TEMA 12.

OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA

NOCTURNA

1. Introducción

1.1. Definición, clasificación y epidemiología de la obesidad

La obesidad es una acumulación excesiva de grasa corporal, considerando que los valores
normales de tejido adiposo son de 12-20% en el hombre y de 20-30% en la mujer.

El IMC (Índice de Masa Corporal) se calcula dividiendo el número de kilogramos que pesa el
sujeto por su altura. Se considera obesidad cuando el IMC es superior o igual a 30.

En España la prevalencia en adultos es del 52.7% (44.4% en hombres y 30.3% en

mujeres) y de 27.6% en población infantil.

1.2. Definición, clasificación y epidemiología del trastorno por atracón

Se conoce también como “binge eating” e implica atracones de comida recurrentes, falta de
control sobre la alimentación y con malestar clínico significativo. No existen conductas
compensatorias, pero es similar a la anorexia y bulimia en cuanto a su preocupación por el
peso y la figura.

Se da en personas de mayor edad y con historia previa de obesidad.

1.3. Definición, clasificación y epidemiología del síndrome de ingesta nocturna

Se caracteriza por anorexia matutina, hiperfagia vespertina e insomnio, siendo muy poco
frecuente (1.5%, pero en obesos llega un 14%).

1.4. Semejanzas y diferencias entre obesidad, trastorno por atracón y síndrome de

ingesta nocturna

El trastorno por atracón y el síndrome de ingesta nocturna implican más conductas y

actitudes alimentarias desadaptativas, con dificultades para regular la ingesta por la noche,
pero el trastorno por atracón tiene mayor patología alimentaria. En dicho trastorno los
patrones son caóticos, con omisión de comidas e ingestas irregulares, mientras que en
síndrome de ingesta nocturna sólo se produce un déficit de ingesta calórica en la primera
parte del día.

En el trastorno por atracón hay una mayor preocupación por el peso y la figura. La
psicopatología es similar al síndrome de ingesta nocturna, de manera que ambos trastornos
suponen ansiedad tipo rasgo y tipo estado, estrés y depresión.

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2. Modelos explicativos

A. Obesidad

a. Balance energético entre las calorías ingeridas y las gastadas positivo (mayor ingerido
que gastado), debido a dietas hipercalóricas o a actividad física insuficiente.

El mantenimiento prolongado de un balance energético positivo conduce a un incremento

en la cantidad de tejido adiposo con un aumento del tamaño de los adipocitos (hipertrofia)
o una proliferación de nuevas células grasas (hiperplasia).

b. El punto fijo está biológicamente programado y es influido por la nutrición, la actividad

física y la tasa metabólica.

Si existe actividad física con ingesta alimentaria con bajo contenido en grasas lograremos
una regulación baja del punto fijo.

c. El modelo conductual del aprendizaje destaca los aspectos motivacionales, de manera

que la ingesta es el refuerzo más inmediata, mientras que la actividad física es una
contingencia negativa inmediata (fatiga).

Una dieta a corto plazo supone pérdida de peso pero con esfuerzo, mientras que a largo
plazo enlentece la tasa metabólica y dificulta perder peso.

d. Por ingesta emocional entendemos la sobreingesta para reducir la ansiedad como decía
Kaplan o por la confusión de estados emocionales internos con la sensación de hambre
como promulgaba Bruch.

En una revisión de estudios se encontró poca relación entre la sobreingesta y los estados
emocionales negativos.

Las explicaciones alternativas eran que el seguimiento de dietas conduce a una ingesta
emocional, que la relación entre ingesta emocional y obesidad está mediada por rasgos de
personalidad y variables situacionales, que la exposición al tratamiento puede elicitar
autoinformes de ingesta emocional (artefactos), que la conceptualización de la relación
ansiedad-ingesta promueve la creencia en que comer aumenta en respuesta a e stímulos
emocionales y que la información proporcionada al obeso puede provocar realmente una
ingesta emocional.

B. Trastorno por atracón

Se sigue más el modelo de restricción alimentaria de Herman y Mack (1975), que propone
que sujetos restrictivos (en dietas crónicas) desinhiben su conducta alimentaria en estados
emocionales depresivos.

Las consecuencias de la restricción alimentaria son hambre, frustración y falta de

discriminación de las señales de saciación, lo que reinicia la ingesta. El fracaso para perder
el peso ganado promueve el ciclo dieta-sobreingesta.

