Hiperplasia Adrenal Congénita

La hiperplasia adrenal congénita (HAC) es un trastorno hereditario de la esteroidogénesis

suprarrenal, transmitido por mutaciones genéticas con caracter autosómico recesivo, que
afectan las enzimas que intervienen en la biosíntesis del colesterol. El défict enzimático
disminuiría la producción de este compuesto con el incremento de la secreción de ACTH
por falta del Feed-Back negativo, la excesiva estimulación del ACTH en la corteza
suprerrenal causa incremento de producción de los esteroides precursores del cortisol,
dependiendo del paso enzimático donde ocurra el defecto, lo que causa una producción
excesiva de esteroides adrenales que no requieren la presencia de la actividad de la
enzima en déficit para ser sintetizados, esta fisiopatología de la HAC se manifiesta desde la
vida fetal temprana y da por resultado una hiperplasia adrenocortical en el feto.

SINTESIS DE LAS HORMONAS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Las enzimas que intervienen en la esteroidogénesis suprarrenal se clasifican en citocromo

P 450 oxidasa e hidroxiesteroide deshidrogenasa, las primeras enzimas oxidativas, que
casi todas aparecen en el retículo endoplásmico y catalizan un grupo amplio de
oxidaciones:
P 450 scc Presente en la membrana mitocondrial interna, es la enzima que separa la
cadena lateral del colesterol, media las reacciones antes conocidas como 20, 22
desmolasa y de este modo produce pregnenolonaa partir del colesterol. (Primer paso en
la esteroidogénesis).
P 450c17 Aparece en el retículo endoplásmatico, media actividad de 17 alfa hidroxilasa
(Convierte 17 desoxiesteroides en 17 hidroxiesteroides) y tambien la actividad 17,20 liasa
(convierte 17 OH Pregnenolona en Dehidroepiandrosterona y 17 OH Progesterona en
Delta 4 androstenediona).
P450c21 Aparece en el reticulo endoplásmatico, es la clásica 21 hidroxilasa, esencial en
convertir la Progesterona a Desoxicorticosterona y la 17 OH Progesterona en 11
Desoxicortisol.
P450c11B Aparece solo en la mitocondria, cataliza conversión de 11 desoxicortisol
(compuesto S) en Cortisol (compuesto F) y la Desoxicorticosterona (DOC) en
Corticosterona. Es la clásica 11 hidroxilasa.
P450c11ASM (Sintetaza de Aldosterona) Actúa en las conversiones de corticosterona a 18
OH corticosterona y ésta en Aldosterona.
P450 Arom. (Aromatasa) Son enzimas sin relación con síntesis de andrógenos.
Las enzimas P450 requieren para su actividad un suministro de electrones que les son
transferidos del NADH a traves de la adrenodoxina reductasa (flavoproteína) y de la
adrenodoxina (Protína ferrodoxina).
El segundo grupo de enzimas que intervienen en la esteroigénesis suprarrenal son las
hidroxiesteroides deshidrogenasas que incluyen la 3 Beta hidroxiesteroide deshidrogenasa
(3BHSD) que cataliza la conversion de delta 5 esteroides a delta 4 ketoesteroides en
retículo endoplásmatico. Existen 2 tipos de 3BHSD una expresada en placenta, cerebro e
higado (tipo I) y otra en suprarrenal y ovarios (tipo II).

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Dentro del grupo de las hidroxiesteroides deshidrogenasas se encuentra tambien la
17Beta hidroxiesteroide deshidrogenasa, que actuan en la conversión de delta 4
androstenediona en testosterona y en la conversión de dehidroepiandrosterona (DHA) en
Androstenediol y también en el paso de Estrona y Estradiol.
Debemos señalar que existe la llamada proteína reguladora aguda de la esteroidogénesis
(Star Protein) que transporta el colesterol de la membrana externa de la mitocondria a la
interna, se sintetiza rápido en respuesta al AMP cíclico estimulando por la ACTH.

 El déficit de 21 hidroxilasa representa el 90-95 % de todas las causas de HAC, la

incidencia de la enfermedad es término medio de 1:14000 nacimiento con
marcadas variaciones étnicas.

Las formas más frecuentes son:

1.- La variedad clásica con pérdida salina, con frecuencia aproximada de 1: 15000 o 20000,
representa el 75 % de los pacientes.
2.- La variedad clásica virilizante simple (sin pérdida salina) con frecuencia aproximada de
1:50000 o 60000 y representa el 25 % de los afectados.

FORMAS CLASICAS CON PERDIDA SALINA (*)

En la niña, la presentación clínica esta dada desde el momento del nacimiento por
cualquier grado de virilización:
Hipotrofia del clítoris.
Fusión de labios mayores.
Apertura común para la uretra y vagina.
Todo lo anterior acompañado de vómitos diarreas, escasa ganancia de peso.
deshidratación, shock, pudiendo dar al traste con la vida.
En el varón, solo aparece en el momento del nacimiento un aumento de tamaño
del pene y en acaciones una hiperpigmentación de los genitales.
Mas adelante aparecen otros elementos como aumento de tamaño de la próstata,
escroto, desarrollo de vello pubiano y axilar.

FORMAS NO CLASICAS

No hay pérdida salina y genitales externos normales al nacer. Se diagnostican cuando

los síntomas o signos del exceso de andrógenos adrenales aparecen en la niñez,
adolescencia o edad adulta. En la niñez aparece ligera hipertrofia del clítoris,
Pubarquia precoz y aceleración discreta de la edad ósea y el crecimiento. En la
adolescencia: hirsutismo, acné, trastornos menstruales, ovarios poliquísticos e
infertilidad.

