Eur Spine J (2014) 23 (Suppl 6): S720 – S724
DOI 10.1007 / s00586-014-3547-9
ARTÍCULO ORIGINAL
Síndrome de la articulación sacroilíaca a 10 años de la artroplastia lumbar:
la importancia de la alineación espinopélvica
Riccardo Ciarpaglini • Philippe Otten •
Patrick Sutter • Vo Quoc Duy • Emanuel Gautier •
Gianluca Maestretti
Recibido: 28 de agosto de 2014 / Revisado: 3 de septiembre de 2014 / Aceptado: 3 de septiembre de 2014 / Publicado en línea: 12 de septiembre de 2014
Springer-Verlag Berlín Heidelberg 2014
Resumen
Introducción El equilibrio sagital es un predictor independiente de los
resultados en el cuidado de la columna y varios autores centraron su
atención en la restauración de la lordosis lumbar como punto clave para
prevenir la disfunción secundaria de la articulación sacroilíaca (SIJD)
después de la fusión. Por otro lado, la artroplastia de disco lumbar
permite la preservación del movimiento evitando un mayor estrés en la
unión espinopélvica y previniendo el desequilibrio sagital iatrogénico.
Métodos Analizamos la incidencia de SIJD secundario y la
alineación espinopélvica en una serie de 31 prótesis de disco
lumbar consecutivas con un seguimiento de 10 años.
Resultados La evaluación del equilibrio sagital no mostró una
variación significativa de los parámetros espinopélvicos
preoperatorios. Cuatro pacientes (12%) presentaron SIJD
sintomático. Solo dos de ellos requirieron una fijación SIJ
percutánea. Ambos presentaban una prótesis L5-S1 fusionada.
Conclusiones La baja tasa de SIJD 10 años después de lumbar
artroplastia podría explicarse por la preservación del
espinopélvico equilibrio.
Palabras clave Artroplastia lumbar Alineación espinopélvica
SIJD Fusión lumbosacra Enfermedad del segmento adyacente
R. Ciarpaglini (&) P. Otten P. Sutter E. Gautier
G. Maestretti
Unidad de columna vertebral, Departamento de Cirugía Ortopédica,
Hospital Cantonal de Friburgo, Chemin des Pensionnats 2, 1708
Friburgo, Suiza
correo electrónico: ciarpa@hotmail.com
VQ Duy
Departamento de Radiología, Hospital Cantonal de Friburgo,
Chemin des Pensionnats 2, 1708 Friburgo, Suiza
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Introducción
El presente estudio tiene como objetivo analizar la frecuencia de
disfunción de la articulación sacroilíaca (SIJD) en una serie
consecutiva de 31 pacientes tratados con reemplazo total de disco
(TDR) con un seguimiento medio de 10 años y correlacionarlo con
la alineación espinopélvica observada. en esta serie.
El dolor lumbar discogénico se ha tratado en gran medida mediante
el uso de TDR con el objetivo expreso de producir un movimiento sin
dolor, en contraste con la fusión espinal, que busca abolir el
movimiento doloroso. Sin embargo, el dolor SIJ después de la fusión
lumbosacra es un problema bien conocido. Se define como un dolor
localizado en la región del SIJ, reproducible mediante pruebas de estrés
y provocación, y que se alivia de forma fiable mediante la infiltración
selectiva de la articulación con anestésico local [1]. El dolor SIJ
generalmente se localiza en la región de los glúteos, pero también se ha
informado en la región lumbar inferior, la ingle y la región lumbar
superior; el dolor referido en la extremidad inferior y en el pie se asocia
más raramente [1, 2].
A pesar de una cuidadosa selección de casos, se ha informado
que las tasas de fracaso después de la fusión oscilan entre el 5 y el
30% y varios autores han sugerido la SIJ como una posible fuente
de dolor [1, 3]. Las posibles causas son una mayor transferencia de
carga en la articulación adyacente asociada a tensiones adicionales
con movimiento de traslación que pueden provocar dolor [4]. La
retroversión pélvica compensatoria después de la fusión
lumbosacra también se ha considerado como el mecanismo de
aumento del estrés en la SIJ con el consiguiente desarrollo de dolor
regional [3].
