Presencial

Telefónico

STFT03

Escrito
MEDIO DE REPORTE

FECHA
(dd/mm/aa)
ENTORNO
(AREA - LUGAR)

Distracción

Prisa

Cansancio

Estrés

Uso de EPP
PROCESO

FORMATO

Exceso de Confianza
COMPORTAMIENTOS INSEGUROS
CESO GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MATO MATRIZ REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

CONDICIONES INSEGURAS / ASPECTOS CALIFICACIÓN DEL

TOS INSEGUROS
AMBIENTALES POTENCIAL DE PÉRDIDA

Sustancias Químicas
Comportamiento con

Orden y Limpieza

Herramientas

Instalaciones
Instalaciones
Defectuosas
el Ambiente
Indiferencia

Superficies

Vehículos
Eléctricas
Derrames

Locativas

Equipos

Otros
ALTO MEDIO BAJO
LUD EN EL TRABAJO CÓDIGO XXX

NDICIONES INSEGURAS VERSIÓN XXXX

SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTADAS

CIERRE/
OBSERVACIÓN
FECHA LIMITE
ACCION RESPONSABLE
INTERVENCION