Artritis séptica

la artritis séptica en lactantes y niños puede producir una lesión de la sinovial, del cartílago
adyacente y del hueso, y causar una incapacidad permanente

Etiología
Microorganismo Según la Causante Importante
que pueden edad recordar
provocarla
Staphylococcus Primeros dos S. pneumoniae Neisseria
aureus, años de vida meningitidis
principalement puede provocar
Staphylococcus una artritis
aureus séptica que se
multirresistente produce en los
primeros días de
Los estreptococos Adolecentes gonococo la enfermedad o
del grupo A sexualemnte una artritis
activos reactiva que se
Streptococcus Neonatos Los estreptococos del grupo B suele ver de
pneumonia forma típica
varios días
Kingella kingae Como - la artritis por Candida después de que
complicacio puede ser una de las se hayan iniciado
Neisseria n a otra complicaciones de la los antibióticos.
meningitidis enfemrdad candidiasis sistémica en
neonatos
- artritis bacterianas son,
en realidad, artritis
reactivas
postinfecciosas
(gastrointestinales o
genitourinarias) y no
infecciones primarias.

- La enfermedad de Lyme produce una artritis más similar a la de un cuadro

reumático y no típicamente infeccioso.

Epidemiologia
- más frecuente en los niños pequeños.
 - En la mitad de los casos afecta a niños de 2 años y en las tres cuartas partes de
todos los casos, a niños de 5 años.
- Los neonatos y adolescentes son grupos de riesgo de la artritis gonocócica
- La mayoría de las infecciones en niños, por lo demás sanos, son de origen
hematógeno.
- En menor medida, las artritis sépticas pueden producirse tras una lesión
penetrante o una intervención quirúrgica como la artroscopia, la cirugía protésica,
la infiltración intraarticular de corticoides y la cirugía ortopédica.
- Los pacientes inmunocomprometidos y los que padecen artropatías reumáticas
también presentan un mayor riesgo de infecciones articulares.

Patogenia
- La artritis séptica ocurre principalmente como resultado de la siembra
hematógena del espacio sinovial. La membrana sinovial tiene una vascularización
abundante y carece de membrana basal, lo que representa un ambiente ideal para
la siembra hematógena
- Con menos frecuencia, los microorganismos entran en el espacio articular
mediante inoculación directa o extensión desde un foco contiguo.
La presencia de endotoxinas bacterianas dentro del espacio articular estimula la
producción de citocinas (factor de necrosis tumoral α, interleucina 1) dentro de la
articulación, desencadenando una cascada inflamatoria. Las citocinas estimulan la
quimiotaxis de los neutrófilos a la articulación, donde los neutrófilos liberan enzimas
proteolíticas y elastasas, que producen lesión del cartílago (también ayudan las enzimas
proteolíticas de los condrocitos y células sinoviales).
La hialuronidasa bacteriana descompone el ácido hialurónico del líquido sinovial, lo que
disminuyendo su viscosidad de este y deteriora su capacidad lubricante y protectora del
cartílago articular. El aumento de presión dentro del espacio articular por la acumulación
de material purulento puede comprometer el aporte vascular e inducir una necrosis del
cartílago por presión. En pocas palabras la destrucción del cartílago y de la sinovial se
debe a una combinación de enzimas proteolíticas y factores mecánicos.

Manifestaciones clínicas
- Usualmente son mono articulares
- Primeros signos y síntomas son poco llamativos
- En las articulaciones de las extremidades inferiores se producen el 75% de los
casos de artritis séptica
- Aproximadamente, el 25% afecta al codo, la muñeca y el hombro y, rara vez, a las
pequeñas articulaciones, excepto en la artritis gonocócica.
 Neonatos y niños pequeños
- La artritis séptica en neonatos y niños
pequeños se suele asociar a osteomielitis
adyacente debido a la extensión transfisaria de
la infección, aunque se puede ver una
osteomielitis contigua a una articulación
infectada a cualquier edad. Como en la
osteomielitis, los neonatos pueden desarrollar
pseudoparálisis o dolor que limita los
movimientos voluntarios de la extremidad
afectada

Adolescentes y niños grandes - la osteomielitis concomitante es menos

frecuente, dado que su anatomía y fisiología se
parece más a la de un adulto
- La artritis séptica de cadera, hombro, codo y
tobillo se puede asociar a una osteomielitis
adyacente en el fémur proximal, el húmero
proximal, el radio proximal y la tibia distal,
debido a que la metáfisis es intraarticular

Los niños más mayores presentan con más frecuencia:

- Fiebre
- Dolor
- signos de localización como inflamación,
eritema y calor en la articulación afectada.
- Si está afectada la extremidad inferior, los
niños suelen presentar cojera o se niegan a
andar.

El eritema y el edema de la piel y las partes blandas que cubren el foco de infección
aparecen antes en la artritis séptica que, en la osteomielitis, debido a que la sinovial
infectada abultada suele ser más superficial, mientras que la metáfisis es más profunda.
(Excepto en la artritis de cadera, ya que esta es más profunda)

la artritis de la enfermedad de Lyme la inflamación normalmente es muy

prominente y desproporcionada, en oposición
con el poco dolor y limitación del arco de
movilidad, en comparación con la artritis
supurativa.

