MEDICINA V

GUÍA DE ESTUDIO DE ONCOLOGÍA EN PEQUEÑOS ANIMALES

AUTORA: M.V. Laura Ontiveros COAUTORES: M.V. Marina Blanco Toledo Vet. Verónica Brignone M.V. José Luis Ciappesoni Dr Sabás Hernández M.V. Marie Elianne Maminska Dra Viviana Negro M.V. Cecilia Stanchi M.V. Alberto Vartabedian

GENERALIDADES
Vet. Verónica Brignone M. V. Laura Ontiveros INTRODUCCIÓN
Un tumor es una deformación en más o masa que puede tener varios orígenes (absceso, hernia, hematoma, inflamación, neoplasia). Una neoplasia es un crecimiento anormal, descontrolado de un grupo de células que no obedece a los controles de proliferación, diferenciación y apoptosis, que persiste aun cuando haya cesado el estimulo que lo provocó, sin responder a los mecanismos normales de control y que se aleja del fenotipo normal. Las neoplasias pueden clasificarse en benignas y malignas.

DEFINICIONES
Índice mitótico: cantidad de figuras mitóticas por campo a gran aumento. Se considera elevado cuando es mayor a 9 figuras por campo de menor aumento. Fracción de crecimiento: es el número de células que se están dividiendo en relación con el total de células del tumor. Tiempo de duplicación: es el tiempo en días que requiere un tumor para duplicar su masa. Este tiempo varía con las especies, el tipo histológico del tumor y el estado de evolución. El crecimiento de un tumor no se ajusta a una curva exponencial. En las primeras etapas el crecimiento es rápido por lo tanto: * El tiempo de duplicación será corto, la fracción de crecimiento y el índice mitótico serán altos. A medida que la masa tumoral aumenta, la neovascularización no puede acompañarlo, la misma se hace insuficiente y por consiguiente el aporte de nutrientes y oxígeno también. Por esta razón el crecimiento se retarda (un alto porcentaje de células pasa a fase de reposo) y: * El tiempo de duplicación será largo, la fracción de crecimiento y el índice mitótico serán bajos. Se debe tener en cuenta que la mayor parte de la vida del tumor transcurre en forma subclínica, sólo existen posibilidades de diagnosticarlo cuando pesa un gramo y tiene 109 células totales.

BIOLOGÍA TUMORAL Ciclo celular
Las moléculas que se dividen atraviesan una secuencia de eventos moleculares que dan como resultado la obtención de dos células hijas genéticamente iguales a la célula que les dio origen. Esta sucesión de eventos se conoce como ciclo celular y esta formado por cuatro fases principales 1) G1: etapa Gap 1, donde se sintetizan las enzimas para poder duplicar el ADN 2) S: Etapa de síntesis, donde ocurre la replicación del ADN 3) G2: Etapa Gap 2, donde se sintetizan las enzimas y moléculas que se requieren durante la mitosis. 4) Mitosis y Citocinesis: Etapa donde ocurre la división del núcleo (Etapa M) y del citoplasma (citocinesis). G0: período de reposo

En el ciclo celular existe un sistema de control que asegura la correcta progresión a través de dicho ciclo. Este sistema de control es capaz de activar enzimas y otras proteínas responsables de que cada proceso se realice en el tiempo adecuado y es también capaz de desactivarlas cuando el proceso es finalizado. Por otro lado, se asegura de que cada etapa se termine antes que comience la siguiente. El sistema de control incluso puede censar las condiciones del ambiente celular externo. De esta manera, no solo esta implicado en el control de la división celular sino también el control de la sobrevida o muerte de la celular, proceso conocido como apoptosis o muerte celular programada. Mediante la acción de este sistema de control el ciclo puede ser detenido en varios puntos de control (checkpoints). Genes involucrados en la génesis del cáncer Una visión ampliamente aceptada es que el cáncer se origina en un proceso de múltiples pasos, inducidos por mutación de genes y selección clonal de progenie variante, con propiedades de crecimiento cada vez más agresivas. Estas mutaciones ocurren principalmente en tres clases de genes celulares: 1- Oncogenes 2- Genes supresores de tumores 3- Genes de reparación del ADN

1) Oncogenes
El contexto de descubrimiento de estos genes se dio a mediados del año 1970 en relación a retrovirus cancerígenos, en estos se descubrió una secuencia de gen que codificaban proteínas involucradas en la división celular que fueron llamados oncogenes. Luego fueron descubiertos en las células normales los mismos genes ligeramente modificados, normales, que recibieron el nombre de protooncogenes. Cuando estos protooncogenes se activan en la célula normal estimulan el crecimiento y diferenciación celular. Una mutación puntual, sobreexpresión o amplificación son ejemplos del modo de acción de estos oncogenes en el cáncer. Los protooncogenes son esenciales para los procesos biológicos normales, intervienen en los mecanismos básicos del crecimiento celular como factores de crecimiento, receptores de factores de crecimiento, proteínas de transducción de señales y los factores de transcripción nuclear. Se sabe que estos genes están activados en cánceres no virales, los efectos de los oncogenes activados sobre las células son dominantes, esto quiere decir que la mutación sobre un alelo produce su expresión por sobre el alelo normal.

2) Genes supresores de tumores
Se refiere a un grupo de genes reguladores con capacidad de suprimir la proliferación celular. Se aceptan al menos dos mecanismos de acción de los genes supresores de tumores: uno es el de los genes que actúan como porteros (gatekeepers) y otro grupo que actúa como guardianes (caretakers). La perdida de función de los primeros inicia directamente la tumorogenesis. Los guardianes son los encargados de la reparación del ADN cuando se daña, cuando están mutados se produce inestabilidad genética, debiendo existir mutaciones adicionales para el desarrollo tumoral. El ejemplo mas estudiado de este grupo de genes es el gen p 53, que se encuentra mutado en más del 50% de los tumores malignos. Tiene la capacidad de arrestar el ciclo celular a través de p21, estimular la reparación de ADN o inducir la célula al proceso de apoptosis. Para que estos genes pierdan su función debe suceder una alteración en ambos alelos.

3) Genes de reparación del ADN
Son los en cargados reparar el ADN y corregir los de replicación del mismo. La inactivación de estos genes repercute en un incremento en la tasa de mutaciones en una variedad de genes incluyendo oncogenes y genes supresores de tumores.

Biología de la progresión tumoral
Hasta el momento se habla del cáncer limitando nuestro estudio a los acontecimientos que suceden dentro de una célula, estos acontecimientos son necesarios pero no suficientes. El cáncer progresa si este nuevo fenotipo es trasmitido a las células hijas en un microambiente adecuado para la proliferación, es más aun, dentro de las células hijas continúan las mutaciones aleatorias y espontáneas creando nuevos fenotipos. Podríamos graficarlo como un proceso de microevolución donde los subclones mejor adaptados (invisibles al sistema inmune, inmortales, etcétera) tendrá mayor descendencia. Un tumor en crecimiento tiende a enriquecerse de aquellos subclones que muestran su capacidad para sobrevivir, crecer, infiltrar y provocar metástasis. La cascada metastásica comienza con la expansión de una célula transformada que crece y diversifica generando un subclon metastático que se adhiere a la membrana basal la invade y atraviesa la matriz extracelular para luego penetrar en un vaso sanguíneo o linfático. Dentro del vaso se forma un émbolo de células formado por las células metastásicas y la interacción de las mismas con los linfocitos y plaquetas del huésped. El émbolo de células tumorales se extravasa en un órgano blanco donde se produce angiogénesis y proliferación celular metastásica.

Etiologías reconocidas del cáncer
Carcinógenos químicos Contaminantes ambientales Pesticidas Formalina Nitritos y Nitratos Estrógenos Quimioterapicos Griseofulvina Vacunas Inyección intraocular Ultravioletas Ionizantes ViLeF Spirocerca lupi Ciclamato

Drogas exógenas y endógenas

Carcinógenos Físicos

Traumas Radiaciones

Carcinógenos biológicos Nutricionales Transplante celular

Virales Parasitarios Aditivos TVT

Concepto de benignidad y malignidad
Teniendo en cuenta las características histológicas o según su comportamiento biológico se los puede clasificar en tumores benignos y malignos. No todos los tumores benignos tienen las mismas características ni así los malignos, pero hay una característica que es propia de los tumores malignos que es la capacidad de metastatizar. El comportamiento biológico se refiere al impacto que tiene el tumor sobre el paciente ya que, independientemente del tipo celular puede provocar alteraciones muy graves, hasta la muerte. Para entender las diferencias histológicas de las neoplasias benignas y malignas debemos definir diferenciación y anaplasia. La diferenciación indica el grado en que las células parenquimatosas son comparables a las células normales tanto en morfología como en funcionamiento. En general se encuentran bien diferenciadas las células de las neoplasias benignas, esto quiere decir que el aspecto histológico de la neoplasia es muy parecido al tumor que le dio origen. Las neoplasias malignas por el contrario varían de bien diferenciadas a indiferenciadas. Se dice que cuando son completamente indiferenciadas son anaplásicas. La ausencia de diferenciación se caracteriza por cambios morfológicos y funcionales. En cuanto a los cambios morfológicos se pueden observar cambios de forma, tamaño y número de núcleos y nucleolos, desproporción

en la relación núcleo-citoplasma, forma citoplasmática aberrante. Otro indicador histológico de malignidad es el alto número de mitosis y la presencia de mitosis aberrantes. En el siguiente cuadro se detallan las diferencias principales según su comportamiento biológico.

Benignos Tasa de Relativamente crecimiento lenta Forma de Expansivo crecimiento Usualmente con bordes bien definidos. Efectos sobre los A menudo tejidos adyacentes mínimos Por la deformidad anatómica y compresión Metástasis No ocurre Efecto sobre el Por lo general huésped mínimo

Malignos A menudo rapida Invasivo Bordes mal definidos, puede extenderse hacia y a través de los tejidos adyacentes. En general serios Destrucción de los tejidos normales con ulceración, ostiolisis, etc. Tiene capacidad para metastatizar. A menudo riesgoso para la vida por su crecimiento destructivo y metastasis hacia organos vitales.

Estadificación
El examen clínico de un paciente oncológico comienza con un minucioso examen objetivo general para luego realizar el examen oncológico particular, y el examen paraoncológico. El examen oncológico particular incluye la evaluación de las características del Tumor (T), los Linfonódulos (N) y las Metástasis (M). Mediante esta evaluación obtenemos el TNM que nos permite estatificar al paciente, lo cual significa clasificarlo o encuadrarlo dentro de un determinado grupo oncológico con el fin de determinar un pronóstico y tratamiento adecuado.

T (Tumor)
En este ítem evaluamos las características del tumor primario.            Ubicación anatómica, regional y de relación Tiempo de evolución Número de tumores primarios Tamaño Consistencia Calor, dolor, prurito Superficie Movilidad Ruptura capsular Presencia de úlceras Tipo histológico

MÉTODOS DE ESTUDIO
         Reseña y Anamnesis Inspección Palpación Ecografía Radiología Tomografía Resonancia magnética Centellografía Cito e Histopatología

CLASIFICACIÓN DE LA T
T 0: Tumor primario oculto T X: se conoce la localización del tumor pero no hay evidencias clínicas del mismo T (1-4): El número varía según el tamaño, presencia de úlceras o no, presencia de edema de origen tumoral, volumen, etcétera.

N (linfonódulos “nodelinf”)
      Localización Tamaño Superficie Consistencia Movilidad a. móvil b. Inmóvil Sensibilidad

MÉTODOS DE ESTUDIO
       Inspección Palpación Ecografía Radiología Tomografía Resonancia magnética Cito e Histopatología

CLASIFICACIÓN DE LA N N (-) no hay evidencia macroscópica de linfoadenopatía N (+) con evidencia de linfoadenopatía

M (metástasis)
Las metástasis siempre deben ser buscadas.

Pueden ser únicas, una masa única en un órgano distante al que le dio origen o múltiples, más de una masa en uno o mas órganos. También se clasifican en específicas o inespecíficas, las inespecífica son metástasis que se alojan en un órgano que por sus características de irrigación actúan como un filtro para varios tipos tumorales, por ejemplo el hígado o el pulmón mientras que las especificas son aquellas metástasis que se desarrollan en lugares poco habituales para cualquier tumor pero de preferencia para otras, por ejemplo el cuerpo de vértebras lumbares es un sitio habitual de metástasis del carcinoma mamario.

MÉTODOS DE ESTUDIO
         Anamnesis Inspección Palpación Percusión Ecografía Radiología Tomografía Resonancia magnética Cito e Histopatología

CLASIFICACIÓN DE LA M M (-) ausencia de metástasis M (+) presencia de metástasis MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS METÁSTASIS  Por invasión de la circulación sanguínea o linfática (cascada metastásica)  Por implantación celular

SINDROMES PARAONCOLOGICOS
M.V. Marina Blanco Toledo
El tumor puede inducir signos clínicos por alterar estructuras o funciones, directamente por su presencia, o indirectamente, a través de la producción de sustancias peptídicas, muchas veces de naturaleza hormonal. Este conjunto de signos que son producidos por efecto indirecto es lo que se conoce como síndromes paraoncológicos, o paraneoplásicos. Es importante reconocerlos, debido a que nos permiten controlar, por ejemplo, la respuesta al tratamiento, o la evolución del paciente, y además muchas veces es el único signo presente o puede ser la causa de la muerte del animal. Una vez eliminado el tumor primario, su persistencia puede indicar la diseminación de la enfermedad. El diagnóstico se realiza en base a los signos clínicos, y hallazgos de laboratorio (hemograma, bioquímica, pruebas de hemostasia, recuento de plaquetas) El tratamiento de estos síndromes, radica básicamente, en la eliminación de la neoplasia primaria pero muchas veces debido a que esto no es posible, debemos tratarlos en forma sintomática.

MANIFESTACIONES ENDOCRINAS: aHipercalcemia: los tumores mas frecuentemente asociados a hipercalcemia, son el linfoma, adenocarcinoma de sacos anales, mieloma, y adenocarcinoma de glándula mamaria. Signos clínicos: letargia, anorexia, poliuria-polidipsia, y vómitos, bradicardia, debilidad muscular, depresión del sensorio, e incluso coma y muerte. Hipocalcemia: Puede pasar en forma subclínica, o presentar signos inespecíficos, como debilidad, letargia, anorexia, e incluso convulsiones. En casos severos se debe tratar mediante el empleo de gluconato de calcio 10 % vía EV.

b- Hipoglucemia: Debilidad, depresión, coma. Si la hipoglucemia es importante, pueden presentar
convulsiones. Se diagnostica, midiendo glucosa en sangre. El tratamiento radica en la eliminación de la causa de base. Muchas veces basta con proporcionar alimentos con un alto contenido de hidratos de carbono. En casos graves se hace necesaria la administración de glucosa vía EV y glucocorticoides. En caso de cuadros convulsivos, utilizar drogas anticonvulsivantes, como Diazepam y Fenobarbital.

c- Hiperestrogenismo: en los machos se presenta clínicamente como un síndrome de feminización,
prostatomegalia con metaplasia escamosa o atrofia prostática. Tanto en la hembra como en el macho se puede observar alopecia, hiperpigmentación y sequedad de la piel y mielosupresión. Este síndrome puede verse principalmente en el macho con Tumor testicular de células de Sértoli y en la hembra con tumor ovárico de células de la granulosa.

