Yo ________________________, identificada[o] con Cedula número ___________, expedida en la ciudad de
xxxxxxxxxx, en mi calidad de persona natural me permito declarar bajo la gravedad de juramento que derivado de la actividad económica que realizo como independiente percibo ingresos mensuales por la suma de xxxxxxxxxxxxx
En constancia de lo anterior se firma a los ____ días del mes de ___________________ de 2020.
Firma:
Nombre: Documento de Identificación Dirección: Correo Electrónico: Teléfono: