Manual de Medicina Preventiva y Social II

Unidad 1. ATENCIÓN DE LA SALUD Y SITUACIÓN

SANITARIA ARGENTINA
(Versión 2011)

Autor:
Prof. Titular Dr. Gabriel Acevedo

Objetivo de la Unidad:
◊ Reconocer las principales tendencias de la situación de salud poblacional y
de la atención de la salud.

Contenidos de la Unidad:
Tendencias globales de la situación de salud poblacional. Los principales
cambios demográficos, sociales y epidemiológicos. Los fenómenos de
transición demográfica y epidemiológica. Principales indicadores. Los
cambios en la atención de la salud: La modalidad de atención, la
descentralización de los servicios y el impacto de la aceleración de la
innovación tecnológica.

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TENDENCIAS DE LA SITUACIÓN DE LA SALUD POBLACIONAL

La situación de salud de la población se ha visto en las últimas décadas

fuertemente influida por los cambios demográficos, epidemiológicos y sociales,
modificando las necesidades de atención y generando nuevos desafíos y
exigencias para los servicios sanitarios.

La situación de salud de una población se ve influida por múltiples factores, como

ya se viera al analizar los determinantes de la salud (Unidad 1 Manual de Medicina
Preventiva y Social 1). Entre ellos adquieren gran relevancia los relativos a los
propios atributos de la población. Se ha postulado que en los cambios de los
patrones de salud influye primero la transición demográfica, llamando de esta
manera al proceso evolutivo que está teniendo la población, causado por un
descenso importante de las tasas de mortalidad y fecundidad y un aumento de la
expectativa de vida, en segundo lugar, la transición epidemiológica, donde se
observa una disminución de la mortalidad por causas infecciosas y un aumento a
expensas de patologías crónicas, degenerativas y sociales. Además, los cambios
en el contexto social, también repercuten decididamente sobre la situación de
salud de la población. Entre ellos se destacan: Aumento de las Desigualdades
sociales; Cambios en la relación de dependencia y en los roles familiares y la
Violencia de genero.

Por otra parte, también se han producido en las últimas décadas cambios en la
conformación de la estructura y organización de los servicios de salud, donde
adquiere especial interés la creciente innovación de toda la tecnología sanitaria, sea
para la prevención, diagnóstico o tratamiento de las enfermedades.

CAMBIOS POBLACIONALES

1.1. Cambios demográficos

El concepto de transición demográfica ha sido útil para describir los resultados que
los cambios sociales, políticos y económicos han producido en la evolución de la
mortalidad y la fecundidad en los países, especialmente en los desarrollados. Los
indicadores de natalidad y mortalidad de los países latinoamericanos, entre ellos
Argentina, se han modificado de manera distinta y en tiempos diferentes (de una
manera más rápida que en los países más desarrollados).

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En Argentina, sus habitantes han experimentando en las últimas décadas tres

cambios demográficos importantes: desaceleración del crecimiento demográfico,
envejecimiento de la población y urbanización. Aunque, es necesario destacar
antes de presentar los datos que los indicadores de promedio nacional esconden
diferencias que vale la pena destacar, por sus efectos en las características de la
población y porque deben tenerse en cuenta en la formulación de políticas sociales
en general y de salud en particular, ya que no todas las provincias poseen los
mismos indicadores. Dicho en otras palabras, el proceso de cambios en la
estructura demográfica del país no se presenta de forma homogénea, por el
contrario, existen diferencias marcadas entre las subregiones y provincias
del país.

a. Desaceleración del crecimiento demográfico:

La población del país a ha aumentado más de un 50%, en las últimas tres décadas,
sin embargo en los últimos años se ha desacelerado el crecimiento demográfico:
1,3% en 1990–1995, 1,1% en 1995–2000 y 0,9% en 2000–2005.

Este fenómeno de desaceleración del crecimiento se explica por dos factores:

a. La tasa de natalidad anual media por 1.000 habitantes ha descendido en forma
sostenida desde el quinquenio 1980–1985 (23,1) hasta el quinquenio 2000–2005
(18,0).
b. La tasa de mortalidad general por 1.000 habitantes experimentó una ligera
disminución desde 1980–1985 (8,5) hasta 2000–2005 (7,9).

b. Envejecimiento poblacional

Siguiendo la tendencia mundial y de la población de la región de las Américas, en

Argentina se observa, entre 1980 y 2005, un paulatino proceso de envejecimiento
de la población: el índice de envejecimiento (población mayor de 65 años dividida
por la población menor de 15 años, multiplicada por 100) pasó de 26,6 a 37,9.

A esto se suma la evolución favorable de la esperanza de vida al nacer para ambos

sexos, que aumentó en los últimos 25 años. En el quinquenio 1980–1985 fue de
70,2 años (66,8 para los hombres y 73,7 para las mujeres) mientras que en el

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quinquenio 2000–2005 alcanzó una media de 74,3 (70,6 para los hombres y 78,1
para las mujeres).

A las esperanzas de vida más prolongadas se suma la estabilización o reducción de

las tasas de fecundidad en la mayoría de los países dando como resultado un
proceso de envejecimiento poblacional.

80

78

76

74
Total
72
Varones
70 Mujeres

68

66

64
1975-1980 1980-1985 1985-1990 1990-1995 1995-2000 2000-2005

Figura 1. Evolución de la Esperanza Vida al Nacer en Argentina en últimas tres décadas.

Fuente: elaboración propia, con base en datos del INDEC, 2006.

c. Urbanización

En la mayoría de las provincias del país se viene observando un aumento de la

migración de personas residentes en zonas rurales hacia los principales centros
urbanos (urbanización). Las desventajas sociales y económicas en las zonas
rurales y pequeñas poblaciones han llevado a sus habitantes a emigrar hacia las
zonas urbanas en busca de mejores condiciones de vida, de trabajo y de
educación. No obstante, en la mayoría de los casos se observa que los emigrantes
terminan radicándose en zonas marginales de los grandes centros urbanos en
condiciones de pobreza, desempleo, inseguridad y escaso acceso a los servicios
básicos.

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Así, la población que en la actualidad reside en centros urbanos en Argentina

supera el 90%.

En la Tabla 1 se observa la evolución de indicadores que reflejan como se han

producido en Argentina los fenómenos de crecimiento poblacional, envejecimiento y
urbanización.

Tabla 1. Evolución de Indicadores demográficos en Argentina, 1996 a 2007.

Años
1996 2007
Número de habitantes en miles 35.266 39.531
Porcentaje de población urbana 88,4 90,4
Tasa de fecundidad total [hijos/mujer] 2,7 2,3
Tasa cruda de natalidad [por 1.000 hab.] 20,0 17,5
Tasa cruda de mortalidad [por 1.000 hab.] 7,8 7,7
Esperanza de vida al nacer [Años] 73,0 75,3
Fuente: elaboración propia con base en datos básicos de OPS.

1.2. Cambios Epidemiológicos

Concomitantemente con los cambios demográficos, sociales y económicos que se

han producido en el país, en los últimos años han cambiado los patrones de salud
y enfermedad, y dan lugar a la situación que se ha denominado transición
epidemiológica.

La disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas, especialmente en

los niños, ha mejorado la esperanza de vida. Esto se produjo a raíz de la
modernización agrícola (Aumento de la disponibilidad de alimentos) lo que introdujo
mejoras en la nutrición, cambios en los criterios de higiene del agua, la leche y
otros alimentos, el adecuado tratamiento de residuos y desechos cloacales y los
avances de la medicina referentes a las enfermedades infecciosas. Ante esta
situación adquieren, cada vez más importancia las enfermedades crónicas no
transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, respiratorias crónicas,

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diabetes) y trastornos como la obesidad, la hipertensión, además de la agravación

de problemas como los accidentes de transito y la violencia.

