Historia Clínica.

FECHA DE INGRESO: 08 de septiembre 2021 HORA DE INGRESO: 08+54

LUGAR: Clínica Cooperativa.
CIUDAD: VILLAVICENCIO - META

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Laura Juliana.

NOMBRES: Y APELLIDOS: Rodriguez
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C.
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 0000000000001
EDAD: 45 años.
GÉNERO: femenino.
FECHA DE NACIMIENTO: 12 de mayo de 1976.
LUGAR DE NACIMIENTO: Turmequé Boyacá.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Barranca de Upia.
CIUDAD DE RESIDENCIA: Villavicencio Meta.
ESTADO CIVIL: soltera.
RELIGIÓN: católica.
RAZA: mestizo.
OCUPACIÓN: docente de primaria
ESCOLARIDAD: profesional.
HEMOCLASIFICACIÓN: O+
EPS: MediMenos.
INFORMANTE: paciente.
CONFIABILIDAD: buena.

MOTIVO DE CONSULTA: “tengo pesadez en las piernas”

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenina de 45 años que acude por sus propios medios al
presente servicio asistencial, por cuadro clínico consistente en dolor de 6 meses antigüedad
localizado en ambos miembros inferiores, de intensidad 4 de 10 según la escala analógica del dolor
que disminuye al reposo, de carácter opresivo que disminuye cuando ubica las extremidades
inferiores en posición superior con respecto al tronco, asociado con edema vespertino.
REVISIÓN POR SISTEMAS.
Apariencia general: Niega fiebre, niega escalofrió, niega malestar, niega astenia, niega adinamia,
niega insomnio, niega anorexia.
CABEZA: Niega cefalea, niega nauseas, niega vomito
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS.
OJOS.
Niega lagrimeo excesivo, niega sequedad notoria, niega perdida de la agudeza visual, niega dolor
ocular, niega congestión ocular, niega edema, niega diplopía, niega fotofobia, niega secreción
conjuntival, niega miodesopsias, niega visión borrosa, niega sensación de ardor
OÍDOS. Niega perdida de agudeza auditiva, niega otalgia, niega tinnitus, niega sensación de
vértigo, niega otorrea, niega hipoacusia, niega inflamación, niega irritación, niega acucia.
NARIZ. Niega obstrucción, niega rinitis, niega epistaxis, niega anosmia, niega hiperosmia, niega
rinorrea, niega hiponosmia, niega dolor, niega inflamación, niega irritación, niega sensación de
cuerpo extraño.
BOCA. Niega anodoncia, niega gingivitis, niega gingivorragia, niega ulceraciones en la lengua u
otro sitio de la mucosa oral, niega glositis, niega xerostomía, niega perdida del gusto, niega
halitosis, niega irritación, niega inflamación
GARGANTA. Niega odinofagia, niega disfagia, niega adenopatías, niega disfonía, niega amigdalitis
CUELLO. Niega dolor al movimiento, niega presencia de masas, niega adenomegalia, niega rigidez,