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS: a- Anemia: Es uno de los hallazgos más comunes en pacientes oncológicos. Es producida ya sea por
efecto directo del tumor, como puede ser también de tipo paraoncológica. Puede ser que la formación de glóbulos rojos esté disminuida por parte de la médula ósea, ya sea por la invasión del tumor, o por mielosupresión inducida por las drogas quimioterápicas; o a que se destruyan excesivamente debido al secuestro por parte del bazo, o por enfermedad inmunomediada (anemia hemolítica autoinmune). También es común que se produzcan pérdidas de sangre por aparato digestivo o urinario, como así también hemorragias intracavitarias, como por ejemplo, en el hemangiosarcoma de bazo. Para su diagnóstico y tratamiento debemos evidenciar la anemia mediante el examen clínico, y

confirmarla por medio del hematocrito, como así también categorizarla. El paciente se va a presentar débil, intolerante al ejercicio, muchas veces disneico. Las mucosas aparentes estarán pálidas. El diagnóstico debe hacerse mediante el hemograma, y dependiendo del caso está indicada la punción de médula ósea. El tratamiento de sostén puede realizarse dependiendo del tipo de anemia mediante el uso de glucocorticoides, la aplicación de eritropoyetina, y en el caso de ser necesario la realización de transfusiones.

b- Policitemia: La eritrocitosis se produce por una excesiva secreción de eritropoyetina por parte del
tumor, o a la hipoxia que éste produce por compresión u obstrucción vascular. El paciente puede presentar poliuria-polidipsia, y membranas mucosas congestivas.

c-

Trombocitopenia: Se produce debido a: • • • • • Disminución en la producción de plaquetas. Secuestro a nivel capilar. Aumento del consumo debido a CID Aumento de la destrucción. Disminución de los factores de crecimiento hematopoyéticos. Trombocitopenia inmunomediada. El tratamiento se basa en la remoción de la causa primaria, y el uso de glucocorticoides en dosis inmunosupresoras.

Otras alteraciones a nivel hematológico incluyen: 1- Granulocitosis: por excesiva producción de neutrófilos en respuesta al factor estimulante de colonias granulocíticas (que produce el tumor), y a la necrosis tumoral.

2- Alteración de los factores de coagulación: por disminución en su síntesis, inhibición de su acción,
factores anómalos o producción de sustancias anticoagulantes de origen tumoral.

3- Síndrome de hiperviscosidad: Se da sobre todo en el mieloma múltiple, y en menor medida en
algunos linfomas, y tumores sólidos. Resulta de la excesiva producción de inmunoglobulinas de tipo monoclonal. Entre los signos clínicos, van a presentar polidipsia, signos neurológicos centrales, retinopatías, insuficiencia cardíaca congestiva, y trastornos renales.

4- Leucopenia. 5- Leucocitosis. CAQUEXIA DEL CANCER
No se conocen con exactitud los mecanismos involucrados en el desarrollo de la caquexia, pero se advierte una alteración en el metabolismo tanto de hidratos de carbono, como de proteínas y lípidos. El paciente oncológico va a presentarse anoréxico, ya sea por la enfermedad, como por el tratamiento (cirugía, quimioterapia). Otro de los factores que contribuyen a la caquexia, es la mala absorción y asimilación de nutrientes que se da en muchos pacientes.

SINDROME FEBRIL

Muchas veces los pacientes con cáncer presentan aumento de la temperatura corporal debido a que padecen infecciones, y afecciones inmunomediadas; pero otras veces, ésta se presenta como un síndrome paraoncológico, debido a que el tumor puede inducir la producción de pirógenos endógenos (interleuquinas, interferón), como también puede producir por sí mismo sustancias pirógenas. Estos van a actuar a nivel de hipotálamo, alterando el centro termorregulador. Debemos realizar el diagnóstico diferencial de otras alteraciones que puedan estar produciendo aumento de la temperatura en pacientes con cáncer, como puede ser una infección secundaria.

SINDROMES NEUROLOGICOS
El cáncer puede inducir una gran cantidad de signos neurológicos, como: neuropatías a nivel de los nervios periféricos, parálisis del trigémino, síndrome de Horner. También hay casos descriptos de miastemia gravis, secundaria a timoma. Este síndrome se caracteriza clínicamente por debilidad muscular y temblores y está dado por la producción de anticuerpos anti – receptores de acetilcolina.

OSTEOPATIA HIPERTROFICA
Esta alteración se da en pacientes que presenten tanto neoplasias primarias como metástasis en tórax, que estén comprometiendo el nervio vago. También fue descripta en otras patologías como neumonía, enfermedad cardíaca, y atelectacia. Se caracteriza por anormal crecimiento de hueso a nivel subperióstico, por lo general en huesos largos. Los pacientes van a presentar claudicaciones, inflamación distal de los miembros, y mucho dolor. Podemos tratarlos en forma paliativa mediante la colocación de vendajes, y con el uso de analgésicos.

SINDROMES GASTROINTESTINALES Síndrome de Zollinger – Ellison
Se presenta en pacientes con secreción excesiva de gastrina. Este síndrome se produce en casos de tumor pancreático de células no β. El exceso de gastrina redunda en una hiperplasia de las células parietales del estómago con una hipersecreción de ácido clorhídrico. Fisiopatológicamente se manifiesta con ulceración del estómago y el duodeno. El daño de la mucosa altera la absorción de nutrientes.

Hipergastrinemia
Se produce en algunos pacientes con mastocitoma. La estimulación de las células parietales es producida por la histamina. La patogenia es similar a la del Síndrome de Zollinger – Ellison.

SINDROMES PARANEOPLÁSICOS LOCALES
Los síndromes paraneoplásicos locales producen su efecto por compresión de órganos, alterando su función, o de vasos sanguíneos y/o linfáticos produciendo falla circulatoria. a- Síndrome de la vena cava craneal: está asociado a la presencia de masas torácicas que compriman dicha vena con la consecuencia clínica de edema facial, de cuello y miembros anteriores. b- Síndrome de la vena cava caudal: dado por la presencia de masas abdominales que compriman dicha vena produciéndose edema de los miembros posteriores.

REMISION DE MUESTRAS PARA HISTOPATOLOGIA
M.V. Alberto Vartabedian

INTRODUCCIÓN: la remisión de muestras para su procesamiento en el laboratorio es uno de los puntos
clave para obtener un diagnóstico preciso. Si bien parece un paso irrelevante hay varios factores que deben ser contemplados:

1-FIJADOR UTILIZADO: el mas usado, sin querer decir esto que sea el mejor, es el formol al 10%
bufferado en agua destilada. Tanto el agua destilada como el buffer protegen a la muestra de la acción de minerales como de un pH inadecuado que podría dañar los tejidos que deseamos fijar. Como ventajas del formol pueden mencionarse su fácil preparación; que es fácil de conseguir; bajo costo; gran poder de penetración; conservar los lípidos y no modificar los tejidos para su posterior tinción. Las desventajas son que es potencialmente cancerígeno e irritante de piel y mucosas. Actúa coagulando proteínas rápidamente. Se prepara a partir del formol puro que viene al 40% siendo la dilución 1 parte de formol y 9 de agua.

2-RECIPIENTE: pueden ser frascos de boca ancha, de cierre hermético, con tapa a rosca, preferentemente
de material plástico. Es fundamental que la boca del frasco sea considerablemente mayor al ancho de la muestra, dado que ésta por acción del formol se endurece, haciendo difícil su extracción. Otra opción son las bolsas para conservar alimentos, las hay de diferentes tamaños, lo cual es una ventaja para el caso de piezas quirúrgicas grandes. La desventaja que tienen es que el cierre no es hermético y la poca estabilidad que poseen en posición vertical.

3-VOLUMEN DEL FIJADOR: la relación entre el volumen de la muestra con respecto al fijador debe
ser 1 en 10 a 1 en 20. Siempre es mejor que sobre fijador a que falte.

4-TAMAÑO DE LA MUESTRA: clásicamente se dice que el tamaño óptimo debe ser 1 cm por 1 cm, lo
que se fundamenta en que el poder de penetración del formol es de 1 cm. en 24 hs, pero en el caso de neoplasia éstas pueden ser mucho mayores y como también interesan en Oncología los límites de resección se aconseja enviar toda la muestra realizando cortes incompletos paralelos entre si separados de a 1 cm.

5-SITIO DE TOMA DE LA MUESTRA: en el caso de neoplasias pequeñas es sencillo , ya que se
remiten en su totalidad, pero para grandes masas si no se remitieran en forma completa hay que seleccionar sectores representativos tales como el centro y periferia también, esto último para evaluar los límites de resección.

6-DURACION DE LA FIJACIÓN: es de 24 hs, pero en el caso de muestras milimétricas puede
reducirse a 12 hs.

7-PROTOCOLO: toda muestra remitida a un laboratorio debe ir acompañada por un protocolo donde
deben figurar los siguientes datos: propietario profesional solicitante

c-

datos del paciente: especie, raza, sexo, edad, pelaje. Son de suma importancia en Oncología ya que hay neoplasias , por ejemplo el histiocitoma que es mas frecuente en animales jóvenes, o el carcinoma de células escamosas en pelajes blancos, o los adenocarcinomas apócrinos en hembras.

dsitio de toma de la muestra: tanto de que sector de la neoplasia proviene la muestra como la localización anatómica de la misma, ya que hay predilección de las mismas por ciertas zonas tales como el tumor de Sticker a nivel genital, o los fibrohistiocitomas en los miembros. fecha y hora de extracción de la muestra fijador utilizado gbreve resumen de la historia clínica: deben constar si tuvo neoplasias previas, cirugías, tiempo de evolución. diagnóstico presuntivo: es para ver si coincide lo que se ve clínicamente con la histopatología.

INFORME HISTOPATOLÓGICO: una vez remitida la muestra al laboratorio, se procesará y
diagnosticará, emitiendo éste un informe donde constarán: 1- Descripción macroscópica: consiste en describir las características de la o las muestras tales como presencia de piel, ulceraciones, color, aspecto, consistencia, etc. Es importante que conste el número de muestras, siendo un doble control tanto para el clínico como para el patólogo. 2- Descripción microscópica: de vital importancia en el caso de neoplasias por todos los datos que aporta, entre ellos: origen del proceso tumoral; grado de anaplasia (a mayor grado mayor malignidad); invasión en vasos sanguíneos y/o linfáticos; presencia o no de cápsula( recordar que aunque al estar capsulada el pronóstico sería mas favorable, puede haber invasión capsular); márgenes o límites de resección( sumamente importantes en caso de neoplasias malignas o benignas recidivantes, lo ideal es la resección completa con margen de seguridad amplio, le siguen el margen escaso, la resección en el límite y la incompleta); infiltración de tejidos periféricos( si la hay peor es el pronóstico), índice mitótico(generalmente se asocia el alto índice mitótico con alto grado de malignidad, como por ejemplo en los fibrosarcomas, pero los papilomas también lo tienen y son benignos); necrosis( puede deberse a neos malignos con rápido crecimiento y muerte celular o a causas mecánicas si es superficial); reacción inflamatoria( muchas veces es secundaria a la neoplasia, pero otras como en el carcinoma inflamatorio es propia de este neo indicando malignidad). 3- Diagnóstico Histopatológico: donde se define con precisión de que tipo de neoplasia se trata.

CITOLOGÍA
INTRODUCCIÓN: la citología, que se define como el estudio microscópico de las células es una
herramienta muy valiosa en Oncología ya que con la misma pueden hacerse aproximaciones diagnósticas y en algunos casos diagnósticos definitivos y precisos.

TOMA DE MUESTRA: las muestra para su diagnóstico citológico pueden tomarse de diferentes formas
que variarán según las características de lo que se vaya a muestrear:

-Punción aspiración con aguja fina -Impronta -Hisopado -Raspaje -Lavaje REMISION DE LAS MUESTRAS: para el caso de líquidos de punción o lavajes se remiten en las
mismas jeringas o tubos, por ejemplo de centrífuga, preferentemente refrigeradas y dentro de las 24 hs. En el caso de punciones de masas sólidas, hisopados y raspajes se envían los extendidos ya confeccionados, es decir, en portaobjetos. Deben remitirse con un protocolo adjunto que es similar al de Histopatología.

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS: las muestras pueden procesarse en el consultorio con un mínimo de materiales o en su defecto en el laboratorio. El primer paso es la FIJACIÓN, que puede
realizarse por métodos químicos como el alcohol metílico o sprays fijadores, o métodos físicos como el secado al aire que es el más utilizado y se efectúa por lo tanto luego de tomar la muestra.

TINCION: las coloraciones mas utilizadas son la T 15, Wright, Giemsa, similares todas entre sí. Por
cuestiones de tiempo y practicidad, sobre todo para su uso en consultorio se prefiere la T 15 ya que en 15 segundos tendremos los extendidos coloreados, pero esto no invalida a las otras coloraciones. Una vez finalizado el procesamiento de las muestras se realiza la observación al microscopio de los extendidos haciendo siempre una recorrida con el objetivo de menor aumento para así tener una visión panorámica y pasar luego a los de mayor para ver detalles celulares. El último paso consiste en confeccionar, o si se envió la muestra al laboratorio, esperar el informe citológico que consta de: Descripción microscópica, en la que figuran todos los elementos observados, no celulares y celulares, y entre estos últimos y si se tratara de neoplasias las características citológicas tales como tipo celular, atipías, pleomorfismo, figuras mitóticas, etc. Diagnóstico citológico: completa el informe y puede hablarse entonces que sea positivo, sospechoso o negativo de un proceso neoplásico. la negatividad nunca descarta un proceso tumoral y debe confirmarse por Histopatología.

CONCLUSIONES: la Citología tiene como ventajas su rapidez, bajo costo, facilidad en la toma de
muestra, no necesidad de anestesiar al animal, la repetibilidad de las muestras cuando son poco representativas, la de orientar sobre el posible origen del tumor y que para ciertas neoplasias son diagnósticas como por ejemplo el linfoma, tumor de Sticker, mastocitoma, melanomas melánicos, histiocitoma y lipoma. Como desventajas tenemos que por el hecho de analizarse solamente células y no un trozo de tejido la información que brindan es limitada requiriéndose la mayoría de las veces un estudio posterior que es el histopatológico.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA
M.V. José Luis Ciappesoni

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Al hablar de cirugía oncológica es importante tener en cuenta que la misma puede perseguir varios objetivos (Cuadro 1), como ser:

Preventiva Diagnóstica Tipos de cirugía oncológica Curativa Paliativa Combinada Cuadro 1 1- Preventiva: dentro de éste grupo tenemos por ejemplo a la ovariectomía en la perra, la misma efectuada
antes del primer celo, baja la incidencia de presentación de tumores mamarios, casi a cero, si se realiza inmediatamente después del primer celo tiene un menor efecto sobre dicha tasa, el que va disminuyendo hasta carecer de efecto protector a partir de los 2,5 años de edad. La orquidectomía tiene efecto preventivo sobre la aparición de tumores testiculares, para éstos fines está especialmente indicada en el caso de los animales criptórquidos, ya que se supone que los testículos retenidos tienen mayor predisposición a ser tumorales, esto se debería a que carecerían de los mecanismos de termorregulación que tiene un testículo en su ubicación normal.

2- Diagnóstica: dentro de éste grupo tenemos distintos tipos de cirugías por ejemplo las biopsias y las
cirugías exploratorias. Las biopsias consisten en la toma de una porción de tejido u otro material para su posterior análisis histopatológico o citológico. Las cirugías exploratorias se basan en la exploración quirúrgica de cavidades, órganos u otras regiones corporales con patología neoplásica comprobada o sospechada a los fines de ver la posibilidad de resección, explorar los ganglios linfáticos y evaluar la posible diseminación hacia órganos o tejidos vecinos, etc.. Se puede realizar toma de muestras, y puede combinarse con cualquiera de las tres categorías que siguen a saber: curativa, paliativa o combinada. La exploración de cavidades y órganos huecos se puede realizar mediante cirugía convencional o por vía endoscópica.

3- Curativa: El objetivo en este caso es curar la enfermedad neoplásica mediante una ablación tumoral
completa. Desde ya que desearíamos siempre poder curar con la cirugía oncológica, pero es fundamental tener en cuenta que las veces en que este objetivo sea alcanzable, para que el mismo se logre es necesario una minuciosa planificación terapéutica y no tomar la cirugía oncológica a la ligera.

4- Paliativa: La cirugía paliativa está indicada para mejorar la calidad de vida del paciente en los casos
cuya cura es imposible. Este tipo de cirugía puede buscar distintos objetivos como por ejemplo eliminar el dolor. Es el caso típico del osteosarcoma; este tipo de tumor provoca un intenso dolor, llevando al paciente a un estado de decaimiento, disminución de la actividad física y anorexia, llegando incluso a la postración, este cuadro mejora notablemente luego de la amputación. Otros ejemplos pueden ser tumores, no curables pero muy voluminosos que impidan los movimientos normales del animal, o neoplasias ulceradas, que dan olor, pérdida de sangre y son susceptibles de padecer miasis. También está indicada cuando la neoplasia provoca algún trastorno funcional como puede ser una obstrucción pilórica o intestinal, en estos 2 últimos casos ante una masa no resecable se puede realizar una cirugía derivativa, sin tocar la masa tumoral, con el objetivo de reestablecer el tránsito gastrointestinal. También podemos incluir en este grupo la colocación de sondas para alimentación enteral (esofagostomía, gastrostomía o enterostomía. Cuando se realiza este tipo de cirugía es fundamental que el propietario del animal tenga bien en claro el objetivo de la intervención quirúrgica, y no debemos crearle falsas expectativas para convencerlo de realizar la misma.