Además del proceso de envejecimiento poblacional, señalado en el punto anterior,

otro de los principales factores responsables del aumento de enfermedades no
transmisibles son los cambios en los estilos modos de vida. Los hábitos
alimentarios de la población están modificándose: disminuye la ingesta de frutas,
verduras, leguminosas, granos enteros y cereales, y aumenta la ingesta de hidratos
de carbono, grasas y conservantes en alimentos elaborados.
Al mismo tiempo se produjeron cambios de los hábitos laborales, con aumento de la
jornada laboral, trabajo sedentario y esto provoca que una proporción importante
de habitantes no alcancen los niveles mínimos recomendados de actividad física.
Por otro lado la urbanización y los cambios de hábitos traen aparejado el aumento
de la morbimortalidad por causas externas (Accidentes, lesiones autoinfligidas,
violencia, etc.)

A partir de los datos expuestos en el informe sobre Salud en la Américas de 2007

puede decirse que las afecciones y trastornos no transmisibles, muchos de ellos
relacionados entre sí, de mayor relevancia y repercusión sobre la situación de salud
son:

Las Enfermedades del aparato circulatorio en conjunto representan más del 30%
del total de defunciones en Argentina, el porcentaje más alto entre las causas
principales de mortalidad en el país. En ese grupo, la insuficiencia cardíaca y la
cardiopatía isquémica son las más importantes.

Las neoplasias malignas son responsables del 20% de las defunciones. Los
cánceres de pulmón y de colon son los que mayor mortalidad provocan dentro de
este grupo.

Las Enfermedades crónicas de vías respiratorias, generan menores tasas de

mortalidad, pero constituyen un problema en cuanto a la carga de enfermedad o
morbilidad.

Los accidentes de tránsito terrestre constituyen un grave problema de salud

pública en nuestro país, miles de personas mueren o resultan discapacitadas por
esta causa. Los jóvenes de 15 a 29 años son los más afectados, seguidos de los

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adultos de 30 a 44 años de edad. A su vez las defunciones por esta causa afectan
desproporcionadamente a los varones, presentando una razón hombre/mujer de
2,8:1.

Enfermedades nutricionales y del metabolismo. Según la Encuesta Nacional de

Nutrición y Salud 2005, del Ministerio de Salud, casi la mitad de las mujeres del
país presentan sobrepeso u obesidad. Según un estudio que comprendió a cuatro
ciudades del área central del país, entre 22,4% y 30,8% de las personas mayores
de 20 años eran obesas, y entre 6,5 % y 7,7% de ellas tenían diabetes mellitus
(24).

Los problemas de salud mental afectan tanto a los jóvenes como a los ancianos
aunque en forma diferente. La depresión, la violencia y el alcoholismo son
problemáticas que demandan crecientemente la atención del sistema sanitario y
que requieren de políticas estrategias y recursos, que en muchos casos no están
disponibles. La ebriedad y la dependencia al alcohol acarrean consecuencias
sociales y para la salud, a corto y a largo plazo. Nuestro país carece de información
estadística actualizada sobre esta problemática aunque como referencia, puede
citarse que la carga de morbilidad por el consumo de alcohol en la Región de la
Américas es tan considerable que sobrepasa los porcentajes mundiales: 4,8% de
las defunciones y 9,7% de los AVAD (años de vida asociados a discapacidad) en el
año 2000 (en comparación con 3,2% y 4,0% en todo el mundo, respectivamente)
son atribuibles al consumo de alcohol, y la mayor parte corresponde a América
Central y América del Sur (9).
La violencia es otro de los problemas de salud pública que registra una frecuencia
creciente y afecta especialmente a las mujeres y niños.

En definitiva, las enfermedades y los trastornos no transmisibles están en

franco aumento y de no mediar acciones sistemáticas orientadas a revertir
esta tendencia, se producirá un fuerte el impacto sobre la salud poblacional
en el futuro y habrá una abrumadora demanda de servicios de salud.

