ACTUALIZACIÓN

Actualización del manejo de las

cefaleas en Urgencias
F.J. Gil Gómez, E. Gargallo García, B. Macías Bou y L. Martín González
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cefaleas La cefalea es una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias en
- Primarias nuestros días. Es importante reconocer las principales causas de presentación e identificar los ha-
- Secundarias llazgos tanto en la anamnesis como en la exploración física que nos alerten de situaciones de gra-
vedad. Se suelen clasificar en 2 grandes grupos: primarias y secundarias. De entre las primeras,
- Urgencias
las más frecuentes en la práctica clínica son la cefalea de tensión y la migraña. La hemorragia in-
- Alto riesgo tracraneal, los tumores o la meningitis son las presentaciones más graves de las secundarias y de-
ben ser los cuadros clínicos a descartar con prioridad. Para ello utilizaremos los hallazgos clínicos
de alarma en la historia y exploración física y nos apoyaremos en la punción lumbar y la TC craneal
de cara a una correcta detección de estos cuadros.

Keywords: Abstract
- Headaches
Update on managing headaches in the emergency department
- Primary
Headache is one of the most frequent causes of consultation in emergency departments today. It is
- Secondary
important to recognize the main causes of presenting the findings and identify both the history and
- Emergency physical examination to alert us about serious situations. Are usually classified into 2 groups:
- High risk primary and secondary .In among the top frequently in clinical practice are tension headache and
migraine. Intracranial hemorrhage, tumors or meningitis are the most serious presentations of
secondary and should be the rule with medical conditions to .To priority We will use clinical
findings alarm history and physical examination, and we will rely on the lumbar puncture cranial CT
face proper screening of these pictures.

Concepto cara al correcto diagnóstico del paciente e identificar a los

Los pacientes con cefalea constituyen hasta un 5% de las
visitas a Urgencias1. Es fundamental distinguir el pequeño
número de pacientes que acude con compromiso vital inme-
diato, de las cefaleas primarias benignas (migraña, de tensión
o en racimos). Por lo tanto, es básico reconocer las caracte-
rísticas de las cefaleas, porque un error puede traer conse-
cuencias irreparables.
Como habitualmente en nuestra práctica clínica, es im-
portante una historia clínica y una exploración cuidadosa de
pacientes con riesgo, y cuáles serán las pruebas adicionales a
realizar.
Clasificación
Un sistema de clasificación desarrollado por la Sociedad
Internacional de la Cefalea caracteriza la cefalea como
primaria y secundaria (tabla 1). Las cefaleas primarias son
aquellas en las que la cefalea y sus características asociadas