Heatherton y Polivy propusieron el “modelo espiral” de los efectos de la dieta sobre la

sobreingesta.

También el modelo cognitivo-conductual (Fairburn et al, 1993) propone que loa atracones
son producto de restringir alimentos. Cuando las reglas autoimpuestas se violan, los sujetos
reaccionan negativamente (lo interpretan como falta de autocontrol), dando lugar al inicio
del atracón.

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Otros modelos explicativos (Devlin et al, 2003) implican que el trastorno por atracón es
diferente de la anorexia y de bulimia, que es una variante de la bulimia, que es un subtipo
de la obesidad o que está asociado a psicopatología primaria.

La investigación ha demostrado que es diferente a la anorexia y a la buli mia, que es

diferente de la bulimia purgativa y que es diferente a la obesidad.

El trastorno por atracón es un trastorno diferente al resto de trastornos de la conducta

alimentaria.

C. Síndrome de ingesta nocturna

Se ha conceptualizado como un trastorno del sueño, del estado de ánimo y de la conducta

alimentaria.

Los sujetos afectados no difieren en su patrón de sueño ni en la cantidad de horas

dormidas, pero el sueño es menos eficiente por el gran número de despertares nocturnos.

Las ingestas nocturnas implican carbohidratos lo que aumenta la disponibilidad de

triptófano como precursor de la serotonina, que es un inductor del sueño, de ahí que se
hayan definido como automedicación contra el insomnio.

3. Evaluación

Debe ser sensible al contexto a nivel biológico, comportamental, psicológico, familiar y

sociocultural.

3.1. Evaluación de la composición corporal, grado de obesidad y distribución de grasa

corporal

Evaluaremos altura y peso para obtener el IMC (peso/ talla, el óptimo para la salud es de
20-25), así como la distribución de grasa corporal (la razón cintura/cadera debe ser inferior
a 0.80 en mujeres y a 0.90 en hombres), la circunferencia corporal (de cintura, caderas,
muslos y pantorrillas) y los pliegues subcutáneos (3, 9 zonas corporales).

Realizaremos un análisis histórico de las oscilaciones de peso, de la historia familiar de

obesidad y de las pérdidas de peso (ciclos pérdida-recuperación).

3.2. Evaluación del comportamiento alimentario

A pesar de que el componente biológico explica un 30-70% evaluaremos las siguientes

variables:

- frecuencia de ingesta
- contenido calórico
- apetito
- estilo de alimentación
- señales internas y externas que favorecen la sobreingesta
- ingesta problemática.

Mediante la entrevista clínica, el WALI (Weight and Life Inventory), el NEQ (Night Eating
Questionnaire), los diarios de alimentación y el EDE (restricción alimentaria y preocupación
por la comida).

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3.3. Evaluación de conductas compensatorias

En el trastorno por atracón están ausentes las conductas compensatorias.

Podemos evaluarlas mediante la entrevista, con registros (tipo, características y frecuencia
de la conducta / eventos que las favorecen / consecuencias que generan), con el QENP-R
(Questionnaire on Eating and Weight Patterns- Revised) que es específico para el trastorno
por atracón y con el EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire) que también
permite identificarlo.

3.4. Evaluación de actividad física

Utilizamos dos tipos de medidas:

a) Objetivas, como el registro de observaciones directas o el detector de movimientos que

miden procesos bioquímicos

b) Subjetivas, como los autorregistros y cuestionarios sobre medidas fisiológicas.

La intensidad de la actividad se mide en METs (equivalencia metabólica).

La restricción alimentaria enlentece la tasa metabólica, mientras que la actividad la

incrementa favoreciendo la pérdida de peso.

3.5. Evaluación de la imagen corporal

- Entrevista EDE con dos subescalas (preocupación por la silueta y por el peso)
- WALI para la evaluación de la autopercepción
- EDI con su subescala de insatisfacción corporal
- Body Shape Questionnaire (BSQ)
- Test de siluetas en que deben elegir la que representa el peso actual y el peso ideal

3.6. Evaluación de psicopatología secundaria

- BSI (Derogatis), versión breve de la SCL-90-R

- Pruebas específicas de ansiedad (STAI) y de depresión (BDI)
- SCID-II para los trastornos de personalidad
- Escala de autoestima de Rosenberg

3.7. Evaluación de motivación para el cambio

Siguiendo el modelo transteórico de Prochaska que establece los siguientes estadios en el

cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Además
se utiliza el Cuestionario de Proceso de Cambio para el Control del peso (P-Weight).

