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Aperturas Psicoanalíticas

revista internacionalde psicoanálisis

NÚMERO 017 - 2004

Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

La disociación y el diálogo infanto-parental: una perspectiva


longitudinal a partir de la investigación sobre el apego
Autor: Lyons-Ruth, Karlen

Palabras clave

Hipocampo, Freud y las neurociencias, Represion, Supresion, Zona cortical, Zona


prefrontal.

"Dissociation and parent-infant dialogue: A longitudinal perspective from attachment research" fue
publicado originariamente en Journal of American Psychoanalytic Association, vol. 51, o. 3, p.
883-911, 2003. Copyright 2003, American Psychoanalytic Association. Traducido y publicado con
autorización de la revista.

Ha habido dos estudios sobre apego en familias de riesgo social que han seguido a sus
infantes hasta el final de la adolescencia. Han surgido varios hallazgos clave relacionados
con resultados de interés para los psicoanalistas. En primer lugar, los datos provenientes de
ambos estudios indican que las conductas de apego desorganizado durante la infancia son
importantes precursores de sintomatología disociativa posterior. En segundo lugar, esta
vulnerabilidad temprana se relaciona con patrones de comunicación afectiva entre padres e
infante, especialmente con las conductas más silenciosas como la indisponibilidad
emocional o la inversión de roles, y no parece residir únicamente en el infante. Finalmente,
los resultados sugieren que la calidad de la relación de apego puede explicar en parte por
qué algunas personas expuestas a un trauma posterior desarrollan síntomas disociativos
mientras que otras no lo hacen. Parafraseando a Dori Laub (1993), la observación sin
reconocimiento por parte de la madre en la infancia puede constituir una condición previa
para el reconocimiento o la falta del mismo por parte de su hijo/a al final de la adolescencia.
Sin embargo, sigue sin estar claro si la relación temprana es predictiva debido principalmente
a la aparición de un proceso defensivo interno durante la infancia o si su poder de predicción
reside principalmente en hacer perdurar los patrones de diálogo padres-hijo/a que refuerzan
continuamente los contenidos mentales contradictorios y segregados del niño.

En 1989, la aparición de la revista Desarrollo y Psicopatología, marcó el nacimiento


de una nueva disciplina. En aquel momento, las metodologías basadas en el
visionado de videos para estudiar los patrones de conducta de apego en los
infantes, la interacción cara a cara, la interacción padres-niño y las relaciones entre
pares se habían utilizado en estudios normativos, no clínicos, y estaban
comenzando a aplicarse al estudio de infantes que corrían el riesgo de desarrollar
una psicopatología. La aplicación, en aquel entonces novedosa, de metodologías
longitudinales y evolutivas al estudio de la psicopatología portaba la promesa de
que finalmente podrían identificarse y seguirse desde la concepción los múltiples
contribuyentes causantes de la psicopatología del niño y del adulto.

Ahora, en el cambio de siglo, los grupos longitudinales que comenzaron a ser


estudiados en los años 80 están alcanzando la madurez, y se está reconociendo la
variedad de vías que conducen a la adaptación a la vida adulta y a la psicopatología.
Ha habido dos estudios de familias de riesgo social que han seguido a sus grupos
de infantes y padres al menos hasta el fin de la adolescencia y que están
examinando resultados interesantes para los psicoanalistas, incluyendo las
características de la relación padres-hijo, la calidad de los modelos de relación
internalizados, los acontecimientos vitales traumáticos y la sintomatología
psiquiátrica.

Este artículo revisará algunos de los hallazgos clave que comienzan a emerger en
la investigación sobre apego en cuanto a las relaciones entre las conductas
tempranas de apego desorganizado, las características de la interacción padres-
infante y los síntomas disociativos adolescentes. El primer conjunto de hallazgos
compara el contexto relacional de la interacción padre-infante asociado con la
emergencia de conductas desorganizadas hacia las figuras parentales bajo estrés.
El segundo conjunto compara las conexiones longitudinales entre la calidad de la
relación temprana padres-infante y los síntomas disociativos a los diecinueve años.

La ampliación de los métodos de investigación sobre el apego a los grupos de alto


riesgo tuvo lugar después de que un extenso trabajo con familias de bajo riesgo
hubiera determinado los resultados longitudinales asociados con las estrategias
organizadas de apego seguro e inseguro en (los) infantes. Este primer cuerpo de
trabajo había establecido una significativa transmisión intergeneracional de
estrategias de apego de padres a hijos, así como una predicción significativa
longitudinal a partir de las estrategias de apego en la infancia hasta las conductas
sociales durante la etapa preescolar y los primeros años de escolarización (véase
Lyons-Ruth, 1991; Marvin y Britner, 1999; Weinfield y col., 1999).

Los vínculos claros entre las estrategias de apego infantil y la psicopatología no


emergieron hasta que Main y Solomon (1990) describieron las formas
desorganizadas del apego. Desde entonces se han acumulado las pruebas que
apoyan la relación entre las estrategias de apego desorganizado en la infancia y la
internalización y externalización de problemas conductuales durante la etapa
preescolar y los primeros años de escolarización (véase Lyons-Ruth y Jacobvitz,
1999; Main, 1993; van IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999). El
trabajo posterior ha mostrado que las estrategias desorganizadas en la infancia a
menudo se reorganizan durante la etapa preescolar en una gama de estrategias
para controlar a las figuras parentales, bien mediante conductas de cuidado (p. ej.
organizando, dirigiendo o entreteniendo) bien mediante conductas punitivas o
coercitivas hacia los padres (véase Solomon y George, 1999; Teti, 1999).
Esta extensa literatura de investigación sobre el apego ofrece una base científica
para plantear los factores relacionales y biológicos que contribuyen a muchas
formas de psicopatología. Sin embargo, la teoría del apego también propone un
modelo más específico dentro del amplio marco relacional. En contra de la práctica
clínica general, desde una perspectiva teórica, el sistema de apego es sólo uno de
los numerosos sistemas motivacionales/conductuales rectificados en su objetivo, y
ni todas ni la mayoría de las interacciones entre padres e hijos serán esenciales
para dicho sistema de apego, ni siquiera en la infancia. Por ejemplo,
las interacciones en torno al juego, a la enseñanza o al cuidado rutinario no implican
necesariamente motivaciones de apego o afectos.

El sistema de apego fue considerado por Bowlby (1969) como un sistema


conductual preadaptado para combatir y reducir el estrés y mantener un sentimiento
de seguridad. Bajo condiciones normales, una relación de apego con un
funcionamiento normal, en la cual el infante pueda señalar abiertamente el malestar
y recibir una respuesta sensible por parte del cuidador, servirá para amortiguar el
choque del infante (y del adulto) contra niveles extremos de la excitación
atemorizante. Sin embargo, el sistema de apego puede funcionar mal. Basado en
numerosos hallazgos de investigación, ahora se considera que las formas
desorganizadas y controladoras de conducta de apego representan un mal
funcionamiento del sistema relacional de apego en la infancia que expone al infante
a un estrés excesivo no modulado (véase Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Spangler
y Grossmann, 1993).

Aunque el sistema relacional de apego se considera sólo un sistema motivacional


entre otros sistemas, también se considera como preferente una vez que se
despierta, puesto que moviliza respuestas al miedo o a la amenaza. En ese sentido,
la calidad de la regulación del afecto aterrador de la que se dispone en las relaciones
de apego es básica para el desarrollo de la libertad del niño de apartar su atención
de cuestiones de amenaza y seguridad y dirigirla a otros logros evolutivos tales
como la exploración, el aprendizaje y el juego.