Medicine. 2015;11(89):5331-6 5331

URGENCIAS (III)
TABLA 1
Causas comunes de cefalea
Cefalea primaria Cefalea secundaria
Tipo % Tipo
Tensional 69 Infección sistémica
Migraña 16 Heridas de la cabeza
Punzante idiopática 2 Trastornos vasculares
Ejercicio 1 Hemorragia subaracnoidea
Cluster (en racimos) 0,1 Tumor cerebral
son la enfermedad en sí misma. Mientras que las cefaleas
secundarias son causadas por agentes exógenos. General-
mente estos pacientes de alto riesgo presentan las llama-
das cefaleas secundarias, en contraposición a las benignas
primarias.
Anatomía y fisiopatología
de la cefalea
El dolor aparece cuando los receptores para el dolor perifé-
ricos son estimulados en respuesta al daño tisular, distensión
visceral y otros factores. También se puede producir al lesio-
narse parte del sistema nervioso central (SNC) o periférico o
se activan inapropiadamente.
Pocas estructuras craneales producen dolor y estas inclu-
yen: cuero cabelludo, arteria meníngea media, senos durales,
hoz del cerebro y arteria meníngea media.
Las estructuras clave que se ven envueltas en la cefalea
primaria son:
1. Los vasos grandes intracraneales y la duramadre y las
ramas terminales del nervio trigémino que inervan estas es-
tructuras.
2. La porción caudal de los núcleos trigeminales que se
extienden hacia el haz posterior de la porción superior cer-
vical de la médula espinal y reciben impulso de las raíces
cervicales primera y segunda (complejo trigémino-cervi-
cal).
3. Tálamo ventro-póstero-medial y la corteza.
La inervación de los vasos grandes intracraneales y la
duramadre por el nervio trigémino se llama sistema trigé-
mino-vascular. Síntomas craneales autonómicos como la-
grimeo y congestión nasal son prominentes en las cefaleas
trigeminales, incluyendo la cefalea en racimos y la pa-
roxística hemicránea, y puede verse también en la migra-
ña. Estos síntomas autonómicos reflejan la activación de
pasos craneales parasimpáticos y estudios de imagen fun-
cionales muestran que cambios vasculares en la migraña y
en la cefalea en racimos cuando se presentan son llevados
por estos sistemas craneales autonómicos. La migraña y
otros tipos de cefaleas primarias no son cefaleas vascula-
res. La migraña es un trastorno cerebral y así ha de ser
entendido y manejado.
La cefalea tensional no se comprende completamente.
Parece ser debida a un trastorno de la modulación del dolor
por el SNC. Tiene una base genética, aunque menor que en
la migraña.
5332 Medicine. 2015;11(89):5331-6
Clínica y diagnóstico diferencial
de las cefaleas
% Cefaleas primarias
63
4
1
Las cefaleas primarias son entidades en las cuales la cefalea y
<1
los síntomas asociados ocurren en ausencia de una causa exó-
0,1 gena. Las más comunes son: migraña, cefalea de tensión y
cefalea en racimos.
Migraña
La migraña es la segunda causa de cefalea más frecuente,
afecta aproximadamente a un 15% de mujeres y un 6% de
hombres en un año. Se trata de una cefalea episódica asocia-
da a ciertas características como: sensibilidad a la luz, a los
sonidos, y al movimiento, náuseas y vómitos. El cerebro del
migrañoso es particularmente sensible a estímulos sensoria-
les. Es más frecuente en mujeres durante el ciclo menstrual.
Suele ser muy discapacitante.
La cefalea puede ser iniciada/amplificada por diversos
disparadores o triggers: luces, sonidos, hambre, estrés excesi-
vo, ejercicio físico, tormentas, cambios de presión atmosféri-
ca, fluctuaciones hormonales, falta o exceso de sueño o alco-
hol.
Se necesita un alto índice de sospecha para diagnosticar
la migraña. Puede presentarse con aura, consistente en ano-
malías visuales con luces en flash o líneas en zigzag movién-
dose a través del campo visual, esto solo se da en un 25% de
los pacientes. Pueden ser también sensoriales, verbales o mo-
toras.
Entre las complicaciones está el status y las crisis. La mi-
graña debe diferenciarse de la de tensión que es la más fre-
cuente. La migraña es una cefalea con otras manifestaciones
asociadas que no presenta la de tensión. La mayoría de los
pacientes con cefalea invalidante tienen migraña2.
Cefalea tensional
Se usa para describir un síndrome de cefalea crónica caracte-
rizado por: presión tipo cinta bilateral; va creciendo lenta-
mente; es fluctuante; puede durar varios días; tiene un carác-
ter episódico/crónico durante más de 15 días al mes; no se
presentan náuseas/vómitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia
y empeoramiento con el movimiento a diferencia de la mi-
graña3; puede ser manejada con analgésicos simples como el
paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE); las
técnicas relajantes pueden ser útiles y para la cefalea crónica
está indicado el tratamiento con amitriptilina.
Cefaleas autonómicas trigeminales incluyendo cefalea en
racimos
Es un grupo de cefaleas que incluyen: cefalea en racimos,
hemicránea paroxística, cefalea tipo SUNCT (short-lasting
unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injec-
tion and tearing –cefalea neuralgiforme unilateral de breve
duración con inyección conjuntival y lagrimeo–) cefalea tipo
SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