El TDR lumbar, que conserva el movimiento en la unión
lumbosacra, debe evitar los efectos secundarios relacionados
con la fusión, incluido el SIJD. Además, la preservación de la
alineación espinopélvica preoperatoria después de la
artroplastia lumbar contribuye a disminuir el mecanismo
compensatorio asociado con la SIJD secundaria.
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Materiales y métodos
Entre mayo de 2002 y noviembre de 2003, 39 pacientes, 21
mujeres y 18 hombres (24-59 años, edad media 44), fueron
sometidos a artroplastia total de disco lumbar en nuestra
institución. Revaluamos el estado clínico y radiológico a 1, 2 y 5
años después de la cirugía [5]. En el presente artículo
presentamos el resultado clínico y radiológico a 10 años, con
especial atención a la aparición de síntomas relacionados con
SIJD y su correlación con la alineación espinopélvica.
A los 10 años de seguimiento, solo se pudieron evaluar 31
pacientes de la serie original. En comparación con la serie de
seguimiento de 5 años, dos pacientes adicionales abandonaron el
grupo de cohorte debido a su desplazamiento a otros países.
La indicación para la artroplastia total de disco fue el dolor lumbar
discogénico incapacitante, que no respondió al tratamiento
conservador durante al menos 6 meses. El tratamiento preoperatorio
consistió en manipulación por un quiropráctico y entrenamiento de
fortalecimiento de los músculos abdominales y paravertebrales [6].
Evaluación preoperatoria
La evaluación radiológica preoperatoria incluyó radiografías estándar y
funcionales, TC, RM y discografía en la mayoría de los casos. La
resonancia magnética preoperatoria mostró un nivel variable de
degeneración del disco que iba desde el grado III al V según la
clasificación de Pfirmann; Los cambios de Modic I se observaron en
nueve niveles (23%) mientras que los cambios de Modic II estuvieron
presentes en cuatro niveles (10%).
En casos seleccionados se realizó un estudio específico de los
vasos abdominales.
La evaluación preoperatoria incluyó un examen físico completo
realizado por uno de los dos autores principales que consistió en
una prueba de palpación directa y en tres pruebas SIJ de
provocación (prueba de compresión, prueba de distracción y
prueba activa de elevación de la pierna recta) [1, 6]. La sospecha
clínica de disfunción SIJ se confirmó posteriormente mediante
bloqueos SIJ bajo la guía de fluoroscopia o tomografía
computarizada. Estos bloqueos, realizados por un radiólogo
independiente, consistieron en una inyección intraarticular SIJ de
20 mg (0,5 ml) de Metilprednisolona (Depo-Medrol, P fi zer, Puurs,
Bélgica) y de 11,25 mg (4,5 ml) de Bupivacaína (Sintetica SA). ,
SwissMedic, Mendrisio, Suiza) [7]. Tras el procedimiento, el
paciente registró la variación del Visual Analog Score (EVA) durante
la semana siguiente; una respuesta positiva se definió como una
reducción característica del dolor del 75% o más durante 1 a 4 h
después de la SIJ [3].
Tratamiento quirúrgico
Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por uno de los dos
cirujanos principales y consistieron en un abordaje retroperitoneal
mediano del lado izquierdo.
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Se trataron 39 niveles en 31 pacientes de L2 a S1. En 24
pacientes, solo se trató un nivel, 6 tuvieron dos niveles
tratados y 1 paciente tuvo tres niveles. Los niveles tratados
con mayor frecuencia fueron L5-S1 (22) y L4-L5 (14); L3-L4
se trató dos veces y L2-L3 una vez.