Como se muestra en la Tabla 2, las tasas ajustadas de mortalidad por

enfermedades transmisibles y no transmisibles en Argentina, indican diferentes
niveles de riesgo de mortalidad, reflejando un claro predominio de la mortalidad por
enfermedades no transmisibles.

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Tabla 2. Tasas de Mortalidad por enfermedades transmisibles y principales no

transmisibles (sistema circulatorio, neoplasias, causas externas y diabetes
mellitus) en Argentina, 2006.

Tasa x 100.000
Indicador
hab.
Tasa estimada de mortalidad por enfermedades transmisibles,
69,76
ajustada por edad
Tasa estimada de mortalidad por enfermedades del sistema
219,63
circulatorio, ajustada por edad
Tasa estimada de mortalidad por neoplasias, ajustada por edad 144,19
Tasa estimada de mortalidad por causas externas ajustada por
46,20
edad
Tasa estimada de mortalidad por diabetes mellitus* 25,8
Fuente: elaboración propia con base en datos de Indicadores Básicos Argentina
2006 – Ministerio de Salud - OPS
* Se tomo la tasa de 2002 (último año disponible).

No obstante la tendencia general que marca el incremento del peso relativo de las
enfermedades y los trastornos no transmisibles, al igual que como se
mencionara cuando nos referimos a los cambios demográficos, en el perfil
epidemiológico también hay diferencias significativas entre las diferentes
subregiones y provincias del país, persistiendo en la mayoría y especialmente en
las del norte, problemas de salud atribuibles a la pobreza, enfermedades
infectocontagiosas (diarreas, parasitosis) anemias carenciales, desnutrición, entre
otras.
Tanto en Argentina, como en América Latina, se observa una situación de salud de
gran heterogeneidad (coexistencia de diferentes etapas de la transición
epidemiológica) caracterizada por la alta incidencia simultánea de enfermedades
transmisibles y no trasmisibles más el resurgimiento de algunas enfermedades
infecciosas que parecían controladas; configurando lo que se ha denominado una
“polarización epidemiológica”, fenómeno que no solo se observa entre los países,
sino dentro de ellos en distintas zonas geográficas y entre las diversas clases
sociales, generando desigualdades muy marcadas en la sociedad.

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Cuadro 1. Escenario Epidemiológico actual en Argentina

En aumento
- Crónicas no transmisibles (ECV, Nuevas Enfermedades
Diabetes, Depresión) - N1H1
- Violencia - Gripe Aviar
- Adicciones
- Accidentes viales

Enfermedades que retornaron Enfermedades que nunca se

(Reemergentes) fueron
- Dengue - Fiebre amarilla - Chagas - Tuberculosis
- Rabia – Coqueluche - Brucelosis - Lepra - Desnutrición
- Sífilis de transmisión vertical

CAMBIOS EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD

Se analizan a continuación, en forma sucinta, tres componentes de los servicios de

salud que consideramos de especial interés, y sobre los que profundizaremos en
unidades siguientes, estos son: los Cambios en la Modalidad Asistencial,
Descentralización de los servicios e innovación tecnológica.

a. Cambios en la Modalidad Asistencial

Se viene impulsando en los últimos años en nuestro país, al igual que en la

mayoría de los países, una reformulación del modelo de atención,
tradicionalmente centrado en la asistencia de la enfermedad, para que
fortalezcan las actividades de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, traten tanto las enfermedades crónicas como las agudas y
respondan a la creciente amenaza de los problemas de salud relacionados
con el abuso de sustancias y la violencia, entre otros.

Cabe aclarar que, como veremos en unidades siguientes, este cambio del
modelo, si bien presenta ya algunas experiencias que dan cuenta de lo que

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se pretende, todavía es incipiente y continua prevaleciendo una modalidad

asistencial que privilegia, al momento de asignar los recursos, las
intervenciones orientadas a tratar la enfermedad por sobre las acciones
destinadas a promover la salud y la prevención.

