Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Palabras clave
"Dissociation and parent-infant dialogue: A longitudinal perspective from attachment research" fue
publicado originariamente en Journal of American Psychoanalytic Association, vol. 51, o. 3, p.
883-911, 2003. Copyright 2003, American Psychoanalytic Association. Traducido y publicado con
autorización de la revista.
Ha habido dos estudios sobre apego en familias de riesgo social que han seguido a sus
infantes hasta el final de la adolescencia. Han surgido varios hallazgos clave relacionados
con resultados de interés para los psicoanalistas. En primer lugar, los datos provenientes de
ambos estudios indican que las conductas de apego desorganizado durante la infancia son
importantes precursores de sintomatología disociativa posterior. En segundo lugar, esta
vulnerabilidad temprana se relaciona con patrones de comunicación afectiva entre padres e
infante, especialmente con las conductas más silenciosas como la indisponibilidad
emocional o la inversión de roles, y no parece residir únicamente en el infante. Finalmente,
los resultados sugieren que la calidad de la relación de apego puede explicar en parte por
qué algunas personas expuestas a un trauma posterior desarrollan síntomas disociativos
mientras que otras no lo hacen. Parafraseando a Dori Laub (1993), la observación sin
reconocimiento por parte de la madre en la infancia puede constituir una condición previa
para el reconocimiento o la falta del mismo por parte de su hijo/a al final de la adolescencia.
Sin embargo, sigue sin estar claro si la relación temprana es predictiva debido principalmente
a la aparición de un proceso defensivo interno durante la infancia o si su poder de predicción
reside principalmente en hacer perdurar los patrones de diálogo padres-hijo/a que refuerzan
continuamente los contenidos mentales contradictorios y segregados del niño.
Este artículo revisará algunos de los hallazgos clave que comienzan a emerger en
la investigación sobre apego en cuanto a las relaciones entre las conductas
tempranas de apego desorganizado, las características de la interacción padres-
infante y los síntomas disociativos adolescentes. El primer conjunto de hallazgos
compara el contexto relacional de la interacción padre-infante asociado con la
emergencia de conductas desorganizadas hacia las figuras parentales bajo estrés.
El segundo conjunto compara las conexiones longitudinales entre la calidad de la
relación temprana padres-infante y los síntomas disociativos a los diecinueve años.
Una investigación reciente de neurociencia con ratas y monos rhesus sugiere que
puede justificarse una afirmación aun más fuerte sobre la naturaleza fundamental
de la relación temprana de apego. Estos estudios demuestran que en estas
especies tanto los sistemas neurotransmisores del infante como su sistema de
respuesta ante el estrés mediado por el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal son
sistemas abiertos en el momento del nacimiento y dependen parcialmente del
modelo de conducta del cuidador para establecer parámetros de funcionamiento
perdurables a lo largo de todo el periodo vital. Por lo tanto, el sistema de apego
también puede ser fundamental en un nivel fisiológico en el establecimiento de
patrones relativamente duraderos de actividad neurotransmisora y niveles de
receptividad del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal al estrés o la amenaza.
De modo que la teoría del apego es una teoría bipersonal del conflicto y la defensa.
Enfatiza los procesos defensivos que se requieren para manejar la excitación
atemorizante dentro de un conjunto concreto de interacciones relacionadas con el
apego. Al contrario de lo que sucede con una teoría de la defensa netamente
intrapsíquica, la teoría y la investigación sobre el apego ubican la ontogenia de las
defensas en procesos relacionales específicamente descritos que crean tensión o
conflicto entre las necesidades del infante y las respuestas de los cuidadores
principales (Lyons-Ruth, 1999). La formación de defensa se produce en la
interrelación de la angustia o la excitación atemorizante del niño con las respuestas
de los compañeros de apego principales.
Errores Afectivos
a. Indicaciones contradictorias (p. ej. invita verbalmente a la aproximación,
luego se distancia).
Confusión de rol (incluye los ítems de Sroufe y col., 1985; Main y Hesse,
1992)
Retraimiento
a. Crea distancia física (p. ej. sujeta al infante lejos de su cuerpo con los
brazos extendidos).