Evaluación de seguimiento
La valoración radiológica en la visita de seguimiento consistió
en radiografías anteroposterior, lateral y fl exoextensión. La
movilidad de los implantes en los niveles instrumentados y la
osificación heterotópica (según la clasificación de McAfee) [8]
fueron evaluados.
La alineación espinopélvica se evaluó midiendo los
parámetros espinopélvicos (pendiente sacra, incidencia
pélvica, inclinación pélvica y lordosis lumbar) en radiografías
lumbares laterales.
El resultado clínico se evaluó mediante VAS, el índice de
discapacidad por dolor lumbar de Oswestry (ODI) y el formulario corto
12 (SF-12). También se evaluaron la satisfacción del paciente, la
asunción de fármacos analgésicos y la reincorporación al trabajo.
El mismo algoritmo clínico e intervencionista realizado
preoperatoriamente se reprodujo en el examen de
seguimiento para evaluar la SIJD secundaria. Además, se
recogió una anamnesis detallada de bloques de SIJ previos
o tratamientos físicos de SIJD.
Resultados
Resultado clínico
A los 10 años de seguimiento, se evaluaron 31 pacientes. El
resultado clínico mostró una EVA media de 4,2 y una ODI
media del 31%. Estos resultados son comparables a los
obtenidos a los 5 años de seguimiento (EVA media de 3,4 y ODI
media de 31%), lo que confirma una estabilidad global de la
situación clínica (tabla1).
En cuanto a la calidad de vida, el SF-12 mostró una
media del 63,2% sin mejoría estadísticamente relevante
frente al 54,7% de los 5 años de seguimiento.
Diez años después de la cirugía, 13 pacientes (42%) seguían
trabajando, pero solo 3 (10%) trabajaban a tiempo completo, mientras
que 18 pacientes (58%) no se reintegraron en sus puestos de trabajo.
Observamos una disminución estadísticamente significativa del
porcentaje de empleo en comparación con el 73% de seguimiento de 5
años.
Veintidós pacientes (71%) todavía tomaban analgésicos
ocasionalmente, mientras que ocho (26%) de ellos tomaban
medicamentos morfínicos con regularidad para controlar el dolor
lumbar residual.
Trece pacientes (42%) solían practicar algún tipo de
deporte.
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tabla 1 Resultados clínicos (EVA Preoperatorio FU de 1 año 2 años FU 5 años FU 10 años FU

y ODI) y funcionales (SF-12 y
reintegración laboral) en 1, VAS atrás 7.4 4.6 4.6 4.4 4.2
Seguimiento a 2, 5 y 10 años
ODI 52,6% 30,7% 34% 31% 31%
tras artroplastia lumbar
SF-12 38,5% 64,1% 57,2% 54,7% 63,2%
Reintegración laboral - - - 73% 42%

Figura 1 Radiografías posoperatorias (salida, entrada y proyección lateral) de un paciente con prótesis L5-S1 que se sometieron a fijación SIJ percutánea

La evaluación clínica reveló disfunción SIJ en cuatro pacientes (12%) Tabla 2 Medición de los parámetros del equilibrio sagital.
que presentaban un dolor lumbar persistente que respondía
Preoperatorio 10 años FU
transitoriamente a múltiples inyecciones de SIJ. Todos estos pacientes
se sometieron a tratamiento quiropráctico durante al menos 6 meses SS significa 38 36,8
pero, a pesar de eso, dos pacientes (6%) finalmente se sometieron a una Min 11 8
fijación SIJ mínimamente invasiva durante 10 años después de la Max 58 53
artroplastia L5-S1. Ambos presentaban una prótesis completamente PI significa 54 53,5
fusionada. Los otros dos pacientes todavía son tratados físicamente por Min 29 29
el quiropráctico con un buen alivio del dolor. Max 81 81
Los dos pacientes con fijación secundaria de SIJ PT significa 21 19,5
presentan una mejoría de su lumbalgia residual con una Min 5 5
reducción de la EVA de 6 a 3 en un paciente y de 7 a 4 en el Max 59 59
otro con un seguimiento medio de 10 meses (fig. 1). LL significa 56 52,6
Min 15 7
Un paciente (3%) se sometió a infiltraciones de la articulación facetaria por síndrome de Max 98 97
la articulación facetaria del segmento adyacente.