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 Se justifica el Programa Cubano de diagnóstico precoz de Hiperplasia Adrenal
Congénita

• POSIBLE ESCAPE DEL PACIENTE DEL SEXO

MASCULINO.
• EVITA LA ASIGNACION INCORRECTA DEL SEXO A UNA HEMBRA CON CUALQUIER
GRADO DE VIRILIZACION.
• RIESGO ASOCIADO CON FALLOS AL DIAGNOSTICO
• PARTICULARMENTE DURANTE LA CRISIS ADRENAL

OBJETIVO

LOGRAR EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ EN ESTOS PACIENTES CON EL

FIN DE EVITAR LA MUERTE Y LOGRAR UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA

Fases:
PRIMERA:

 Se implantó a nivel nacional el diagnóstico en papel de filtro 903 (corte de 3 mm)

con la obtención de una muestra en el talón del niño de sangre seca al 5to.día de
nacido.
 Esta determinación es obtenida en los consultorios del médico de familia por la
enfermera con la toma de la fenilcetonuria, los cuáles serán los responsables que
las muestras lleguen en forma adecuada (en calidad y tiempo) a los laboratorios
SUMA.
 Se comenzó en enero del año 2005 con un plan piloto en las provincias de: Pinar
de Río, Matanzas, S. Spiritus y Holguín

SEGUNDA:

 A partir aproximadamente del mes de abril-mayo y ya con la experiencia recogida

del plan piloto, se comenzó la ejecución del programa de diagnóstico precoz de
HAC a nivel nacional tratando que en el año 2005 se consolide el trabajo en todas
las provincias del país.
 En la provincia Santiago de Cuba comienza el 1ro de Octubre de ese mismo año.

PROGRAMA CUBANO DE DIAGNOSTICO PRECOZ

DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA

 NIVEL DE CORTE
 DIAGNOSTICO: 55 nmol/L(*)
 CONFIRMATORIO: 58 ng/ml
 (*) CIE

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Dividimos los pacientes según grupos de riesgo:

Grupo:

1.- Paciente con 17 OHP elevada en el diagnóstico y en el confirmatorio y con cualquier

grado de ambigüedad sexual.
Se debe pensar que tiene una HAC e imponer tratamiento.

2.- Paciente con 17 OHP elevada en el diagnóstico y en el confirmatorio y con cualquier

grado de pérdida salina.
Se debe pensar que tiene una HAC e imponer el tratamiento

3.- Paciente con 17 OHP elevada en el diagnóstico y en el confirmatorio sin cuadro clínico.
Deberá ser observado sin tratamiento a menos que se considere adecuado y repetir los
valores de 17OHP al mes, de ser normal será dado de alta, de mantenerse los valores
elevados y estar asintomático será nuevamente evaluado al segundo mes y de mantener
cifras patológicas de 17 OHP se deberá iniciar el tratamiento indicado.

4.- Paciente con bajo peso (< 2500 gramos) o pretérmino con 17 OHP elevada en el
diagnóstico y en el confirmatorio sin cuadro clínico. Deberá ser observado sin tratamiento
a menos que se considere adecuado y repetir los valores de 17 OHP al mes y cuando
alcance el peso de 2500 gramos, de estar normal se dará de alta y de mantener cifras
patológicas de 17 OHP y estar asintomático se deberá nuevamente evaluar al segundo
mes y de mantenerse los valores patológicos de 17 OHP se iniciará el tratamiento
indicado.

Captación y Seguimiento de los pacientes.

Después de la fase diagnóstica en que rápidamente el endocrinólogo deberá

atender al caso positivo y después de obtener la muestra confirmatoria y sin
esperar este resultado se comenzará el tratamiento con corticoides

Objetivos del tratamiento

Sustitución glucocorticoidea.
Frenar el hiperandrogenismo.
Corregir el déficit mineralocorticoideo (de existir).
Evitar la depleción sódica.
Asegurar el crecimiento y desarrollo normal.

Medicamentos:

 Tratamiento glucocorticoideo:
 Hidrocortisona 10 mg/m2/día dividido en 2 ó 3 subdosis.

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  En sustitución de estas:
 Prednisona 4-6 mg/m2/día dividido en 2 subdosis.
 Acetato de Cortisona 25-35 mg/m2/día dividido en 3 subdosis

Tratamiento mineralocorticoideo:

Solo se utiliza en la forma perdedora de sal.

El medicamento es la 9 alfa fluorhidrocortisona (tabletas de 0.1 mg.) 0,05-0.125 mg./día.

Parámetro de seguimiento y vigilancia

Hormonales - Se deberá medir concentraciones plasmáticas de 17 OHP en cada consulta.

Se deberá realizar al diagnóstico ionograma para valorar cualquier repercusión
hidroelectrolítica.
Clínicos - Dados por el cuadro clínico, la talla, velocidad de crecimiento, el peso así como
la edad ósea (una vez al año).

Seguimiento de los casos

 Durante la etapa de recién nacido se realiza el diagnóstico, se impone el

tratamiento y se da reconsulta en 15 días.
 En la etapa de lactante se consultará 1 vez al mes hasta el año de vida.
 Posteriormente se citará el paciente cada 4 meses hasta los 4 años de edad en
que será evolucionado cada 5 meses.