Hubo otro aspecto de los datos acerca de la interacción madre-infante también muy
interesante clínicamente. Los infantes con estrategias de apego desorganizado se
subclasifican tradicionalmente en dos grupos, según el tipo de estrategia de apego
organizado en el que mejor encaja su conducta. Estos dos subgrupos se denominan
generalmente desorganizado-seguro (D-seguro) y desorganizado-inseguro (D-
inseguro). Aquí utilizaremos las denominaciones más descriptivas conductualmente
de desorganizado-evitativo/resistente (D-evita/resiste). Estadísticamente, los dos
subgrupos de madres correspondientes diferían más entre sí de lo que se
diferenciaban de las madres cuyos infantes no eran desorganizados.
Dos estudios orientados hacia el apego de infantes con riesgo social han seguido
longitudinalmente a sus grupos hasta el final de la adolescencia: el estudio de
Minnesota de Egeland, Sroufe y sus colegas, y nuestro propio estudio. Los síntomas
disociativos han sido de especial interés para los estudiosos del apego por varias
razones. En primer lugar, como acabamos de ver, el miedo ha sido prominente en
la teorización sobre las dinámicas del apego desorganizado. En segundo lugar,
Giovanni Liotti (1992), psicoanalista romano, ha señalado semejanzas entre la
naturaleza no integrada de la conducta desorganizada del infante y la carencia de
integración mental característica de los síntomas disociativos. En tercer lugar,
cuando se practica a los padres de infantes desorganizados la Entrevista de Apego
del Adulto, a menudo sus narrativas contienen indicadores de áreas de pensamiento
no integradas relacionadas con la pérdida o el trauma, indicadores tales como
intrusiones inopinadas del tema en la entrevista o referencias contradictorias al tema
a lo largo de la entrevista (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Main, 1993). Por lo tanto,
la teoría sobre las probables consecuencias a largo plazo de las estrategias de
apego desorganizado se ha centrado en parte en el potencial para mostrar procesos
mentales contradictorios y no integrados a medida que estos infantes se aproximan
a la edad adulta.
Ogawa y col. (1997) examinaron por primera vez la predicción que múltiples factores
existentes en la infancia temprana y posterior realizaban de los síntomas
disociativos en la adolescencia, utilizando un diseño longitudinal prospectivo. Se
codificaron ciento veintiséis evaluaciones de apego durante la infancia grabadas en
video según la presencia de conductas de apego desorganizado y se evaluó la
medida de síntomas disociativos en adolescentes de diecinueve años según la
Escala de Experiencias Disociativas (Bernstein y Putnam, 1986). Además, se
codificaron las conductas de tipo disociativo reportadas por los profesores en el
Formulario de Informe del Profesor de la Lista de Control de la Conducta del Niño
durante la etapa preescolar y escolar. Estas eran conductas del tipo “a veces parece
absorto en su propio mundo”.
Ogawa y col. (1997) presentaron un análisis secundario pero menos impactante que
parecía establecer un papel para los acontecimientos traumáticos en la potenciación
de la relación entre el apego desorganizado y la disociación posterior. No obstante,
puesto que la influencia independiente del cuidado temprano sobre la disociación
no estaba incluida en ese análisis, es difícil integrar ese análisis parcial con los
resultados del análisis de la regresión multivariada más poderosa e inclusiva que
acabamos de describir.
De forma concordante con los hallazgos de Minnesota, los factores de amplio riesgo
social como la pobreza o la monoparentalidad no predecían la incidencia de los
síntomas disociativos. Lo más sorprendente, pero también coincidente con el
estudio de Minnesota, el maltrato documentado desde el nacimiento hasta los cinco
años no era predictivo de síntomas disociativos en la adolescencia, como tampoco
lo era el juicio clínico de riesgo de maltrato durante el primero año, con correlaciones
que oscilaban entre 0,15 y 0,01. Además, los síntomas psiquiátricos maternos
valorados entre la infancia del niño y su noveno año de vida, incluyendo los
síntomas disociativos, depresivos, TEPT [trastorno por estrés postraumático] y
trastornos depresivos del DSM-IIIR, tampoco predecían el grado de síntomas
disociativos en la adolescencia, con correlaciones que oscilaban entre 0,14 y 0,17.