5- Combinada: el objetivo de la terapia combinada es disminuir la carga tumoral mediante cirugía
citorreductora, de modo que las células neoplásicas residuales puedan ser más sensibles a otros tipos de terapia como ser radio, quimio e inmunoterapia. La cirugía citorreductora disminuye la carga neoplásica global y elimina células resistentes a las drogas y radiación; los inmunocomplejos circulantes y otros inmunosupresores asociados al tumor también disminuyen o desaparecen. En teoría después de la cirugía las células inactivas reasumen la división y supuestamente son más sensibles a la quimio y radioterapia. Estas modificaciones suceden con rapidez después de la cirugía y son de corta duración. Para que los resultados de la cirugía citorreductora sean beneficiosos se debería eliminar toda la masa tumoral visible. Dentro de la terapia combinada también se puede iniciar con las otras modalidades terapéuticas a los fines de reducir la masa tumoral y hacer posible y/o facilitar su resección (terapia neoadyuvante).

IDENTIFICACIÓN DEL TUMOR
Éste es un paso que en muchas ocasiones se omite, pero que a veces es fundamental para poder realizar una terapia adecuada. Para identificar el tumor es necesaria generalmente una biopsia. Podemos definir a una biopsia como a la toma de una muestra de tejidos, o células, a los fines de realizar un diagnóstico histológico o citológico respectivamente.

BIOPSIAS Indicaciones:
a- Obtención de tejidos, o líquidos para diagnóstico histológico o citológico. Esto permite una planificación terapéutica adecuada. b- Estudio indirecto del comportamiento biológico de la neoplasia, a través del estudio de linfonódulos sospechosos y de lesiones solitarias en órganos blanco de metástasis. c- Controlar pacientes en tratamiento (linfadenopatías, extirpaciones parciales, márgenes de seguridad, diferenciación de recidivas locales de nuevos neos).

Contraindicaciones:
aEn la mayoría de las neoplasias mamarias, dada su heterogeneidad celular y que suelen coexistir varios neos histológicamente distintos. La excepción estaría dada ante la sospecha clínica de un carcinoma inflamatorio. En éste caso está indicada, dado que el mismo no es de tratamiento quirúrgico y tiene un muy mal pronóstico, por lo que se hace necesaria la biopsia para corroborar el diagnóstico. b- Ante el peligro de diseminación del proceso oncológico. c- Ante el peligro de provocar graves lesiones secundarias (por ej. SNC).

d- Lesiones cavitadas o quísticas con posible contenido purulento. e- Lesiones cercanas a grandes vasos o a las paredes cardíacas. f- Cuando el resultado de la biopsia no altere la planificación terapéutica. g- Coagulopatías severas (principalmente en órganos parenquimatosos). h- Cuando el estado del paciente imposibilite la realización de alguna técnica anestésica, si el procedimiento de biopsia así lo requiere.

CLASIFICACIÓN Punción con aguja fina Aspiración con aguja fina Aspiraciones de colectas líquidas Lavados Citología exfoliativa Raspajes Cepillados Improntas Incisionales Histología Escicionales Las muestras de biopsia pueden ser para citología o para histología. CITOLOGÍA
Las muestras de citología tienen la ventaja de ser sencillas, de bajo costo, factibles de ser realizadas en el consultorio y con un riesgo casi nulo para el paciente ya que no se requiere la anestesia del mismo, por lo que puede ser llevada a cabo incluso en pacientes que no se encuentran en condiciones de ser anestesiados. Como contrapartida tienen la desventaja de que no siempre son diagnósticas y en caso de serlo suelen ser orientativas, ya que no podemos apreciar la arquitectura tisular, y las muestras son escasas. Se pueden obtener de distintas maneras:

Citología Biopsia

a- Punción con aguja fina: (PAF) es una de las formas más usadas para obtener muestras para citología,
se realiza con una aguja 21g o 23 g, desacoplada; previa preparación de la zona, se fija la masa, se punza y se cambia varias veces de posición la aguja dentro de la masa, se retira la aguja y con una jeringa con aire se empuja el contenido de la aguja a uno o varios portaobjetos y realizamos el extendido.

b- Aspiración con aguja fina: se usa para la aspiración de masas sólidas, cuando con el método anterior
la muestra es nula o muy escasa; la misma se realiza con una aguja calibre 21g o 23 g y una jeringa de 5 o 10 cc. Se prepara en forma aséptica la piel de la zona a punzar, se fija la masa de la que se va a obtener la muestra, se punza, y una vez dentro de la masa se aspira, y se cambia varias veces la posición de la aguja dentro de la masa manteniendo el vacío por tracción del émbolo de la jeringa (no veremos ningún contenido dentro de la jeringa, ya que el material obtenido es poco y se encuentra dentro de la aguja). Una vez realizada la aspiración dejamos de realizar vacío antes de retirar la aguja de la masa, retiramos la aguja, desacoplamos la jeringa, cargamos aire en la jeringa, la volvemos a acoplar y descargamos el contenido de la aguja en varios portaobjetos y realizamos los frotis.

c- Aspiraciones de colectas líquidas: en éstos casos si la celularidad es alta, se realiza el frotis
directamente, si es baja se centrifuga previamente la muestra. Hay que tomar muestras con y sin anticoagulantes.

d- Lavados: por ejemplo lavados traqueo-bronquiales, de cavidad, nasal, abdominales y pleurales (cuando
la colecta es muy escasa), lavado uretral posterior a la realización de un masaje prostático, etc. Son necesarias sondas de diferente calibre (según lo que se vaya a muestrear, especie y tamaño del animal), jeringas y portas, además de solución fisiológica estéril. Se obtiene líquido que debe centrifugarse o material en suspensión.

e- Citología exfoliativa: como por ejemplo la citología vaginal. f- Raspajes: se realizan con un hoja de bisturí o espátula, y se extienden sobre un portaobjetos, se utilizan
en tumores superficiales, y ulcerados que exfolian gran cantidad de células, se deben evitar zonas contaminadas o con necrosis, puede ser un método útil, para confirmar TVT y CCE.

g- Cepillados: no son muy usadas en medicina veterinaria, y se realizan generalmente por vía endoscópica. h- Improntas: es el método mas sencillo de toma de muestra y consiste en apoyar un portaobjetos sobre la
superficie a muestrear, ejerciendo una moderada presión Se pueden realizar improntas de tumores ulcerados, pero no suelen ser representativas, sí se pueden realizar improntas de la superficie tumoral cortada, una vez extraída una muestra de biopsia para histología, o un tumor, esto nos permite ir ganando tiempo, ya que los resultados estarán mucho más rápido que los del histopatológico.

HISTOPATOLOGÍA:
Las biopsias para histología, pueden ser: incisionales o escicionales.

a- Biopsia escicional: es aquella en que se saca directamente toda la masa tumoral para su estudio, esto se
realiza cuando la neoformación es pequeña y no justifica sacarle una muestra, o no existen dificultades técnicas para su extirpación total con un adecuado margen de seguridad y sobre todo, cuando el resultado no cambia el tipo de cirugía a realizar.

b- Biopsia incisional: consiste en la toma de una porción de la masa sospechosa; de ser posible se debe
incluir en la muestra tejido patológico y normal, no se toma tejido necrótico, y el lugar de toma debe ser factible de resecar en una cirugía posterior junto con la neoplasia. Este tipo de biopsias se indican principalmente cuando el resultado de la misma puede hacer variar significativamente el plan terapéutico y/o los deseos del propietario. Éste tipo de biopsias puede realizarse con bisturí, o con elementos especiales, como ser punchs o sacabocados, agujas de biopsia como Tru-cut, Vim-Silverman, etc., y en el caso de biopsias óseas, trefina de Michelle o aguja de Jamshidi. Tan importante como una adecuada toma de muestra lo es el acondicionamiento y remisión de la misma. Ésta debe ir en un recipiente de boca ancha en una proporción con el fijador de 20/1 si la muestra es mayor de 1 cm de espesor se la debe fetear realizando cortes. La misma debe ir acompañada de un protocolo adecuado, el mismo debe incluir: datos del propietario, datos del profesional actuante, reseña, anamnesis, breve historia clínica, tipo de muestra (órgano y/o región anatómica, forma de recolección), fecha y hora de recolección, fijador utilizado y diagnóstico presuntivo.

ESTABLECER EL MARGEN DE SEGURIDAD
Es un paso fundamental previo al acto quirúrgico, ya que de ello puede depender el éxito o fracaso de la intervención a realizar, hay bibliografía que menciona que no se debería tomar un margen menor de 1 cm., si bien esto pude ser cierto hay que tener en cuenta que muchas neoplasias requieren de un margen mayor, el mismo va a depender no sólo del tipo histopatológico de la neoplasia, si no también de su grado de invasión local, como ser adherencia a tejidos u órganos adyacentes, compromiso óseo (determinado radiográficamente) afección linfonodular y linfangitis neoplásica. El margen también se debe aumentar ante la presencia de edema peritumoral, ya que el mismo desdibuja los límites de la neoplasia y favorece la

infiltración tumoral. Por lo anteriormente mencionado, de ser posible se debe tratar de reducir o eliminar el edema, previo a la cirugía con medicación, como ser con piroxicam a razón de 0,3 mg/kg día por medio, con el estómago lleno y asociado a medicación protectora gástrica en caso de considerarse necesario. Recordar que está totalmente contraindicado el uso de vendajes compresivos en tejidos oncológicamente afectados. Es importante tener en cuenta que los márgenes de seguridad, dependiendo del tipo de neoplasia, deben ser tenidos en cuenta en las tres dimensiones, ya que es un error común considerarlos a nivel cutáneo, pero no en profundidad. Esto es fundamental por ejemplo en los sarcomas de tejidos blandos , ya que forman un pseudocápsula pero las células neoplásicas infiltran mucho más del tejido visible durante el acto quirúrgico, a diferencia de las neoplasias mamarias, donde si no hay infiltración de los planos profundos se puede resecar en profundidad por el plano de clivaje. Otro ejemplo donde se deben tener en cuenta los márgenes de seguridad en las 3 dimensiones es en los mastocitomas Se deben examinar histopatológicamente los márgenes de resección, para evaluar si los mismos han sido adecuados; si en alguna parte de la pieza resecada, tenemos dudas acerca del margen de seguridad, la misma debe ser marcada por ejemplo con un punto de sutura, y solicitarle al patólogo que realice un corte de esa zona y la evalúe histopatológicamente.. Como mencionamos antes, establecer el margen de seguridad es fundamental, ya que debemos tener en cuenta que la mejor oportunidad para la curación quirúrgica de una neoplasia es en la primera cirugía.

PLANIFICAR LA RECONSTRUCCIÓN
En cirugía oncológica muchas veces son necesarias amplias resecciones, por lo que es preciso planificar cuidadosamente la reconstrucción que vamos a realizar luego de la extirpación tumoral, esto se refiere por ejemplo a la planificación de colgajos cutáneos, injertos u otras variantes de plástica reconstructiva. Incluso pueden requerirse éste tipo de técnicas en tumores relativamente pequeños, ubicados en zonas que requieren una reconstrucción anatómica casi perfecta, como por ejemplo en el caso de los tumores palpebrales. No sólo es necesaria la reconstrucción adecuada a nivel cutáneo, a veces pueden ser necesarios colgajos musculares, o mallas protésicas para reconstruir la pared abdominal, o torácica. Otro ejemplo en el que se necesita de una adecuada planificación reconstructiva, es en aquellas neoplasias que involucren al estómago en su región pilórica (anastomosis tipo Billroth I), pudiendo también involucrar el duodeno y la desembocadura de los conductos biliar común y pancreáticos (anastomosis de tipo Billroth II).

ANESTESIA
Es importante tener en cuenta a la hora de decidir un protocolo anestésico que la mayoría de las veces se trata de pacientes gerontes, y que muchos de los pacientes oncológicos tienen comprometido su estado general, pudiendo tener anemia, hipoproteinemia, caquexia del cáncer, etc. Está totalmente contraindicada la anestesia infiltrativa local en los tejidos oncológicamente afectados, y en la cercanía de los mismos, ya que desdibuja la separación de planos anatómicos, y límites tumorales, pudiendo diseminarse células neoplásicas durante la infiltración. Sí se pueden utilizar anestesias tronculares o multitronculares, distantes de la zona a intervenir.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Preparación del campo quirúrgico: la misma debe ser generosamente amplia, ya que muchas veces la neoplasia involucra más tejidos de los que aparenta, y también puede ser necesario un campo mayor, si es necesario aplicar técnicas reconstructivas especiales. La técnica quirúrgica aséptica es fundamental en todas las formas de cirugía, pero cobra especial importancia en el caso de pacientes con cáncer, ya que los mismos se pueden encontrar debilitados, y/o inmunosuprimidos, además la depresión del sistema inmune puede estar exacerbada por el uso de protocolos quimioterápicos.

Los abordajes en cirugía oncológica deben ser amplios, de ésta manera podremos explorar adecuadamente los tejidos adyacentes y otros órganos en el caso de las cavidades. Además nos permitirá trabajar con mayor comodidad sin tener que presionar y/o tironear de la masa tumoral, lo que está totalmente contraindicado, ya que podría facilitar la exfoliación de células tumorales. Durante el acto quirúrgico hay una serie de pautas a tener en cuenta: debemos considerar a todo tejido neoplásico o sospechoso de serlo, como un tejido contaminado, no debemos incidir nunca a través del tejido neoplásico, si los guantes o cualquier instrumental tocan tejido neoplásico expuesto se deben considerar contaminados y debemos descartarlos. En el caso de las neoplasias ulceradas, éstas deben ser cubiertas por gasas, apósitos y/o paños de campo, los que se fijan mediante puntos al tejido sano. Cuando trabajamos en cavidades corporales, se deben poner paños de segundo campo y de ser posible también de tercer campo. Si bien puede parecer contradictorio, la cirugía oncológica debe ser delicada y agresiva, debe ser delicada en cuanto al manejo de los tejidos en todos sus aspectos; en cuanto a la masa a extirpar se la debe manipular lo menos posible, y en forma suave, sin apretarla, dado que la presión excesiva y el manipuleo, pueden aumentar la exfoliación de células neoplásicas en la herida y al torrente circulatorio. También debe ser delicado el manejo de los tejidos del paciente, ya que un mal manejo de los mismos puede dejar tejidos traumatizados y desvitalizados, los que no solamente son más susceptibles de infectarse, si no que al tener un menor aporte sanguíneo y por ende una menor llegada de elementos de defensa, tendrían una mayor posibilidad de hacer una recidiva local ante la presencia de células neoplásicas en el campo quirúrgico. En cirugía oncológica debemos ser agresivos en el sentido de que se deben sacrificar todos los tejidos u órganos necesarios, compatibles con la vida del paciente para realizar una ablación tumoral completa. De ser posible, se debe ligar las venas que drenan el tumor lo más temprano posible durante el acto quirúrgico, a los fines de minimizar la diseminación de células tumorales a través del torrente vascular. Es importante durante la cirugía realizar una adecuada exploración, a los fines de realizar una mejor aproximación pronóstica y adecuar el tratamiento posterior del paciente. Algunos autores recomiendan previo a la síntesis realizar un abundante lavado con solución fisiológica, a fin de realizar un arrastre mecánico de células tumorales que pueden haberse exfoliado a partir de la neoplasia. Además el lavado de los tejidos expuestos, disminuye la desecación de los mismos, con la desvitalización que ello produce. Así mismo hay autores que recomiendan dejar en forma rutinaria drenajes, ya que el flujo de líquido hacia el exterior podría favorecer el arrastre mecánico de células exfoliadas. En la síntesis no debe existir excesiva tensión, si ello sucede deben emplearse técnicas reconstructivas que la minimicen (colgajos, injertos), pero nunca se debe realizar una resección sin márgenes adecuados, en tal caso es preferible aproximar los labios de la herida todo lo posible y dejar que cicatricen por segunda intención antes que dejar tejido neoplásico. Con respecto a la extirpación de los linfonódulos, es un tema controvertido, hay quienes indican su extracción rutinaria, y otros autores, solo cuando presentan compromiso oncológico, este último parece el criterio más acertado, ya que los mismos, son elementos de defensa fundamentales. El problema que se plantea muchas veces es determinar su compromiso oncológico, para ello nos valemos de la clínica, la citología, el diagnóstico por imágenes y la exploración quirúrgica. En el caso de los linfonódulos explorables semiológicamente, si se encuentran normales en cuanto a tamaño, consistencia aspecto y movilidad se los considera normales, si se encuentran agrandados, rugosos y fijos se los extirpa. Cuando se encuentran solamente agrandados y más duros está indicado realizar una citología por aspiración con aguja fina antes de la cirugía y de ser positivos se extirpan, es importante recordar que puede haber hiperplasia reactiva de los ganglios linfáticos por el estímulo de los antígenos tumorales, necrosis del tumor o úlceras neoplásicas infectadas. Los linfonódulos internos se exploran mediante radiografías en el tórax y ecografías en el abdomen y eventualmente por punción con aguja fina o agujas de biopsia guiadas por ecografía. También se exploran de forma quirúrgica durante el transcurso de las cirugías exploradoras, curativas y/o paliativas. Hay dos maneras de extirpar los linfonódulos: Uno es el vaciamiento linfonodular independiente por el cual se extirpan el tumor y el linfonódulo por separado. La otra manera es realizar el vaciamiento linfonodular en bloque, cuando los vasos linfáticos se encuentran afectados (linfangitis neoplásica), se deben extirpar en un solo bloque: el tumor, los linfonódulos afectados y los vasos linfáticos con los tejidos que los rodean con un

margen de seguridad adecuado. Hay autores que consideran que el vaciamiento linfonodular siempre debe ser realizado en bloque, ya que para que el linfonódulo esté afectado, las células neoplásicas deben haber circulado por los vasos linfáticos, por lo que siempre que sea técnicamente factible es preferible el vaciamiento en bloque. Pero es importante recordar que una vez que se presenta compromiso oncológico detectable de un linfonódulo, éste ya ha sido superado como barrera por las células neoplásicas, por lo que idealmente se debería realizar una terapia combinada.

