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S35-05 32 - Iii
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es realizar una predicción del riesgo de muerte súbita La hipotensión ortostática con frecuencia no se
y la probabilidad de síncope cardiaco. acompaña de síntomas. Deberá medirse la PA y la FC
Múltiples estudios han mostrado una mayor mortali- después de que haya permanecido el paciente tum-
dad y muerte súbita en pacientes con síncope de bado durante al menos cinco minutos. Inmediatamen-
causa cardiaca (estenosis aórtica, hipertensión pulmo- te después se obtendrán determinaciones en bipe-
nar y síncope por arritmia). Las arritmias siempre hay destación y durante al menos tres minutos después
que considerarlas en pacientes con enfermedad car- de la bipedestación. Estas mediciones deberán
diaca o ECG alterado. La insuficiencia cardiaca, en- tomarse durante 10 minutos si existe una alta sospe-
fermedad valvular, cardiomiopatía hipertrófica y otros cha de hipotensión ortostática y no se objetiva una
tipos de enfermedad orgánica cardiaca constituyen un caída precoz de la PA. En ocasiones es preciso reali-
grupo de alto riesgo. El bloqueo auriculo-ventricular de zar determinaciones varios días. Las determinaciones
primer grado, el infarto antiguo y el síndrome de Wolff- en sedestación no son válidas.
Parkinson-White son ejemplos de alteraciones ECG de En la exploración cardiológica son esenciales varios
alto riesgo. Si la presencia o ausencia de enfermedad hallazgos para el diagnóstico. Diferencias en la inten-
cardiaca no se puede determinar clínicamente, existen sidad del pulso y de PA (generalmente mayores de 20)
otros tests específicos para la estratificación (ecocar- entre los dos brazos sugieren disección aórtica o robo
diograma, prueba de esfuerzo, estudios de función de subclavia. Hay que prestar especial atención para
ventricular, estudios electrofisiológicos). descartar estenosis aórtica, estenosis subaórtica
hipertrófica, hipertensión pulmonar, mixomas y disec-
ción aórtica.
Aproximación a la evaluación diagnóstica
Siempre hay que realizar una historia, exploración
El ECG y el laboratorio
cuidadosa y un ECG.
Siempre es necesario, aunque la probabilidad de
En la historia obtener un diagnóstico es baja; en caso de hacerlo se
puede actuar rápidamente.
Siempre estarán incluidos los fármacos; se ha visto Los tests de laboratorio iniciales raramente ayudan
que aquellos ancianos que tomaban uno de estos cua- al diagnóstico. Se encuentran hipoglucemia, hipona-
tro fármacos tenían más riesgo de padecer un sínco- tremia, hipocalcemia y fallo renal en el 2 a 3% de los
pe: L-dopa, haloperidol, fluoxetina y prometazina (5). pacientes, pero estas alteraciones ocasionan convul-
Hay datos de la historia que pueden orientar el diagnós- siones más que síncopes.
tico: después de dolor inesperado desagradable sínco-
pe vasovagal; durante o inmediatamente después de En un estudio sobre síncope en el anciano, la histo-
micción, tos, deglución o defecación síncope situacio- ria y la exploración permitieron el diagnóstico del 40%
nal; con neuralgia glosofaríngea o del trigémino síncope de los casos; en otro 15% lo sugirieron, confirmándo-
reflejo; al levantarse hipotensión ortostática; tras bipe- se con tests específicos (ecocardiograma, cateteriza-
destación prolongada y prestando atención puede ser ción, etc.) (9).