Un amplio cuerpo de investigación sobre la excitación atemorizante ha


documentado la gama de respuestas para hacer frente al dolor o al miedo, captada
bajo la etiqueta lucha o huida (fight or flight en el original. N.T.). Además, Seligman
(1975) y otros autores han descrito la congelación y la indefensión aprendida como
respuestas que tienen lugar cuando no se dispone de respuestas más activas o
éstas no son efectivas. Recientemente, Taylor y cols. (2000) avanzaban una
hipótesis alternativa de acercarse o hacerse amigo respecto a las respuestas
primarias ante la amenaza entre los primates sociales, sosteniendo que la lucha o
la huida pueden ser más relevantes de las respuestas de los machos ante el estrés,
mientras que hay varias formas de respuestas afiliativas que pueden ser más
comunes entre las hembras. Desde el punto de vista del apego, sin embargo,
podríamos esperar que las respuestas afiliativas a la amenaza fueran importantes
para todos los primates sociales, independientemente del género.
Todo este despliegue de respuestas defensivas o de enfrentamiento a algo aparece
en cierto modo en el espectro de conductas de apego desorganizado/controlador.
Sin embargo, estas conductas a menudo son breves, parecen desconcertantes o
contradictorias y así se pasaron por alto durante los primeros quince años de
investigación sobre el apego. Los criterios formales para definir las conductas
desorganizadas se resumen en la Tabla 1. Como puede observarse en la tabla, las
secuencias de la conducta a menudo son consideradas como desorganizadas
cuando parece haber dos o más tendencias conductuales que compiten por
expresarse. Este conflicto en las tendencias conductuales durante la infancia
anuncia el énfasis psicoanalítico en las formas internalizadas de conflicto durante el
desarrollo posterior.

Tabla 1. Índices de Conducta de Apego Desorganizado-Desorientado en el


Infante

1. Despliegue secuencial de patrones conductuales contradictorios, tales como una


conducta de apego muy fuerte seguida repentinamente por la evitación, la
congelación o conductas absortas.

2. Despliegue simultáneo de conductas contradictorias, tales como una fuerte


evitación junto con una fuerte búsqueda de contacto, angustia o enfado.

3. Movimientos y expresiones indirectos, mal encauzados, incompletos e


interrumpidos, por ejemplo grandes expresiones de angustia acompañadas de
movimientos tendientes a alejarse de la madre, en lugar de acercarse.

4. Estereotipos, movimientos asimétricos, movimientos descoordinados y posturas


anómalas, tales como tropezar sin razón aparente y sólo cuando una figura parental
está presente.

5. Movimientos y expresiones de congelación, inmovilidad y ralentizados “como


debajo del agua”.

6. Indicaciones indirectas de aprensión con respecto a la figura parental, tales como


la espalda encorvada o expresiones faciales de miedo.

7. Indicaciones indirectas de desorganización y desorientación, tales como


deambulación desorientada, expresiones confusas o absortas o cambios rápidos y
múltiples del afecto.

Dado el rol de las respuestas fisiológicas ante el estrés y de la excitación


atemorizante dentro de la teoría y los datos sobre desorganización, es tentador
equiparar las estrategias de apego desorganizado con relaciones claramente de
maltrato, y que el maltrato se asocie claramente con la desorganización en el infante
(Carlson y col., 1989). Sin embargo, ese criterio de conducta parental problemática
es demasiado extremo como para explicar la mayoría de las estrategias
desorganizadas, puesto que el 15 % de los infantes en familias de bajo riesgo
muestran estrategias de apego desorganizado (para un meta-análisis, véase van
IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999).

Una investigación reciente de neurociencia con ratas y monos rhesus sugiere que
puede justificarse una afirmación aun más fuerte sobre la naturaleza fundamental
de la relación temprana de apego. Estos estudios demuestran que en estas
especies tanto los sistemas neurotransmisores del infante como su sistema de
respuesta ante el estrés mediado por el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal son
sistemas abiertos en el momento del nacimiento y dependen parcialmente del
modelo de conducta del cuidador para establecer parámetros de funcionamiento
perdurables a lo largo de todo el periodo vital. Por lo tanto, el sistema de apego
también puede ser fundamental en un nivel fisiológico en el establecimiento de
patrones relativamente duraderos de actividad neurotransmisora y niveles de
receptividad del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal al estrés o la amenaza.

Por ejemplo, en un paradigma sobradamente reproducido, cuando la conducta


cuidadora se veía perjudicada entre las madres de macacos debido a la
incertidumbre de la posibilidad de obtener comida, los infantes macacos
desarrollaban conductas persistentes de miedo y elevados niveles de factor
liberador de corticotropina que no disminuían tras reestablecer un suministro de
comida predecible y volver a una conducta materna normal (Coplan y col., 1996).
Además, utilizando un diseño de adopción cruzada con crías de rata recién
nacidas, Francis y col. (1999) informaban que la calidad de la conducta maternal
de cuidado establecía los parámetros de las respuestas fisiológicas de las crías ante
el estrés mediadas por el eje HPS y que tanto el patrón de conducta de cuidado que
se experimenta como la receptividad al estrés asociada a dicho patrón se
transmiten intergeneracionalmente, independientemente de las influencias
genéticas concomitantes en la receptividad a la parentalidad y el estrés. Basándose
en su propio trabajo y en el de otros, Kraemer (1992) concluía que el infante primate
tiene un sistema bioconductual abierto en el momento del nacimiento que en parte
toma su organización del entorno cuidador. Numerosos estudios actuales están
investigando en qué medida estos hallazgos se aplican también a los infantes
humanos (véase por ejemplo, Bremmer y col., 1997; Rogeness y McClure, 1996; Ito
y col., 1998; de Bellis, 2001). Sin embargo, los estudios sobre apego humano
también han documentado elevados niveles de cortisol entre los infantes
desorganizados en respuesta a factores estresantes leves (Spangler y Grossmann,
1993).

El trabajo sobre las estrategias de apego en infantes vuelve a cimentar la teoría


clínica en la dinámica evolutiva del miedo. La investigación sobre apego ha descrito
con fiabilidad las adaptaciones defensivas del infante que tienen lugar frente a la
falla sistemática de los cuidadores para proporcionar respuestas de consuelo
adecuadas ante el miedo o la angustia del infante. Estas adaptaciones defensivas
del infante implican alteraciones tanto de la atención como de la expresión del
afecto. Las estrategias organizadas evitativas o ambivalentes que implican bien la
desactivación bien la hiperactivación de la atención a las señales de apego pueden
ser observadas sistemáticamente con fiabilidad al final del primer año de vida (véase
Main, 1993), al igual que las conductas conflictivas contradictorias que indican un
patrón de respuesta desorganizado.

De modo que la teoría del apego es una teoría bipersonal del conflicto y la defensa.
Enfatiza los procesos defensivos que se requieren para manejar la excitación
atemorizante dentro de un conjunto concreto de interacciones relacionadas con el
apego. Al contrario de lo que sucede con una teoría de la defensa netamente
intrapsíquica, la teoría y la investigación sobre el apego ubican la ontogenia de las
defensas en procesos relacionales específicamente descritos que crean tensión o
conflicto entre las necesidades del infante y las respuestas de los cuidadores
principales (Lyons-Ruth, 1999). La formación de defensa se produce en la
interrelación de la angustia o la excitación atemorizante del niño con las respuestas
de los compañeros de apego principales.

Las estrategias de apego, incluyendo sus componentes defensivos y conflictivos,


son ejemplo de las representaciones no conscientes, implícitas, de puesta en acto,
que se desarrollan en la infancia antes de hallarse disponible el sistema de memoria
explícita asociado con las imágenes recordadas de forma consciente (Stern y col.,
1998; Lyons-Ruth, 1999). Tales representaciones tempranas implícitas pero no
simbolizadas serían un modo de conceptualizar el evocador concepto de Bollas de
“lo sabido no pensado” (1987). En la perspectiva desarrollada aquí, estas
representaciones de puesta en acto codifican la estructura profunda del diálogo
afectivo temprano infanto-parental, incluyendo eliminaciones y distorsiones en el
diálogo que finalmente se convertirán en defensas intrapsíquicas. En la perspectiva
que se defiende, tales defensas intrapsíquicas se originan en las características del
diálogo bipersonal desde los primeros momentos de vida. La relación de este
diálogo-como-defensa internalizado con los procesos disociativos será considerada
tras una presentación de los hallazgos recientes que vincular el apego
desorganizado en el infante con aspectos del diálogo infanto-parental.