QUIMIOTERAPIA
M.V Laura Ontiveros Definición: es el empleo de sustancias de composición química definida que introducidas en el organismo
son capaces de lesionar o destruir específicamente a un agente patógeno vivo sin presentar efectos tóxicos sobre el huésped. Teniendo en cuenta que las células neoplásicas se comportan como parasitarias del organismo se trata en este caso de drogas que las destruyan, respetando a las normales.

Indicaciones
1) Tratamiento Primario Es cuando se emplea la quimioterapia como único tratamiento o como tratamiento principal para el control de neoplasias sistémicas como linfoma o leucemia o la curación de determinadas neoplasias como el Tumor venéreo transmisible (TVT). También se la utiliza en forma paliativa para el control de enfermedades oncológicas malignas que han metastizado o de tumores no resecables. 2) Tratamiento Neoadyuvante Es cuando se emplea la quimioterapia como tratamiento previo a la cirugía o a la radioterapia. En casos de neoplasias muy avanzadas, infiltradas o de linfoadenopatías fijas a los tejidos circundantes donde la resección quirúrgica es anatómicamente dificultosa se administra la quimioterapia con el fin de disminuir el tamaño tumoral a liberarlo con el fin de transformarlo en resecable. 3) Tratamiento Adyuvante Se la emplea luego de la resección quirúrgica en aquellos casos en que si bien la extirpación ha sido completa son neoplasias con un alto poder metastásico, recidivante (Ejemplo: Osteosarcoma apendicular, Hemangiosarcoma esplénico) o con compromiso sistémico o linfoadenopatías positivas (Ejemplo: neoplasia mamaria con linfoadenopatía axilar). También se la indica en caso de resecciones quirúrgicas incompletas para disminuir la posibilidad de recidivas locales.

Contraindicaciones
1) Cuando el tratamiento de elección para una determinada neoplasia no es la quimioterapia sino otra modalidad terapéutica como la cirugía o la radioterapia o en aquellos tumores que no son quimiosensibles y no hay drogas adecuadas para paliarlos o curarlos. 2) En pacientes descompensados con un compromiso severo de su estado general ya sea por la enfermedad oncológica o por otras patologías como cardiopatías, insuficiencia renal o hepática. 3) En animales en los cuales la enfermedad está muy avanzada convirtiéndolos en pacientes terminales que se encuentran sumamente débiles o moribundos.

FUNDAMENTOS DE LA CONDUCTA BIOLÓGICA DE LA QUIMIOTERAPIA
Hay tres aspectos de la cinética celular que deben considerarse al exponer la base biológica de la quimioterapia:

1)

Ciclo celular: Su conocimiento es fundamental para el establecimiento del plan quimioterápico correcto ya que diversos agentes quimioterápicos lo afectan en varios puntos. La mayoría de las drogas interfieren con la síntesis o función del ADN, como así también con la síntesis de ARN y de proteínas. Según la fase del ciclo celular en la que actúen los agentes quimioterápicos se pueden clasificar en: Agentes específicos de fase del ciclo celular: Actúan en su mayoría interrumpiendo la síntesis de ADN durante la fase S. La mayoría de estas drogas se comportan como antimetabolitos, porque cada compuesto produce un único bloqueo bioquímico ej: metotrexato, 5 fluorouracilo, Arabinósido de citosina. Otro ejemplo lo constituyen las drogas dependientes de la fase mitótica (M) como los alcaloides de la vinca (Vincristina, Vinblastina) b) Agentes inespecíficos de fase del ciclo celular: Actúan ligándose al ADN, al que afectan directamente, o interfiriendo con la producción de ARN. Aunque estos agentes actúan en forma independiente de la fase del ciclo celular, en el momento de la reproducción o en el intento de la reconstrucción del ADN dañado, la célula muere y por lo tanto son útiles en los tumores grandes de baja fracción de crecimiento. Ejemplos típicos de este grupo son los alquilantes como la Ciclofosfamida, el clorambucilo y los antibióticos antitumorales como la Doxorrubicina. c) Agentes no selectivos: Estos son quimioterápicos de acción inespecífica de fase que no necesitan de la actividad mitótica celular o de la reparación del ácido nucleico para actuar. Destruyen tanto a las células activas como a las que se hallan en reposo. Ej: Nitrosureas.

2)

Crecimiento Tisular Normal Con respecto a sus características de crecimiento y renovación los tejidos no se comportan todos de la misma manera. De acuerdo a ello pueden agruparse en tres clases: a) Estáticos: son aquellos altamente diferenciados, que no sufren mitosis, como el músculo estriado o el tejido nervioso. b) Expansionantes: son aquellos que ante un estímulo determinado pueden sufrir mitosis. Ej: hígado c) Renovantes: son los que poseen poblaciones celulares mitóticamente activas, como por ejemplo, las células sanguíneas, mucosas, epidermis y gametos. Este grupo debido a que presenta promedios de vida cortos y por ello una alta actividad mitótica es el más susceptible a los efectos de los agentes quimioterápicos.

3)

Crecimiento Gompertziano de los tumores Se refiere a un modelo de crecimiento tipo de una neoplasia, describiendo los cambios que ésta sufre con el transcurso del tiempo. En un principio el tiempo de duplicación es corto y tanto el índice mitótico como la fracción de crecimiento son altos. A medida que aumenta el tamaño del tumor el tiempo de duplicación se prolonga y el índice mitótico y la fracción de crecimiento son más bajos, debido a que un alto porcentaje de células pasan a la fase de reposo G0. Los efectos de la cirugía citorreductiva o de la radioterapia pueden inducir a un nivel renovado de actividad celular dentro del tumor, haciéndolo más susceptible al ataque de los agentes quimioterápicos a medida que sus células entran en división mitótica, dando lugar a una fracción de crecimiento e índice mitótico elevado, que resulta esencial para la acción de las drogas antineoplásicas.

PAUTAS PARA EL EMPLEO DE QUIMIOTERAPIA
A) Pautas Generales 1) Diagnóstico histopatológico: el primer punto a tener en cuenta para decidir el empleo o no de quimioterapia es saber de que tumor se trata (si es benigno o maligno, cual es su tipo histológico, comportamiento biológico, grado de anaplasia, etc.). 2) Información al propietario: se debe proporcionar un informe detallado al propietario del paciente sobre lo que se puede esperar o no del tratamiento, pronóstico, efectos colaterales esperados y el compromiso de cumplir con los tiempos exactos de aplicación del protocolo elegido para evitar el fracaso de la terapéutica.

B) Pautas de Aplicación
1) Examen físico general: una vez establecido el protocolo a utilizar se debe evaluar la condición física basal del paciente para tener un punto de comparación luego de la instauración del tratamiento. 2) Análisis de sangre: se debe realizar un chequeo de sangre completo antes de iniciar el tratamiento que incluye hemograma completo y bioquímica sanguínea básica y específica de acuerdo al quimioterápico a utilizar. Previo a la administración del segundo ciclo (dependiendo de cada protocolo en particular) se deben realizar nuevos análisis sanguíneos y compararlos con los basales para evaluar las posibles alteraciones producto del empleo de los quimioterápicos (leucopenia, linfopenia, aumento de la uremia, creatinemia, etc.) La suspensión temporaria de la quimioterapia se tendrá en cuenta si los recuentos de glóbulos blancos son menores de 5000 o de 2500 neutrófilos o de 1000 linfocitos. 3) Efectos colaterales: las reacciones adversas que pueden producirse como consecuencia de la administración de agentes quimioterápicos podemos dividirlos en inespecíficos y específicos. Los inespecíficos son aquellos que podemos esperar con mayor frecuencia y están dados por la mayoría de las drogas quimioterápicas. Estos se deben fundamentalmente a la toxicidad gastrointestinal (anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, estomatitis y úlcera gastrointestinal) y a la supresión de la médula ósea e inmunosupresión (leucopenia, anemia, trombocitopenia). Los efectos colaterales específicos son menos frecuentes y en general dependen de cada droga quimioterápica en particular. ( Ej: cistitis hemorrágica por Ciclofosfamida, convulsiones por 5 fluorouracilo, reacciones alérgicas por doxorrubicina).

C) Manejo y Administración de las Drogas
1) Manejo: los agentes quimioterápicos son drogas potencialmente tóxicas por lo cual hay que tomar ciertas precauciones en su manipulación. Lo ideal es contar con áreas acondicionadas específicamente para el manejo de las mismas en las cuales debería haber gabinetes de seguridad equipados con campanas de flujo laminar vertical u horizontal. Cuando no se cuente con este equipamiento se deberán extremar las precauciones necesarias para evitar el contacto directo o indirecto con las drogas. En estas áreas no se debería comer, fumar o beber y no es aconsejable que las mujeres embarazadas manipulen quimioterápicos por sus posibles efectos teratogénicos. Las personas que manejen las drogas deben usar guantes de látex, ya que algunas drogas pueden atravesar los polivinílicos, batas de mangas largas para proteger la piel, anteojos o antiparras protectoras y barbijo o máscara de seguridad, ya que las vías de exposición pueden ser directamente percutánea, contacto ocular o inhalación de polvo o microgotas. El manejo de los inyectables debe ser cuidadoso. Se realizará siempre lejos de la cara y siempre en un plano más bajo que el de la cabeza. Las ampollas, en el momento de abrirlas, y los frascos ampollas, en el momento de la disolución de la droga liofilizada o en el de carga de la jeringa deben ser cubiertos con una gasa para evitar la dispersión de gotas.

En caso de derramamiento accidental de la droga se debe secar el lugar con una compresa con alcohol. Todos los materiales utilizados en la administración de quimioterapia así como los frascos y restos de drogas deben ser desechados como residuos peligrosos tomando todas los recaudos correspondientes. 2) Administración: una droga quimioterápica para cumplir su función correctamente debe primeramente llegar al lugar de acción a una concentración adecuada y luego permanecer en el mismo durante un tiempo (tiempo de exposición). Esto puede verse influido por la vía de administración (no todos los quimioterápicos pueden aplicarse por todas las vías) y el grado de absorción de la droga. Vía endovenosa: para la administración de drogas por vía endovenosa es recomendable la utilización de catéteres endovenosos aunque algunos oncólogos indican el uso de butterfly para las aplicaciones de corta duración (ej: Vincristina, Vinblastina). Debido a la mayor probabilidad que se produzca una extravasación de la droga con estos últimos es que se recomienda la utilización de los catéteres independientemente del volumen y tiempo de administración. Dependiendo de la droga quimioterápica a utilizar, la aplicación endovenosa se podrá realizar en bolo o por goteo en solución fisiológica o dextrosa al 5%. Es importante controlar constantemente que la vía permanezca permeable y que no se produzcan infiltraciones. De ocurrir esto último se deberá suspender inmediatamente la administración de la droga, diluir la infiltración con solución fisiológica y tomar las medidas necesarias de acuerdo a cada droga en particular. Una vez finalizada la administración de la dosis del quimioterápico se debe administrar un volumen variable de solución fisiológica (generalmente mínimo 10 – 20 ml) para lavar la vena y evitar accidentes de extravasación al retirar el catéter. Vía intramuscular o subcutánea: la administración por estas vías sigue las mismas reglas establecidas para la administración de cualquier medicamento, teniendo la precaución el operador de seguir los lineamientos establecidos en cuanto a seguridad en el manejo de los quimioterápicos (ej: administración con guantes) Vía oral: se administra como cualquier medicamento en comprimidos o cápsulas teniendo en cuenta que al ser drogas quimioterápicas se deben manejar con guantes y en forma cuidadosa, informándole específicamente estas precauciones al propietario si es el que las va a administrar a su mascota. Vía tópica: se utilizan drogas quimioterápicas en forma de cremas o ungüentos (ej: 5 fluorouracilo) para el tratamiento local de ciertas neoplasias (ej: carcinoma de células escamosas). Al ser quimioterápicos se deben aplicar con guantes y luego cubrir la zona con un vendaje para evitar el lamido. Vía intracavitaria: es la administración de las drogas quimioterápicas dentro de las cavidades corporales como la abdominal y la pleural siguiendo las normas generales de aplicación intracavitaria (toracocentesis y laparocentesis) y de manejo de los agentes quimioterápicos. Vía intralesional: consiste en la aplicación de las drogas directamente en la neoplasia y en la región perineoplásica. Con esta vía pueden evitarse los efectos colaterales de ciertos quimioterápicos (ej: cisplatino, 5 fluorouracilo) por bypass de la circulación general, las células neoplásicas quedan expuestas a altas dosis de droga libre, y hay una mejor distribución local de la droga.

TUMORES MAMARIOS EN CANINOS
M.V. Laura Ontiveros
Es la neoplasia de mayor frecuencia de aparición en los perros, aproximadamente un 40 % de las neoplasias de las hembras y según algunos autores del 0,5 al 3 % en los machos

ORGANIGRAMA DE TRABAJO
Primera Consulta 1- Examen Clínico General 2- Examen Oncológico 3- Examen Paraoncológico

EXAMEN CLÍNICO GENERAL
1- Reseña: a) Edad: rara vez aparecen antes de los 5 años. La mayor incidencia comienza a partir de los 7 años con un pico entre los 10 y los 12 años. b) Sexo: mayor predominio en hembras que en machos. c) Raza: pueden presentarse en cualquier raza 2- Anamnesis: a) Tiempo de evolución b) Mastitis / Pseudopreñez c) Celo vs Tiempo de Desarrollo d) Enfermedad neoplásica mamaria previa e) Dificultades para caminar, defecar, etc. 3- Examen Objetivo General: examen clínico haciendo hincapié en los aparatos cardiovascular, respiratorio, nefrourológico y nervioso.