niega agrandamiento de la tiroides, niega torticolis, niega adenopatías
CARDIO- RESPIRATORIO. Niega dolor torácico, niega disnea, niega palpitaciones, niega ortopnea,
niega tos, niega expectoración, niega hemoptisis, niega sibilancias, niega dolor retroesternal, niega
presencia de masas, niega pigmentaciones anormales.
GASTROINTESTINAL. Niega anorexia, niega polifagia, niega polidipsia, niega nauseas, niega
vomito, niega pirosis, niega eructos, niega disfagia, niega cólico, niega presencia de masas, niega
tenesmo, niega prurito, niega distención abdominal.
Habito intestinal: 1 vez por día de consistencia dura, color café claro, sin presencia de sangre, ni
moco. "Normal".
GENITOURINARIO. Niega lumbalgia, niega poliuria, niega polaquiuria, niega disuria, niega
hematuria, niega orina turbia, niega retención urinaria, niega incontinencia urinaria, niega
tenesmo vesical, niega edema matinal de la cara.
Frecuencia urinaria: 7/2
VENÉREAS. Niega ITS, niega riesgo de exposición a VIH, niega secreciones uretrales, niega
chancros.
ENDOCRINO. Niega aumento o disminución de peso, niega hirsutismo, niega agrandamiento de
las extremidades, niega poliuria, niega polidipsia, niega intolerancia al frio o al calor
EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR. Mialgias, niega artralgias, niega inflamaciones articulares mono o
poliarticular, niega limitación de la movilidad articular, afirma claudicación intermitente, niega
tromboflebitis, niega ostealgia, dolor en las extremidades que disminuye al reposo.
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO. Niega cefalea, niega insomnio, niega sincope, niega
vértigo, niega lipotimia, niega amnesia, niega afasia, niega desorientación, niega parálisis, niega
parestesia, niega convulsiones, niega temblor, niega alteraciones de la marcha, niega perdida del
conocimiento, niega traumas craneales, niega trastornos psiquiátricos niega epilepsia, niega
vomito en proyectil.
PIEL Y ANEXOS. Niega equimosis, niega petequias, niega erupciones, niega prurito, niega
pigmentaciones anormales, niega alopecia, niega hipertricosis, niega cambios de textura y
humedad de la piel, niega sudoración excesiva, niega cambios en las uñas, niega xerodermia, niega
caída del cabello, niega cicatrices.
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ANTECEDENTES PERSONALES.
PATOLÓGICOS: No refiere.
HOSPITALIZACIONES: No refiere.
QUIRÚRGICOS: No refiere.
TRAUMATOLÓGICOS: No refiere.
TRANSFUSIONALES: No refiere.
TÓXICOS: No refiere.
INMUNIZACIÓN: No refiere.
ALÉRGICOS: No refiere.
VENÉREAS: No refiere.
FARMACOLÓGICOS: No refiere.
FAMILIARES: Padre: No refiere. Madre: No refiere.
__________________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO.