La comunicación afectiva parental. Patrones relacionados con la


desorganización en el infante

Si la responsabilidad del cuidador está posiblemente implicada como un


componente de las complejas influencias que guían las respuestas tempranas al
estrés y la formación de defensa, ¿qué hemos aprendido sobre las interacciones de
los cuidadores con los infantes en las cuales despliegan respuestas de apego
desorganizado? En primer lugar, curiosamente, la conducta parental que se codifica
como insensible, utilizando la escala de sensibilidad estándar aunque muy global,
sólo se ha relacionado de forma débil con la conducta de apego desorganizado en
el infante (van IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999). Este
fracaso en relacionar la sensibilidad parental con la desorganización se debe
probablemente a factores metodológicos tales como la diversidad de perfiles
parentales dentro del grupo desorganizado y a la carencia de descriptores
conductuales detallados en esta escala tan utilizada para medir la sensibilidad.
¿Cómo captar entonces las conductas parentales más implicadas en el proceso de
desorganización?

Main y Hesse (1990) han avanzado la hipótesis de que la desorganización de las


estrategias de apego del infante está relacionada con el miedo parental sin resolver,
miedo que se transmite al infante mediante una conducta parental que parece
asustada o que asusta al infante. Según este razonamiento, si el propio
padre/madre despierta el miedo del infante, el padre/madre se convierte tanto en la
fuente del miedo de éste como en un refugio seguro. Esto sitúa al infante en una
paradoja irresoluble en cuanto a recurrir o no al padre/madre en busca de bienestar.

Hay varios grupos investigadores que han testado recientemente la hipótesis de


Main y Hesse de que la conducta atemorizada o atemorizante por parte del
padre/madre es el elemento distintivo asociado con la desorganización de las
estrategias de apego del infante (Jacobvitz, Hazen y Riggs, 1997; Lyons-Ruth,
Bronfman y Parsons, 1999; Schuengel, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn,
1999). Sin embargo, antes de que Main y Hesse (1992) desarrollaran el instrumento
codificador de la conducta atemorizada o atemorizante de los padres, nuestro
trabajo piloto nos había llevado a avanzar dos hipótesis adicionales relativas a las
conductas parentales que podían resultar desorganizadoras para el infante. En
primer lugar, el trabajo con la Entrevista de Apego del Adulto ha revelado que los
padres de niños desorganizados dan pruebas de contenidos mentales no integrados
cuando se analiza la pérdida o el trauma. Esto sugería que los padres pudieran
desplegar respuestas de cuidado no integradas o contradictorias. En segundo lugar,
había variadas pruebas obtenidas en primates que sugerían que la regulación global
que los padres realizaban de la excitación atemorizante del infante podía ser más
importante que las conductas atemorizadas o atemorizantes concretas, en tanto que
el fracaso en responder de forma adecuada a los intentos de apego del infante
debería ser tan importante como las más activas conductas parentales
atemorizadas o atemorizantes. En este sentido, las conductas de retraimiento
parental o de confusión de roles que dejan al infante sin la regulación adecuada del
afecto del miedo también serían potencialmente desorganizadoras, fueran o no las
conductas de los padres directamente atemorizadas o atemorizantes.

Por tanto, además de las conductas atemorizadas o atemorizantes, se codificaron


cinco aspectos más amplios de la comunicación afectiva perturbada entre padres e
infante. Estos cinco aspectos incluían (a) respuestas de retraimiento parental; (b)
respuestas negativas-intrusivas; (c) respuestas de confusión de rol; (d) respuestas
desorientadas y (e) un conjunto de respuestas que denominamos errores de
comunicación afectiva, que incluían indicaciones afectivas conflictivas al infante y
fallas en la respuesta a claras señales afectivas provenientes del infante. Las cinco
clases de conducta podían codificarse con fiabilidad. La Tabla 2 ofrece ejemplos de
cada tipo.

Tabla 2. Dimensiones de la Comunicación Afectiva Materna Perturbada

Errores Afectivos
a. Indicaciones contradictorias (p. ej. invita verbalmente a la aproximación,
luego se distancia).

b. Falta de respuesta o respuesta inapropiada (p. ej. no ofrece bienestar al


infante angustiado).

Desorientación (ítems de Main y Hesse, 1992)

a. Confundido o asustado por el infante (p. ej. exhibe una expresión


atemorizada).

b. Desorganizado o desorientado (p. ej. repentina pérdida de afecto no


relacionada con el entorno).

Conducta Negativa-Intrusiva (incluyendo los ítems atemorizantes, Main


y Hesse, 1992)

a. Conducta negativa-intrusiva verbal (p. ej. se burla del infante o lo molesta).

b. Conducta negativa-intrusiva física (p. ej. tira de la muñeca del infante).

Confusión de rol (incluye los ítems de Sroufe y col., 1985; Main y Hesse,
1992)

a. Inversión de roles (p. ej. obtiene reaseguramiento del infante).

b. Sexualización (p. ej. le habla al infante con susurros en tono de intimidad).

Retraimiento

a. Crea distancia física (p. ej. sujeta al infante lejos de su cuerpo con los
brazos extendidos).

b. Crea distancia verbal (p. ej. no saluda al infante tras la separación).

Cuando se examinaron las frecuencias de los cinco tipos de comunicación materna


perturbada, la frecuencia global de estas conductas afectivas se relacionaba de
forma significativa con la importancia de la conducta de apego desorganizado del
infante. Además, estas conductas maternas perturbadas, que se codificaron durante
una serie de separaciones y reuniones, demostraron ser estables en diferentes
situaciones en tanto que se relacionaban también con conductas similares
observadas en el hogar. Los niveles más altos de conducta materna perturbada en
el procedimiento de la separación también se asociaron al aumento de la angustia
del infante en el hogar. También era importante que ni el género del infante ni el
riesgo demográfico acumulativo se relacionaban significativamente con la conducta
materna perturbada (Lyons-Ruth, Bronfman y Parsons, 1999). Otros tres
laboratorios han aplicado ahora este sistema a grupos madre-infante de un amplio
rango socioeconómico y han duplicado el vínculo con la desorganización del infante
(Benoit, Blokland y Madigan, 2001; Grienenberger y Kelly, 2001; Madigan, 2002).

Las conductas atemorizadas o atemorizantes descritas por Main y Hesse (1992)


también se examinaron por separado. En la Tabla 3 se muestran algunos ejemplos
de estas conductas. Las conductas atemorizadas o atemorizantes mostraron la
misma relación con la clasificación del apego desorganizado en el infante que la
comunicación perturbada en general. Sin embargo, las conductas concretas
descritas por Main y Hesse constituían sólo el 17 % de las conductas incluidas como
perturbadas en el protocolo codificador. Eliminando todas las conductas
atemorizadas o atemorizantes de la clasificación total de comunicación perturbada,
las conductas que quedaban seguían distinguiendo de forma fiable entre madres de
infantes organizados y desorganizados. Interpretamos que estos hallazgos indican
que las conductas atemorizantes o atemorizadas están insertas en un contexto más
amplio de comunicación afectiva perturbada entre madre e infante.

Tabla 3. Dimensiones Codificadoras de lo Atemorizado/Atemorizante

1. Conductas parentales atemorizantes

p.ej. aparición repentina en el área cabeza/ojo; adopción de posturas de ataque

2. Conductas parentales atemorizadas

p. ej. evitar al bebé

3. Conductas parentales tímidas o de deferencia

p. ej. interactuar con el bebé con la cabeza ladeada y voz suplicante.

4. Conductas disociativas o de aparente trance

p. ej. tono de voz angustiado; cambios de estado inexplicables.