No obstante, se observa un creciente interés en estrategias de salud familiar

más que en la asistencia individual. Este abordaje tiende a favorecer la
modalidad de atención integrada en lugar de la utilización de un conjunto de
servicios especializados, y ha estimulado la estrategia de atención basada
en equipos multidisciplinarios.

Otra de las tendencias muy difundidas ha sido el cambio de la atención del

paciente internado, sobre los que se aplican nuevos dispositivos
asistenciales que buscan reducir el período de hospitalización, tales como la
cirugía ambulatoria, los hospitales de día y la internación domiciliaria.

b. Descentralización de la gestión y provisión de servicios

El concepto “descentralización” se utiliza para referirse a formas organizativas muy

variadas, en general se usa para hacer referencia a la transferencia de cierto grado
de autonomía a una unidad de provisión de servicios de salud. Se postula que estas
transferencias logran fortalecer a los niveles locales de gobierno, aproximan el nivel
de toma de decisiones a lugar de producción de los servicios, favorecen el
desarrollo de la estrategia de atención primaria de la salud, a partir de que aumenta
la cobertura de los servicios, hace más eficaz la provisión de los mismos, mejora la
equidad en la distribución de los recursos a las regiones más desfavorecidas,
favorece la participación de la comunidad y disminuye los gastos del nivel central.

La descentralización de la administración y la prestación de servicios de salud han

sido uno de los componentes principales de los proyectos de reforma de la salud en
muchos países de Latinoamérica. Mientras algunos la han completado, otros están
avanzando en la aplicación de políticas descentralizadoras. En muchos países, las
responsabilidades, la autoridad y los recursos han sido transferidos al nivel
subnacional, es decir, las regiones, provincias o departamentos, y en otros al nivel
municipal.

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Se han observado diversas formas de descentralizar los servicios de salud, y a su

vez el número de funciones que se pueden descentralizar es muy amplio, por ej.
programación (programas de prevención y promoción), gestión de recursos
humanos (incluye la transferencia de decisiones sobre la asignación y gestión del
personal), compra de insumos y mantenimiento de equipamiento, administración
económico-financiera, entre otras.

Las evaluaciones sobre los resultados de la descentralización señalan que en

muchos casos no se asocia a mejoras en la eficiencia, la calidad, la equidad, ni la
satisfacción por parte de la población.

Teniendo en cuenta estos resultados debe revisarse críticamente en que casos la

descentralización es una política apropiada para mejorar los sistemas de salud, que
modalidades de descentralización son las más apropiadas al contexto económico y
político de cada país, y que mecanismos de implementación son los más
adecuados.

La Innovación Tecnológica

La atención de la salud constituye uno de los campos en que más ostensiblemente

se ha experimentado el formidable desarrollo científico y tecnológico de las últimas
décadas.

Los progresos de la electrónica, la tecnología genética y la biotecnología están

promoviendo cambios significativos en el manejo de muchas enfermedades y con
ello múltiples efectos tanto sobre la salud de la población como en el sistema
sanitario y en especial sobre sus recursos humanos, que no pueden ni deben ser
ignorados.

a. Impacto de las nuevas tecnologías sobre la salud de la población.

En relación a la población puede decirse que en general los avances tecnológicos

han contribuido a incrementar la esperanza de vida y la calidad de vida, aunque es
preciso advertir que en no pocos casos también a profundizar las desigualdades.

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Asimismo, la vertiginosa renovación tecnológica genera tensiones en forma

permanente y continua al interior de los sistemas de salud, que como se verá más
adelante atraviesan por serios problemas de financiamiento. Estos progresos
técnicos tienen dos tipos repercusiones sobre los costos de atención:

• En unos casos conducen a prestaciones más costosas (no siempre más

efectivas) van desplazando en muchos casos el financiamiento de la
prevención y promoción de la salud.