EXAMEN ONCOLÓGICO
Estudio del TNM

TUMOR (T): Enfermedad Local
1- Localización anatómica: Hay que recordar que los caninos suelen tener 4 o 5 pares mamarios. Estos pueden denominarse por número (1,2,3,4,5) o por su localización: torácica craneal, torácica caudal, abdominal craneal, abdominal caudal e inguinal. La incidencia de los tumores mamarios es 60% en los dos últimos pares, 20 % en el tercero y 20 % entre primero y segundo. 2- Número de tumores primarios: pueden ser únicos o múltiples, esto último ocurre con mayor frecuencia 3- Tamaño: es variable puede ir desde unos pocos milímetros hasta más de10 cm. 4- Presencia de úlceras: 5- Consistencia: 6- Movilidad: los tumores mamarios pueden adherirse a los planos adyacentes: piel y músculos . De acuerdo a esto se los puede describir como: a) libre b) adherido a piel c) adherido a músculos

7- Edema o inflamación peritumoral: esto puede ocurrir como consecuencia de una reacción del organismo contra la presencia del tumor o puede ser producido por el tumor en sí. Es importante diferenciar entre estas dos situaciones ya que de ello variará el pronóstico. Para diferenciarlo podemos utilizar antiinflamatorios como el Piroxicam a una dosis de 0,3 mg./Kg cada 24 o 48 hs y antibiótico en caso de mastitis asociada. Si la inflamación cede probablemente sea reaccional, si no ocurre esto lo más probable es que estemos en presencia de un carcinoma inflamatorio. 8- Presencia de secreciones: hay que constatar que no estemos en presencia de una pseudopreñez o mastitis asociada ya que en cualquiera de estas dos situaciones se deberá posponer el tratamiento quirúrgico hasta su resolución para no tener complicaciones posquirúrgicas. 9- Determinación del tipo histológico: la biopsia pretratamiento no está indicada en los tumores de mama debido en parte porque cualquiera sea su histopatología el tratamiento quirúrgico no variará (salvo en el caso del carcinoma inflamatorio). Por lo general los tumores mamarios son de presentación múltiple por lo cual habría que biopsiarlos a todos y además son de una amplia heterogenicidad celular.

Primera Estadificación de la T
T0: Tumor oculto: EJ: linfoadenopatía inguinal positiva oncológicamente con células carcinomatosas mamarias pero no hay evidencia macroscópica de un tumor mamario. TX: Tumor no evidente: hay secreción anormal en una mama y al hacer citología se descubren células oncológicas mamarias sin evidencia macroscópica de un tumor mamario. T1: menos de 3 cm de diámetro T2: 3 a 5 cm de diámetro T3: mayor de 5 cm de diámetro T4: Carcinoma inflamatorio (no importa el tamaño para la clasificación, sí para el pronóstico) a) Libre b) fijo a piel c) fijo a músculos

LINFONÓDULOS ( N ): Enfermedad Regional o a Distancia
Métodos de Estudio Inspección Palpación Tacto rectal Métodos Complementarios: radiología, ecografía, linfoadenografía, tomografía computada Citología a) Aspiración con aguja fina : Linfonódulos superficiales b) Aspiración con aguja fina guiada por ecografía: Linfonódulos profundos Histopatología

1- Localización: linfonódulos superficiales: axilares, cervicales superficiales, inguinales superficiales o mamarios, poplíteos. Vasos linfáticos perforantes torácicos y abdominales. Linfonódulos profundos: Torácicos: esternal, mediastínicos Abdominales: lumbosacros 2- Tamaño 3- Superficie

4- Consistencia 5- Movilidad: a) libre b) fijo a tejidos adyacentes 6- Sensibilidad 7- Compromiso de vasos linfáticos Signos Generales Vómitos Dificultad para defecar Diarrea Trastornos locomotores Claudicación Cólico

Primera Estadificación de la N
N0: No hay evidencia macroscópica de linfoadenopatía N(+): en los caninos es difícil decir que barrera traspasó el tumor ya que hay intercomunicación entre los linfáticos a) Libres b) Fijos a tejidos adyacentes

METÁSTASIS ( M): Enfermedad Generalizada o Diseminada
Métodos de Estudio 1- Evaluación Clínica Auscultación Percusión Palpación

2- Métodos Complementarios Radiología Ecografía Tomografía Computada

3- Diagnóstico Histopatológico

Sitios más comunes de metástasis
- Pulmón - Hígado - Ovarios – Útero - Piel - Riñones - Peritoneo - Huesos (principalmente en vértebras lumbares) - Sistema Nervioso Central

Signos Clínicos 456789Dificultad Respiratoria Fatiga Vómitos Diarrea Trastornos Locomotores Claudicación

Primera Estadificación de la M
M ( - ): sin evidencia de metástasis M ( +): con evidencia de metástasis

EXAMEN PARAONCOLÓGICO
Métodos de Estudio Anamnesis Inspección Palpación Exámenes complementarios: Laboratorio: hemograma, coagulación; hepatograma, calcemia Imágenes

Síndromes paraneoplásicos más frecuentes
Anemia Caquexia Hipercalcemia Síndrome de vena cava craneal Síndrome de vena cava caudal Reacción hepática inespecífica Coagulación intravascular diseminada Osteopatía hipertrófica

PRIMERA ESTADIFICACIÓN TNM

Exámenes Complementarios solicitados en la Primer Consulta
1- Laboratorio: a) Hemograma completo b) Bioquímica: Uremia, Creatinemia, Proteínas Totales, Albúmina, Hepatograma (FAS) c) Pruebas de Coagulación (KPTT, Tiempo de Quick, Plaquetas)

2- Imágenes: a) Radiografías de Tórax: 3 incidencias L – L derecho e izquierdo, V – D b) Ecografía abdominal c) Tomografía Computada – Resonancia Magnética Segunda Consulta

Evaluación de los resultados de los métodos complementarios. Pedido o no de nuevos estudios, de acuerdo a esto se realizará una tercera consulta o se planificará la terapéutica a seguir.

SEGUNDA ESTADIFICACIÓN TNM
VARIABLES TERAPÉUTICAS
Cirugía (como único tratamiento) Cirugía + Quimioterapia Quimioterapia + Cirugía + Quimioterapia Quimioterapia (como único tratamiento)

Durante la cirugía se realiza una Estadificación intraquirúrgica
Todos los Tumores mamarios ( pieza completa) deben ser enviados para su estudio Histopatológico y evaluación de márgenes de resección. Controles postratamiento: la frecuencia dependerá de la variable terapéutica elegida

En cada control se realizará la estadificación del paciente

TUMORES MAMARIOS EN FELINOS
M.V. Laura Ontiveros
En el gato los tumores mamarios son menos frecuentes, ocupando el tercer lugar luego de los tumores de piel y linfáticos. Estadísticamente se presentan con mayor frecuencia en animales de edad avanzada ( 8 – 12 años) hembras en su mayoría (machos: 3%, hembras: 97%). Se menciona una mayor incidencia para la raza siamés. Los tumores mamarios felinos hormonodependientes presentan receptores de progesterona y de corticoides. La mayoría de los tumores mamarios son malignos (más del 80%) siendo el adenocarcinoma el de mayor frecuencia. Al igual que en el canino la castración temprana influye sobre las probabilidades de presentación de neoplasias mamarios. Hay que recordar que los felinos presentan generalmente 4 pares mamarios y los tumores pueden presentarse en cualquier mama. Por lo general se presentan con compromiso múltiple de mamas y tienden a ser más infiltrativos de los planos adyacentes y a ulcerarse con mayor facilidad que en los caninos.

Estadificación de la T
T1: menos de 1 cm de diámetro T2: 1 a 3 cm de diámetro T3: mayor de 3 cm de diámetro T4: Carcinoma inflamatorio a) Libre b) fijo a piel c) fijo a músculos

Estadificación de la N
N0: No hay evidencia macroscópica de linfoadenopatía N1: Linfoadenopatía ipsilateral N2: Linfoadenopatía contralateral a) Libres b) Fijos a tejidos adyacentes

Linfonódulos superficiales: axilares, axilares accesorios, cervicales superficiales, inguinales superficiales o mamarios. Linfonódulos profundos: Torácicos: esternal, mediastínicos Abdominales: lumbosacros

Estadificación de la M
M (-): sin evidencia de metástasis M (+): con evidencia de metástasis Los sitios más frecuentes de metástasis son: pulmón, pleura e hígado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mastitis Complejo Fibroadenoma Felino

COMPLEJO FIBROADENOMA FELINO
También denominado Hiperplasia Fibroadenomatosa o Hipertrofia Mamaria Fibroepitelial Hormonodependiente. Es un complejo no neoplásico (aunque algunos autores lo consideran una neoplasia benigna), no inflamatorio y hormonodependiente ( a progesterona) Su aspecto es muy similar al de una neoplasia: mamas endurecidas y turgentes, a veces necrosadas por la tensión. Puede haber linfoadenopatías reactivas.. Se puede presentar en animales de cualquier edad ya sea en hembras enteras ( en cualquier fase del ciclo estral), gatas preñadas así como en hembras castradas o machos que están recibiendo progestágenos exógenos. El diagnóstico es anamnésico, clínico e histopatológico. El tratamiento se basa en la eliminación de la causa (ovariectomía o retiro de la hormona exógena) y en el manejo sintomático.

NEOPLASIAS ÓSEAS
M.V. Laura Ontiveros
Los tumores óseos representan entre el 3,5 % y el 4,5 % de las neoplasias en general en los caninos mientras que en los felinos su incidencia es menor. La mayoría de las neoplasias óseas primarias caninas son malignas ( 98 % ) y dentro de ellas la que se presenta con mayor frecuencia es el Osteosarcoma (aproximadamente 80%). En los felinos si bien gran parte de los tumores óseos son histológicamente malignos, con frecuencia son de menor grado de malignidad que en los perros.

OSTEOSARCOMA
Su presentación es más común en animales de raza grande y gigante, cuyo peso es mayor de 20 kg. Los perros de raza gigante (> 35 kg) tienen una predisposición 60 veces mayor y los de raza grande (20 a 35 kg) 8 veces mayor que aquellos que presentan un peso inferior a los 10 kg. Por lo tanto las razas más afectadas son: Gran Danés, San Bernardo, Ovejero Alemán, Setter, Dobermann, Retrievers Este tipo tumoral puede afectar animales de cualquier edad pero se presentan principalmente en animales de edad media (7 - 8 años) con un rango de 6 meses a 13 años. En razas gigantes 3 - 5 años y en razas grandes 4 - 7 años. Los machos se ven levemente más afectados que las hembras (2:1) excepto en los San Bernardo en las cuales las hembras son más afectadas. La mayoría de los OSA comienzan en la cavidad medular para luego proliferar hacia el exterior y erosionar la corteza. En la anamnesis hay que hacer hincapié en: - Tiempo de evolución - Traumas previos - Osteomielitis previas - Unión retardada / no unión - Implantes metálicos - Padecimientos de encondromas El osteosarcoma afecta más comúnmente al esqueleto apendicular ( 70 % ), particularmente la región metafisaria, que el axial ( 30 % )

OSTEOSARCOMA APENDICULAR
Del 100% de los OSA apendiculares aproximadamente el 70 - 75 % de los osteosarcomas se localizan en el canino en los miembros anteriores, y un 30 % en los miembros posteriores, mientras que en los felinos esa relación es inversa. Signos clínicos: - Dolor - Afunción - Deformación - Edema frío y pastoso

OSTEOSARCOMA AXIAL En el esqueleto axial se localizan 1º cabeza, 2º costillas, 3º vértebras.
Signos clínicos: - Presencia de dolor variable - Alteraciones neurológicas (localización vertebral) - Deformación - Presencia de exudados mucosos, purulentos, hemorrágicos o combinaciones (localizaciones nasales o bucales)

DIAGNÓSTICO: Métodos Complementarios:
- Radiología - Histopatología Si bien los signos radiológicos no son patognomónicos de un osteosarcoma (OSA) permiten una alta sospecha de diagnóstico de una neoplasia. En casos de difícil diagnóstico se indica la biopsia ósea, pero hay que tener en cuenta que los resultados histopatológicos deben estar disponibles lo antes posibles ( para implementar la terapéutica apropiada rápidamente) ya que la técnica de biopsia podría favorecer la diseminación tumoral y producir un aumento en el crecimiento neoplásico por agresión del tumor empeorando el pronóstico. El Osteosarcoma tiene un alto potencial metastásico. Por lo cual todo paciente al que se le diagnostica un OSA se considera micrometastásico aunque no sean evidentes en ese momento las metástasis. Los sitos más frecuentes de metástasis son: - Pulmón - Otros huesos - Riñón - Hígado - Sistema Nervioso Central - Bazo - Corazón

Estadificación de la T
T0: sin evidencia tumoral T1: tumor confinado a la cavidad medular y a las corticales T2: tumor que sobresale las corticales

Estadificación de la M
M0: sin evidencia de metástasis M1: macrometástasis evidentes

TRATAMIENTO
La modalidad terapéutica dependerá de la localización de la neoplasia - Osteosarcoma Apendicular: cirugía agresiva (amputación) + quimioterapia + inmunoterapia La quimioterapia está indicada en todos los casos debido al alto potencial metastásico (paciente micrometastásico). Las drogas utilizadas son: cisplatino (nefrotóxico, contraindicado en gatos), doxorrubicina (cardiotóxico), carboplatino. - Osteosarcoma Axial: . Vertebral: radioterapia, quimioterapia . Costal: cirugía, quimioterapia . Oral: cirugía . Nasal: radioterapia, cirugía

CONDROSARCOMA
Representa aproximadamente el 10 % de los tumores óseos. Se presenta con mayor frecuencia en el esqueleto axial siendo los huesos más afectados los planos de la cabeza, escápula, coxal, costillas y vértebras y en menor medida los huesos del esqueleto apendicular, mayormente en los miembros posteriores, principalmente a nivel de las epífisis. Pueden desarrollarse sobre un hueso sano o sobre una masa cartilaginosa benigna preexistente, como un encondroma. Tienen un desarrollo más lento que los osteosarcomas. Los animales son generalmente de edad media y razas grandes. Los signos clínicos son dolor y poca deformación en un principio desarrollándose a una mayor deformación junto con cambios radiológicos. Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmón, corazón, hígado y riñones. El tratamiento es la cirugía agresiva, no responden bien ni a la quimioterapia ni a la radioterapia.

FIBROSARCOMA
Representa aproximadamente el 5% de los tumores óseos. Afecta animales de edad avanzada y en mayor medida se localizan en el esqueleto axial (con mayor frecuencia huesos planos), aunque puede involucrar cualquier hueso. Su velocidad de crecimiento es lento y presenta una baja tasa de desarrollo de metástasis, aproximadamente 6 % principalmente pulmón y riñón. No es seguro que sea un tumor propio del hueso, o por lo menos, de la estructura cortico - esponjoso medular, sino que su desarrollo suele comenzar a partir de la lámina externa del periostio o puede ser una extensión directa de fibrosarcomas de tejidos blandos adyacentes al hueso, como así también del tejido fibroso correspondiente al endostio. Es un tumor muy infiltrativo local con tendencia a provocar una lesión lítica con mínima respuesta proliferativa. La cirugía sería el tratamiento de elección, con un buen margen de seguridad. No hay evidencias de éxito con quimioterapia adyuvante.

HEMANGIOSARCOMA
Su frecuencia de presentación es menor al 3 % de los tumores óseos. Es una neoplasia ósea que comienza su crecimiento a nivel de la cavidad medular. Afecta al esqueleto apendicular con una frecuencia algo mayor que al axial. Se localiza principalmente en proximal del húmero, fémur, costillas y vértebras. Los perros de cualquier tamaño pueden verse afectados con una mayor incidencia en Ovejero Alemán, Gran danés y Boxer, así como más en machos que en hembras. Radiológicamente presenta fundamentalmente cambios de tipo líticos desarrollándose con frecuencia fracturas secundarias Es un tumor muy metastizante siendo los sitios más frecuentes pulmón, hígado, riñones, glándula adrenal, corazón, omento, peritoneo y hueso. El tratamiento empleado consiste en la amputación del miembro afectado más quimioterapia adyuvante.

TUMORES ÓSEOS BENIGNOS
Son de muy rara frecuencia de aparición. Generalmente se desarrollan sobre los huesos planos del esqueleto axial. Los tumores óseos benignos más frecuentes incluyen: • Osteomas • Fibromas osificantes • Osteomas y condromas multilobulares • Osteocondromas monostóticos y poliostóticos.