5. Conductas maritales/sexuales hacia el niño

p. ej. besos o caricias sexualizados prolongados.

Perfiles hostiles o indefensos de parentalidad

Hubo otro aspecto de los datos acerca de la interacción madre-infante también muy
interesante clínicamente. Los infantes con estrategias de apego desorganizado se
subclasifican tradicionalmente en dos grupos, según el tipo de estrategia de apego
organizado en el que mejor encaja su conducta. Estos dos subgrupos se denominan
generalmente desorganizado-seguro (D-seguro) y desorganizado-inseguro (D-
inseguro). Aquí utilizaremos las denominaciones más descriptivas conductualmente
de desorganizado-evitativo/resistente (D-evita/resiste). Estadísticamente, los dos
subgrupos de madres correspondientes diferían más entre sí de lo que se
diferenciaban de las madres cuyos infantes no eran desorganizados.

Las madres de los infantes D-evita/resiste mostraron niveles significativamente


superiores de confusión de rol (conducta autorreferencial) y conducta intrusiva-
negativa de lo que lo hacían las madres con infantes D-apego [apego
desorganizado]. Las conductas negativa-intrusiva y de confusión de rol se
relacionaban también entre sí de manera importante, de modo que estas madres
estaban desplegando hacia sus infantes una mezcla contradictoria de conductas de
rechazo y de búsqueda de atención. Denominamos a este perfil de
parentalidad hostil/autorreferencial respecto al apego.

Por el contrario, las madres de infantes D-apego mostraban escalas


significativamente más altas de retraimiento que las madres de infantes D-
evita/resiste, así como mayores niveles de conducta atemorizada. Las madres de
este subgrupo eran más temerosas, se retraían, se inhibían y en ocasiones parecían
especialmente dulces o frágiles. No era probable que se mostraran abiertamente
hostiles o intrusivas y generalmente cedían a los intentos de contacto de sus
infantes. Sin embargo, no solían conseguir tomar la iniciativa de acoger o
aproximarse al infante, a menudo dudaban, se alejaban o intentaban desviar las
peticiones de contacto íntimo antes de ceder (Lyons-Ruth, Bronfman y Atwood,
1999). Denominamos a este grupo indefenso/temeroso con respecto al apego. Los
infantes de madres indefensas/temerosas parecían diferentes de los infantes de
madres hostiles/autorreferenciales en tanto que todos ellos siguieron expresando
su angustia, aproximándose a sus madres y obteniendo de ellas algún tipo de
contacto físico, aunque también mostraban signos de conflicto, aprensión,
incertidumbre, indefensión o disforia.

La Figura 1 muestra la relación entre los tipos de comunicación materna perturbada


o conducta atemorizada/atemorizante y la incidencia de la conducta de apego
desorganizado en el infante. En la Figura 1, FR+ (frightened/frightening response,
N.T.) se refiere a todas las conductas del protocolo codificador de Main y Hesse
(1992) para las conductas atemorizadas o atemorizantes mostrado en la Tabla 3; el
trastorno se refiere al más amplio conjunto de comunicaciones afectivas
perturbadas del sistema codificador AMBIENTE mostrado en la Tabla 2. Tal como
revela la Figura 1, incluso en esta muestra altamente estresada, de bajo nivel
económico, los infantes cuyas madres mostraban patrones de comunicación
afectiva no perturbada tenían un bajo nivel de desorganización del apego; las
conductas maternas temerosas o retraídas se asociaban a un nivel de
desorganización tres o cuatro veces más alto, y los perfiles altamente atemorizados
o atemorizantes a un nivel cinco veces más alto.

Figura 1. Desorganización en el infante por comunicación materna perturbada


y conducta atemorizada/atemorizante
Si bien las conductas parentales temerosas o retraídas pueden parecer menos
problemáticas que las atemorizantes u hostiles, existen evidencias reiteradas de
que los infantes D-apego corren tanto riesgo de sufrir consecuencias negativas
como los infantes D-evita/resiste, incluyendo una elevada secreción de cortisol
como respuesta a estresores leves durante la infancia, juego de fantasía inhibido o
caótico durante la etapa preescolar, importantes conductas hostil-agresivas hacia
sus pares en el jardín de infancia y en la educación de segundo grado, y altos niveles
de patrones de apego controladores hacia los padres a la edad de seis años (véase
Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999).

Además, se asociaron diferentes formas de trauma materno con perfiles parentales


hostiles o de retraimiento. Las madres con historial de abuso físico o que habían
presenciado actos de violencia tenían más probabilidades de presentar el perfil de
conducta hostil en el hogar, mientras que las madres con un historial de abuso
sexual o pérdida parental (pero no abuso físico), tenían más probabilidades de
retraerse de la interacción con sus infantes. El tratamiento clínico de los
supervivientes de abuso sexual revela claramente el temor y la rabia subyacentes
de aquellos que han sido victimizadas sexualmente. Sin embargo, las madres que
habían sufrido abuso sexual parecían más capaces de manejar sus afectos
negativos apartándose de la interacción con el infante, mientras que las madres que
habían presenciado actos de violencia o habían sufrido abuso físico parecían
manejar su miedo subyacente identificándose con un estilo agresivo de interacción
(Lyons-Ruth y Block, 1996).

Desorganización del infante, comunicación afectiva parental y disociación


adolescente.

Dos estudios orientados hacia el apego de infantes con riesgo social han seguido
longitudinalmente a sus grupos hasta el final de la adolescencia: el estudio de
Minnesota de Egeland, Sroufe y sus colegas, y nuestro propio estudio. Los síntomas
disociativos han sido de especial interés para los estudiosos del apego por varias
razones. En primer lugar, como acabamos de ver, el miedo ha sido prominente en
la teorización sobre las dinámicas del apego desorganizado. En segundo lugar,
Giovanni Liotti (1992), psicoanalista romano, ha señalado semejanzas entre la
naturaleza no integrada de la conducta desorganizada del infante y la carencia de
integración mental característica de los síntomas disociativos. En tercer lugar,
cuando se practica a los padres de infantes desorganizados la Entrevista de Apego
del Adulto, a menudo sus narrativas contienen indicadores de áreas de pensamiento
no integradas relacionadas con la pérdida o el trauma, indicadores tales como
intrusiones inopinadas del tema en la entrevista o referencias contradictorias al tema
a lo largo de la entrevista (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Main, 1993). Por lo tanto,
la teoría sobre las probables consecuencias a largo plazo de las estrategias de
apego desorganizado se ha centrado en parte en el potencial para mostrar procesos
mentales contradictorios y no integrados a medida que estos infantes se aproximan
a la edad adulta.

Ogawa y col. (1997) examinaron por primera vez la predicción que múltiples factores
existentes en la infancia temprana y posterior realizaban de los síntomas
disociativos en la adolescencia, utilizando un diseño longitudinal prospectivo. Se
codificaron ciento veintiséis evaluaciones de apego durante la infancia grabadas en
video según la presencia de conductas de apego desorganizado y se evaluó la
medida de síntomas disociativos en adolescentes de diecinueve años según la
Escala de Experiencias Disociativas (Bernstein y Putnam, 1986). Además, se
codificaron las conductas de tipo disociativo reportadas por los profesores en el
Formulario de Informe del Profesor de la Lista de Control de la Conducta del Niño
durante la etapa preescolar y escolar. Estas eran conductas del tipo “a veces parece
absorto en su propio mundo”.