with cranial autonomic features –cefalea neuralgiforme unilate-
ral con síntomas autonómicos–).
 ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS
Se caracterizan por ataques de dolor intenso de corta du-
ración asociados a síntomas autonómicos craneales como:
lagrimeo, inyección conjuntival y congestión nasal que pue-
den ocurrir más de una vez al día.
Cefalea en racimos/cluster. Se trata de una forma rara de
cefalea primaria con una frecuencia en la población del
0,1%. El dolor es profundo retroorbital, no fluctúa y es ex-
plosivo. Una característica fundamental es su periodicidad.
Al menos uno de los ataques diarios de dolor recurre
aproximadamente a la misma hora del día. Característica-
mente se producen 1 o 2 ataques diarios de dolor unilateral
cortos en duración en unas 8-10 semanas al año. Normal-
mente le sigue un intervalo libre de síntomas de un poco
menos de un año. Es un trastorno crónico. El inicio es por
la noche en un 50% de los casos, y afecta a los hombres
3 veces más que a las mujeres. Algunos pacientes se vuelven
agresivos durante los ataques por la intensidad del dolor. Se
asocia a síntomas ipsilaterales de activación autonómica:
inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, congestión nasal,
ptosis y foto-fonofobia4.
Tratamiento de las cefaleas primarias más frecuentes
en Urgencias
Migraña. Primeramente se utilizan los AINE, más útiles al
inicio del ataque. Podemos utilizar naproxeno oral 500 mg o
en caso de vómitos asociados, por vía parenteral enantium 1
ampolla im/iv. Si no hay respuesta utilizamos los triptanes:
sumatriptán 6 mg subcutáneo solo o junto a dihidroergota-
mina. En caso de no respuesta a las anteriores, podemos uti-
lizar meperidina iv a razón de 50-100 mg iv.
Tensional. Puede ser manejado con analgésicos simples
como paracetamol, aspirina o AINE. Técnicas relajantes pue-
den ser útiles. Para la cefalea crónica administraremos ami-
triptilina.
En racimos. Se necesita un tratamiento rápido. Muchos res-
ponden a O2. Al 100% a 10-12 litros por minuto en 15-20
minutos. Sumatriptán 6 mg subcutáneo acorta el ataque a
10-15 minutos. Sumatriptán 20 mg/zolmitriptan 5 mg en
spray nasal son efectivos también. Sumatriptán oral no es
efectivo.
Cefaleas secundarias
Meningitis
La cefalea que acompaña a la meningitis es aguda, intensa,
con rigidez de nuca y fiebre. A menudo hay una acentuación
del dolor con los movimientos oculares. Se puede confundir
con la migraña pues esta presenta cefalea pulsátil, fotofobia,
náuseas y vómitos también. La punción lumbar (PL) es obli-
gatoria ante la sospecha clínica5.
Hemorragia intracraneal
Da lugar a una cefalea aguda súbita, intensa, con rigidez de
nuca y generalmente sin fiebre. En la hemorragia subarac-
noidea, raramente la tomografía computadorizada (TC) cra-
neal es normal, salvo que la hemorragia sea pequeña o por
debajo del foramen magno. En estos casos, hay que hacer
una PL para descartar definitivamente la hemorragia6.
Tumor cerebral
Aproximadamente el 30% de los pacientes con tumores ce-
rebrales consideran la cefalea como su queja fundamental.
Generalmente va asociada a otros síntomas. Se suele descri-
bir como: profunda e intermitente, dolor sordo de mediana
intensidad que empeora con el ejercicio o el cambio de posi-
ción y puede asociarse a náuseas y vómitos.
Este patrón de síntomas es más frecuente en la migraña.
Sin embargo, impide el sueño en un 10% de los casos. El
vómito que precede a la cefalea es característico de los tumo-
res de fosa posterior. Una historia de amenorrea/galactorrea
nos lleva a pensar en un prolactinoma. Una cefalea que co-
mienza de nuevo en un paciente con tumor maligno conoci-
do sugiere metástasis cerebrales/meningitis carcinomatosa
o ambas. Aparece abruptamente tras inclinarse, levantar-
se o con la tos y puede ser debida a una masa de la fosa
posterior/malformación de Chiari o un bajo volumen de lí-
quido cefalorraquídeo (LCR)7.
Arteritis de la temporal
Es un proceso inflamatorio que afecta frecuentemente a la
circulación extracraneal de la carótida. Es característica del
anciano, la edad media de inicio son los 70 años y el 65% de
los casos son mujeres. La mitad desarrolla ceguera por afec-
tación de las ramas de la arteria oftálmica si no se trata.
Los síntomas típicos de presentación son: cefalea de pre-
dominio nocturno de inicio reciente, dolores musculares y
debilidad compatible con polimialgia reumática, claudica-
ción de la mandíbula, fiebre/febrícula y síndrome constitu-
cional con pérdida de peso.
La cefalea es un síntoma dominante y se asocia a dolores
musculares y malestar general. Puede ser unilateral o bilate-
ral y se localiza en la zona temporal en el 50% de los casos,
pero puede afectar a cualquier parte del cráneo. El dolor apa-
rece gradualmente durante horas antes de que alcance su
pico. Ocasionalmente es explosivo. La cualidad del dolor es
penetrante, sordo con accesos agudos como en la migraña.
La mayoría de los pacientes lo reconocen como superficial
(al contrario que la migraña). Hay hipersensibilidad del cue-
ro cabelludo al peinarse o al descansar sobre la almohada.
Empeora por la noche y por la exposición al frío.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la pro-