Todas ellas sin importancia alguna.
Debería apuntarse que estos datos relativos a los tipos de conductas maternas
asociadas más estrechamente con los síntomas disociativos en adolescentes
deberían ser considerados como provisionales hasta que se haya evaluado todo el
grupo de familias. El estudio de Minnesota no examinó la relación de los errores en
la comunicación afectiva o la confusión de rol con los síntomas disociativos, de
modo que no existen datos convergentes provenientes de dicho estudio.
Si bien tanto nuestros datos como los hallazgos del estudio de Minnesota
documentan la importancia del diálogo temprano infanto-parental, estos hallazgos
no apoyan una visión unidimensional de factores causales en la génesis de
mecanismos defensivos disociativos. Las vulnerabilidades biológicas en el niño no
se investigaron en estos análisis, aunque los datos genéticos están siendo
recogidos en la actualidad por nuestro grupo y estarán disponibles para futuros
análisis. Por tanto, las influencias de los cuidadores deben ser observadas como
solo un grupo de factores dentro de un complejo conjunto de fuerzas interactivas
biológicas, ambientales y psicológicas que modelan las trayectorias evolutivas del
niño a lo largo del tiempo. Nuestro interés en relación con los hallazgos estadísticos
y en la discusión clínica que exponemos a continuación es incluir el diálogo con el
cuidador/a en la discusión sobre la disociación, no promover las influencias de los
cuidadores como el único factor, ni siquiera como el más importante.
Implicaciones clínicas
Estos hallazgos longitudinales tienen dos importantes implicaciones clínicas. En
primer lugar, los procesos disociativos se basan en procesos dialógicos más que en
procesos puramente intrapsíquicos. El término proceso dialógico se utiliza aquí en
su sentido más amplio para englobar todos los intercambios afectivos, simbólicos e
interactivos con los otros. En segundo lugar, a partir de estos hallazgos uno podría
sostener que el tratamiento clínico de los fenómenos disociativos puede ser efectivo
en la medida en que pueda establecerse un diálogo cada vez más integrador y de
colaboración entre paciente y terapeuta. Estas dos implicaciones serán
consideradas una por una.
Las experiencias de abuso, por supuesto, son los ejemplos más dramáticos de
experiencias asociadas con defensas disociativas. Sin embargo, puesto que gran
parte de estos abusos provienen del entorno familiar, a menudo el clima familiar de
negación de la existencia o los efectos del abuso forman parte esencial de la
experiencia. Según el pensamiento planteado aquí, este clima de negación estaría
incluido como factor etiológico en la génesis de defensas disociativas. Por dar un
ejemplo clínico, una paciente con un trastorno de identidad disociativa, en
tratamiento conmigo durante un periodo de diez años, había sufrido graves abusos
sádicos físicos y psíquicos a manos de su padre desde que tenía cuatro años, y
posiblemente desde antes. Tras algunos años en tratamiento, recordó que cuando
era niña a menudo sentía que había algo que necesitaba contar urgentemente a su
madre a la hora de acostarse y entonces la llamaba para que fuera a su habitación.
Pero cuando venía, no podía recordar lo que quería contarle. Sólo más adelante en
el tratamiento la paciente recordó que su madre había participado en el abuso desde
una edad muy temprana. La madre permanecía cerrada a cualquier reconocimiento
del abuso, tanto durante la infancia de la paciente como más adelante cuando se la
enfrentó a ello en la edad adulta de la paciente. Este material clínico ilustra los
intentos de diálogo con conflicto entre aproximación-evitamiento por parte del niño
desorganizado, así como la incapacidad de la madre que abusa para ayudar al niño
a integrar los aspectos contradictorios de sus experiencias mediante el diálogo
colaborador.
