …)
D. Acta de reconfirmación para la operación y mantenimiento del sistema
E. Acta de constitución/ reconstitución vigente de la organización de usuarios
F. Formatos 01 y Formato 02 (planificación y presupuesto de actividades de
capacitación social y técnica).
G.- Padrón actualizado de afectados y las evidencias respectivas.
H. Padrón actualizado de beneficiarios          
I. Acta de aporte de mano de obra no calificada (opcional).          
J. Plan de Capacitación Social y Plan de Capacitación Técnica
K. Testimonio fotográfico, con las especificaciones del caso.
L. Otros documentos relacionados al Estudio Social          
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

………………………………………..
Fecha de Evaluación Firma y Post Firma del Evaluador

Evaluación del Estudio Social (expediente técnico concluido)

FORMATO 3-B
Seguimiento / Monitoreo (expediente técnico en formulación)

FICHA DE VERIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DEL ESTUDIO SOCIAL DURANTE LA FORMULACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO:

I.- Datos Generales del PIP

Nombre del proyecto: Código SNIP/CUI
Fuente de financiamiento:
Modalidad de ejecución: Fecha de inicio del Estudio:
% Avance
II. Ubicación geográfica:
Región: Provincia: Distrito: Localidad:
*Altitud Aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
III.  Datos de la entidad formuladora y ejecutora

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 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

Unidad Formuladora:
Empresa Consultora:
Nombre del Especialista Social:
III. Aspectos a verificar SÍ NO Observaciones
A. ¿El Especialista Social presentó el Plan de Trabajo?      
B. ¿El alcalde está de acuerdo con la formulación del Estudio?      
C. Los dirigentes comunales están de acuerdo con la formulación del estudio?      
D. ¿La población beneficiaria está de acuerdo con la formulación del estudio?      
E. ¿El Especialista Social ha realizado las Reuniones Informativas?      
F. ¿Existe el Comité Usuarios del Proyecto?      
G. ¿Los beneficiarios participan en la formulación del Estudio?      
H. Problemas sociales presentados durante la formulación del Estudio: ………………………………..
 
…………………………………………………………………………………………………………………. 
I. ¿La Unidad Formuladora está realizando el monitoreo y la supervisión
     
correspondiente?
IV. Documentos necesarios
A. Plan de Trabajo para el desarrollo del Estudio Social      
B. Plan de Trabajo revisado y aprobado por el jefe del proyecto y Unidad Ejecutora      
C. Implementación del cronograma planteado en el Plan de Trabajo      
D. Formato F-1, sesiones de Capacitación Social y Capacitación Social      
E. Formato F-2, sesiones de Capacitación Técnica y Capacitación Social      
F. Coordinaciones con las autoridades locales      
G. Documentos de sostenibilidad suscritos      
H. Actas de principales actividades      
I. Acta de constitución de Comité de Gestión del Proyecto / Comité de Usuarios      
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

……………………………………. ……………………………………..

Fecha de Supervisión Firma y Post Firma del Supervisor: Firma y Post Firma del Supervisado

FORMATO 4-A
Seguimiento/Monitoreo de la Capacitación Social y Capacitación Técnica (obra
concluida)
FICHA DE VERIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES CAPACITACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN DE OBRA
I.- Datos Generales del PIP
Código SNIP: Objeto de Financiamiento:
Nombre del proyecto:
Fuente de financiamiento:
Modalidad de ejecución: Fecha de inicio de ejecución de la obra:
% Avance físico: % Avance financiero:
Nombre del Capacitador Social :
Nombre del Capacitador Técnico:
II. Ubicación geográfica:
Región: Provincia: Distrito: Localidad:
*Altitud aprox. (m.s.n.m) obra: Altitud Aprox. (msnm) zona agrícola Ubicación Georreferenciada (WGS 84) : E N
III.- Datos de la Unidad Ejecutora y Empresa Contratista
Unidad Ejecutora:
Empresa Contratista:
SÍ NO Observaciones
I.- Aspectos a verificar:
A. ¿El alcalde está de acuerdo con la ejecución de la obra?      
B. ¿Los dirigentes comunales están de acuerdo con la ejecución de la obra?      

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 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

C. ¿La población beneficiaria está de acuerdo con la ejecución de la obra?      

D. ¿Los operarios de los sistemas han recibido capacitación social y asistentica técnica?      
E. ¿Existe el comité de usuarios constituido conforme a la normatividad?      
F. ¿Los beneficiarios participaron en la ejecución de la obra?      
G. ¿Los beneficiarios del proyecto aportaron con mano de obra no calificada?      
H. ¿El comité de usuarios recibió capacitación y asistencia técnica?      
I. ¿La población recibió capacitación social?      
J. Temas de la capacitación técnica: ….
 
….. 
K. Temas de la capacitación social:…..
 
…. 
L. Problemas sociales presentados durante la ejecución de la obra:
 
….. 
LL. ¿La entidad está realizando el monitoreo y la supervisión correspondiente?      
IV. Documentos necesarios
A.- Plan de capacitación revisado y aprobado por el jefe del proyecto      
B. Plan de capacitación técnica para operadores del sistema y población beneficiaria      
C. Cronograma de capacitación técnica y capacitación social      
D. Consolidado de rendimiento de capacitación      
E. Plan de sesiones de capacitación social y capacitación técnica      
F. Actas de sesiones de capacitación      
G. Relación de capacitados
H. Informes mensuales (Capacitación Social-Capacitación Técnica)
I. Informe Final (Capacitación Social-Capacitación Técnica)
Recomendación: Se sugiere levantar las observaciones indicadas en el rubro NO

…………………………………… ……………………………………
Fecha de Supervisión: Firma y Post Firma del Supervisor. Firma y Post Firma del Supervisado.

P á g i n a 13 | 14
“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

Seguimiento/Monitoreo FORMATO 4 B (Ejecución de obra)

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