• En otros pueden tener como consecuencia reducciones en los costos de

atención a partir de una mayor capacidad resolutiva de las intervenciones
preventivas o de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Por ello, las autoridades de salud pública enfrentan el desafío de llevar los
beneficios de la ciencia y la tecnología a la mayor cantidad posible de personas con
el fin de mejorar equitativamente la calidad de sus vidas.

b. Implicancias de las nuevas tecnologías sobre los profesionales de la salud.

El desarrollo de nuevas tecnologías repercute en forma directa y de diferentes
maneras sobre el personal de los servicios de salud, motivan cambios en las
condiciones de empelo y de trabajo y modificando los requerimientos de calificación
de los profesionales y técnicos del sector.

Así, se observa que en ocasiones promueve la creación de nuevas actividades y

puestos de trabajo, en otras supone una redefinición de las actividades
profesionales. Las calificaciones y especializaciones, hasta hace poco válidas, se
hacen obsoletas y surge la necesidad de adquirir nuevas competencias mediante
una capacitación y readaptación profesional e incluso, a veces, de una nueva
especialización.

Además, la disponibilidad de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, en

particular de medicamentos, requiere modificar el estilo de práctica profesional y
desarrollar programas de evaluación de tecnologías para asegurar una utilización
racional de la misma y contribuir a favorecer un acceso más equitativo.

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Dichas evaluaciones se fundamentan en las siguientes tres razones: Falta de

correlación entre gasto sanitario e indicadores globales de salud, variabilidad
inexplicada de la práctica médica no asociada consistentemente a resultados y
comprobación empírica del beneficio nulo o marginal de muchas intervenciones en
salud.

Ante ello, deberían impulsarse más decididamente la Evaluación de las

Tecnologías Sanitarias, lo que posibilita objetivar los resultados de las mismas, y
de ese modo se constituye en un instrumento de gran validez para formular una
oferta asistencial efectiva; que brinde garantías a los usuarios y posibilite una
asignación más eficiente de los recursos disponibles, contribuyendo a la
sustentabilidad de un sistema sanitario equitativo.

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Actividad Práctica Unidad 1:

Utilizando el informe de indicadores básicos de Argentina publicado por el Ministerio

de Salud de la Nación y OPS del año 2010, disponible en
www.medicinapreventiva.fcm.unc.edu.ar, usted deberá:

a. En primer término, Identificar tres provincias con menor tasa de fecundidad,

mayor esperanza de vida al nacer y mayor proporción de población urbana,
y otras tres provincias que se sitúen en los extremos opuestos en cuanto a
dichos indicadores,

b. Luego, relacionar estos hallazgos con los indicadores de morbimortalidad y

socioeconómicos de las provincias bajo análisis,

c. Finalmente elabore un breve reporte (dos a tres paginas) describiendo la

situación encontrada.

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Bibliografía Consultada:
Barbara Starfiel, ATENCIÓN PRIMARIA – Equilibrio entre necesidades de salud,
servicios y tecnología –Ed. Masson, 2000.
Bosetti C, Malvezzi M, Chatenoud L, Negri E, Levi F, La Vecchia C. Trends in
cancer mortality in the Americas, 1970–2000. Ann Oncol. 2005;16:489–511.
J.A. Muir Gray, ATENCIÓN SANITARIA – Basada en la Evidencia – Ed. Churchill
Livingstone, 1997.
Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una
inversión vital. Ginebra: OMS; 2005.
Organización Panamericana de la Salud. Condiciones de salud y sus tendencias.
En: La salud en las Américas Volumen I Regional. Washington, DC: OPS; 2007.
Publicación Científica y Técnica No. 622.
Organización Panamericana de la Salud. Las políticas públicas y los sistemas y
servicios de salud. En: La salud en las Américas Volumen I Regional. Washington,
DC: OPS; 2007. Publicación Científica y Técnica No. 622.

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