SS pendiente sacra, Pi incidencia pélvica, PT inclinación pélvica, LL lordosis lumbar
Dos pacientes (6%) experimentaron una intervención espinal
adicional: un paciente, operado en L5-S1, se sometió a una
artroplastia de disco en el nivel adyacente L4-L5; el segundo (61%) de los implantes controlados presentaron un ROM
paciente, que presentaba una inestabilidad dinámica en el entre 3 y 15, 10 después de la cirugía.
segmento adyacente, fue tratado con un espaciador interespinoso. Veintisiete implantes (69%) no presentaban osificación
heterotópica (grado 0, según clasificación de McAfee), seis
Evaluación radiológica prótesis (15%) presentaban osificación anterior (grado I),
dos prótesis (5%) presentaban osificación anterior e
Las radiografías dinámicas mostraron prótesis completamente intersomática ( grado II), tres implantes (8%)
fusionadas en 8 implantes sobre 39 (20%); en 7 casos (18%) se correspondieron al grado III y una prótesis (3%)
evidenció una movilidad mínima, hasta 2 de ROM. Veinticuatro correspondió al grado IV.

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Cualquier complicación relacionada con el dispositivo fue evidenciada por
la evaluación radiológica.
Alineación espinopélvica
La medición de los parámetros espinopélvicos se resumen
en la Tabla 2. Al comparar la evaluación del equilibrio
sagital a los 10 años de seguimiento con la medición
espinopélvica preoperatoria, observamos una conservación
general de la alineación sagital sin variación
estadísticamente relevante de los parámetros.
Los cuatro pacientes que desarrollaron SIJD secundario
presentaron una lordosis lumbar menor de 40 (variando de 29
a 40). Se observó cualquier otra correlación estadísticamente
significativa entre los parámetros espinopélvicos y el desarrollo
de una SIJD sintomática.
Discusión
La alteración de la distribución de la tensión, junto con la alteración
de la alineación espinopélvica sagital, se considera responsable de
un deterioro acelerado de la articulación facetaria y de la
degeneración del disco en el segmento adyacente de un nivel
fusionado [9-13].
Frymoyer y col. [14] propuso por primera vez aplicar este
mecanismo hipotético de deterioro del segmento adyacente a la
articulación sacroilíaca después de la fusión lumbosacra. A partir
de este primer artículo, muchos otros estudios han analizado este
fenómeno y la frecuencia reportada de SIJD después de la fusión
lumbosacra, con fi rmada por infiltraciones guiadas por fl
uoroscopia, está entre el 20 y el 35% [9, 15-19].
Según esta teoría, la artroplastia de disco lumbar, que
mantiene el movimiento evitando una mayor tensión en los
segmentos adyacentes y preserva la alineación sagital, debería
prevenir la SIJD. Sin embargo, Siepe et al. [20] informaron una
frecuencia de dolor en la articulación posterior después de la
artroplastia lumbar, como resultado de bloqueos facetarios o
SIJ controlados radiológicamente, del 14,8 al 33,3%. De los 175
pacientes de su serie, 21 (12%) presentaron dolor
postoperatorio con origen en el SIJ y casi todos fueron tratados
en L5-S1 (95,2%). La articulación facetaria adyacente o SIJD se
asociaron con mayor frecuencia con la artroplastia multinivel.
Los autores concluyeron que existe una relación significativa
entre el nivel tratado y la aparición de un dolor SIJ
posoperatorio. Otros estudios [21, 22] analizaron la captación
de SIJ en SPECT después de la fusión lumbar, lo que confirmó
una condición inflamatoria relacionada con cepas alteradas en
la región de SIJ.