Jenny se detuvo un instante y luego dijo: “No odiaría estar con él si pensara que hay
algo que yo pudiese hacer cuando se deshace en llanto”. Jenny y la terapeuta fueron
entonces capaces de explorar juntas modos de estar con su hijo cuando éste estaba
triste o rabioso que contrarrestaran el sentimiento de impotencia de Jenny y
le permitieran sentirse cada vez más competente en la satisfacción de sus
necesidades. Este intercambio se produjo poco después de que la terapeuta
hubiese animado a Jenny a compartir con ella sus sentimientos más ocultos y
vulnerables a través del e-mail. Claramente, esta percepción de que no le
horrorizaría estar con su hijo si supiera cómo ayudarle proviene de las experiencias
incipientes de sentirse reconocida y ayudada por la terapeuta, tanto en relación con
sus propios sentimientos vulnerables como en la aproximación a su hijo. El diálogo
cada vez más inclusivo con la terapeuta dio lugar a un intento paralelo por parte de
Jenny de ampliar el alcance del diálogo interactivo con su hijo.
Este material clínico ilustra cómo un proceso disociativo puede estar incrustado en
la fabricación del diálogo afectivo e interactivo infanto-parental como respuesta a
afectos dolorosos. La necesidad por parte de la figura parental de no
reconocer forma parte de un contexto relacional más amplio en el cual la figura
parental siente que no existe otro modo de relacionarse con los estados impotentes
y rabiosos del infante más que simplemente no reconocer. La carencia de un diálogo
colaborador e integrado será más dañina cuando se excluyan necesidades más
tempranas y fundamentales, como la necesidad de sentir seguridad o regulación de
la excitación atemorizante, o cuando se ignoren afectos más intensos que señalen
un miedo profundo y la falta de protección. No reconocer no es algo puramente
afectivo ni intrapsíquico, sino que también pertenece a la puesta en acto; es decir,
no reconocer está estrechamente ligado a si pueden imaginarse y ponerse en acto
nuevos modos de dialogar con el infante dentro de la relación de la figura parental
con éste. Yo diría que estos nuevos modos de dialogar no están en el inconsciente
esperando para emerger una vez que se salva la disociación; creo, en cambio, que
los nuevos modos de dialogar forman el puente que resuelve la tendencia
disociativa. El hacer precede al reconocer. Estos nuevos modos de hacer deben ser
creados a partir de las nuevas formas de relacionalidad establecidas en la
interacción terapéutica.
Ayudar de forma activa a que una figura parental explore nuevos modos de
interactuar con su hijo no se integra de forma fácil con los enfoques psicoanalíticos
que enfatizan la interpretación del conflicto intrapsíquico. Sin embargo, dicha
exploración es muy coherente con la opinión de que fomentar un diálogo más
inclusivo y colaborador entre la figura parental y el hijo, así como entre el terapeuta
y dicha figura parental, es un mecanismo esencial para el cambio psicoanalítico.
Ayudar a la figura parental a imaginar un modo de interactuar con el niño que
posibilite una gestión de los sentimientos más dolorosos del niño dentro de un
diálogo bipersonal ofrece una salida al dilema entre reconocer o no reconocer. La
apertura de estas nuevas posibilidades en la relación padres-hijo, no obstante,
necesitará ponerse en paralelo siempre que se pueda con los hallazgos de nuevas
posibilidades de una comunicación más abierta y colaboradora en el diálogo entre
madre y terapeuta. Este proceso bigeneracional de atraer los sentimientos más
dolorosos y de más impotencia tanto de la madre como del infante a un diálogo
verbal e interactivo de más colaboración y contención parece crucial a la hora de
prevenir las trayectorias evolutivas a largo plazo que desembocan en la disociación.
Bibliografía
Arons, J. (2003). In a black hole: Bridging the space between longing and dread in the joint
psychotherapy of a dissociative mother and her infant. Unpublished manuscript.
Bach, S. (2001). On being forgotten and forgetting one's self. Psychoanalytic Quarterly 70:739-
756.
Beebe, B., Jaffe, J., & Lachmann, F (1994). A dyadic systems model of mother-infant mutual
regulation: Implications for the origins of representations and therapeutic action. Psychologist
Psychoanalyst 1994 14:27-33.
