AUTODECLARACION DIARIA DE SALUD Revisión: 02 AUTODECLARACION DIARIA DE SALUD Revisión: 02

Deklarasyon sante sou pwop tèt ou chak jou Aprobación: Deklarasyon sante sou pwop tèt ou chak jou Aprobación: AB20
AB20

Fecha - Dat: Fecha - Dat:

ANTECEDENTES GENERALES - PRESEDAN JENERAL ANTECEDENTES GENERALES - PRESEDAN JENERAL

Obra - Travay: PUEBLITO LA FARFANA Obra - Travay: PUEBLITO LA FARFANA

Nombre trabajador - Non Travayè a: Nombre trabajador - Non Travayè a:

Rut - Nimewo kane: Sexo - Sèks: Rut - Nimewo kane: Sexo - Sèks:

Cargo - Pazizyon: Edad - Laj: Cargo - Pazizyon: Edad - Laj:

Empresa - Konpayi: Empresa - Konpayi:

Nombre Jefatura: Non chèf la: Nombre Jefatura: Non chèf la:

Evaluación de Síntomas - Evalyasyon sentom yo Evaluación de Síntomas - Evalyasyon sentom yo

Temperatura - Tanperati (C°) : Temperatura - Tanperati (C°) :

Síntomas - Sentòm SI NO N/A Síntomas - Sentòm SI NO N/A

Fiebre : Fiebre :
1 1
La fyèv: La fyèv:

Tos: Tos:
2 2
Tous: Tous:

Dolor de garganta: Dolor de garganta:

3 3
Gòj fè mal: Gòj fè mal:

Dificultad respiratoria: Dificultad respiratoria:

4 4
Difikilte respiratwa: Difikilte respiratwa:

Dolor muscular: Dolor muscular:

5 5
Doulè nan misk Doulè nan misk

Dolor toraxico: Dolor toraxico:

6 6
Doulè nan pwatrin: Doulè nan pwatrin:

Respiracion jadeante: Respiracion jadeante:

7 7
Souf kout: Souf kout:

Diarrea: Diarrea:
8 8
Dyare: Dyare:

Congestión nasal: Congestión nasal:

9 9
Congestion nasale Congestion nasale

10
Cefalea: 10
Cefalea:
mal de tête mal de tête

Calosfrio: Calosfrio:
11 11
Froideur Froideur

Anorexia o nauseas o vomitos: Anorexia o nauseas o vomitos:

12 12
Anorexie ou nausées ou vomissements Anorexie ou nausées ou vomissements

Cianosis:falta oxigeno, color azulado borde orejas o

Cianosis:falta oxigeno, color azulado borde orejas o dedos:
13 13 dedos:
Dyasnostik manke oksijèn kwen ble nan zorey oswa dwet
Dyasnostik manke oksijèn kwen ble nan zorey oswa dwet

14
Alteracion aguda del olfato o del gusto 14
Alteracion aguda del olfato o del gusto
Troub egi nan sant oswa gou Troub egi nan sant oswa gou

Observacion: Se hace entrega de 1 mascarilla desechable al ingresar a faena. Observacion: Se hace entrega de 1 mascarilla desechable al ingresar a faena.
Yon mask jetab lage sou k ap antre nan sit la Yon mask jetab lage sou k ap antre nan sit la

Nombre y Firnma del trabajador - Non ak siyati travayè a Nombre y Firnma del trabajador - Non ak siyati travayè a
 Revisión: 02
AUTODECLARACION DIARIA DE SALUD
Deklarasyon sante sou pwop tèt ou chak jou Aprobación:
AB20
Fecha - Dat:
ANTECEDENTES GENERALES - PRESEDAN JENERAL
Obra - Travay: PARQUE LAS ARAUCARIAS
Nombre trabajador - Non Travayè a:
Rut - Nimewo kane: Sexo - Sèks:
Cargo - Pazizyon: Edad - Laj:
Empresa - Konpayi:
Nombre Jefatura: Non chèf la:
Evaluación de Síntomas - Evalyasyon sentom yo
Temperatura - Tanperati (C°) :

Síntomas - Sentòm SI NO N/A OBSERVACIÓN

Fiebre :
1
La fyèv:
Tos:
2
Tous:
Dolor de garganta:
3
Gòj fè mal:
Dificultad respiratoria:
4
Difikilte respiratwa:
Dolor muscular:
5
Doulè nan misk
Dolor toraxico:
6
Doulè nan pwatrin:
Respiracion jadeante:
7
Souf kout:
Diarrea:
8
Dyare:

9
Congestión nasal:
Congestion nasale

10
Cefalea:
mal de tête

11
Calosfrio:
Froideur

12
Anorexia o nauseas o vomitos:
Anorexie ou nausées ou vomissements

Cianosis:falta oxigeno, color azulado

13
borde orejas o dedos:
Dyasnostik manke oksijèn kwen ble nan
zorey oswa dwet

Alteracion aguda del olfato o del

14 gusto
Troub egi nan sant oswa gou

Observacion: Se hace entrega de 1 mascarilla desechable al ingresar a faena.

Yon mask jetab lage sou k ap antre nan sit la

Nombre y Firnma del trabajador - Non ak siyati travayè a