Diagnóstico
inespecífico
recuento y la fórmula
leucocitaria, la velocidad de
sedimentación globular
(VSG) y la proteína C
reactiva (CRP) suelen estar
elevados en los niños con
infecciones articulares (No
distingue entre infección
esquelética y otros
procesos inflamatorios.
Tiene predisposición por las articulaciones
grandes, particularmente las rodillas y las
caderas, y puede debutar con una presentación
monoarticular o pauciarticular.
Útil pero no tan especifico Muy especifico
Es necesario obtener La aspiración del líquido de
hemocultivos, pero son la articulación es el mejor
positivos en el 20% método para confirmar el
Si se sospecha un diagnóstico. La aspiración
gonococo, hay que realizar es fácil en la mayoría de las
también cultivo cervical, articulaciones grandes,
anal y de garganta. pero la cadera plantea
El análisis del líquido problemas técnicos, por lo
sinovial para recuento que la ayuda de la ecografía
celular y fórmula, proteínas facilita la aspiración.
y glucosa tiene una utilidad
limitada. Recuentos
celulares del líquido
articular superiores a
50.000-100.000 células/m
m3 suelen indicar una
infección bacteriana como
etiología más probable
pero no es suficientemente
sensible ni específico para
excluir o confirmar una
infección bacteriana de
forma aislada.
Monitorizar los niveles
elevados de PCR puede
tener valor a la hora de
evaluar la respuesta al
tratamiento o para
identificar complicaciones
Los pacientes con artritis
séptica complicada con
infecciones adyacentes
suelen tener una PCR
mayor de 10-13 mg/dl, en
 comparación con artritis
séptica únicamente

de artritis de Lyme prueba de ELISA o IFI

seguida de una prueba de Western blot para
las muestras que resultan positivas o dudosas
con el primer método
La PCR rara vez es necesaria, pero puede
detectar Borrelia burgdorferi en las muestras
de aspirado articular en caso de artritis de
Lyme.

Cuando los resultados del recuento celular del aspirado articular y el cultivo no son altamente
sugestivos de una infección articular, pero la presentación clínica es preocupante por un probable
origen bacteriano, se deben de investigar otras causas infecciosas de derrame articular mediante
RM, como la polimiositis adyacente y la osteomielitis

Métodos radiológicos
Métodos radiológicos
Las radiografías convencionales y la ecografía forman parte de las pruebas diagnósticas
de rutina. La TC, la RM y la gammagrafía pueden establecer un en casos seleccionados
Radiografía simple
Ecografía
Las radiografías convencionales y la ecografía forman
parte de las pruebas diagnósticas de rutina. La TC, la RM
y la gammagrafía pueden establecer un diagnóstico en
casos seleccionados.
pueden ayudar a excluir otras causas de artralgias, como
fracturas.
En la cadera pueden revelar el desplazamiento medial del
músculo obturador en la pelvis (signo obturador), el
desplazamiento lateral u obliteración de las líneas grasas
glúteas y la elevación de la línea de Shenton con un arco
más amplio
está incluida, junto con las radiografías, en las
evaluaciones rutinarias
Es muy sensible para detectar el derrame articular, sobre
todo en la articulación de la cadera, donde las
radiografías simples pueden ser normales en la artrosis
de cadera
puede ser útil para guiar la aspiración de la cadera.
Resonancia magnética y pueden confirmar la presencia de derrame articular en
tomografía pacientes con sospecha de infecciones osteoarticulares,
pero no están indicadas de forma rutinaria
computarizada
La RM es útil para evaluar la osteomielitis adyacente o la
piomiositis, pero se reserva normalmente para los casos
donde el índice de sospecha de estas patologías es alto
Las consideraciones incluyen: factores del paciente, como
la edad temprana; presentación clínica (p. ej., dolor
prolongado precedido de inflamación articular); los
resultados de laboratorio; y otras investigaciones, tales
como aspiración de líquido articular, PCR y respuesta al
tratamiento.
GAMMAGRAFÍA
- Las técnicas de imagen con radionucleótidos, aunque no están indicadas de forma
rutinaria, son más sensibles, en comparación con las radiografías, para ofrecer
evidencias que apoyen el diagnóstico de artritis séptica
- puede ser positiva a los dos días del inicio de los síntomas.
- La gammagrafía es útil también para la evaluación de la articulación sacroilíaca

Diagnostico diferencial
El diagnóstico diferencial de la artritis séptica depende de la articulación o articulaciones afectadas
y de la edad del paciente.

