No.

Orden : 969554
CLINICA COLSANITAS S.A.
ORDEN DE PROCEDIMIENTOS
FECHA 24/07/2021 15:49 CIUDAD BOGOTA D.C.

SUCURSAL CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIA TELÉFONO 5948660

NIT 800149384 DIRECCIÓN CALLE 23 B # 66-46

NOMBRE DEL USUARIO VERGAR CHAUX JUAN ESTEBAN GENERO MASCULINO EDAD 13
DOCUMENTO DE IDENTIDAD TI 1118367953 ENTIDAD AFILIACIÓN EPS SANITAS S.A.S

CARNÉ 010 0001537531 0001 PLAN USUARIO PLAN A

TELÉFONO 5948660 DIRECCIÓN CRA 92 N. 162-40

CÓDIGO DESCRIPCIÓN AUT CANT BILATERAL OBSERVACIONES CODIGO SISPRO

(890480) TRAUMATOLOGIA
SE SOLICITA CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA
115010003 Y ORTOPEDIA N 1 NO
CON ORTOPEDIA EN 3 SEMANAS.
INTERCONSULTA

FIRMA Y SELLO MEDICO: FIRMA USUARIO:

NOMBRE CUESTA MONTOYA JUAN SEBASTIAN

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CC 80196586

REGISTRO MÉDICO 80196586

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Firmado electrónicamente Generación del Documento 05/11/2021 15:01