--- & Lachmann, F (2002). Infant Research and Adult Treatment. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Benoit, D., Blokland, K., & Madigan, S. (2001). Maternal representations of their child and attachment
during pregnancy: Association with maternal postnatal disrupted behavior. Paper presented at
symposium, Mothers' Parenting Representation, Their Own, and Their Children's Functioning and
Adaptation, biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Minneapolis.
Bernstein, E., & Putnam, FW (1986). Development, reliability and validity of a dissociation
scale. Journal of Nervous and Mental Disease 174:727-735.
Bollas, C. (1987). The Shadow of the Object. New York: Columbia University Press.
Boston Change Process Study Group (2002). Explicating the implicit: The local level and the
microprocess of change in the analytic situation. International Journal of Psychoanalysis 83:105-
1062.
Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss: Vol. 1. Attachment. New York: Basic Books.
Bremner, J.D., Randall, F, Vermetten, E., ET AL. (1997). Magnetic resonance imaging-based
measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical
and sexual abuse: A preliminary report. Biological Psychiatry 41:23-32.
Bretherton, I. (1988). Open communication and internal working models: Their role in the development
of attachment relationships. In Nebraska Symposium on Motivation: Socio-emotional
Development. Lincoln: University of Nebraska Press, pp. 57-113.
Bromberg, R (1994). Speak, that I may see you: Some reflections on dissociation, reality and
psychoanalytic listening. Psychoanalytic Dialogues 4:517-547.
Carlson, V, Cicchetti, D., Barnett, D., & Braunwald, K. (1989). Disorganized/disoriented attachment
relationships in maltreated infants. Developmental Psychology 25:525-531.
Coplan J., Andrews, M., Rosenblum, L., Owens, M., Friedman, S., Gorman, J., & Nemeroff, C. (1996).
Persistent elevations of cerebrospinal fluid concentrations of corticotropin-releasing factor in adult
nonhuman primates exposed to early-life stressors: Implications for the pathophysiology of mood and
anxiety disorders. Proceedings of the National Academy of Sciences 93:1619-1623.
Fonagy, P (1991). Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations in the
treatment of the borderline patient. International Journal of Psychoanalysis 72:639-656.
Francis, D., Diorio, J., Liu, D., & Meaney, M. (1999). Nongenomic transmission across generations of
maternal behavior and stress responses in the rat. Science 286:1155-1158.
Grienenberger, J., & Kelly, K. (2001). Maternal reflective functioning and caregiving links between
mental states and observed behavior in the intergenerational transmission. Paper presented at
symposium, Maternal Reflective Functioning in Relation to the Child: Attachment, Caregiving, and
Disrupted Relationships, biennial meeting of the Society for Research in Child
Development, Minneapolis.
Ito, Y., Teicher, M.H., Glod., C.A., & Ackerman, E. (1998). Preliminary evidence for aberrant cortical
development in abused children: A quantitative EEG study. Journal of Neuropsychiatry and Clinical
Neurosciences 10:298-307.
Jacobvitz, D., Hazen, N., & Riggs, S. (1997). Disorganized mental processes in mothers,
frightening/frightened caregiving, and disoriented/disorganized behavior in infancy. Paper presented
at symposium, Caregiving Correlates and Longitudinal Outcomes of Disorganized Attachments in
Infants, biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Washington, DC.
Kraemer, G.W. (1992). A psychobiological theory of attachment. Brain and Behavioral Sciences
15:493-541.
Laub, D. (1993). Knowing and not knowing massive psychic trauma: Forms of traumatic
memory. International Journal of Psychoanalysis 74:287-302.
--- (1999). The two-person unconscious: Intersubjective dialogue, enactive relational representation,
and the emergence of new forms of relational organization. Psychoanalytic Inquiry 19:576-617.
--- & Block, D. (1996). The disturbed caregiving system: Relations among childhood trauma, maternal
caregiving, and infant affect and attachment. Infant Mental Health Journal 17:257-275.
---, Bronfman, E., & Atwood, G. (1999). A relational diathesis mode' of hostile-helpless states of mind.