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4. Aproximación al estado actual del tratamiento

4.1. Obesidad

Se propone terapia cognitiva, dieta y ejercicio físico. Las técnicas conductuales propuestas
son los autorregistros de alimentación, actividad física y peso, las estrategias de control de
estímulos, los cambios en el estilo de comer, la educación sobre la nutrición, las pautas
para incrementar la actividad física, la resolución de problemas, el manejo de
contingencias, el apoyo social y las estrategias para la prevención de recaídas.

Como técnica cognitiva destaca la reestructuración cognitiva. También se utiliza la

autoayuda mediante el programa LEARN (Lifestyle, Exercise, Attitudes, Relationships,
Nutrition) mediante 16 lecciones.

Otra vía es Internet, como en eDiets.com.

Existen dificultades para mantener las pérdidas de peso, tal como establecieron Cooper y
Fairburn en su terapia cognitivo-conductual en que definen un doble objetivo: facilitar la
pérdida de peso y minimizar la recuperación del peso perdido. Es un tratamiento dirigido a
pacientes con IMC de 30-40 y se propone como individualizado y personalizado.

La sesión inicial se dedica a evaluación y las restantes 24 al tratamiento que se divide en

dos fases: en la primera, formada por cuatro módulos, se centran en la pérdida de peso, y
en la segunda, formada por cinco módulos, se orientan al mantenimiento.

Se trata de identificar los factores pretratamiento que predicen mayores resultados y los
factores posttratamiento que predicen un mantenimiento de los cambios (p.e., el número
de dietas e intentos de perder peso, la automotivación, la autoeficacia y la autonomía
personal son buenos predoctores de la pérdida de peso; otras variables son la autoeficacia
en relación al ejercicio físico).

Las seis estrategias clave para el éxito de larga duración son:

- practicar altos niveles de actividad física
- dieta baja en calorías y grasas
- desayunar
- autorregistrar el peso de forma regular
- mantener un patrón alimentario regular
- hacer frente a las “caídas” antes de convertirse en recaídas.

No se justifica el empleo generalizado de tratamiento farmacológico.

4.2. Trastorno por atracón

Se propone la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal. Del primer tipo

destaca la propuesta por Fairburn, Marcus y Wilson en 1993, como una terapia cognitivo -
conductual actual y reforzada, que se divide en 4 fases, en total 20 sesiones, de manera
que las 8 primeras buscan implicar al paciente, las dos siguientes identificar las barreras y
las tres siguientes buscan los mecanismos clave.

En cambio la interpersonal, centrada en los problemas en esta área, que también supone
15-20 sesiones, se divide en tres fases: la inicial para identificar áreas problema, la
intermedia para identificar la conexión con problemas de alimentación y la terminación para
consolidar las ganancias.

Las cuatro áreas problema son la reacción anormal a las pérdidas, el papel de la transición,
el papel interpersonal de la discusión y los déficits interpersonales.

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El tratamiento de autoayuda se basa en catorce aspectos: información sobre el trastorno,
efectos sobre la salud, tratamiento, efectividad de la guía de autoayuda, razones para el
tratamiento, modelo cognitivo-conductual, autorregistros diarios de comida, patrón regular
de alimentación, alimentación problemática, preocupación por la imagen corporal, manejo
de emociones, solución de situaciones, reconsideración sobre pacientes resistentes y
prevención de recaídas y mantenimiento.

La terapia dialéctico-conductual de Linehan centrada en la regulación afectiva, define los

atracones como conductas desadaptativas para controlar los estados emocionales
negativos. El objetivo es disminuir los atracones y los problemas afectivos relacionados
mediante la adquisición y fortalecimiento de métodos adaptativos de regulación emocional,
aumentando la capacidad de tolerar emociones negativas y aumentando la conciencia de
las consecuencias aversivas del atracón a largo plazo y las positivas de los comportamientos
alternativos.

Los estudios de eficacia demuestran que la terapia cognitivo-conductual y la terapia

interpersonal son abordajes directos del trastorno alimentario, pero es más eficaz la
cognitivo-conductual dado que mejora la restricción alimentaria, la desinhibición y el
hambre (pero tiene hasta un 34% de abandonos).

La terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal son eficaces para eliminar los

atracones y reducir la psicopatología a corto y largo plazo.

El tratamiento de autoayuda es eficaz para disminuir la frecuencia y duración de los

atracones y la psicopatología asociada (insatisfacción corporal y depresión).

