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AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO DMIADDOX
Sede: IDIME SEDE NEIVA CENTRO
Paciente: DANIELA CAROLINA FONSECA NARVAEZ ID: 1065829467 No : 6055037007
Contrato: INST DE DIAGNOS MEDICO IDIME SA NEIVA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: IDIME SEDE NEIVA CENTRO Rango: 1
Solicitada por: YINA PAOLA GOME GONZALEZ Dx:R05X
Expedida a: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. Dirección: CALLE 14 CARRERA 4 ESQUINA Telefono:8631035
Codigo Procedimiento Nota Aclaratoria Tarifa
903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] $ 3.861
903816 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] SEMIAUTOMATIZADO $ 3.861
903818 COLESTEROL TOTAL $ 3.091
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS $ 2.167
907106 UROANALISIS $ 8.300
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA $ 2.166
903868 TRIGLICERIDOS $ 3.619

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $0

Firmado Electronicamente Por:

YINA PAOLA GOME GONZALEZ

Registro Medico:701/2004

Notas:

Validez desde: 2021-09-03 hasta: 2022-03-02 (180 días)

CodInt
*6055037007*
Datos de impresión - Fecha: 03/09/2021 - Hora: 17:58 PM Web