El equilibrio sagital es un predictor independiente bien conocido de
los resultados clínicos en el cuidado de la columna [23]. Le Huec y col. [
24] sugirió que el dolor residual después de la fusión lumbosacra estaba
relacionado con un desequilibrio sagital con disminución
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inclinación sacra y lordosis lumbar general y aumento de la
inclinación pélvica. Al analizar una serie de 35 casos consecutivos
de TDR lumbar, los autores concluyeron que la prótesis total de
disco tenía suficiente libertad de movimiento para mantener el
equilibrio sagital y espinopélvico natural evitando el estrés
potencial del SIJ. Nuestros resultados confirman que la
preservación de la alineación espinopélvica después de la
artroplastia lumbar se asocia a una baja tasa de SIJD.
El SIJ es una anfiartrosis [25] con un rango de movimiento muy
limitado, \ 4 de rotación y hasta 1,6 mm de traslación, donde una
transferencia de carga mecánica después de la fusión puede
provocar la generación de dolor [15].
Cho y col. [3] analizaron los parámetros espinopélvicos en un
grupo consecutivo de 452 fusiones intersomáticas lumbares. Este
estudio evidenció un aumento del dolor SIJ en pacientes con mayor
inclinación pélvica. Los autores afirmaron que el mecanismo
compensatorio posoperatorio de la retroversión pélvica conduce a
un mayor estrés a través del SIJ con el consiguiente dolor. En
nuestro análisis, la inclinación pélvica no aumentó
estadísticamente 10 años después de la TDR y se observó cualquier
correlación relevante entre el ángulo de inclinación pélvica y la SIJD.
Nuestros resultados muestran que después de 10 años, el 61% de
los implantes siguen siendo móviles, pero no encontramos ninguna
correlación estadísticamente significativa entre la movilidad del
implante y el resultado clínico.
En nuestra serie, cuatro pacientes (12%) presentaron un SIJD
sintomático secundario con fi rmado por bloqueos del SIJ. Dos de ellos
fueron operados para una fijación definitiva del SIJ. Ambos presentaban
una prótesis completamente fusionada en L5-S1. Este hallazgo está de
acuerdo con la teoría de una sobrecarga en el SIJ una vez que se fusiona
el nivel L5-S1, como lo observaron otros autores que analizan sus
resultados después de la fusión lumbosacra.
El análisis de la alineación espinopélvica no mostró variación
significativa de los parámetros espinopélvicos preoperatorios, lo
que con fi rma que la libertad de movimiento de la prótesis lumbar
permite una reducción de la carga de tensión en el SIJ.
Conclusión
Presentamos una serie de 31 pacientes tratados con TDR con
un seguimiento mínimo de 10 años. Según nuestro
conocimiento, este es el primer estudio con un seguimiento
tan largo que analiza la correlación entre la SIJD secundaria y la
alineación espinopélvica después de la artroplastia lumbar.
Los resultados clínicos son estables en comparación con los
resultados de 5 años [5]. La mayoría de los implantes siguen siendo
móviles, pero no encontramos ninguna correlación estadísticamente
relevante entre la movilidad de los implantes y el resultado clínico.
Observamos que el 12% de los pacientes de nuestra serie
presentaron SIJD sintomático a los 10 años de la cirugía. Estos
porcentajes están de acuerdo con los pocos datos de la
literatura que analizan la correlación entre SIJD y
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TDR lumbar [20], y son significativamente más bajos que los
reportados en la literatura después de la fijación lumbosacra [9, 15-
19]. No observamos una variación significativa entre los parámetros
espinopélvicos preoperatorios y la evaluación espinopélvica a los 10
años de seguimiento.
Creemos, aunque sea en una serie tan pequeña, que este
resultado con fi rma la teoría de que el movimiento mantenido
en la unión lumbosacra, asegurado por TDR, preserva el
equilibrio sagital y previene una SIJD secundaria.
Serán necesarios ensayos clínicos controlados para respaldar
este resultado, que debe ser considerado en el preoperatorio
proceso de decisión.
Conflicto de interés Ninguno.
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