vasovagal; atleta bien entrenado después del ejercicio
mediado por reflejo neurocardiogénico; al cambiar de Algoritmo diagnóstico
posición (de sentado a tumbado, inclinándose o girán- (Grupo de trabajo sobre el síncope de la Sociedad
dose en la cama), mixoma auricular o trombo; síncope Europea de Cardiología. Actualización 2004) (7)
con el ejercicio y presencia de enfermedad cardiaca
puede ser por obstrucción del flujo, reflejo neurocar- El uso específico de guías y algoritmos mejora los
diogénico o por arritmia; con la rotación de la cabeza o resultados en cuanto al porcentaje de hallazgos
con presión en el seno carotídeo (tumores, afeitarse, etiológicos, reduciendo el porcentaje de los llamados
collar apretado) síncope del seno carotideo; con movi- de «causa desconocida». En un estudio multicéntrico
mientos del brazo síndrome del robo de la subclavia; sobre 195 pacientes consecutivos que ingresaron en
asociado con vértigo, disartria, diplopía y otros sínto- urgencias en nueve hospitales durante dos meses,
mas motores o sensoriales de isquemia cerebral TIA o demostró que el porcentaje de pacientes al que se les
robo de la subclavia o migraña de arteria basilar. aplicó un protocolo diagnóstico al concluir el estudio
se etiquetaron de síncopes de causa desconocida,
descendieron del 54,4 al 17,5%.
La exploración física
La evaluación inicial de un paciente con pérdidas de
Nos permite diagnosticar entidades específicas y conocimiento puede conducir a un diagnóstico de sín-
descartar otras. La exploración de la existencia de cope con una etiología concreta, o puede no conducir
hipotensión ortostática, hallazgos cardiovasculares y a su etiología, pasando a constituir el denominado
la exploración neurológica son fundamentales. «síncope de causa desconocida».
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Evaluación Historia, examen físico, presión arterial en supino y bipedestación, ECG estándar
inicial
+ – + – + –
Revaluación Revaluación
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
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— Las pruebas de laboratorio sólo están indicadas evaluación convencional, según cuatro estudios con un
si se sospechan pérdidas de volumen o trastor- total de 247 pacientes, mostró una relación entre sínco-
nos metabólicos. En pacientes con fallo del sis- pe y ECG en 84 pacientes (34%).
tema nervioso autónomo o enfermedad neu- Las recomendaciones de Clase I para la monitori-
rológica deben realizarse pruebas oportunas. zación electrocardiográfica con un grado B de reco-
mendación son:
En ancianos sin enfermedad cardiaca manifiesta y
con síncope inexplicado se deberá realizar inicialmen- — La monitorización en el hospital debe garanti-
te masaje del seno carotídeo y posteriormente, si no zarse cuando el paciente tiene una cardiopatía
ha sido diagnóstico o hay duda de su valor predictivo estructural importante y alto riesgo de padecer
positivo, una prueba de esfuerzo o un ecocardiograma una arritmia que ponga en peligro su vida.
para descartar enfermedad cardiaca oculta. Muchas — La monitorización se indicará cuando el síncope
veces si no se llega al diagnóstico habrá que pensar a través de la clínica tenga sospecha de origen
en la posibilidad de múltiples anormalidades, y en este arrítmico. Con loop monitorización el paciente,
caso corregirlas con un tratamiento de prueba antes cuando recupera la conciencia, activa una gra-
de considerar otras exploraciones más agresivas. bación electrocardiográfica que cubre los minu-
tos anteriores.
— Cuando el mecanismo del síncope siga sin
Pruebas diagnósticas
aclararse después de una evaluación completa,
En los ancianos cuando no se establece una causa especialmente mediante loop record, su colo-
del síncope por la historia y exploración hay que pen- cación está indicada en estudios para probar la
sar en estas cuatro posibilidades: contribución de la bradicardia antes de la colo-
cación de un marcapasos cardiaco en pacien-
1. Detección de arritmias.
tes con síncopes neuromediados probables o
2. Masaje del seno carotídeo.
seguros que presentan episodios sincopales
3. Tilt-test.
frecuentes.