Expressions in mother-infant interactions. In Attachment Disorganization, ed. J. Solomon & C.
George. New York: Guilford Press, pp. 33-70.
---, ---, & Parsons, E. (1999). Maternal disrupted affective communication, maternal frightened or
frightening behavior, and disorganized infant attachment strategies. In Atypical Patterns of Infant
Attachment: Theory, Research and Current Directions, ed. J. Vondra & D. Barnett. Monographs of
the Society for Research in Child Development (Serial No. 258), pp. 67-96.
--- & Jacobvitz, D. (1999). Attachment disorganization: Unresolved loss, relational violence, and
lapses in behavioral and attentional strategies. In Handbook of Attachment: Theory, Research, and
Clinical Applications, ed. J. Cassidy & P. Shaver. New York: Guilford Press, pp.520-554.
Main, M. (1993). Discourse, prediction, and recent studies in attachment: Implications for
psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association 41(suppl.):209-243.
--- & Hesse, E. (1990). Parents' unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized
attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism?
In Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention, ed. M. Greenberg, D.
Cicchetti, & E.M. Cummings. Chicago: University of Chicago Press, pp. 161-184.
----, --- (1992). Frightening/frightened, dissociated, or disorganized behavior on the part of the
parent: A coding system for parentinfant interactions. Unpublished
manuscript, University of California, Berkeley.
--- & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the
Ainsworth Strange Situation. In Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and
Intervention, ed. M. Greenberg, D. Cicchetti, & E.M.
Cummings. Chicago: University of Chicago Press, pp. 121-160.
Marvin R.S., & Britner, PA. (1999). Normative development: The ontogeny of attachment.
In Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, ed. J. Cassidy & P.R.
Shaver. New York: Guilford Press, pp. 44-67.
Mitchell S.A. (1997). Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Ogawa, J.R., Sroufe, L., Weinfield, N.S., Carlson, E.A., & Egeland, B. (1997). Development and the
fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical
sample. Development and Psychopathology 9:855-879.
Schuengel, C., Bakermans-Kranenburg, M., & Van Ijzendoorn, M. (1999). Frightening maternal
behavior linking unresolved loss and disorganized infant attachment. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 67:54-63.
Seligman, M.E.D. (1975). Helplessness: On Depression, Development and Death. San Francisco:
Freeman.
Shapiro, V., Fraiberg, S., & Adelson, E. (1976). Infant-parent psychotherapy on behalf of a child in a
critical nutritional state. Child Psychiatry 7:522-535.
Solomon, J., & George, C. (1999). The measurement of attachment security in infancy and
childhood. In Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, ed. J.
Cassidy & P.R. Shaver. New York: Guilford Press, pp. 287-316.
Spangler, G., & Grossmann, K.E. (1993). Biobehavioral organization in securely and insecurely
attached infants. Child Development 64:1439-1450.
Stern, D., Sander, L., Nahum, J., Harrison, A., Lyons-Ruth, K., Morgan, A., Bruschweiler-Stern, N., &
Tronick, E.Z. (1998). Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: The something
more than interpretation. International Journal of Psychoanalysis 79:903-921.
Taylor, S.E., Klein, L.C., Lewis, B.P., Gruenewald, Tl., Gurung, R.A., & Updegraff, J.A.
(2000). Biobehavioral responses to stress in females: Tend-and-befriend, not fight-or-
flight. Psychological Review 107:411429.
Van Ijzendoorn, M.H., Schuengel, C., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (1999). Disorganized
attachment in early childhood: Meta-analysis of precursors, concomitants, and
sequelae. Development and Psychopathology 11:225-249.
Weinfield, N.S., Sroufe, L.A., Egeland, B., & Carlson, E.A. (1999). The nature of individual
differences in infant-caregiver attachment. In Handbook of Attachment: Theory, Research, and
Clinical Applications, ed. J. Cassidy & P.R. Shaver. New York: Guilford Press., pp. 68-88.
Cambridge Hospital
Department of Psychiatry
Fax: 617-332-2715
E-mail: Klruth@hms.harvard.edu