MASTOCITOMA
M.V. Cecilia Stanchi
Los mastocitomas son tumores que se originan a partir de células cebadas que contienen en su interior gránulos de heparina, histamina, ácido araquidónico y leucotrienos. Representan los tumores cutáneos y subcutáneos más comunes en los caninos, con un 20% de incidencia en la clínica diaria. Ocurren con más frecuencia en los caninos adultos (8 – 9 años). No hay predilección sexual. Las razas más afectadas son los Bóxer, Boston Terrier, Labrador, Beagles y Terriers.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se presentan como masas dermoepidérmicas y subcutáneas distribuidas en el tronco (50%), extremidades (40%) y en las regiones cefálica y cervical (10%). Suelen verse como masas únicas y aisladas aunque también pueden encontrarse como masas múltiples y con diseminación sistémica. Pueden simular muchas lesiones primarias o secundarias de la piel. Algunos muestran ulceración de la piel que lo cubre, otros son nódulos alopécicos o eritematosos. En estos tumores es característico el signo de Darier, que es la formación de una roncha eritematosa en los tejidos circundantes al tumor provocada por la manipulación del mismo.

DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha de un mastocitoma debemos hacer un diagnóstico diferencial con otros tumores cutáneos y subcutáneos como lipomas, quistes de inclusión, tumores de glándulas apócrinas, histiocitomas, plasmacitomas, etc. Para ello la citología por punción con aguja fina es 100% diagnóstica pero no sirve para establecer el grado de diferenciación, para lo cual se deberá realizar el estudio histopatológico. Desde el punto de visto histopatológico se los clasifica en 3 categorías: Grado 1: bien diferenciado Grado 2: moderadamente diferenciado Grado 3: pobremente diferenciado o indiferenciado Los tumores grado 1 tienen bajo potencial metastático y escasa probabilidad de diseminación sistémica. Los tumores de grado 2 y 3 tienen potencial metastático más alto y más probabilidades de diseminación sistémica.

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO
Es totalmente impredecible. Como se mencionó anteriormente su capacidad metastásica está relacionada con el grado de diferenciación. Las metástasis ocurren primariamente a los linfonódulos regionales y luego a los linfonódulos de la segunda y tercer barrera. Las metástasis pulmonares son poco frecuentes pero pueden presentarse en hígado, bazo y médula ósea. Estos tumores tienen la característica biológica que pueden transformarse en sistémicos. Los signos que aparecerán serán letargia, anorexia, vómitos, pérdida de peso, esplenomegalia, hepatomegalia y masas cutáneas detectables. La degranulación de los mastocitos puede conducir a: Úlceras gastroduodenales por la hiperhistaminemia (se debe detectar sangre oculta en materia fecal) Defectos en la coagulación sanguínea por la liberación de heparina - Retraso en la cicatrización de la herida atribuido a los efectos locales de las enzimas proteolíticas y aminas vasoactivas.

-

ESTADIFICACIÓN Estadio I: Tumor confinado a la dermis sin compromiso linfonodular
a: sin signos sistémicos b: con signos sistémicos

Estadio II: Tumor confinado a la dermis con compromiso linfonodular
a: sin signos sistémicos b: con signos sistémicos

Estadio III: Múltiples tumores dérmicos o tumor voluminoso infiltrativo con o sin compromiso
linfonodular a: sin signos sistémicos b: con signos sistémicos

Estadio IV: Cualquier tumor con metástasis a distancia o recurrencia con metástasis TRATAMIENTO
Estadio I - Grado 1: Cirugía. Puede ser curativa. Debe hacerse una resección quirúrgica amplia con márgenes de 3 cm. peritumoral y en profundidad. Administrar antihistamínicos (difenhidramina 1 – 2 mg/Kg IM) en la premedicación disminuye los efectos de las aminas vasoactivas durante la cirugía. - Grado 2: Cirugía y quimioterapia adyuvante con prednisolona (40 mg/m2 día por 7 días luego 20 mg/Kg día por medio). Siempre administrar cimetidina a dosis de 5 – 10 mg/Kg. cada 8 hs. - Grado 3: Cirugía y quimioterapia adyuvante (prednisolona + lomustina 60 – 90 mg/m2 cada 3 semanas o vinblastina 2 mg/m2 cada 7 días ) Estadio II Grados 1 -2 -3: Cirugía (extirpación tumoral y del linfonódulo afectado) + quimioterapia adyuvante Estadio III En este caso donde nos encontramos con nódulos múltiples, tumores infiltrativos y extensos, el tratamiento será quimioterapia y terapia de sostén. Los protocolos quimioterápicos empleados serán a base de prednisolona + vinblastina o prednisolona + vincristina (0,75 mg/m2 cada 7 días). Cuando el tumor es muy grande y doloroso se puede realizar la aplicación intralesional de un corticoide de depósito como la triamcinolona a una dosis de 1 mg por cada cm. de diámetro tumoral cada 2 semanas. Estadio IV En caso de metástasis a distancia o recurrencia con metástasis se realiza quimioterapia hasta la muerte del animal.

PRONÓSTICO
Dependerá del grado histológico, localización y estadificación del mastocitoma. El grado histológico es el factor pronóstico más importante. La gran mayoría de los pacientes con tumores bien diferenciados (80 – 90%) y un 50 – 70% de grado intermedio mantienen una larga sobrevida luego de la extirpación del tumor. Los perros con mastocitomas indiferenciados mueren dentro de los 6 meses de la cirugía. Son de peor pronóstico los mastocitomas localizados en prepucio, región inguinal, región ungueal, cavidad oral y periné. Los mastocitomas ubicados en los miembros son por lo general más benignos.

TUMORES DE LA REGION ANAL
M.V. Marina Blanco Toledo
Los tumores anales y perianales son sumamente frecuentes en los carnívoros. En esta región asientan numerosas glándulas factibles de padecer neoplasias: 1- Las glándulas circunanales o glándulas perianales o hepatoides, situadas bajo la piel de la zona cutánea interna lisa. Son glándulas sebáceas modificadas probablemente influenciadas por estímulo androgénico. Se ubican alrededor del ano, en el prepucio, en la línea media ventral hasta el esternón, escroto, y a lo largo de la línea media dorsal desde la base de la cola hasta la cruz. Tienen una arquitectura lobulada y una microarquitectura trabecular constituida por cordones celulares macizos separados por un estroma conjuntivo vascular. Cada cordón presenta desde la periferia hacia el interior dos tipos celulares: pequeñas células oscuras periféricas “de reemplazo” y grandes células acidófilas poliédricas centrales “hepatoides”. 2- Los sacos anales, mal llamados glándulas anales, son divertículos cutáneos ubicados en la zona ventrolateral del ano, entre los músculos esfínter interno y externo del ano. En el perro están representados por glándulas sudoríparas apócrinas, y en el gato por sudoríparas y sebáceas. 3- Las glándulas anales, situadas en la submucosa del canal anal, son glándulas sudoríparas apócrinas modificadas, tubuloalveolares, cuyos conductos se abren hacia la superficie de la zona intermedia. Entre los tumores anales que ocurren con mayor frecuencia, podemos citar los adenomas y adenocarcinomas de las glándulas circunanales y los adenocarcinomas de los sacos anales.

NEOPLASIAS DE CÉLULAS HEPATPOIDES ADENOMAS Y ADENOCARCINOMAS DE LAS GLANDULAS CIRCUNANALES O HEPATOIDES.
Estos tumores se dan generalmente en machos adultos enteros (90%), y ocasionalmente en hembras que presentan hiperadrenocorticismo. Aparecen generalmente a partir de los 6 años de edad. Pueden presentarse como nódulos únicos o múltiples, de tamaños variables. Pueden estar ulcerados, e incluso fistulizar. Son tumores muy infiltrativos localmente, pero de crecimiento lento. Entre los signos clínicos podemos citar dolor local , prurito, y alteraciones en la defecación. Son indiferenciables la forma maligna de la benigna ya sea por los signos clínicos como por la citología. Su diagnóstico diferencial debemos hacerlo por histopatología, siendo importante tomar como parámetro si hay o no invasión de la membrana basal. Los adenomas bien diferenciados histopatológicamente se dan casi exclusivamente en el macho. Son andrógenodependientes, y en mucho menor medida estrógenodependientes. El tratamiento por lo general se limita a la castración, lográndose la remisión del tumor. Los adenomas indiferenciados no se sabe bien si son o no hormonodependientes. Debido a que no responden a la castración debe realizarse su extirpación quirúrgica, no siendo necesaria la terapia neoadyuvante. Los adenocarcinomas no son hormonodependientes. Presentan bajo índice de linfoadenopatías, y metástasis. Cuando se diseminan lo hacen en hígado, riñón, pulmón, huesos y bazo. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica seguida de neoadyuvancia con drogas quimioterápicas. El pronóstico es malo en los pacientes que presentan metástasis.

ADENOCARCINOMA DE LOS SACOS ANALES EN PERROS.
Son tumores malignos de las glándulas sudoríparas apócrinas. Ocurren con mayor incidencia en hembras viejas, de entre 5 a 15 años. Muchas veces, son poco visibles, y solamente palpables alrededor de los sacos anales. Son localmente invasivos y frecuentemente presentan producción de hormona paratiroidea, que induce hipercalcemia e hipofosfatemia como síndrome paraneoplásico.

Los pacientes pueden presentarse con tenesmo y disqueccia, prurito y dolor en la región anal, pérdida de peso, disminución del apetito y postración. En los casos de hipercalcemia, hay polidipsia y poliuria. Presenta alto grado de malignidad e invade rápidamente linfonódulos sublumbares e ilíacos. Hace metástasis principalmente en pulmón e hígado y con menos frecuencia en vértebras lumbares. Su diagnóstico debe ser confirmado por histopatología. El pronóstico es malo debido al diagnóstico tardío, y es mas grave en aquellos pacientes que presentan hipercalcemia. El tratamiento consiste en cirugía radical, con buen margen de seguridad, de ser posible; acompañado por tratamiento adyuvante de quimioterapia. Entre las complicaciones postquirúrgicas podemos citar la incontinencia fecal, y las sepsis. La recidiva local es del 25%. La hipercalcemia normalmente se corrige posterior a la cirugía; de continuar nos podría estar indicando invasión en linfonódulos, o enfermedad metastásica.

OTROS TUMORES DE PRESENTACIÓN ANAL Epitelioma Espinocelular: se manifiesta en la mayoría de los casos bajo la forma de una úlcera de
tamaño variable. El diagnóstico se realiza por histopatología. Se trata de un tumor maligno local. El tratamiento es principalmente quirúrgico con amplio margen de seguridad y puede complementarse con radioterapia.

Linfoma de localización anal: son tumores relativamente frecuentes como extensión hacia el ano de
tumores rectales, pero en la mayoría de los casos, se trata de linfomas cutáneos. El tratamiento es principalmente quimioterápico.

Mastocitoma: son tumores de localización frecuente en la región anal. El tratamiento depende del estadio,
pudiendo asociarse cirugía a quimioterapia y/o radioterapia.

NEOPLASIAS TESTICULARES
M.V. Laura Ontiveros M.V. Marie Elianne Maminska
Son neoplasias relativamente frecuentes en los caninos, representando aproximadamente el 5 % de todos los tumores en general en esta especie. En los felinos son de presentación rara y no se observaron signos extratesticulares. Se pueden presentar en forma unilateral o bilateral (macroscópica 12%, microscópica 30 – 50%)

CLASIFICACIÓN:
1- Primarios o de Células Testiculares a- Germinales: seminomas, teratomas, carcinomas embrionarios b- No Germinales: Sértoli, Leydig, Fibromas, Leiomiomas. 2- Secundarios: por Ej. Linfoma SIGNOS CLÍNICOS: Signos Locales y Locoregionales Aumento de tamaño Modificación de la consistencia testicular Claudicación ipsilateral Cólico (estiramiento capsular o torsión del cordón) Dolor Signos Generales Signos de Feminización Cambios de conducta Alopecia Enfermedades prostáticas Neoplasias Anales MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE ESTUDIO Ecografía Radiología Citología Hemograma

TIPOS HISTOLÓGICOS
SEMINOMAS Son tumores de células espermatogenéticas (epitelio germinal de los túbulos seminíferos). En general son hormonalmente poco activos pudiendo ocasionalmente producir alopecia y síndrome de feminización. Se los asocia con patologías prostáticas y perineales en un 30 – 40 % de los casos. Pueden alcanzar gran tamaño, tienen baja capacidad metastásica (5%) siendo los sitios más frecuentes de diseminación son bazo, pulmón, hígado, riñón, páncreas, pezones y últimas vértebras lumbares. El pronóstico es en general muy bueno luego de la orquidectomía salvo cuando se presenta la enfermedad diseminada en la cual es más grave y requiere de un tratamiento quimioterápico.

TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI Son tumores no germinales que se originan de los elementos somáticos del epitelio seminífero (células de Sértoli o de sustentación). Representan aproximadamente el 30 % de los tumores testiculares. Son de crecimiento lento y por lo general de características quísticas (contenido de líquido amarronado). Son tumores activos hormonalmente (producción de estrógenos) causando síndrome de feminización con atrofia de pene, ginecomastia, prepucio péndulo, mastitis, atracción a otros machos, alopecia hormonal, disminución de la libido, cambios prostáticos con metaplasia fibroescamosa del epitelio glandular. Pueden presentarse también neoplasias perineales y discrasias sanguíneas debido a mielosupresión. Son de bajo poder metastásico (aproximadamente 10% de los casos) siendo los sitios más comunes linfonódulos, pulmón, hígado, bazo, riñón, páncreas y pezones. La orquidectomía conlleva a un muy buen pronóstico a excepción de los casos de diseminación o compromiso del cordón espermático donde empeora por lo cual se indica quimioterapia. Si luego de 4 a 6 semanas de realizada la orquidectomía, los signos de feminización continúan se debe sospechar la existencia de metástasis. TUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG Denominados también tumores de células intersticiales, son no germinales. Por lo general se localizan en testículos escrotales y suelen ser macizos y fibrosos. Debido a su origen son productores de andrógenos por lo cual los pacientes pueden presentar alopecia, patologías prostáticas (hiperplasia, adenomas), neoplasias perineales e hipersexualismo. Son tumores que rara vez metastatizan (1%) por lo cual la orquidectomía conduce a un pronóstico excelente.

CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO
 La orquidectomía es el tratamiento indicado. Ideal realizarla junto con la escrotectomía, extirpando la mayor cantidad de cordón espermático posible  En todos los tipos tumorales conviene extirpar ambos testículos (aunque no estén afectados ambos) y en caso de dejar uno, el mismo debe ser controlado periódicamente mediante estudios ecográficos.  Las alteraciones cutáneas generalmente se resuelven en 3 a 4 meses.  En casos de enfermedad diseminada se indica quimioterapia adyuvante (ej: cisplatino; vincistinametotrexato- ciclofosfamida)

NEOPLASIAS PROSTÁTICAS
M.V. Laura Ontiveros M.V. Marie Elianne Maminska ENFERMEDADES PROSTÁTICAS NO NEOPLÁSICAS
1- Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) Se debe a un desequilibrio hormonal cuya naturaleza íntima aún se desconoce. Es una enfermedad no neoplásica que se presenta de un 50 a 85% de los caninos viejos (raramente se la observa en animales jóvenes). Puede ser adenomatosa o parenquimatosa, simple o complicada por una infección secundaria. Se produce por un aumento de los andrógenos o una disminución de los estrógenos, o aumento de ambos, lo que produce hiperplasia, metaplasia escamosa epitelial (andrógeno dependiente) e hiperplasia del tejido fibromuscular (estrógeno dependiente). Por lo tanto se puede observar la forma metaplásica en tumores de Sértoli por aumento de los estrógenos, la parenquimatosa en tumores de Leydig, por los andrógenos, y la forma adenomatosa. La próstata presenta un aumento de tamaño bilateral, parejo, leve a severo, simétrico y sin dolor. Para realizar un diagnóstico diferencial se recurrirá a la semiología, ecografía e histopatología. Puede caer en la cavidad abdominal por lo que puede requerir una maniobra de palpación combinada. Signos clínicos:  A nivel miccional: modificaciones en el cuello de la vejiga que trastornan el normal funcionamiento vesical generando el síndrome clínico conocido como prostatismo. Las alteraciones funcionales urinarias pueden variar desde asintomáticas hasta una manifestación aguda como podría ser la retención de orina. Hay pérdida de fuerza del chorro miccional, polaquiuria moderada, disuria, sin dolor y si se complica puede haber cistitis, dolor y piuria.  A nivel digestivo: constipación, tenesmo, ruptura de diafragma pélvico.  Otros signos: pérdida de peso, dificultad deambulatoria Tratamiento: castración quirúrgica o química 2- Quistes Prostáticos Son dilataciones acinares como consecuencia de hiperplasia prostática quística, menores de 3 cm de diámetro, o vestigios de los conductos de Muller, mayores de 3 cm de diámetro, ubicados en craneal de la glándula, que a veces no se puede palpar. Se los debe diferenciar de la prostatitis y de los adenomas. También se pueden presentar quistes paraprostáticos. 3- Prostatitis Es la inflamación de la glándula asociada o no a otras patologías como hiperplasia o neoplasia.. Puede ser aguda o crónica, específica (ej: blastomicosis, tuberculosis) o inespecífica, localizada o generalizada.  Aguda: producida por varios tipos de bacterias, ya sea por vía hematógena o ascendente. Los signos clínicos pueden ser: fiebre, depresión, anorexia, vómitos (por estimulación peritoneal por peritonitis localizada), disuria, incontinencia, hematuria, piuria, tenesmo, cistitis, uretritis dolor. Hay agrandamiento uniforme y firme.  Crónica: la glándula se siente al tacto generalmente dura, pequeña e indolora. Puede presentarse o no disminución del diámetro uretral. Se observan reagudizaciones periódicas o cistitis.  Absceso: es una colecta purulenta localizada en el parénquima prostático. La glándula al tacto se presenta firma y asimétrica con un área fluctuante y lisa en correspondencia al absceso. Los signos clínicos son dolor, fiebre (si se asocia a prostatitis aguda generalizada), tenesmo, constipación y sintomatología urinaria.

ENFERMEDADES PROSTÁTICAS NEOPLÁSICAS
1- Adenoma Es una neoplasia histológicamente benigna, hormonodependiente (receptores hormonales androgénicos y estrogénicos), sin tendencia a invadir o producir la ruptura de la cápsula prostática. Por lo general es de tamaño relativamente pequeño. El crecimiento involucra generalmente sólo una parte de la glándula, por lo cual se manifiesta como una deformación en más, asimétrica, indolora o levemente dolorosa, de superficie lisa. Los signos clínicos dependerán del tamaño y de la localización, pudiendo presentarse episodios leves o intermitentes de hematuria con o sin disuria, tenesmo urinario o polaquiuria. Tratamiento: como es una patología hormonodependiente responde bien a la castración quirúrgica (de elección) o química. 2- Adenocarcinoma Es una neoplasia histológicamente maligna, no hormonodependiente, que se presenta con mayor frecuencia en caninos mayores de 8 años. Es muy agresiva localmente, invadiendo con rapidez la cápsula prostática, la grasa periférica, uretra, cuello de vejiga, trígono vesical y uréteres. En casos muy avanzados puede comprometer los fondos de saco peritoneales en especial el recto –urogenital. El crecimiento tumoral involucra a toda la glándula con una superficie irregularmente nodular. Por lo general alcanza tamaños mayores que el adenoma. Las metástasis se producen principalmente en linfonódulos regionales, columna vertebral (especialmente región lumbar), coxal, pulmones, riñones, sistema nervioso central y músculos. El motivo de consulta es generalmente el dolor, la hematuria (suele ser severa y constante), la disuria, el dolor lumbar y las alteraciones en la defecación.

Diagnóstico:
 Palpación rectal: se palpa el aumento glandular asimétrico, irregular y doloroso. A veces no se palpa ya que la próstata cae en la cavidad abdominal debiendo realizarse una maniobra combinada de tacto rectal y palpación abdominal.  Radiología  Ecografía abdominal  Citología: a) en orina; b) aspiración con sonda uretral; c) punción aspiración directa  Histopatología: a) a cielo abierto (por laparotomía) b) a cielo cerrado con guía ecográfica

Estadificación
T0: sin evidencias palpables T1: intracapsular, contorno glandular normal T2: intracapsular, contorno glandular anormal T3: ruptura capsular T4: infiltración en órganos adyacentes N0: sin linfoadenopatías N1: linfonódulo ipsilateral (+) N2: linfonódulo contralateral o bilateral (+) N3: segunda barrera o más (+) M: (+) M: (-)

Tratamiento: sólo un 30 – 35% de los pacientes presentan un tumor resecable al momento del diagnóstico. En aquellos tumores factibles de ser extirpados está indicada la prostatectomía parcial o total. El pronóstico suele ser reservado aún en cirugías con buen margen de seguridad. Puede indicarse quimioterapia adyuvante (.Cisplatino, Carboplatino o Mitoxantrona) y piroxicam aunque los adenocarcinomas prostáticos tengan una buena respuesta a este tratamiento. En casos donde sea factible su aplicación está indicada la radioterapia.

TUMOR VENÉREO TRANSMISIBLE (TVT)
M.V. Laura Ontiveros M.V. Marie Elianne Maminska
Denominado también Tumor o Sarcoma de Sticker, es una neoplasia transmisible por implante de células tumorales (genéticamente diferentes a las normales del canino) ya sea por vía sexual como por lamido o implantación sobre una mucosa erosionada o una abrasión cutánea. Es un tumor antigénico con capacidad de estimular la producción de anticuerpos. De acuerdo a su ubicación se lo clasifica en: 1- Genital: vulva, vestíbulo vaginal, mucosa peneana (más común en caudal al glande), prepucio (desde el fórnix hacia el orificio prepucial). Extragenital: nariz, conjuntiva ocular, mucosa gingival, ano, etc.

2-

Signos clínicos:
1Hemorragia 2- Masa Tumoral: generalmente una masa carnosa con lesión epitelial y aspecto de coliflor abierto.

Diseminación:
1Linfoadenopatías regionales. Se da más en machos que en hembras 2- Metástasis: muy baja incidencia. Principalmente a útero, hígado, sistema nervioso central y pulmón Síndrome paraneoplásico: policitemia por síntesis y secreción de eritropoyetina.

Diagnóstico diferencial: carcinoma de células escamosas, linfomas, histiocitomas, mastocitomas. Diagnóstico
123Citología e histopatología Ecografía abdominal Radiología

Tratamiento
Es eminentemente médico con quimioterapia e inmunoterapia. Los agentes quimioterápicos de elección son:  Vincristina: 0,8 mg/m2 EV cada 7 días Vinblastina: 2 mg/m2 EV cada 7 días La quimioterapia se debe aplicar por uno o dos ciclos más desde la desaparición macroscópica del tumor. En algunos casos se puede recurrir a la cirugía como una terapia adyuvante.

NEOPLASIAS ORALES PEQUEÑOS ANIMALES
Dr. Sabás Z. Hernández Dra. Viviana B. Negro Área de Cirugía
Las neoplasias orales representan un importante capitulo dentro de la estomatología. Debido a la gran diversidad de estructuras que se encuentran en la boca, se presentan tumores de orígenes y características muy variadas. Es de destacar que en la boca pueden encontrase una variedad de lesiones neoplásicas y no neoplásicas por lo que es importante diferenciarlas mediante una ajustado diagnóstico. Los tumores de la cavidad oral pueden ser odontogénicos, no odontogénicos y lesiones no neoplásicas (quistes, hiperplasia, procesos inflamatorios e infecciosos). El perro es la especie doméstica con mayor prevalencia de tumores bucales (84%), ocupando este órgano el 4to. lugar de asiento de neoplasias malignas, las que muchas veces exceden los límites de la cavidad bucal, extendiéndose a la cavidad nasal. Se ignoran las causas que las producen. Para el carcinoma de células escamosas se piensa que influyen factores pre cancerígenos (perros y gatos de ciudad), y los papilomas se sabe que son producidos por virus. Debe sospecharse de una neoplasia en toda lesión en la boca (inflamatoria o tejido de apariencia anormal), que no tenga un diagnóstico claro. Las neoplasias muchas veces afectan a los tejidos de sostén de los dientes, por lo que debe sospecharse de su presencia si un diente tiene movimiento o se puede extraerse fácilmente. En algunas ocasiones, la pérdida de dientes es el primer signo de neoplasia oral. De igual manera, debe considerarse su presencia si, luego de una exodoncia, el sitio de extracción no cicatriza correctamente en unos 7 a 10 días. Ante la duda hacer una biopsia. Los síntomas de las neoplasias son muy variados, dependiendo del tipo, evolución, tamaño, localización, etc., pero entre los más comunes pueden mencionarse: • • • • • • Masa oral Sialorrea Halitosis Sangrado por la boca Disfagia Pérdida de peso

Las neoplasias malignas presentan mucha dificultad en su manejo por tres factores: 1) Al ser diagnosticadas tienen gran tamaño. 2) Son muy invasivas localmente, muchas veces afectando al hueso. 3) Algunas, de frecuente presentación como los melanomas malignos y carcinomas de células escamosas, hacen metástasis tempranamente. Por ello, debido a su gran agresividad, es muy importante el diagnóstico precoz de los tumores, particularmente de los malignos, pues sólo de esa forma es posible instaurar un tratamiento con posibilidad de éxito a largo plazo. Es fundamental, diagnosticarlos adecuada y tempranamente mediante biopsia. “Todo crecimiento de tejido debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario”. El paciente debe ser sometido a un examen clínico general, revisión particular de la boca, examen de los linfonódulos, bioquímica sanguínea, hemograma y un examen radiológico que incluya el tórax. La estadificación de los pacientes con cáncer bucal (mediante el sistema TNM), es una herramienta importante, que posibilita al clínico, no sólo efectuar el pronóstico, sino también seleccionar del tratamiento adecuado. A continuación se resumen las principales características de los tumores de mayor frecuencia de presentación.

NEOPLASIAS EN CANINOS 1) Odontogénicas: Épulis: es un término descriptivo clínico, muchas veces empleado en forma errónea para denominar varios
tipos de tumores diferentes. Los épulis son tumores benignos originados en el estroma del ligamento periodontal, por lo que siempre están localizados en relación con los dientes. El bóxer es la raza más predispuesta, pueden verse a cualquier edad, pero es más frecuente después de los 7 años. Hay tres tipos de épulis: fibromatoso, osificante (fibromas odontogénicos periféricos) y acantomatoso (ameloblastoma acantomatoso o periférico). Los dos primeros son no invasivos, su tratamiento es quirúrgico y generalmente no hay recidivas si son extirpados adecuadamente. El épulis acantomatoso, caracterizado por tener componente epitelial, es muy invasivo localmente, produce lisis ósea, pero no metástasis. Es importante diferenciarlo del carcinoma de las células escamosas, al cual se asemeja. El tratamiento de elección para el épulis acantomatoso es la cirugía con buen margen de seguridad (2 cm), aunque también puede emplearse radioterapia (es radiosensible) y se informa de casos de mejoría y, aun de cura, con bleomicina intralesional. Ameloblastoma: también llamado ameloblastoma central o intraóseo, es de origen dental pudiéndo ser quísticos o sólidos. Son agresivos, provocan desplazamientos dentales y se expanden profundamente dentro del hueso. Como tratamiento debe realizarse una cirugía que sea lo suficientemente agresiva, con buen margen de seguridad.

2) No Odontogénicas:
Melanoma maligno: es la neoplasia más común del perro. Son masas firmes, pigmentadas, aunque a veces no (melanoma amelanótico), infiltran tejidos blandos y hueso; generalmente se ulceran, con zonas de necrosis, lo que provoca un olor muy fuerte y desagradable. Producen metástasis a los linfonódulos locales (especialmente mandibulares), pulmón y vísceras abdominales. Deben tomarse radiografías de control. Son comunes en perros de más de 10 años, en razas pigmentadas (caniche, cocker) y se presentan más en machos que en hembras. El tratamiento de elección es quirúrgico; generalmente no se logra la curación completa ya que muchas veces recurren o presentan metástasis. La literatura científica informa sobre diversos tratamientos, como quimioterapia y vacunas, algunos con resultados alentadores, pero aún no del todo bien probados. Carcinoma de células escamosas (CCE): ocupa el segundo lugar en frecuencia en el perro, asienta en tonsilas y encías. Son rojos, sangrantes y friables; afectan el hueso. El de localización tonsilar, frecuente en el ovejero alemán, forma masas cervicales y es de mucho peor pronóstico que el gingival. El tratamiento es quirúrgico, pero suelen recurrir luego de su extirpación. Fibrosarcoma: se ve más frecuentemente en caninos de razas grandes de 7 y 8 años. Generalmente asientan en encía y paladar, son masas firmes, no suelen ulcerarse ni dar metástasis, pero producen osteólisis tempranas. El tratamiento consiste en cirugía radical que puede combinarse con radioterapia. Papilomatosis: son verrugas de origen viral que se localizan, principalmente, en la mucosa bucal y labios, afectando particularmente a animales jóvenes. Inicialmente se presentan como elevaciones lisas y blanquecinas, únicas o múltiples, que luego se hacen rugosas (con aspecto de coliflor). No afecta a los gatos; generalmente es autolimitante, regresa en 7 a 10 semanas, quedando los animales afectados, inmunes. En ocasiones es necesaria su extirpación quirúrgica o el empleo de autovacunas o vacunas comerciales.

Es importante considerar a la hiperplasia gingival dentro de los diagnósticos diferenciales. Esta enfermedad, consiste en un aumento de tamaño del borde libre de la encía y reconoce un origen reactivo. De frecuente presentación en el bóxer, puede verse en otras razas. Se caracteriza por un incremento gingival generalizado, que es más significativo a nivel de caninos y premolares. Se diferencia de los épulis porque éstos alcanzan un mayor tamaño y suelen presentarse en forma aislada, aunque pueden coexistir, particularmente en la raza antes mencionada. De cualquier forma el diagnóstico definitivo debe hacerse sobre la base de la histopatología. El tratamiento, que es quirúrgico, consiste en la gingivectomía y gingivoplastia.

NEOPLASIAS EN FELINOS
En los gatos pueden presentarse muchos tipos de tumores, pero sólo unos pocos se observan con frecuencia, la mayoría de ellos malignos y de muy mal pronóstico. En orden de frecuencia: CCE, fibrosarcoma, linfoma y melanoma maligno. El fibrosarcoma en el gato puede ser originado por un virus relacionado con la leucemia felina. Los tumores benignos (épulis) son de presentación esporádica en los gatos.

Carcinoma de células escamosas felino: es el de mayor prevalencia en esta especie (70%), se presenta
con mayor frecuencia en felinos de alrededor de 8 años. Asienta en tonsilas y lengua, son rojos, sangrantes, friables y afectan al hueso. Los tratamientos que se emplean son la cirugía y la radioterapia, pero hasta el día de hoy no hay tratamiento efectivo para este tipo de tumor. Los animales tratados tienen una supervivencia de pocos meses, la excepción son las masas pequeñas que pueden ser resecados con buen margen (mandíbula rostral). En los tumores tratados con radioterapia sola la supervivencia es menor. Es una buena práctica, en este tipo de tumor tan agresivo combinar terapias (cirugía y radioterapia).