4. Valoración de la posibilidad de existencia de múl-
— Pacientes con bloqueo de rama del haz de His
tiples anormalidades como origen del síncope.
en los que se sospecha bloqueo paroxístico
aurículo-ventricular, a pesar de la evaluación
Detección de arritmias electrofisiológica negativa.
— Pacientes con cardiopatía estructural confirma-
Deberá buscarse siempre una relación entre los sín-
da y/o taquiarritmias ventriculares no sostenidas
tomas y la arritmia. Las arritmias son diagnosticadas
en los que se sospecha taquiarritmias ventricu-
en un 2-9% por ECG o tira de ritmo; para el resto se
lares, a pesar de que el estudio electrofisiológico
necesita Holter o estudios electrofisiológicos. En un
sea negativo.
estudio, el ECG llevó al diagnóstico en el 9% de los
— Pacientes ancianos con caídas inexplicables.
pacientes ancianos a diferencia del 4% en sujetos
jóvenes. La prueba de esfuerzo puede ayudar a detec- La ausencia de síntomas y de arritmias en la moni-
tar isquemia y taqui o bradiarritmias relacionadas con torización no excluye la arritmia como causa del sín-
el ejercicio responsable del síncope, aunque la renta- cope. Pacientes con alta probabilidad pretest necesi-
bilidad de este test para arritmias es muy baja. tarán más evaluación: monitorización durante más
tiempo o estudios electrofisiológicos.
Monitorización electrocardiográfica
(Holter o telemetría) Estudios electrofisiológicos
Como norma, la monitorización electrocardiográfica Son positivos con mayor frecuencia en pacientes
está indicada si existe alta probabilidad previa a la con enfermedad cardiaca conocida, función ventricular
prueba de poder identificar una arritmia como causa anormal (< 40%) o anormalidades en monitorización
del síncope. El registro se realizará en el hospital cuan- electrocardiográfica. La probabilidad de diagnosticar
do el riesgo alto de padecer una arritmia ponga en de taquicardia ventricular por estudios electrofisiológi-
peligro la vida del paciente. cos está aumentada en el caso de: enfermedad car-
Un estudio reciente demuestra que la utilización de diaca orgánica, extrasístoles ventriculares en el ECG y
Holter de asa continua externa no fue útil para el taquicardia ventricular no sostenida en Holter.
diagnóstico de síncope en pacientes de más de dos Los predictores de bradiarritmias son: bradicardia
episodios en los últimos seis meses, sin cardiopatía sinusal, bloqueo AV de primer grado, bloqueos de
estructural y con prueba basculante negativa. Por el rama y bloqueos bifasciculares.
contrario, el Holter implantable en el estudio de sínco- Los predictores de resultados electrofisiológicos
pes de etiología desconocida después de una primera negativos en pacientes con síncope son ausencia de
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cionadas de ancianos con síncope. Sin embargo, el — En los síncopes inexplicados que por la historia,
valor predictivo positivo no está definido (y probable- la exploración y el ECG nos permitirán estratifi-
mente disminuya con la edad), por lo que habrá que car a los pacientes según el riesgo de arritmias
considerar otras posibles causas de síncopes en fun- y de muerte súbita.
ción de los antecedentes del paciente y las caracterís-
ticas del síncope.
Tratamiento específico de cada entidad
Múltiples anormalidades como origen del síncope Síncope neuromediado (vasovagal, etc.)
La evaluación del anciano debería enfocarse inicial- Sólo está indicado el tratamiento en aquellos
mente en la búsqueda de una sola enfermedad como pacientes con síntomas recurrentes o incapacitantes.
responsable del síncope. Si se encuentra, deberá ini- Habrá que descartar enfermedad psiquiátrica y tratar-
ciarse el tratamiento oportuno; pero en muchas oca- la en su caso.