ESTADO GENERAL. Paciente femenina, en buen estado general, de edad aparente acorde a la
cronología, afebril, hidratado, alerta, consciente, orientado en las 3 esferas.

SIGNOS VITALES.
TENSIÓN ARTERIAL: 120/90 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 72 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 RPM
TEMPERATURA: 36.5 °C axilar

SIGNOS NO VITALES.
TALLA: 150
PESO: 97 kg
IMC: 43,1 (obesidad)
CINTURA: 169 cm
CADERA: 130 cm
RELACIÓN CINTURA/CADERA: 39

INTENSIDAD DE LOS PULSOS

Carotideo: +++/+++
Braquial izquierdo: +++/+++
Radial izquierdo: +++/+++
Femoral izquierdo: ++/+++
Tibial izquierdo: +++/+++ Pedio izquierdo: +++/+++
Braquial derecho: +++/+++
Radial derecho: +++/+++
Femoral derecho: +++/+++
Tibial derecho: +++/+++ Pedio derecho: +++/+++

CRÁNEO:
INSPECCIÓN: normocefalico, ni agrandamiento, simétrico, central, sin cicatrices, cabello
normoimplantados.
PALPACIÓN: Sin protuberancia y hundimientos, no hay dolor a la palpación.
OJOS:
INSPECCIÓN: Pestañas normoimplantadas, apertura palpebral normal, sin secreciones anormales,
conjuntivas normocrómicas, húmeda y bien irrigada, pupilas isocóricas foto reactivas a la luz,
globos oculares normales, reflejo consensual y fotomotor reactivo.
PALPACIÓN: No ha dolor a la palpación.
FUNDOSCOPIA: Se observa reflejo retiniano y la relación 3:1 de los vasos sanguíneos derecho e
izquierdo.
OÍDOS:
INSPECCIÓN: pabellón auricular normal, simétrico, normoimolantado, integro, sin presencia de
lesiones o cicatrices.
PALPACIÓN: No hay dolor a la presión ni a la palpación, no hay presencia de masas, ni nódulos.
OTOSCOPIA: Presencia de cerumen, membrana timpánica integra de color gris nacarado brillante
con presencia del cono de luz, sin perforaciones ni opacidad, sin taponamiento bilateral, mucosa
normal.
NARIZ:
INSPECCIÓN: Mesorrina, posición central, no hay epistaxis, no hay lesiones aparentes.
PALPACIÓN: No hay dolor a la palpación o a movimientos, no hay presencia de masas.
RINOSCOPIA: No hay perforación del tabique nasal, no hay inflamación, no hay irritación,
humedad de la mucosa normal.
BOCA.
Labios normocrómicos, simetricos, humectados, la mucosa oral integra, humectada,
normocrómica, no hay anodoncia, no hay desgaste dental, no hay leucoplaquia, ni laceraciones, no
hay secreciones anormales, no presenta lesiones sifilíticas y herpéticas, no hay halitosis
CUELLO:
INSPECCIÓN: Simétrico, sin ingurgitación yugular a 45° de inclinación, sin presencia de tirajes.
PALPACIÓN: No adenopatías, no masas, no refiere dolor al movimiento.
AUSCULTACIÓN: Sin presencia de soplo carotideo.

CARDIORRESPIRATORIO:
TÓRAX Y PULMONES:
INSPECCIÓN: Tórax simétrico, sin presencia de tirajes.
PALPACIÓN: Vibraciones vocales normales, expansibilidad torácica normal.
PERCUSIÓN: Resonancia pulmonar.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular presente.
CORAZÓN:
PALPACIÓN: Choque apexiano en quinto espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin reforzamiento, no soplos, con tono, amplitud y
frecuencia normal.
GASTROINTESTINAL:
INSPECCIÓN: se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de
cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion.
AUSCULTACIÓN: presencia de ruidos peristálticos, fr 12/ min, intensidad y tono normal.
PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. Sin
signos de irritación peritoneal, sin distensión abdominal.
PERCUSIÓN: Timpanismo generalizado. Puño percusión negativa.
GENITOURINARIO:
INSPECCIÓN: Genitales externos no explorados PALPACIÓN: No realizada.
PIEL Y ANEXOS:
INSPECCIÓN: Color de piel, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones
cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a
nivel de la región superior del tórax, en número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida
de la humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización
miocárdica; la primera en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta
por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de
aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello
con abundantes canicies acorde con su edad y raza.
PALPACIÓN: piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
A la inspección, se evidencia dermatitis ocre purpúrica a nivel tibial borde interno en el tercio
inferior del miembro inferior izquierdo, se evidencian tumoración, no masas, no nódulos, no tofos
ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, edema con fóvea, zonas
hipotérmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación. Prueba de Perthes
positiva y prueba de Trendelemburg positiva.

Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4 -Miembro superior derecho: grado 4 -Miembro inferior
izquierdo: grado 4 -Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular, ni hipo o hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como de realizarlos de forma
alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de movimientos anormales, tales como
temblores, convulsiones, mioclonías, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonías,
estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Columna cervical: se logró realizar los movimientos de flexión (60º aproximadamente), extensión
60º, balanceo lateral 60º y rotación.
Columna dorsal: se realizó movimiento de flexión, extensión y lateralización de 40º y la rotación de
75º.

Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas negativo.