La terapia dialéctico-conductual también es eficaz para disminuir los atracones y mejorar la

imagen corporal, la preocupación por la alimentación y la urgencia de comer.

Los antidepresivos tricíclicos reducen los episodios de voracidad pero no cambian el peso ni
la sintomatología depresiva.

Las conclusiones de los metanálisis sobre los fármacos son que la medicación es superior al
placebo, que la terapia cognitivo-conductual es más eficaz, que no hay información sobre el
seguimiento, que se recupera el peso al cesar el tratamiento y que no se han identificado
factores o variables predictivas de beneficios.

Las variables predoctoras de respuesta al tratamiento son según los primeros estudios que
los atracones graves y el inicio temprano predicen peores resultados, mientras que los
nuevos estudios encuentran que tener más problemas interpersonales y mayor
preocupación por el peso y la figura da lugar a peores resultados tanto en terapia cognitivo -
conductual como en terapia interpersonal.

Además las personas con baja autoestima y alta psicopatología alimentaría se benefician
más de la terapia interpersonal, mientras que aquellos que sobrevaloran el peso y tienen
menor psicopatología alimentaria y menor depresión funcionan mej or con terapia cognitivo-
conductual.

4.3. Síndrome de ingesta nocturna

La terapia cognitivo-conductual de Allison et al es similar al programa de autoayuda LEARN

ya que ofrece pautas alimentarias normalizadas diurnas, con estrategias conductuales como
el control estimular y la aplicación de barreras y trabaja con cogniciones y conductas
relacionadas con la ingesta nocturna.

Permite una mejora en cuatro áreas: en la puntuación en la NESS (Night Eating Symptom
Scale), en el porcentaje de calorías superior ala cena, en el número de ingestas nocturnas y
en el número de despertares nocturnos.

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Allison propone también un tratamiento de autoayuda con siete componentes:
psicoeducación, autorregistros, respiración y relajación muscular progresiva, higiene del
sueño, reestructuración cognitiva, práctica de actividad física y búsqueda de apoyos
sociales.

La terapia de luz brillante corrige los desajustes del ciclo circadiano y las medidas
neuroendocrinas. Los ISRS pueden ser útiles.

5. Propuesta de programa de tratamiento

Existe un solapamiento entre trastorno por atracón y obesidad del 30% y la prevalencia del
síndrome de ingesta nocturna en obesos es del 9%.

Kirschenbaum propone una fundamentación empírica en ocho elementos (evaluación

psicológica, componente cognitivo-conductual, componente nutricional, incremento de la
actividad física, profesionales entrenados en terapia cognitivo-conductual, un año de
sesiones semanales, apoyo y manejo de situaciones sociales y dietas de bajo contenido
calórico), con dos aspectos: cambio en el estilo de vida y habilidades para el control de
recaídas.

La terapia cognitivo-conductual se centra explícitamente en el cambio de pensamientos,

emociones y conductas desadaptativas.

La terapia dialéctico-conductual busca el equilibrio entre la autoaceptación y el cambio.

Wilson propone una adaptación de Linehan que promueve la autoaceptación.

Los objetivos generales son modificar el estilo de vida, reducir el peso, suprimir los
atracones y restablecer el patrón circadiano del sueño.

Los principales programas de tratamiento son el Learn para obesidad, la terapia cognitivo-
conductual reforzada y la autoayuda para el síndrome de ingesta nocturna.

5.1. Psicoeducación

Se trata de informar sobre la importancia de los factores genéticos en la dotación del peso
corporal, qué es el balance energético y la importancia de la ingesta, la actividad física y la
tasa metabólica. También se informará sobre estímulos medioambientales y sobre la
influencia de factores conductuales y sociales, y cómo las respuestas emocionales pueden
afectar al comportamiento de ingesta.

5.2. Planteamiento de objetivos

Podemos reducir de un 5 a un 10% del peso corporal, lo que requerirá cambios progresivos
en la ingesta, un nuevo estilo de alimentación y tipo de alimentación, implementar patrones
de ejercicio físico y mejorar el estado emocional.

Los objetivos generales en la obesidad son:

- modificar el estilo de vida (cambio en los patrones alimentarios y en la actividad física)
- reducir el peso corporal del 5 al 10% en seis meses
- mantener la pérdida de peso
- promover la autoaceptación
- prevenir recaídas.