También se evaluó el potencial predictivo de otra amplia selección de factores de


riesgo para predecir fenómenos disociativos en la infancia y la adolescencia. Según
el pensamiento actual clínico y evolutivo, el modelo de resultados más probable
sería un modelo indirecto de la cadena de efectos que daría lugar a la disociación
adolescente. Las relaciones de apego desorganizado durante la infancia se
considerarían un importante predictor indirecto puesto que una relación temprana
desorganizada incrementaría la probabilidad de que el niño estuviera expuesto a un
trauma o abuso posterior que a su vez aumentaría el riesgo de disociación. Sin
embargo, el trauma en sí se consideraría como una influencia causal directa en la
disociación.
Los resultados del estudio de Minnesota no respondieron a este modelo. En su
lugar, los múltiples análisis de la regresión revelaron que una vez que fueron
explicados en el análisis estadístico los efectos de la desorganización del apego y
del cuidado no disponible emocionalmente durante los dos primeros años de vida,
no existieron experiencias vitales posteriores en la infancia ni en la adolescencia
que aumentaran la predicción de niveles clínicos de síntomas disociativos
incluyendo el abuso temprano o simultáneo. Sólo con relación a las conductas
disociativas en la etapa de escolarización primaria, según la calificación de los
profesores, se añadió el abuso concurrente a la predicción de los síntomas
disociativos. Incluso para esos síntomas había efectos únicos de la relación de
apego temprana que seguían siendo importantes aun después de haber explicado
los efectos del abuso concurrente. La consistencia de la relación entre la
desorganización temprana y la sintomatología disociativa posterior a cualquier edad
fue inesperada y sorprendente.

Ogawa y col. (1997) presentaron un análisis secundario pero menos impactante que
parecía establecer un papel para los acontecimientos traumáticos en la potenciación
de la relación entre el apego desorganizado y la disociación posterior. No obstante,
puesto que la influencia independiente del cuidado temprano sobre la disociación
no estaba incluida en ese análisis, es difícil integrar ese análisis parcial con los
resultados del análisis de la regresión multivariada más poderosa e inclusiva que
acabamos de describir.

Esta relación entre el cuidado temprano y la disociación en la adolescencia ha sido


recientemente evaluada por nuestro grupo de investigación en un segundo
grupo longitudinal a la edad de diecinueve años. Este estudio de seguimiento en la
adolescencia está en sus primeras etapas, con valoraciones recogidas de 28 de las
65 familias previstas. Se utilizó también la Escala de Experiencias Disociativas para
valorar los síntomas disociativos a los diecinueve años, y se incluyeron numerosos
indicadores del estatus psiquiátrico materno temprano que no habían sido valorados
en el estudio de Minnesota.

De forma concordante con los hallazgos de Minnesota, los factores de amplio riesgo
social como la pobreza o la monoparentalidad no predecían la incidencia de los
síntomas disociativos. Lo más sorprendente, pero también coincidente con el
estudio de Minnesota, el maltrato documentado desde el nacimiento hasta los cinco
años no era predictivo de síntomas disociativos en la adolescencia, como tampoco
lo era el juicio clínico de riesgo de maltrato durante el primero año, con correlaciones
que oscilaban entre 0,15 y 0,01. Además, los síntomas psiquiátricos maternos
valorados entre la infancia del niño y su noveno año de vida, incluyendo los
síntomas disociativos, depresivos, TEPT [trastorno por estrés postraumático] y
trastornos depresivos del DSM-IIIR, tampoco predecían el grado de síntomas
disociativos en la adolescencia, con correlaciones que oscilaban entre 0,14 y 0,17.
Todas ellas sin importancia alguna.

Cuando se examinaron las valoraciones de la calidad de la relación temprana


madre-infante, los hallazgos fueron muy diferentes. La Figura 2 muestra las
correlaciones entre el conjunto de predictores significativos de la infancia y los
síntomas disociativos a los diecinueve años. Los asteriscos indican correlaciones
estadísticamente significativas; n.s. indica correlaciones no significativas. Tal como
se muestra en la Figura 2, tanto la desorganización a los dieciocho meses como la
comunicación materna perturbada a la misma edad contribuyen en gran medida a
la predicción de síntomas disociativos a los diecinueve años. El apego
desorganizado y el cuidado materno se relacionaron estadísticamente de forma
directa con los síntomas disociativos, como muestran las flechas; las puntuaciones
evolutivas mentales más bajas en la infancia se relacionaron indirectamente con
síntomas disociativos mediante la predicción de puntuaciones más bajas de
razonamiento no verbal a los diecinueve años. No hubo predicción directa de
síntomas disociativos por parte de las puntuaciones de desarrollo mental en la
infancia ni por parte de las puntuaciones de razonamiento verbal en la adolescencia,
tal como indican las flechas discontinuas y la designación n.s.

Sin embargo, al igual que en el estudio de Minnesota, la predicción de síntomas


disociativos en la adolescencia por parte de la calidad de la interacción temprana no
estaba mediada ni “soportada” por el abuso durante los seis primeros años, puesto
que el maltrato temprano no predecía la disociación. Por esa razón, como se ha
señalado previamente, el abuso no aparece en la Figura 2. Estos hallazgos no
significan que los acontecimientos de abuso no sean importantes. Significan que el
contexto cuidador continuo tiene igual o mayor importancia en la explicación de los
síntomas disociativos.

Aún no hemos examinado otros aspectos de los datos recogidos en la adolescencia.


Es posible, por tanto, que haya aspectos del entorno adolescente, como la calidad
de la interacción padres-adolescente, que desempeñen un papel en la explicación
o en el “suma y sigue” de la predicción de la disociación a lo largo del tiempo, a
partir de la desorganización infantil. Los mediadores posteriores no emergieron en
el estudio de Minnesota, y en los que lo hacen el vínculo directo que emerge a los
diecinueve años es sorprendente en ambos estudios. Este vínculo directo también
desafía los modelos evolutivos más actuales. Estos modelos preveían largas series
de experiencias evolutivas impredecibles que actuarían como portadores indirectos
de las tendencias iniciales creadas por el apego desorganizado temprano. Este
modelo de influencia indirecta, o de “efecto dominó”, que prevé múltiples pequeñas
influencias causales operativas en múltiples momentos del desarrollo a lo largo del
tiempo, se considera generalmente un modelo de proceso evolutivo más plausible
y sofisticado que cualquier modelo de influencias directas a largo plazo. Por lo
tanto, es sorprendente que en ambos estudios surgieran dichas vías directas.

Dada la fuerza predictiva de la evaluación de la comunicación temprana entre madre


e infante, nuestro grupo dirigió un conjunto final de análisis que se fijaban por
separado en la predicción por parte de varios subtipos de comunicación afectiva
materna perturbada. Basándonos en la teoría del trauma, predijimos que las formas
de conducta materna hostiles y/o desorientadas serían los predictores más fuertes
de los síntomas disociativos en el adolescente.
Pero esto no es lo que hallamos. Si bien todas las categorías de comunicación
perturbada contribuían a la predicción global de disociación, los errores en la
comunicación materna y la confusión de rol materna destacaban como los
contribuyentes más importantes a los síntomas disociativos durante la
adolescencia. La confusión de rol materna se representaba más frecuentemente por
conductas maternas autorreferenciales. Los errores en la comunicación afectiva,
como se ha señalado anteriormente, incluyen el ofrecer al infante señales afectivas
contradictorias o proporcionar una respuesta afectiva contradictoria o inapropiada a
las señales del infante. Al contrario que las conductas más hostiles o atemorizantes,
estas conductas maternas son conductas que hacen caso omiso o ignoran las
señales de apego del infante. Las conductas maternas sexuales/maritales del
inventario de Main y Hesse (1992) también predijeron síntomas disociativos, pero
eran conductas poco comunes.

Debería apuntarse que estos datos relativos a los tipos de conductas maternas
asociadas más estrechamente con los síntomas disociativos en adolescentes
deberían ser considerados como provisionales hasta que se haya evaluado todo el
grupo de familias. El estudio de Minnesota no examinó la relación de los errores en
la comunicación afectiva o la confusión de rol con los síntomas disociativos, de
modo que no existen datos convergentes provenientes de dicho estudio.

