Siniestro radiológico del Hospital Clínico de Zaragoza

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El accidente radiológico del Hospital Clínico de Zaragoza fue un accidente
radiológico acaecido entre el 10 y el 20 de diciembre de 1990 en la unidad de
radioterapia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza (España).
Este accidente constituye el mayor accidente en la historia de la radioterapia en
España.

En el accidente se vieron afectados al menos 27 pacientes de cáncer que recibían

tratamiento con un acelerador lineal, de los cuales fallecieron once, según cifras
oficiales,1 aunque algunas fuentes afirmaron que el número de fallecidos ascendió a
25.2

Índice
1 Cronología de los hechos
2 Causas del accidente
3 Responsabilidades
4 Retirada del servicio
5 Consecuencias
6 Referencias
Cronología de los hechos
El 7 de diciembre de 1990 un técnico de mantenimiento efectúa labores de puesta a
punto en la unidad de aceleración de electrones de un aparato de radioterapia del
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. El 10 de diciembre entró en servicio
tras la reparación.

El 19 de diciembre3 el Consejo de Seguridad Nuclear procedió a efectuar su revisión

anual, que, por motivos burocráticos, se había retrasado seis meses, y descubrió
una anomalía en la potencia de la unidad de aceleración de electrones,
particularmente alta. No obstante, no ordenó detener la operación del aparato hasta
un día después, debido a que se utilizó mensajería postal para la comunicación. El
20 de diciembre el aparato fue clausurado, hasta su puesta en marcha de nuevo el 8
de marzo de 1991.

Los pacientes, que estaban siendo tratados de diversas afecciones cancerígenas,

padecieron inmediatamente quemaduras en la piel de la zona irradiada, así como
inflamación de los órganos internos y de la médula ósea. El primer paciente
falleció el 16 de febrero de 1991, es decir, dos meses después de la irradiación.
La cifra fue aumentando paulatinamente, hasta que el 25 de diciembre de 1991
falleció el último, de un total de 25 pacientes que no sobrevivieron a las heridas;
no obstante, la Agencia Internacional de la Energía Atómica atribuye al aparato la
responsabilidad sobre once de las muertes.

Causas del accidente

El aparato de radioterapia fue reparado sin seguir las instrucciones establecidas
para ello. La unidad, que tenía 14 años en el momento del accidente, presentaba una
avería en el sistema de desviación del haz de electrones del acelerador. Para
repararla se trató de restablecer la trayectoria de los electrones, para lo cual se
actuó, erróneamente, sobre la energía de los electrones, aumentándola
significativamente. Este hecho provocó que el aparato funcionara, en la práctica,
al máximo de su potencia.

A la hora de manipular el aparato, el médico encargado puede controlar la energía

de los electrones con unos mandos y observar en una pantalla qué valor ha asignado.
En este caso, sin embargo, el aparato mostraba la energía teórica, pero, en la
práctica, siempre irradiaba al máximo de energía. Este hecho provocó que la
anomalía pasara inadvertida para los médicos que manipulaban el aparato. La mayoría
de pacientes requerían 7 MeV, pero recibieron del orden de 40, es decir,
sextuplicando la dosis.4

Responsabilidades

Este artículo o sección necesita referencias que aparezcan en una publicación

acreditada.
Este aviso fue puesto el 5 de octubre de 2018.
En un primer momento se atribuyó la responsabilidad al propio Hospital y, en
especial, a la jefatura de la unidad de radiología del centro. Desde el Hospital,
sin embargo, atribuyeron la responsabilidad a los técnicos de mantenimiento,
mientras que el entonces Ministro de Sanidad y Consumo, Julián García Vargas,
indicó que el constructor del aparato, General Electric, era el responsable del mal
funcionamiento, ya que era la empresa encargada de las labores de mantenimiento.

Finalmente, el 6 de abril de 1993 el Hospital y su personal fue absuelto. Tampoco

se responsabilizó al Instituto Nacional de Salud. El juez estableció como culpables
al técnico que realizó la reparación y, subsidiariamente, a la empresa General
Electric, que tuvo que indemnizar a las familias afectadas con 400 millones de
pesetas (~ 2,4 millones de €).[cita requerida]

Retirada del servicio

El aparato continuó funcionando hasta finales de 1996, cuando fue desconectado y
desguazado. Este hecho se hizo con total discreción, debido a la enorme conmoción
que provocó el suceso no sólo entre los empleados del Hospital sino incluso en la
sociedad española.[cita requerida]

Consecuencias
Como consecuencia de este accidente se vio la necesidad de contar en todos los
servicios de radioterapia que utilizan rayos X de alta energía, de físicos
especializados en el uso clínico de las radiaciones ionizantes. Su labor sería la
de verificar a través de su firma, utilizando para ello todas las herramientas
teórico-prácticas de la física, que cada haz de radiación que emitiese el
acelerador fuese exactamente el necesario para el correcto tratamiento terapéutico
prescrito por el médico. Así, en 1997, se creó por decreto la especialidad
sanitaria de radiofísica hospitalaria.[cita requerida]

Referencias
González, Abel J. (1999). «Acción oportuna: fortalecimiento de la seguridad
funcional de las fuentes de radiación y de la seguridad física de los materiales
radiactivos» (pdf). Boletín del OIEA (Viena: Organismo Internacional de Energía
Atómica) 41 (3): 15. Consultado el 11 de junio de 2019.
Argos, Lucía (12 de octubre de 1991). «El accidente del Clínico de Zaragoza, una
cadena de fallos humanos única en el mundo, según los expertos» (html). El País.
Consultado el 11 de junio de 2019.
Garriga, Josep; Ortega, Javier (23 de febrero de 1991). «El CSN no controló el
aparato radiactivo del Clínico de Zaragoza en un año y medio» (html). El País.
Consultado el 11 de junio de 2019.
Serrano, Sebastián (26 de febrero de 1991). «Un técnico revisó el acelerador del
Clínico de Zaragoza tres días antes del accidente» (html). El País. Consultado el
11 de junio de 2019.
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