siones no aparece una sola enfermedad. En estos Las recomendaciones en el tratamiento del síncope
pacientes, la incapacidad para compensar hechos coti- neuromediado con indicaciones de Clase I son:
dianos estresantes en el seno de múltiples problemas
médicos, medicaciones o alteraciones fisiológicas, pue- — Explicar el riesgo y tranquilizar al paciente sobre
den ser responsables de la pérdida de conciencia. Una el pronóstico del vasovagal.
vez se identifican estos factores, deberá establecerse — Evitar los factores desencadenantes y las situa-
el tratamiento oportuno. Por ejemplo, un anciano con ciones causales.
síncope que toma 10 mg de enalapril/día y tiene ane- — Modificar los fármacos hipotensores que pue-
mia, leve hipotensión ortostática y una infección respi- den desencadenarlos.
ratoria reciente; si no se descubre una única causa, lo — Marcapasos cardiacos en pacientes con sín-
correcto sería repleccionar el volumen, tratar la anemia drome cardioinhibitorio o síndrome mixto del
y ajustar o cambiar la medicación antihipertensiva. seno carotídeo.
— Marcapasos cardiaco en pacientes con sínco-
pes vasovagales cardioinhibitorio con una fre-
Otras pruebas diagnósticas
cuencia de > 5 ataques al año o con daño físi-
La radiografía de cráneo, la punción lumbar, el co importante y mayor de 40 años.
SPECT cerebral y la angiografía cerebral no son útiles
para identificar la causa del síncope en ausencia de En el caso de síncope vasovagal se pueden utilizar
hallazgos sugestivos de alteración neurológica. El EEG diversos fármacos:
muestra anormalidades epileptiformes en el 1%, pero 1. Betabloqueantes: atenolol (25-200 mg/día), meto-
casi todos estos casos se sospechan por la clínica. El prolol (50-200 mg/día), propranolol (40-160
TAC craneal se necesita si se sospecha sangrado sub- mg/día). Al disminuir la capacidad contráctil, dis-
dural debido a un traumatismo cerebral o en pacientes minuyen el estímulo sobre los mecanorreceptores.
en que se crea que han tenido una convulsión como 2. Anticolinérgicos: parche de escopolamina
causa de su pérdida de conciencia. (cada dos o tres días), propantelina, disopira-
mida (200-600 mg/día).
Tratamiento 3. Teofilina (6-12 mg/kg/día).
4. Medidas para aumentar el volumen: ingesta de
El tratamiento del síncope va dirigido a la causa sal, mecanismos de compresión desde tobi-
subyacente. llos hasta cinturas y acetato de fludrocortisona
(0,05-0,1 mg/día).
Ingreso hospitalario 5. Marcapasos auriculoventriculares (preferible-
mente DDD): pueden ser útiles en el caso de sín-
La indicación de ingreso hospitalario se fundamen- copes cardioinhibitorios (vasovagales y del seno
ta en: carotídeo), aunque aún puedan suceder reaccio-
— Necesidad de un diagnóstico etiológico precoz nes vasodepresoras. Incluso aquellos con bradi-
si se considera que existe riesgo de una muer- cardia e hipotensión como respuesta en el tilt-
te súbita cardiaca si se retrasa el diagnóstico: test, mejorarán con fármacos.
sospecha de arritmias severas, enfermedades
cardiacas importantes (estenosis aórtica, infar-
Hipotensión ortostática
to), riesgo de muerte súbita o de convulsiones,
ACV recién diagnosticado. El tratamiento adecuado es asegurar una ingesta
— Necesidad de instaurar tratamiento específico adecuada de sal y de líquidos y retirar los fármacos cau-
en el ámbito hospitalario. santes de la hipotensión ortostática. Aconsejar manio-
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bras físicas (doblar las piernas, cuclillas, flexionar el cue- 2. A mmarati F, Colivichi F, Santini M, Diagnosis syncope in
llo, levantarse lentamente) y evitar estar mucho tiempo clinical practice. Implementación of a simplied diagnos-
de pie. Usar medias de compresión hasta el muslo que tic algorithn in a multicentre prospective trial-the OESIL
disminuirán el estancamiento venoso. Las comidas lige- 2 study Eur Heart J 2000 Jun; 21 (11): 935-40.