Ubicación DX DIFERENCIAL
Cadera - la sinovitis transitoria (tóxica)
- la piomiositis
- la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
- el desprendimiento epifisario de la cabeza femoral
- el absceso del psoas
- la osteomielitis femoral proximal pélvica o vertebral
- discitis
Rodilla - osteomielitis femoral distal o tibial proximal
- la artritis reumatoide pauciarticular
- el dolor referido desde la cadera; el dolor en la rodilla o en el
muslo puede ser referido desde la cadera
- celulitis
- piomiositis
- anemia de células falciformes
- hemofilia
- artritis de Lyme
- púrpura de Schönlein-Henoch
Varias - enfermedad del suero
articulaciones - las enfermedades colágeno-vasculares
- la fiebre reumática
- la púrpura de Schönlein-Henoch.
- La artritis puede ser una de las manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad inflamatoria intestinal.
- La artritis reactiva tras diferentes infecciones bacterianas (gastrointestinales o
genitales) y parasitarias, faringitis estreptocócica o hepatitis vírica puede simular
una artritis infecciosa

Tratamiento
El tratamiento óptimo de la artritis séptica requiere la colaboración entre pediatras, cirujanos
ortopédicos infantiles y radiólogos.

Tratamiento antimicrobiano
Si no se identifica el patógeno y el estado del paciente no mejora, se debe valorar la necesidad de
una nueva aspiración, la presencia de una infección extraarticular que requiera desbridamiento
quirúrgico o la posibilidad de una etiología no infecciosa. En estos casos se debe realizar una RM
para ayudar en la decisión sobre el tratamiento

Tipo de microrganismo Duración del tratamiento

estreptococos, neumococos y K. kingae 10- 14 dias
S. aureus e infecciones por gramnegativos 3 semanas
osteomielitis concomitante 4 semanas
- El final del tratamiento se debe basar en la normalización de la PCR y en la recuperación
clínica
- En determinados pacientes, obtener una radiografía simple de la articulación antes de
finalizar el tratamiento puede proporcionar una evidencia (habitualmente la formación
de hueso perióstico nuevo) de una zona contigua no observada previamente de
osteomielitis, que indicaría la prolongación del tratamiento antibiótico.
- 48-72 horas sin fiebre y mejora clínicamente, podría considerarse el cambio a
antibióticos orales para completar el tratamiento

Pacientes Tratamiento
Neonatos - penicilina antiestafilocócica, como
la nafcilina o la oxacilina (150-
200 mg/kg/24 h i.v., divididos cada
6 horas)
- cefalosporina de amplio espectro,
como el cefepime (100-
150 mg/kg/24 h i.v., divididos cada
12 horas)
 cuando hay SARM
- utilizar vancomicina en vez de
nafcilina u oxacilina

Niños con artritis séptica - cefazolina (100-150 mg/kg/24 h,

divididos cada 8 h)
- afcilina (150-200 mg/kg/24 h,
divididos cada 6 h).

resistencia a la meticilina en menor La vancomicina (15mg/ Kg i.v., divididos en

del 10% - 15% de las cepas de dosis cada 6 h)
S. aureus aislado en la comunidad
(SARM-AC),
pacientes que tienen aspecto de La clindamicina (40 mg/ kg i.v., divididos
mayor gravedad, se sospecha que cada 6 h)
tiene bacteriemia o si la resistencia
local a la clindamicina es mayor del
10-15%
Inmunocomprometidos vancomicina y ceftazidima, cefepime o
piperacilina/tazobactam, con o sin un
aminoglucósido

artritis de Lyme Niños mayores de 8 años

- doxiciclina (4mg/Kg/24 h v.o.,
divididos en dosis cada 12 h)
durante 28 días

niños menores de 8 años

- amoxicilina (50mg/Kg/24 h v.o.,
divididos en dosis cada 8 h)
- cefuroxima (30mg/Kg/24 h,
divididos en dosis cada 12 h).
Un segundo ciclo de 28 días puede ser
considerado en pacientes con síntomas
persistentes o recurrentes tras completar
el primer ciclo de tratamiento.

Casos refractarios o segundo ciclo

terapéutico
 - la ceftriaxona intravenosa
(50mg/Kg/24 h) durante 14-28
días.

Tratamiento quirúrgico
- La infección de la cadera se considera una emergencia quirúrgica por la vulnerabilidad de
la vascularización de la cabeza femoral.
- En otras articulaciones diferentes de la cadera puede ser conveniente la artrocentesis
diaria del líquido sinovial; generalmente, es suficiente con una o dos
- Si continúa acumulándose líquido después de 4-5 días, es necesario realizar una
artrotomía o una artroscopia.
- No deben administrarse antibióticos en la articulación porque pueden ser nocivos para el
tejido sinovial y con su administración sistémica se alcanzan niveles adecuados en el
líquido sinovial.

Pronostico
- Los reactantes de fase aguda pueden ser indicadores útiles. Si estos no se normalizan tras
el ciclo habitual, hay que sospechar que el tratamiento no es el adecuado.
- La mejoría de los signos y síntomas es rápida tras el drenaje de la articulación y la
administración de antibióticos
- La ausencia de mejoría o empeoramiento a las 48-72 horas requiere una revisión
del tratamiento antibiótico, de la necesidad de tratamiento quirúrgico o del diagnóstico

Secuelas de la artritis séptica - la dismetría de la longitud de la pierna

- la deformidad angular a raíz del arresto en
el crecimiento
- las limitaciones en el arco de movilidad
debido al daño en el cartílago
- la necrosis avascular de la cabeza femoral
en la artritis de cadera