Tumor odontogénico inductivo del gato (fibro-ameloblastoma inductivo). Es una neoplasia, poco común, propia del gato, que se presenta en animales jóvenes de ambos sexos. El tumor se localiza con más frecuencia en rostral del maxilar, es localmente invasivo pero no hay registro de que haga metástasis. Tratamiento de las neoplasias orales
1) El tratamiento de los tumores orales depende de un adecuado diagnóstico hispatológico. Previo a la biopsia debe hacerse un adecuado examen clínico y de laboratorio. 2) La mejor biopsia es la incisional, no tomar solo del centro, también de otros lados, debe procederse con cuidado para evitar la exfoliación y siembra del tumor. 3) Todos los tumores orales malignos (y algunos benignos) son muy agresivos, razón por la cual el tratamiento también debe serlo. 4) El tratamiento de elección para las neoplasias orales es la cirugía, la que debe ser agresiva, realizada con adecuados márgenes de seguridad (1 a 2 cm) y efectuarse en forma temprana. 5) En el tratamiento de las neoplasias orales es importante que el cirujano trabaje en combinación con el oncólogo, el que siempre está actualizado sobre la terapia oncológica. 6) La cirugía puede tener como objetivos: curar, paliar o reducir el volumen de la neoplasia para combinarla con otro tratamiento (quimio o radioterapia). 7) Considerar que “la primer cirugía es la mejor opción para la curación de la enfermedad”. Para lograr esto, generalmente es necesario realizar una mandibulectomía o maxilectomía de extensión variable, “no se puede ser tibio”. 8) Los propietarios suelen negarse a este tipo de cirugía mutilante. Es importante que entienda, que muchas veces es la única posibilidad de curación o de mejorar la calidad de vida de su mascota. 9) Informar a los propietarios sobre posibles consecuencias de la cirugía, sobre todo lo relacionado con la futura estética. 10) A pesar de realizar grandes resecciones del maxilar y de la mandíbula los perros y, en general muchos gatos, al poco tiempo se adaptan perfectamente a su “nueva anatomía” , llevando una vida normal. 11) Toda cirugía que remueva parcialmente una neoplasia maligna (y también algunas benignas) es decir, sin margen de seguridad, esta condenada al fracaso.

12) Las neoplasias orales no suelen responder adecuadamente a la radio y quimioterapia, tratamientos que sí
13) pueden emplearse como complemento de la cirugía. Los fracasos de las cirugías se deben a las recidivas locales y las micrometástasis. Dadas las características de la boca, no siempre es posible lograr un margen de seguridad adecuado. En las neoplasias linguales, de ser necesario, se puede resecar hasta el 50% de la lengua.

4)

Neoplasias de la cavidad nasal y senos paranasales en el perro y gato
Dra. Viviana B. Negro – Dr. Sabás Z. Hernández Área de Cirugía – FCV - UBA INTRODUCCIÓN
La enfermedad nasal generalmente se presenta como una combinación de descarga nasal, estornudos, epistaxis y estertores o ronquidos. La rinitis es el signo principal de todas las enfermedades intranasales, más allá de su causa. Para estas enfermedades existen técnicas diagnósticas limitadas y sus características radiológicas son inespecíficas. Por ello es laborioso y muchas veces frustrante poder arribar a un diagnóstico definitivo y es necesario seguir un protocolo bueno y ordenado, que a veces debe repetirse, a fin de tener las mayores posibilidades de identificar la real causa de la enfermedad nasal. Dicho protocolo debe incluir una historia clínica completa, examen clínico, radiología, rinoscopia, biopsia, pruebas del laboratorio y, a veces, resonancia magnética o tomografía computada. De esta manera puede alcanzarse un diagnóstico definitivo de la enfermedad nasal, en la gran mayoría de los casos, aunque tanto en nuestro país como en el exterior puede haber un porcentaje que quede sin un diagnóstico certero (25,6% en Munich -Ebenböck 1999-). Debe considerarse que siempre es muy probable que, de manera subyacente, se encuentre una neoplasia que no puede hallarse por diversos motivos. Según el prestigioso oncólogo veterinario, Dr. Ogilvie, el 72% de las rinitis en el perro son neoplasias. Por ello, al realizar un diagnóstico, se debe apuntar fundamentalmente a confirmar o descartar la presencia de una neoplasia, como etiología de la enfermedad intranasal.

Diagnóstico no invasivo (primera etapa):
Se realiza una primera etapa diagnóstica no invasiva, que consistirá en: historia clínica, examen clínico, radiografías de tórax y título de aspergillosis (perro) o de criptococosis y test VIF – Vilef (gato). a) Historia clínica: puede proporcionarnos algunos indicios sobre la probable patología de base, por ej. el perro está más predispuesto que el gato a padecer neoplasias nasales, particularmente las razas medianas y grandes, en especial las conformaciones craneanas meso y dolicocefálicas. Los tumores intranasales son encontrados más comúnmente en animales de edad avanzada (9 a 11 años) y parecen estar algo más predispuestos los machos. Frente al propietario, al realizar la anamnesis, debe hacerse hincapié en averiguar el tiempo de evolución de los signos: los animales afectados por neoplasias y fungosis generalmente llevan varios meses con tratamientos de diversa índole con resultados variables. Deben averiguarse las características de la secreción nasal: si ha variado en el tiempo, si hay epistaxis, estornudos, ronquidos, rascado de la cara, si es uni o bilateral. Es importante establecer cómo ha comenzado, ya que quizá al momento de la consulta se presente bilateralmente, pero en sus orígenes haya comenzado por una de la narinas. Debe preguntarse sobre una posible historia de trauma, caracterizar el lugar donde habita y posibilidad de envenenamiento. b) Examen clínico: Como muchas veces se trata de pacientes añosos, especialmente si estamos frente a un neoplasia, es necesario realizar un examen clínico general cuidadoso y profundo, con los exámenes complementarios necesarios, a fin de descartar patologías coexistentes. El examen clínico particular debe ser detallado y se necesita una anestesia general para completar la evaluación. Hay que inspeccionar la presencia de deformidades faciales, palpar la nariz, determinando sensibilidad, simetría y claridad de las fosas. Debe complementarse con la inspección de la boca, ya que por su estrecha vinculación enfermedades en la boca repercuten en la cavidad nasal y viceversa. Si existe epífora no relacionada con enfermedad ocular, ipsilateral con la descarga, en un perro añoso, a menudo indica obstrucción del conducto de nasolagrimal por una masa. Si el paciente tiene exoftalmia, puede estar originada en la presencia de masas retrobulbares. Es importante considerar que, en algunos casos, dada la

localización hacia caudal de la mayoría de las neoplasias nasales, el animal afectado puede presentarse a consulta con signos neurológicos, aún prácticamente sin descarga nasal. Debe verificarse la presencia y características de la descarga nasal y signos asociados. En general las descargas crónicas están más asociadas a neoplasias y fungosis. La descarga nasal unilateral está más frecuentemente relacionada a cuerpos extraños, neoplasias, infecciones micóticas y fístulas oronasales. La descarga bilateral es más común en otra etiologías, pero también cuando las enfermedades como neoplasias y fungosis, avanzan con el tiempo. La epistaxis es comúnmente debida a trauma agudo, cuerpos extraños, rinomicosis y neoplasia. Si no es hallada ninguna causa intranasal, deben buscarse causas extranasales, verificándose si existen trastornos de la coagulación, hipertensión o vasculitis. Es necesario complementarse la inspección con los linfonódulos (LN) regionales. c) Radiografías de tórax: fundamentalmente para descartar la presencia de metástasis (las 3 incidencias) o eventualmente verificar el avance de la aspergillosis. d) Serología: título de aspergillosis en el perro (no es 100% segura, con falsos negativos y positivos) y de criptococosis y test VIF y Vilef, en el gato.

Diagnóstico invasivo (segunda etapa):
Luego se realizará un diagnóstico invasivo, siempre bajo anestesia general, por lo que deben efectuarse los estudios prequirúrgicos pertinentes y el animal estará intubado, con el manguito bien insuflado y con gasa en el fondo de las fauces, a fin de evitar la falsa vía. Se sigue un orden: tomar radiografía locales, completar el examen de la cavidad bucal, rinoscopia, toma de muestras para cultivo e histopatología. Seguir el orden es importante ya que la toma de muestras y, en general, la manipulación de la cavidad nasal, implica una hemorragia considerable, que puede modificar las características radiológicas de las lesiones, ya de por sí bastante inespecíficas. a) Radiología: es muy útil para determinar la presencia y amplitud de la lesión y orientar sobre el lugar de biopsia. Se emplean 4 vistas: látero-lateral; VD (boca abierta oro-aboral) o DV (boca cerrada con placa dental dentro de la boca); oblicua: lateral boca abierta (para estructuras dentales); skyline (rostro-caudal para senos frontales). Los signos de patología son bastante inespecíficos e incluyen: pérdida de patrón trabecular de los cornetes nasales y etmoidales; aumento de opacidad de la cavidad nasal (localizada o no); aumento de radiolucidez (radiotransparencia como sacabocados, muy sugerente de rinomicosis); destrucción huesos nasales y vómer; signos extra-nasales (opacidad del seno frontal o destrucción, inflamación del tejido blando); cuerpos extraños radio-opacos De estar disponibles y si se considerara necesario, es útil el empleo de otro tipo de diagnóstico por imágenes como resonancia magnética o tomografía computada, que pueden ayudar con el diagnóstico de la enfermedad nasal, especialmente donde otros métodos no hayan sido concluyentes. b) Examen cavidad oral: debe especialmente verificarse el estado del paladar duro y las arcadas dentales: estado dental, presencia de enfermedad periodontal, posibilidad de fístulas oro-nasales, presencia neoplasias orales, defectos del paladar, etc. c) Rinoscopia: Con el equipo apropiado, puede ser especialmente útil para el diagnóstico o la eliminación de condiciones específicas (por ej. de un cuerpo extraño). La nariz puede ser examinada de manera anterógrada o retrógrada. Las limitaciones son el tamaño de los conductos nasales, el alcance del endoscopio y de la presencia y características de la descarga nasal. Después de haber realizado la rinoscopia, el veterinario debería haber identificado el color y origen de la descarga, haber observado la mucosa nasal, el tamaño de los meatos, la presencia o ausencia de cornetes normales, neoplasias, placas fúngicas, cuerpos extraños, etc. Idealmente debería haber tomado muestras para cultivo y antibiograma, así como para histopatología. d) Toma de muestras para cultivo y biopsia: El cultivo y sensibilidad bacteriana de la descarga nasal son de dudoso valor, ya que la mayoría de las infecciones son secundarias. Las muestras deben tomarse en profundidad y suspenderse el antibiótico, que estuviera tomando el paciente, 48 a 72 horas antes, no administrar antibiótico en la inducción anestésica (hacerlo luego de tomar las muestras para cultivo). Una biopsia a menudo permite realizar un diagnóstico definitivo, pero se requieran varias muestras, lo que hace el procedimiento más difícil ya que cada biopsia aumenta el sangrado. Como se dijo, pueden tomarse en la rinoscopia, de manera guiada, con un instrumento que proporcione el material suficiente para ser

representativo de la lesión. Es primordial esterilizar correctamente los endoscopios cuando se realice cultivo del material obtenido, hecho que no siempre es posible. Otras técnicas de biopsia son generalmente menos exactas y menos seguras, pero son de las que habitualmente se dispone en la práctica diaria. Estas incluyen biopsia a ciego, empleando las radiografías como guía, mediante el lavaje de la cavidad a través de un catéter (urinario) intranasal, colocando un frasco estéril o gasas estériles en la nasofaringe o en las narinas (según se emplee una técnica anterógrada o retrógada) para recoger el material, o con un catéter modificado, conectado a una jeringa, para obtener sustancia. La tasa de eficiencia del lavaje es baja: 50%, mientras que para la toma de sustancia, es del 90%. Los linfonódulos regionales proporcionan a veces una buena fuente de material diagnóstico, por lo que puede emplearse la PAAF de los LN implicados. Si existiera una masa definida a la que pueda accederse, la biopsia puede realizarse entonces de manera incisional o con agujas tipo Tru-Cut®. Si hubiera masas en la nasofaringe, y no se dispone de endoscopio, el animal es posicionado en decúbito dorsal y la nasofaringe es examinada obteniéndose muestras, mediante la retractación rostral del paladar blando, usando un explorador o cureta dental, con el auxilio de un espejo dental calentado (para que no se empañe). La biopsia tomada a través de un abordaje quirúrgico de la cavidad nasal (rinotomía), dorsal o ventral (cavidad bucal) tiene una probabilidad de complicaciones muy alta. Además, a veces, el área relevante puede no ser fácil de localizar, si está situada en el meato medio o en el ventral, debido al intenso sangrado en esta área, que es muy vascular. Se la considera como última alternativa cuando por otros medios no fue posible arribar a un diagnóstico confiable (rinotomía exploratoria), particularmente si se continúa sospechando de la presencia de una neoplasia, aún no se identificada. La nasofaringe puede abordarse por una incisión longitudinal en el paladar blando.

Neoplasias más frecuentes, pronóstico y tratamiento Las neoplasias de la cavidad nasal son poco frecuentes, constituyen entre un 1 a 2,5 % de las neoplasias en los perros; en los gatos raramente se ven afecciones de este tipo. Pero debe considerarse que, dentro de las posibles causas de rinitis, tienen un lugar preponderante, especialmente en el perro donde, recordemos, el Dr. Ogilvie afirma que en un 72% de los casos está implicada una neoplasia. Distintos tipos de neoplasias más comunes: - Neoplasias malignas: Los tumores malignos son los más prevalentes en ambas especies, con un
porcentaje mayor al 90%. En general tiene una rápida capacidad invasiva a nivel local, pero raramente metastatizan a pulmones y LN regionales (aunque un estudio ha determinado mediante necropsia, la presencia de metástasis en pulmones en un 40% de los casos de neoplasias nasales): a) Carcinomas: constituyen las 2/3 de estas neoplasias, el adenocarcinoma es el más prevalente, seguido por el CCE y el carcinoma epidermoide. b) Sarcomas: representan 1/3 de los tumores malignos, correspondiendo en general a fibrosarcomas, condrosarcomas y osteosarcomas. - Neoplasias benignas: son de muy rara aparición, los más comunes son los papilomas y pólipos benignos (oto-rino-faríngeos del gato), adenomas y fibromas. La estadificación de estas neoplasias, por las características de su localización y signo, ya hemos visto, comunes a otras enfermedades, no es fácil de establecer. Existe una estadificación actual WHO modificada, que la divide en dos estadios: - 1 U o B (uni o bilateral), confinada a la cavidad nasal - 2 B que se extiende a los senos frontales con erosión de cualquiera de los huesos de los pasajes nasales El pronóstico de las neoplasias benignas depende de su extensión, pero en los malignos es siempre nefasto. Se han reportado sobrevidas de 3 a 4 meses sin tratamiento, con cirugía (rinotomía) no parece haber diferencias con los no tratados, incluso algunos estudios hablan de una sobrevida menor, por las complicaciones asociadas a este tipo de intervenciones. En general la rinotomía se reserva, como ya hemos

dicho, como una instancia final en el diagnóstico de la enfermedad intranasal, cuando no se pudo arribar a un diagnóstico certero por otros métodos menos invasivos. El tratamiento de las neoplasias nasales benignas, cuando sea posible, será la extirpación quirúrgica, por ejemplo en los pólipos oto-rino-faríngeos de los gatos. En las neoplasias malignas no linfoides, la radioterapia es una opción: puede realizarse con ortovoltaje (poca profundidad) con cirugía citorreductiva, o con megavoltaje. En estos casos puede aumentarse la sobrevida a unos 10 meses, pero no siempre está disponible en nuestro medio y el costo es elevado. La quimioterapia es una alternativa en los adenocarcinomas: 2 a 8 ciclos de 60 mg/m2 de carboplatino o cisplatino ha demostrado una notable mejora en la calidad de vida, aunque no así en el tiempo de supervivencia. Se han detectado receptores anti-cox2 en este tipo de tumores, lo que abre una posibilidad terapéutica. La cirugía (rinotomía), como ya se ha dicho, no es en general una opción de tratamiento (aunque en animales muy obstruidos podría mejorar temporariamente la calidad de vida), pero sí de diagnóstico (rinotomía exploratoria). No es efectiva pues no cumple con las premisas de una cirugía oncológica: la resección completa y con márgenes adecuados es imposible; es una cirugía muy radical sin chance de cura y con una alta probabilidad de complicaciones severas asociadas. También se la puede emplear cuando va a utilizarse radioterapia por ortovoltaje, ya que es más efectiva con una citorreducción previa. En las neoplasias malignas linfoides, según el estadio, podrá realizarse la quimioterapia correspondiente. Por su cercanía, de manera anexa, consideramos el plano nasal: en él es muy frecuente la presencia de CCE, especialmente en el gato. En estos casos, según el estadio, la cirugía (planectomía) y/o la quimioterapia con doxorrubicina y bleomicina, son una opción, con muy buenos resultados pudiéndose obtener la cura, según el tamaño e invasión de los tejidos subyacentes.

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