En resumen, las conductas de apego desorganizado en la infancia desempeñan un


importante papel en la génesis de sintomatología disociativa posterior. Esta
vulnerabilidad temprana se relaciona con patrones de comunicación parental,
especialmente con conductas menos llamativas, como errores en la comunicación
afectiva parental y conductas autorreferenciales, y no parece residir únicamente en
el infante. Parafraseando el lenguaje más poético de Dori Laub (1993) la
contemplación sin reconocimiento por parte de la madre durante la infancia pueden
constituir una contribución al reconocimiento o no reconocimiento por parte del niño
al final de su adolescencia.

Si bien tanto nuestros datos como los hallazgos del estudio de Minnesota
documentan la importancia del diálogo temprano infanto-parental, estos hallazgos
no apoyan una visión unidimensional de factores causales en la génesis de
mecanismos defensivos disociativos. Las vulnerabilidades biológicas en el niño no
se investigaron en estos análisis, aunque los datos genéticos están siendo
recogidos en la actualidad por nuestro grupo y estarán disponibles para futuros
análisis. Por tanto, las influencias de los cuidadores deben ser observadas como
solo un grupo de factores dentro de un complejo conjunto de fuerzas interactivas
biológicas, ambientales y psicológicas que modelan las trayectorias evolutivas del
niño a lo largo del tiempo. Nuestro interés en relación con los hallazgos estadísticos
y en la discusión clínica que exponemos a continuación es incluir el diálogo con el
cuidador/a en la discusión sobre la disociación, no promover las influencias de los
cuidadores como el único factor, ni siquiera como el más importante.

Implicaciones clínicas
Estos hallazgos longitudinales tienen dos importantes implicaciones clínicas. En
primer lugar, los procesos disociativos se basan en procesos dialógicos más que en
procesos puramente intrapsíquicos. El término proceso dialógico se utiliza aquí en
su sentido más amplio para englobar todos los intercambios afectivos, simbólicos e
interactivos con los otros. En segundo lugar, a partir de estos hallazgos uno podría
sostener que el tratamiento clínico de los fenómenos disociativos puede ser efectivo
en la medida en que pueda establecerse un diálogo cada vez más integrador y de
colaboración entre paciente y terapeuta. Estas dos implicaciones serán
consideradas una por una.

Los pensadores psicoanalíticos recientes también han vinculado los fenómenos


disociativos a aspectos del diálogo temprano infanto-parental, aunque de un modo
más global. Por ejemplo, Bach (2001) en un artículo titulado “Ser olvidado y
olvidarse uno mismo” describe a un paciente que nunca sintió que pudiera encajar
estas experiencias momento a momento en un patrón que tuviera significado y
cohesión. En un momento del tratamiento, recordó que su madre siempre lo perdía
en los grandes almacenes cuando era pequeño. Bach planteó cómo es necesario
que los padres tengan vivo al niño en su mente de forma continua para que éste
tenga el sentimiento de poseer una existencia continua y significativa. Si bien el
sentimiento que este hombre tenía de sí mismo era más fragmentado y
desorganizado que dramáticamente disociativo, la intención de Bach era hacernos
tomar conciencia de lo profundamente que nuestras dimensiones más básicas del
self y la experiencia del self muestran las supresiones y distorsiones del diálogo
temprano niño-cuidador. En sus palabras, los padres pueden literalmente “asesinar
el tiempo” para el niño, dejando de proveerle una base para el sentimiento continuo
de experiencia del self. Sin embargo, Bach abandona la discusión en ese nivel
intrapsíquico y no comenta el proceso más complejo y enmarañado de cómo el
“mantenimiento del niño en el recuerdo” por parte de los padres, tal como él lo dice,
se traduce en la realidad en un diálogo infanto-parental que hace que éste se sienta
reconocido y cohesivo.

Whitmer (2001) habla más concretamente sobre la disociación como un estado


simultáneo de reconocimiento y no reconocimiento. Luego vincula este estado con
una incapacidad para interpretar o dar significado a las propias sensaciones o
percepciones. Su tesis es que uno no puede conocer la propia experiencia como
sujeto, o yo, de esa experiencia, a no ser que primero sea reconocida por un otro.
En otras palabras, una experiencia o percepción no puede ser objeto de la
autorreflexión, no puede ser reconocida como yo, hasta que haya sido reflejada por
otro. Bromberg (1994) también ha escrito sobre la disociación como una defensa
interpersonal, en oposición a una defensa intrapsíquica. En su opinión, los
acontecimientos disociados no se experimentan conscientemente ni se pierden,
sino que son no pensables porque no han sido reconocidos, o lo han sido de manera
errónea, por parte de los cuidadores principales.

El artículo de Whitmer también refleja las tensiones entre diferentes perspectivas de


los orígenes de los fenómenos disociativos. Whitmer describe inicialmente los
profundos orígenes interpersonales del significado experimentado subjetivamente
pero, más adelante, define la disociación desde una perspectiva más unipersonal
como una inhibición defensiva intrapsíquica de la elaboración de significado, como
un desacoplamiento activo de un proceso biológicamente establecido que deja a la
persona fuera de contacto con su propia mente. Esta perspectiva del
desacoplamiento activo sugiere que si no es motivado para desacoplarse, el infante
está provisto de suficientes recursos como para proceder por sí mismo a la
elaboración de significados. De acuerdo con esta opinión, Whitmer cita a Fonagy
(1991), quien ha adelantado la idea de que el paciente borderline, de niño, inhibe
activamente la capacidad de mentalizar, o de representar los estados mentales de
la figura parental, puesto que no puede soportar reconocer los sentimientos de odio
que el cuidador alberga hacia él. De nuevo, esta postura supone que el infante, si
estuviera motivado de forma diferente, podría proceder a mentalizar por su cuenta.

Sobre la base de los hallazgos que se acumulan en la investigación sobre el apego,


una opción alternativa, más similar a la posición inicial de Whitmer, es que las
defensas disociativas, así como otras defensas, no se originan principalmente como
inhibiciones intrapsíquicas unipersonales, sino que representan la estructura de
diálogo de la que el niño dispone en ese momento. En esta visión de un proceso
intersubjetivo, independientemente del estado motivacional del niño, éste no ha
sido provisto de las herramientas intersubjetivas básicas para mentalizar. El infante
internaliza los aspectos imbuidos de afecto intrínsecos a la estructura del diálogo
bipersonal, erigidos para el infante por los cuidadores tempranos desde el primer
momento de vida, y hace esas distorsiones y omisiones por su cuenta. Es decir que
el niño desarrollará contenidos mentales no integrados en la medida en que el
cuidador no se implique en un diálogo lo suficientemente integrado, afectivo,
simbólico e interactivo con el niño. En la medida en que los padres no puedan
reconocer y responder a los aspectos afectivamente destacados de la experiencia,
y en la medida en que esos aspectos no puedan ser integrados en un intercambio
verbal o interactivo con el niño, se producirá la carencia de integración disociativa.
Según este argumento, para que se desarrollen contenidos mentales integrados,
debe crearse un diálogo, en colaboración con el niño, mediante el cual se provoquen
las contribuciones de éste, se exprese la consideración activa de los padres de la
experiencia del niño, y dicha expresión se transmita en un lenguaje afectivo,
interactivo o verbal apropiado que el niño pueda comprender. En la línea que se
propone aquí, por tanto, la incapacidad por parte de los padres para reconocer
aspectos concretos de la existencia y la experiencia del niño, en el diálogo con éste,
contribuye de forma fundamental a la incapacidad del niño para reconocer e integrar
esos mismos aspectos de la experiencia. Esta posición teórica es coherente con el
papel influyente de la calidad del diálogo temprano infanto-parental en los dos
estudios longitudinales que hemos presentado previamente.