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Los objetivos en el trastorno por atracón son:
- supresión de los atracones
- pérdida de peso
- mejora de las condiciones físicas
- disminución del malestar psicológico.

Los objetivos del síndrome de ingesta nocturna son:

- cambio en el patrón circadiano de ingesta
- disociación comer-sueño
- recuperación del patrón de sueño natural
- disminuir el malestar psicológico.

5.3. Promoción de la autoaceptación

Hemos de tener en cuenta que:

- el peso y la figura no se pueden moldear a voluntad
- existe un control genético de la distribución de grasa corporal
- para perder peso es necesario modificar la conducta alimentaria, disminuir la ingesta e
incrementar la actividad física
- los motivos de salud son mayores que los estéticos
- los cambios en el peso son limitados y se mantienen con dificultad.

Utilizaremos técnicas educacionales y reestructuración cognitiva, potenciando la relación

terapéutica.

5.4. Modificación del tipo de alimentación y estilo de comer

El objetivo es proporcionar una educación nutricional que facilite los cambios progresivos en
la alimentación y conduzcan a la pérdida de peso.

Revisaremos los autorregistros para determinar el tipo de alimentos que consume en

exceso, en cuáles presenta dificultades y el contenido calórico de los alimentos.

La elaboración de una programación alimentaria incluye un desayuno con un 20-25% de la

ingesta calórica total, a media mañana un 10%, la comida con el 35-40%, la merienda otro
10% y la cena con un 20-25%.

Se incluye un contrato conductual semanal, a revisar en cada sesión.

5.5. Modificación de patrones de actividad física

La realización de ejercicio físico continuo es el mejor predictor del éxito del tr atamiento, por
lo que es importante que paulatinamente vayamos incluyendo pautas de ejercicio.

El cambio conductual pretende incrementar la actividad física ya sea instigando a

incrementar el ejercicio cotidiano, o bien diseñando programas específicos de ejercicio
físico.

Se programará semanalmente actividades físicas a realizar.

Podemos establecer un contrato de las recompensas si se cumplen las prescripciones y de

los castigos si no se cumplen.

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5.6. Mejora de condiciones psicológicas

Tendremos un doble objetivo: por una parte, identificar estados emocionales y situaciones
generadores de ansiedad y por otra, promover la autoaceptación y mejorar la autoestima.

La reestructuración cognitiva nos permite trabajar las consecuencias físicas y psicol ógicas
del mantenimiento de determinados tipos de pensamiento y actitudes.

5.7. Estrategias de prevención de recaídas

Marlatt y Gordon (1985) proponen identificar situaciones de alto riesgo, entrenar en

resolución de problemas, afrontar las transgresiones potenciales y tener la habilidad
cognitiva de afrontar los contratiempos.

Podemos hablar de seis estrategias fundamentales para tener éxito en la larga duración del
mantenimiento del peso:
- practicar altos niveles de actividad física
- seguir una dieta baja en grasas y calorías
- desayunar
- realizar autorregistros del peso de forma regular
- mantener un patrón alimentario regular
- hacer frente a las caídas, antes de las recaídas.

5.8. Finalización del tratamiento y seguimiento

La primera fase de seguimiento supone una sesión mensual y la segunda una cada seis
meses.

6. Perspectivas en estudio y tratamientos

6.1. Obesidad

El fracaso del tratamiento conductual, del cognitivo-conductual, de la farmacoterapia o de

la cirugía bariátrica nos hace que enfaticemos más el ámbito de la prevención.

Los mecanismos que actúan en la recuperación del peso tras el tratamiento son el fracaso
en obtener el peso deseado, la ausencia de habilidades de afrontamiento de la ansia por la
comida, la escasa capacidad de resolución de problemas, el comer como respuesta al
estrés, el desequilibrio entre los beneficios obtenidos y el esfuerzo realizado, la baja
autoeficacia percibida y los niveles bajos de restricción dietética.

La terapia cognitivo-conductual mejora la calidad de vida y el bienestar psicológico de los

obesos.

Urge desarrollar programas preventivos eficaces.

6.2. Trastorno por atracón (es diferente a la bulimia)

Se clarifica el papel del seguimiento de dietas y del afecto negativo en el inicio y

mantenimiento de este trastorno, y se desarrollan estrategias para incrementar la
adherencia al tratamiento y disminuir la tasa de abandonos.

6.3. Síndrome de ingesta nocturna

Se han realizado estudios de prevalencia entre distintos grupos, clínicos y no clínicos, con y
sin obesidad.