Art. Temporomandibular: se observaron los movimientos normales (vertical, anterior y posterior, y
laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º, extensión 50º, abducción de
180º, aducción de 50º, rotación interna 45º y la externa de 90º.
Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de 170º
Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º
Art. Metacarpofalángicas: flexión 90º y extensión de 45º
Art. Sacroilíaca: se realizó la maniobra de Volkmann, Erichsen y Laguerre dando todas negativo.
Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizó por la limitante de la paciente., se
realizó maniobra de Steiman II, peloteo de la rótula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo,
dando todos negativos.
Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y movimiento de lateralización.
Art. Pie: dorsiflexión 20º, flexión 50º inversión subastragalina.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.
SISTEMA NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia de acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un
paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental.
-Orientación: el paciente está orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaría de manera lógica y
adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de escolaridad sin
dificultades.
-Información general: de acuerdo con su nivel de escolaridad, maneja información adecuada sobre
datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y
situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos
presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.
Agnosia.
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. -Dolorosa: conservada normal en los
segmentos corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e
inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos números como 0,1 y 5,
éste los identifica de forma óptima, en ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como
lejanos o separados cuando se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como un lapicero o
un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones
simétricas del cuerpo.
Evaluación de pares craneales
• I PAR CRANEAL: Se tapa una de las narinas y se le hace oler y así con el otro. El paciente
logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
• II PAR CRANEAL: la esneler: tape un ojo y que si reconocer las letras, hacer fondo de ojo.
Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación
presente normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual
disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores encontrada normal.
• III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
• IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
• V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a
nivel del rostro.
• VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
• VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial, el paciente es capaz de
silbar y soplar, así como de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el
ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
• VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón.
La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
• IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o
faríngeo.
• X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el
reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
• XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador
adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno
de los lados.
• XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de
fuerza muscular es positiva.
Reflejos
• Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++
• Superficiales
-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
• Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: - Derecho: ++ Derecho: ++
ANÁLISIS: paciente con factores de riesgo para desarrollar enfermedad venosa periférica los cuales
son: obesidad, vida sedentaria, edad. Con cuadro clínico consistente en hiperpigmentación a nivel
tibial borde interno en el tercio inferior del miembro inferior izquierdo, se evidencian tumoración
acompañado de frialdad a la palpación, prueba de Perthes positiva indicando que las válvulas
comunicantes son competentes con sistema venoso profundo permeable, prueba de
Trendelemburg positiva lo que orienta a incompetencia de las venas safenas. Paciente entiende y
acepta.

Diagnóstico: Insuficiencia venosa de miembros inferiores.

Paraclínicos:
- Perfil lipídico que evidencia hipercolesterolemia.
- Doppler venoso de miembros inferiores que evidencia estasis venosa.
- Índice tobillo-brazo disminuido el cual indica posible compromiso de circulación en
miembros inferiores.
Manejo:
- Interconsulta por cirugía vascular.
- Reposo al presentar síntomas de dolor en miembros inferiores.
- Utilización de medias compresivas.

Enfermedad arterial periférica.

Historia Clínica.
FECHA DE INGRESO: 03 de septiembre 2021 HORA DE INGRESO: 09+34
LUGAR: Clínica Cooperativa.
CIUDAD: VILLAVICENCIO - META

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Esteban.

NOMBRES: Y APELLIDOS: Rodriguez Perez
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C.
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 000000000042001
EDAD: 60 años.
GÉNERO: masculino.
FECHA DE NACIMIENTO: 21 de mayo de .
LUGAR DE NACIMIENTO: Tunja Boyacá.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Villavicencio Meta.
CIUDAD DE RESIDENCIA: Villavicencio Meta.
ESTADO CIVIL: casado.
RELIGIÓN: católica.
RAZA: mestizo.
OCUPACIÓN: pensionado.
ESCOLARIDAD: profesional.
HEMOCLASIFICACIÓN: O+
EPS: MediMenos.
INFORMANTE: paciente.
CONFIABILIDAD: buena.