Las experiencias de abuso, por supuesto, son los ejemplos más dramáticos de
experiencias asociadas con defensas disociativas. Sin embargo, puesto que gran
parte de estos abusos provienen del entorno familiar, a menudo el clima familiar de
negación de la existencia o los efectos del abuso forman parte esencial de la
experiencia. Según el pensamiento planteado aquí, este clima de negación estaría
incluido como factor etiológico en la génesis de defensas disociativas. Por dar un
ejemplo clínico, una paciente con un trastorno de identidad disociativa, en
tratamiento conmigo durante un periodo de diez años, había sufrido graves abusos
sádicos físicos y psíquicos a manos de su padre desde que tenía cuatro años, y
posiblemente desde antes. Tras algunos años en tratamiento, recordó que cuando
era niña a menudo sentía que había algo que necesitaba contar urgentemente a su
madre a la hora de acostarse y entonces la llamaba para que fuera a su habitación.
Pero cuando venía, no podía recordar lo que quería contarle. Sólo más adelante en
el tratamiento la paciente recordó que su madre había participado en el abuso desde
una edad muy temprana. La madre permanecía cerrada a cualquier reconocimiento
del abuso, tanto durante la infancia de la paciente como más adelante cuando se la
enfrentó a ello en la edad adulta de la paciente. Este material clínico ilustra los
intentos de diálogo con conflicto entre aproximación-evitamiento por parte del niño
desorganizado, así como la incapacidad de la madre que abusa para ayudar al niño
a integrar los aspectos contradictorios de sus experiencias mediante el diálogo
colaborador.

Este, sin embargo, es un caso extremo. Los procesos disociativos emergen de un


espectro de experiencias relacionales que no incluyen necesariamente un abuso
tan abrumador, ni los síntomas disociativos de la madre parecen desempeñar un
papel necesario en el desarrollo de los procesos disociativos en el niño, según los
datos presentados más arriba. Entonces, ¿cómo observaríamos la emergencia de
un proceso disociativo en el diálogo temprano infanto-parental y, lo que es más
importante, cómo podríamos pensar en la intervención terapéutica?

Se presentará una viñeta procedente de un prolongado tratamiento infanto-parental


con el fin de anclar estos hallazgos de investigación y ofrecer un modo de
conceptualizar estos procesos tempranos. El formato del tratamiento incluía tanto
reuniones semanales en el domicilio como sesiones individuales periódicas con la
madre. Esta viñeta clínica está extraída del trabajo que una colega, Judith Arons,
ha realizado (bajo mi supervisión) con Brian, un niño de once años, y con Jenny, su
madre. Ésta, una mujer atractiva con una actitud superficialmente alegre, también
tenía tendencias suicidas de forma recurrente, con alcoholismo activo y una historia
de trauma severo. Se esforzaba por mantenerse sobria, pero unos meses antes a
que se describiera el material del proceso, se había emborrachado y había cogido
un cuchillo en un momento de tendencia suicida en que estaba sola en casa con su
hijo. Afortunadamente, fue capaz de llamar a su terapeuta en ese momento y se la
hospitalizó durante un breve periodo de tiempo.

Si bien el alcance de la historia de abuso de la madre sugería que la disociación


podía desempeñar un papel prominente en su adaptación psicológica, al comienzo
del tratamiento la terapeuta tenía un acceso muy limitado al mundo interno de la
madre. Sin embargo, podía observar cómo la organización psicológica de ésta se
expresaba en las respuestas a su hijo. Y es mediante las respuestas de la madre al
niño como éste experimentará lo que puede ser integrado en una experiencia
relacional pensable. Lo que la terapeuta observó inicialmente era lo que yo llamaría
un trauma de ausencia más que un trauma de angustia y abuso. Observaba a una
madre que quería en gran manera ser una buena madre y que no era intrusiva ni
rechazaba a su bebé. Sin embargo, Jenny encontraba difícil saber qué hacer
cuando Brian no estaba contento, y Brian no acudía a su madre en busca de
abrazos, intimidad o consuelo. Sólo más tarde el terapeuta se dio cuenta de que
Jenny había estado bebiendo durante el día durante gran parte de los primeros ocho
meses de vida de Brian, se había sentido imposibilitada para consolarlo y lo había
dejado llorar en la cuna durante periodos de tiempo prolongados.

Cuando Brian cumplió dieciocho meses, se resistía enérgicamente a los límites


impuestos, odiaba su silla de viaje para el coche y tenía frecuentes rabietas en
casa. Basada en los meses de trabajo terapéutico que habían establecido a la
terapeuta como alguien que podía escuchar las experiencias tempranas de Jenny y
también proporcionarle ayuda instantánea para responder a su bebé, ésta fue capaz
de reconocerle a la terapeuta en una de sus sesiones domiciliarias que odiaba estar
con su hijo. La terapeuta primero comprendió lo mal que uno se siente como padre
o madre cuando siente que odia a su hijo. La posterior exploración de los
sentimientos de Jenny en torno al abandono y al abuso parecía en cierto modo algo
abstracto y poco útil. En su lugar, la terapeuta exploró con Jenny en primer lugar los
potenciales enfoques al problema de la silla de viaje, preguntando cómo
proporcionarle al niño cosas que le llamaran la atención cuando iban en el coche.
Finalmente, le preguntó a Jenny qué hacía ella cuando Brian se deshacía en
rabietas llorosas en casa. Jenny dijo que se metía en la cocina y lo ignoraba. Luego
continuó diciendo: “Sabes, ¡cuando lo ignoro se pone peor! Quiere que lo ayude y
yo no estoy”.

Jenny se detuvo un instante y luego dijo: “No odiaría estar con él si pensara que hay
algo que yo pudiese hacer cuando se deshace en llanto”. Jenny y la terapeuta fueron
entonces capaces de explorar juntas modos de estar con su hijo cuando éste estaba
triste o rabioso que contrarrestaran el sentimiento de impotencia de Jenny y
le permitieran sentirse cada vez más competente en la satisfacción de sus
necesidades. Este intercambio se produjo poco después de que la terapeuta
hubiese animado a Jenny a compartir con ella sus sentimientos más ocultos y
vulnerables a través del e-mail. Claramente, esta percepción de que no le
horrorizaría estar con su hijo si supiera cómo ayudarle proviene de las experiencias
incipientes de sentirse reconocida y ayudada por la terapeuta, tanto en relación con
sus propios sentimientos vulnerables como en la aproximación a su hijo. El diálogo
cada vez más inclusivo con la terapeuta dio lugar a un intento paralelo por parte de
Jenny de ampliar el alcance del diálogo interactivo con su hijo.

Es notable que la conversación terapéutica transcurriera desde el estado


intrapsíquico de Jenny de impotencia y hostilidad al proceso interactivo de preguntar
“¿Qué puedo hacer yo?” Cuando Jenny reconoció el odio y sintió la esperanza de
que hubiera algo que ella pudiese hacer por su hijo, la terapeuta sintió que estaba
viendo un frágil puente construido sobre la división disociativa que separaba a esta
madre de su propia ansiedad y rabia y de la de su hijo. En lugar de retirarse e
intentar borrar mentalmente los sentimientos de impotencia y rabia de su hijo, así
como los suyos propios, fue capaz de albergar el pensamiento de que podía ser
posible otro tipo de diálogo con su hijo en torno a estos sentimientos. Si hubiera
sentido que no podía hacerse nada por incluir esos sentimientos en un diálogo de
modo que dieran lugar a nuevas posibilidades entre ellos, entonces la única
respuesta hubiera sido un proceso disociativo. En cambio, como parte de esta
conversación con la terapeuta, Jenny fue capaz de ir con la terapeuta a sentarse
junto a su hijo cuando éste estaba en plena rabieta y pudo hablarle y abrazarlo
de modo que se calmara.