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ras y frecuentes evitarán la hipotensión postprandial.
versity Press; 1988. p. 8.
Fármacos a utilizar:
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midodrina (alfa 1 agonista a dosis 2,5 mg/12 5. Cherin P, Colvez A, Deville de Piere G, Sereni D. Risk of
syncope in the elderly and consumption of drugs in case
horas hasta 10 mg/8 horas), eritropoyetina (25
control study. J Clin Epidemiol 1997; 50: 313-20.
a 75 U/kg tres veces a la semana) (Robertson y
6. Guidelines on Management (diagnosis and treatment) of
Davis, 1995). syncope - update 2004: The Task Force on Syncope,
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Europea de Cardiología. Guías de Práctica Clínica sobre
el manejo (diagnóstico y tratamiento) del síncope.
Arritmias
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con fracción de eyección severamente deprimi- Am J Med 1994; 97: 78-88.
da se recomienda implantar cardioversor-desfi- 10. Kappor WN. Syncope. En: Cassel CK, Cohen HJ, Lar-
brilador, y si existe bloqueo de rama del haz de son EB, Meier DE, Resnick NM, Rubenstein LZ, Soren-
His se beneficiarían de marcapasos. sen LB, editores. Geriatric Medicine. New York: Sprin-
ger-Verlag 1997; 49: 757-66.
11. Kenny J, O´Shea D, Walker HF. Impact of a dedicated
Instrucciones al paciente y educación sanitaria
syncope and falls for older adults on emergrncy beds.
Dar consejos sobre cómo prevenir un síncope, y Age Ageing 2002; 31: 272-5.
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reproducibility of tilt-table test results in elderly patients
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prolongada, venipuntura, comidas copiosas, el Cardiol 1997; 80: 1492-4.
calor (baños calientes, tomar el sol), el ayuno, la 13. Linzer M, Yang EH, Estes NA III, Wang P, Vorperian VR,
falta de sueño y la ingesta de alcohol. Kappor WN. Diagnosing syncope. Part 2: unexplained
b) En el síncope postejercicio: deberán tomarse syncope. Ann Intern Med 1997; 127: 76-86.
14. Lipsitz LA. Altered blood pressure homeostasis in
bebidas isotónicas, ya que muchas veces está
advanced age: clinical and research implications. J
relacionado con deplección de líquidos y sal. En
Gerontol 1989; 44: M179-83.
otros casos deberán retirar el ejercicio. 15. Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly. N Eng
El síncope en ancianos puede ser el responsable de J Med 1989; 14: 952-7.
accidentes de circulación. En Estados Unidos, el 52% 16. McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Clinical characte-
ristics of vasodepressor, cardioinhibitory, and mixed
de los estados tienen restricciones de conducción tras
carotid sinus syndrome in the elderly. Am J Med 1993;
un episodio de pérdida de conciencia distinta a con-
95: 203-8.
vulsiones (en este caso el 84% de los estados). La dura-
ción media de la restricción es de 4,3 meses. La pro-
babilidad de recurrencia y de un tratamiento eficaz Lectura recomendada
determinarán la posible restricción. Zipes DP, Libby P, Bonow R, Braunwald E. Braunwald. Tratado
de cardiología. 7.ª ed. 2 vols. Madrid: Elsevier España; 2005.
Martin A, Camm J, Geriatric cardiology: principles and prac-
Bibliografía tice. New York: John Wiley & Sons Ltd.; 1994.
1. American College of Cardiology/American Heart Asso- Tallis RC, Fillit MH, Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine
ciation Task Force. Guidelines for clinical intracardiaca and Gerontology. 6.ª ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
electrophysiological and catheter ablation procedures. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Car-
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