MOTIVO DE CONSULTA: “siento dolor como una pedrada en la canilla”

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente maculino de 60 años que acude por sus propios medios al
presente servicio asistencial, por cuadro clínico consistente en dolor de 2 meses antigüedad
miembro inferiore derecho, de intensidad 7 de 10 según la escala analógica del dolor que
disminuye al reposo y aumenta a la actividad física de mediana intensidad, acompañado de
hipertermia en la zona afectada.
REVISIÓN POR SISTEMAS.
Apariencia general: Niega fiebre, niega escalofrió, niega malestar, niega astenia, niega adinamia,
niega insomnio, niega anorexia.
CABEZA: Niega cefalea, niega nauseas, niega vomito
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS.
OJOS.
Niega lagrimeo excesivo, niega sequedad notoria, niega perdida de la agudeza visual, niega dolor
ocular, niega congestión ocular, niega edema, niega diplopía, niega fotofobia, niega secreción
conjuntival, niega miodesopsias, niega visión borrosa, niega sensación de ardor
OÍDOS. Niega perdida de agudeza auditiva, niega otalgia, niega tinnitus, niega sensación de
vértigo, niega otorrea, niega hipoacusia, niega inflamación, niega irritación, niega acucia.
NARIZ. Niega obstrucción, niega rinitis, niega epistaxis, niega anosmia, niega hiperosmia, niega
rinorrea, niega hiponosmia, niega dolor, niega inflamación, niega irritación, niega sensación de
cuerpo extraño.
BOCA. Niega anodoncia, niega gingivitis, niega gingivorragia, niega ulceraciones en la lengua u
otro sitio de la mucosa oral, niega glositis, niega xerostomía, niega perdida del gusto, niega
halitosis, niega irritación, niega inflamación
GARGANTA. Niega odinofagia, niega disfagia, niega adenopatías, niega disfonía, niega amigdalitis
CUELLO. Niega dolor al movimiento, niega presencia de masas, niega adenomegalia, niega rigidez,
niega agrandamiento de la tiroides, niega torticolis, niega adenopatías
CARDIO- RESPIRATORIO. Niega dolor torácico, niega disnea, niega palpitaciones, niega ortopnea,
niega tos, niega expectoración, niega hemoptisis, niega sibilancias, niega dolor retroesternal, niega
presencia de masas, niega pigmentaciones anormales.
GASTROINTESTINAL. Niega anorexia, niega polifagia, niega polidipsia, niega nauseas, niega
vomito, niega pirosis, niega eructos, niega disfagia, niega cólico, niega presencia de masas, niega
tenesmo, niega prurito, niega distención abdominal.
Habito intestinal: 1 vez por día de consistencia dura, color café claro, sin presencia de sangre, ni
moco. "Normal".
GENITOURINARIO. Niega lumbalgia, niega poliuria, niega polaquiuria, niega disuria, niega
hematuria, niega orina turbia, niega retención urinaria, niega incontinencia urinaria, niega
tenesmo vesical, niega edema matinal de la cara.
Frecuencia urinaria: 6/2
VENÉREAS. Niega ITS, niega riesgo de exposición a VIH, niega secreciones uretrales, niega
chancros.
ENDOCRINO. Niega aumento o disminución de peso, niega hirsutismo, niega agrandamiento de
las extremidades, niega poliuria, niega polidipsia, niega intolerancia al frio o al calor
EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR. Mialgias, niega artralgias, niega inflamaciones articulares mono o
poliarticular, niega limitación de la movilidad articular, afirma claudicación intermitente, niega
tromboflebitis, niega ostealgia, dolor en las extremidades que disminuye al reposo.
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO. Niega cefalea, niega insomnio, niega sincope, niega
vértigo, niega lipotimia, niega amnesia, niega afasia, niega desorientación, niega parálisis, niega
parestesia, niega convulsiones, niega temblor, niega alteraciones de la marcha, niega perdida del
conocimiento, niega traumas craneales, niega trastornos psiquiátricos niega epilepsia, niega
vomito en proyectil.
PIEL Y ANEXOS. Niega equimosis, niega petequias, niega erupciones, niega prurito, niega
pigmentaciones anormales, niega alopecia, niega hipertricosis, niega cambios de textura y
humedad de la piel, niega sudoración excesiva, niega cambios en las uñas, niega xerodermia, niega
caída del cabello, niega cicatrices.
__________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES.
PATOLÓGICOS: No refiere.
HOSPITALIZACIONES: No refiere.
QUIRÚRGICOS: No refiere.
TRAUMATOLÓGICOS: No refiere.
TRANSFUSIONALES: No refiere.
TÓXICOS: fumo 5 cajas de cigarrillo por 30 años dejo de fumar hace 4 años.
INMUNIZACIÓN: No refiere.
ALÉRGICOS: No refiere.
VENÉREAS: No refiere.
FARMACOLÓGICOS: No refiere.
FAMILIARES: Padre: No refiere. Madre: No refiere.
__________________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO.