teína C reactiva están casi siempre elevadas. Cuando la sos-
pecha clínica es alta se ha de hacer una biopsia e iniciar el
tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg al día
(40-80 mg/día) en las primeras 4/6 semanas, produciéndose
de forma característica una respuesta significativa en las pri-
meras 72 horas8.
La prevalencia de la migraña entre los ancianos es sus-
tancialmente mucho mayor que la arteritis de las células gi-
gantes, pero existe una historia previa de cefalea recurrente
de larga evolución en la migraña a diferencia de la arteri-
tis de células gigantes. Algunos pacientes migrañosos mejo-
ran con corticoides.
Medicine. 2015;11(89):5331-6 5333
URGENCIAS (III)
Glaucoma
Puede presentarse con dolor de cabeza intenso con postra-
ción del paciente con náuseas y vómitos. A menudo empieza
con dolor ocular intenso. En la exploración física el ojo está
rojo con la pupila moderadamente dilatada y fija. Puede ha-
ber disminución de visión o ver halos en pacientes mayores
de 50 años de edad9.
Manejo de las cefaleas en el Servicio
de Urgencias
Características de las cefaleas de alto riesgo
Vienen resumidas en la tabla 2.
Inicio súbito
Cefalea muy intensa que alcanza la máxima intensidad en
pocos segundos o minutos10. La hemorragia subaracnoidea,
por ejemplo, se presenta con un inicio abrupto y un dolor
insoportable. En cambio, la migraña empieza con dolor leve-
moderado y luego aumenta su nivel en unas 2 horas. La ce-
falea en racimos puede alcanzar gran intensidad en minutos,
pero no dura más de 2 horas y se asocia con signos autonó-
micos ipsilaterales como congestión nasal y lagrimeo.
El peor dolor de cabeza de mi vida
Puede asociarse a la hemorragia intracraneal o la meningitis.
Infección concomitante
Cuando existe infección en una localización extracraneal como
los pulmones, senos o mastoides pueden servir como foco pri-
mario para el desarrollo de meningitis o absceso intracraneal.
Alteración del nivel de conciencia o crisis asociadas
Cualquier cambio en el estado mental o en el nivel de con-
ciencia puede ser grave. El presíncope/síncope es sugestivo
de hemorragia subaracnoidea.
Cefalea relacionada con el ejercicio
Sobre todo si se asocia a un inicio rápido de la cefalea.
Presentación en mayores de 50 años
Con cefalea de reciente comienzo o empeoramiento progre-
sivo se asocia a masa intracraneal o arteritis de la temporal11.
TABLA 2
Síntomas de cefalea que apuntan a un trastorno subyacente grave
“La peor” cefalea
Primera cefalea intensa
Empeoramiento subagudo en días o semanas
Focalidad neurológica
Fiebre/síntomas sistémicos no explicados
Vómitos que preceden a la cefaleas
Dolor inducido por inclinación, elevación o tos
Dolor que dificulta el sueño o se presenta inmediatamente tras despertarse
Enfermedad sistémica conocida
Comienzo tras los 55 años
Dolor asociado a hipersensibilidad por ejemplo en la región de la arteria temporal
5334 Medicine. 2015;11(89):5331-6
Con anomalías visuales
Por ejemplo, el glaucoma o la arteritis de células gigantes.
Localización del dolor
Cuando se irradia a la nuca o entre los hombros puede indi-
car irritación meníngea.
Cuando se localiza hemicraneal nos sugiere jaqueca y cuando
afecta a la región orbitaria a la cefalea en cluster.
Historia familiar
Por ejemplo, en la hemorragia subaracnoidea por malforma-
ción arteriovenosa, agregación familiar en la migraña. Con el
uso de determinados fármacos: anticoagulantes, corticoides,
cocaína, anfetaminas, etc.
Hallazgos de alto riesgo en la exploración física
Anomalías neurológicas
Focalidad. Pueden ser discretos como asimetría pupilar, res-
puesta plantar extensora o más llamativos como pérdida de
visión unilateral, ataxia, crisis. Son frecuentes en las cefaleas
secundarias y concretamente en: hemorragia intracraneal,
glaucoma agudo, disección de la arteria carótida o vertebral.
Alteraciones del estado mental sin focalidad neurológi-
ca. Se pueden ver en: hemorragia subaracnoidea, meningitis
e hipoxia y cursar con diferentes grados de disminución del
nivel de conciencia, desde confusión y obnubilación hasta el
coma.
Meningismo. Puede indicar meningoencefalitis o hemorra-
gia subaracnoidea (atención en mayores)12.
Signos vitales alterados
Fiebre o apariencia tóxica puede indicar infección del SNC.
LA hipertensión y la bradicardia se asocian a hipertensión
intracraneal y en la hemorragia intracraneal se asocia crisis
hipertensiva.
Signos oftalmológicos
Incluyen los siguientes: papiledema, indicativo de hiperten-
sión intracraneal; hemorragia retiniana en la hemorragia
subaracnoidea y disminución de visión en la arteritis tempo-
ral/glaucoma.
Hallazgos adicionales
Pulso disminuido con induración e hiperalgesia al tacto del
territorio de la arteria temporal en la arteritis de células gi-
gantes y náuseas/vómitos en hipertensión intracraneal, en el
glaucoma.
Pacientes con cefalea de bajo riesgo
Pacientes con historia de cefaleas previas con poca respuesta
al tratamiento y que cumplen los siguientes criterios: sin
cambio sustancial en su patrón típico de cefalea; ni datos aso-
 ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS

ciados de alarma clínica, ni foca-

lidad/signos neurológicos anor-
males, ni comorbilidades de alto Manejo de las cefaleas en Urgencias
riesgo. En estos casos no se nece-
sitan estudios de neuroimagen Identificar signos y síntomas de alarma
urgente.
Sí No

Neuroimagen y
Tratamiento sintomático abortivo
estudio del líquido Orienta a cuadro Orienta a hemorragia y reevaluación posterior
infeccioso o lesión intracraneal
cefalorraquídeo
Cefalea inespecífica de origen
Realizar TC previa a PL si TC craneal primario
Si el examen neurológico es nor- papiledema, focalidad
mal, solo se encuentran anomalías Inicio antibióticos sin demora
Estudio y tratamiento específico
en la tomografía computadoriza- en consulta si procede
da (TC)/resonancia magnética
Sí No Normal Anormal
(RM) en un 2% de los pacientes13.
Si hay un examen sugestivo
TC urgente IC a
de enfermedad grave, la aproxi- Punción lumbar
previa a PL neurocirugía
mación diagnóstica depende de
la causa más frecuente sospecha-
Sangrado
da. Una TC craneal sin contraste intracraneal o No células Células
es más útil para identificar lesio- lesiones Hemático y no presentes
ocupantes de aclara
nes intracraneales o sangrado
espacio Tratamiento
(figs. 1 y 2) y una PL para la sos-
Hemorragia antibiótico o
pecha de infección meníngea. La subaracnoidea antiviral
Tratamiento
PL se debe utilizar en pacientes correspondiente
con alta sospecha de hemorragia
subaracnoidea con TC normal.
Asimismo, se debe hacer primero IC a neurocirugía
una PL con alta sospecha de me-
ningitis y es segura incluso antes
Fig. 3. Algoritmo del manejo de las cefaleas en Urgencias. IC: interconsulta; PL: punción lumbar; TC: tomo-
de la TC14, salvo que exista papi- grafía computadorizada.
ledema, focalidad neurológica o

Fig. 1. Tomografía computadorizada craneal: hemorragia intracraneal hemisféri- Fig. 2. Tomografía computadorizada craneal: tumor cerebral parietooccipital iz-
ca derecha con efecto masa. quierdo.

Medicine. 2015;11(89):5331-6 5335

URGENCIAS (III)
alteraciones del estado mental. La RM estaría indicada cuan-
do se sospechen lesiones de la fosa posterior especialmente.
El tratamiento con antibióticos es prioritario en la sospe-
cha de meningitis cuando se realice la PL.
En el caso de PL traumática se puede intentar repetir la
PL en un espacio superior. La presencia de sangre o LCR
xantocrómico puede indicar hemorragia subaracnoidea.
Recordar que hay que restar 1 leucocito por cada 700 he-
matíes.
Pruebas de laboratorio
Se realizará una analítica básica que incluya: hemograma
y coagulación, bioquímica con glucosa, electrolitos, urea
y creatinina, velocidad de sedimentación si está disponi-
ble o proteína C reactiva, gasometría/carboxihemoglobi-
na si se sospecha cefalea secundaria a hipoxemia/hiper-
capnia.
Tratamiento de la cefalea inespecífica
en Urgencias
Siempre es necesario el alivio sintomático en todos los pa-
cientes.
La primera opción son los AINE orales como naproxeno
500 mg/enantium 1 ampolla im/iv. En caso de existir mejora
valorar la administración de triptanes si existen característi-
cas migrañosas. Sumatriptan 6 mg sbc.
Otra opción son los opiáceos como meperidina iv 50-100 mg.
Por último, la oxigenoterapia en algunos casos mejora la sin-
tomatología.
En la figura 3 se resume el manejo clínico de la cefalea en
Urgencias.
5336 Medicine. 2015;11(89):5331-6
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante
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