También es reseñable que la historia completa de la lucha de Jenny contra los


sentimientos asesinos hacia su hijo al principio de su primer año de vida no se
compartió con la terapeuta hasta que ella se sintió menos impotente y más capaz
de satisfacer las necesidades de su hijo. Jenny necesitaba la seguridad de saber
que tenía nuevos y mejores modos de relacionarse con su hijo cuando éste
estuviera intensamente angustiado antes de compartir y explorar más su propia
rabia. Shapiro, Fraiberg y Adelson (1976), en su presentación del caso de una
madre que tenía un hijo con falla en el desarrollo, hacían la observación similar de
que los cambios en el nivel de puesta en acto dentro del diálogo madre-infante,
precedían a cambios en la autocomprensión reflexiva por parte de la madre.
Apuntaban que seguían preguntándose cómo eran posibles estos cambios en vista
de los profundos conflictos que la madre todavía no había elaborado. (Para una
presentación más completa del caso de Jenny y Brian, ver Arons, 2003).

Este material clínico ilustra cómo un proceso disociativo puede estar incrustado en
la fabricación del diálogo afectivo e interactivo infanto-parental como respuesta a
afectos dolorosos. La necesidad por parte de la figura parental de no
reconocer forma parte de un contexto relacional más amplio en el cual la figura
parental siente que no existe otro modo de relacionarse con los estados impotentes
y rabiosos del infante más que simplemente no reconocer. La carencia de un diálogo
colaborador e integrado será más dañina cuando se excluyan necesidades más
tempranas y fundamentales, como la necesidad de sentir seguridad o regulación de
la excitación atemorizante, o cuando se ignoren afectos más intensos que señalen
un miedo profundo y la falta de protección. No reconocer no es algo puramente
afectivo ni intrapsíquico, sino que también pertenece a la puesta en acto; es decir,
no reconocer está estrechamente ligado a si pueden imaginarse y ponerse en acto
nuevos modos de dialogar con el infante dentro de la relación de la figura parental
con éste. Yo diría que estos nuevos modos de dialogar no están en el inconsciente
esperando para emerger una vez que se salva la disociación; creo, en cambio, que
los nuevos modos de dialogar forman el puente que resuelve la tendencia
disociativa. El hacer precede al reconocer. Estos nuevos modos de hacer deben ser
creados a partir de las nuevas formas de relacionalidad establecidas en la
interacción terapéutica.

A pesar de la profundidad de la dificultad experimentada por este par madre-infante


y de la utilización de varias formas de servicios adyacentes (hospitalización,
Alcohólicos Anónimos, tratamiento ambulatorio), el objetivo último de incrementar la
naturaleza colaboradora e inclusiva del diálogo afectivo momento a momento entre
la madre y la terapeuta y la madre y el bebé guió el tratamiento mientras duró. Es
reseñable que esta orientación general de permanecer próxima a la línea de avance
de las preocupaciones maternas y de poner en juego toda la capacidad
interpretativa y de puesta en acto de la terapeuta para influir en esas
preocupaciones, no necesitó ser alterada ni diferida para tratar los elementos
disociativos ni relativos al abuso del proceso intergeneracional. La elaboración de
un diálogo más inclusivo verbal, afectivo y de puesta en acto entre la madre y la
terapeuta y entre la madre y el bebé como un objetivo primordial del tratamiento es
coherente con los hallazgos presentados más arriba acerca de las formas
perturbadas de comunicación madre-infante contribuyen de manera importante a
las vías evolutivas que concluyen en síntomas disociativos.

El desarrollo de un diálogo más colaborador e inclusivo es un modo de prever el


objetivo principal de numerosos tratamientos con base psicodinámica. Sin embargo,
la comunicación colaboradora no debería entenderse erróneamente como una
posición simétrica o mutuamente reveladora por parte del terapeuta. La frase se
utiliza aquí en el contexto de su definición en la literatura del apego evolutivo, en la
cual se supone la asimetría en la relación entre padres e hijo (véase Beebe y
Lachmann, 2002). La palabra colaboradora en dicho contexto evolutivo asimétrico
se refiere a la figura parental o al analista respondiendo de forma fiable a las señales
del otro, siguiendo su foco de atención, y uniéndose a él en lo que Vygotsky (1962)
ha denominado su zona de desarrollo próximo, así como tomando la iniciativa en la
reparación de rupturas y en la orientación de la interacción hacia un estilo más
coherente e inclusivo (para referencias evolutivas, ver también Bretherton, 1988;
Tomasello, 1999; Beebe, Jaffe y Lachmann, 1994; Lyons-Ruth, 1999; Tronick,
1989).

Es probable que el concepto de un diálogo afectivo e interactivo cada vez más


integrador y colaborador como objetivo terapéutico tenga numerosas implicaciones
para la técnica psicoanalítica. La discusión completa de estas implicaciones excede
el alcance del presente artículo. Sin embargo, definir la buena técnica terapéutica
como aquella que favorece un diálogo más inclusivo y colaborador al servicio de los
objetivos del paciente, amplía considerablemente los criterios para los distintos tipos
de iniciativas terapéuticas que podrían considerarse como apropiados u óptimos.

Normalmente, un dilema al que se enfrentan los teóricos


psicoanalíticos relacionales es cómo desarrollar un lenguaje y una estructura
teórica que se mueva más allá de un estrecho foco de interpretación para poder
abarcar el dominio más amplio de los intercambios relacionales que contribuyen al
cambio en un tratamiento psicoanalítico (ver, p. ej. Bromberg, 1994; Boston Change
Process Study Group, 2002; Ogden, 1994; Mitchell, 1997; Beebe y Lachmann,
2002). Definir la técnica terapéutica adecuada como aquella que favorece un
diálogo más inclusivo y colaborador al servicio de los objetivos del paciente le otorga
a la actividad interpretativa un papel importante aunque no exclusivo. Sin embargo,
esta formulación también contextualiza la interpretación dentro del criterio más
amplio de si la interpretación contribuye a la ampliación y profundización
colaboradoras del intercambio terapéutico. Sin embargo, hay otros muchos tipos de
iniciativa o respuesta terapéutica que podrían ser importantes en el fomento del
diálogo, incluyendo los modos más implícitos de interacción con el paciente que
nunca se traducen en un modo reflexivo, interpretativo (Boston Change Process
Study Group, 2002; Stern y col., 1998; Lyons-Ruth, 1999).

Ayudar de forma activa a que una figura parental explore nuevos modos de
interactuar con su hijo no se integra de forma fácil con los enfoques psicoanalíticos
que enfatizan la interpretación del conflicto intrapsíquico. Sin embargo, dicha
exploración es muy coherente con la opinión de que fomentar un diálogo más
inclusivo y colaborador entre la figura parental y el hijo, así como entre el terapeuta
y dicha figura parental, es un mecanismo esencial para el cambio psicoanalítico.
Ayudar a la figura parental a imaginar un modo de interactuar con el niño que
posibilite una gestión de los sentimientos más dolorosos del niño dentro de un
diálogo bipersonal ofrece una salida al dilema entre reconocer o no reconocer. La
apertura de estas nuevas posibilidades en la relación padres-hijo, no obstante,
necesitará ponerse en paralelo siempre que se pueda con los hallazgos de nuevas
posibilidades de una comunicación más abierta y colaboradora en el diálogo entre
madre y terapeuta. Este proceso bigeneracional de atraer los sentimientos más
dolorosos y de más impotencia tanto de la madre como del infante a un diálogo
verbal e interactivo de más colaboración y contención parece crucial a la hora de
prevenir las trayectorias evolutivas a largo plazo que desembocan en la disociación.

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Cambridge Hospital

Department of Psychiatry

1493 Cambridge Street


Cambridge, MA 02139

Fax: 617-332-2715

E-mail: Klruth@hms.harvard.edu

(*) – Profesora asociada, Departamento de Psiquiatría, Escuela Médica de Harvard


en el Cambridge Hospital; Especialista afiliada Instituto Psicoanalítico de Boston;
miembro del cuerpo docente del Instituto de Psicoanálisis de Massachussets.

Una primera versión de este artículo fue presentada a la Asociación Psicoanalítica


Americana en diciembre de 2001 como parte del primer Symposium de
Investigación de la APA. El trabajo presentado aquí fue apoyado por la subvención
nº 35122
Traducción: Marta González Baz
María Elena Boda Revisión:

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