ESTADO GENERAL. Paciente femenina, en buen estado general, de edad aparente acorde a la
cronología, afebril, hidratado, alerta, consciente, orientado en las 3 esferas.

SIGNOS VITALES.
TENSIÓN ARTERIAL: 130/100 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 82 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 14 RPM
TEMPERATURA: 36.2 °C axilar

SIGNOS NO VITALES.
TALLA: 150
PESO: 97 kg
IMC: 43,1 (obesidad)
CINTURA: 170 cm
CADERA: 130 cm
RELACIÓN CINTURA/CADERA: 40

INTENSIDAD DE LOS PULSOS

Carotideo: +++/+++
Braquial izquierdo: +++/+++
Radial izquierdo: +++/+++
Femoral izquierdo: ++/+++
Tibial izquierdo: +++/+++ Pedio izquierdo: +++/+++
Braquial derecho: +++/+++
Radial derecho: +++/+++
Femoral derecho: +++/+++
Tibial derecho: ++/+++ Pedio derecho: ++/+++

CRÁNEO:
INSPECCIÓN: normocefalico, ni agrandamiento, simétrico, central, sin cicatrices, cabello
normoimplantados.
PALPACIÓN: Sin protuberancia y hundimientos, no hay dolor a la palpación.
OJOS:
INSPECCIÓN: Pestañas normoimplantadas, apertura palpebral normal, sin secreciones anormales,
conjuntivas normocrómicas, húmeda y bien irrigada, pupilas isocóricas foto reactivas a la luz,
globos oculares normales, reflejo consensual y fotomotor reactivo.
PALPACIÓN: No ha dolor a la palpación.
FUNDOSCOPIA: Se observa reflejo retiniano y la relación 3:1 de los vasos sanguíneos derecho e
izquierdo.
OÍDOS:
INSPECCIÓN: pabellón auricular normal, simétrico, normoimolantado, integro, sin presencia de
lesiones o cicatrices.
PALPACIÓN: No hay dolor a la presión ni a la palpación, no hay presencia de masas, ni nódulos.
OTOSCOPIA: Presencia de cerumen, membrana timpánica integra de color gris nacarado brillante
con presencia del cono de luz, sin perforaciones ni opacidad, sin taponamiento bilateral, mucosa
normal.
NARIZ:
INSPECCIÓN: Mesorrina, posición central, no hay epistaxis, no hay lesiones aparentes.
PALPACIÓN: No hay dolor a la palpación o a movimientos, no hay presencia de masas.
RINOSCOPIA: No hay perforación del tabique nasal, no hay inflamación, no hay irritación,
humedad de la mucosa normal.
BOCA.
Labios normocrómicos, simetricos, humectados, la mucosa oral integra, humectada,
normocrómica, no hay anodoncia, no hay desgaste dental, no hay leucoplaquia, ni laceraciones, no
hay secreciones anormales, no presenta lesiones sifilíticas y herpéticas, no hay halitosis
CUELLO:
INSPECCIÓN: Simétrico, sin ingurgitación yugular a 45° de inclinación, sin presencia de tirajes.
PALPACIÓN: No adenopatías, no masas, no refiere dolor al movimiento.
AUSCULTACIÓN: Sin presencia de soplo carotideo.

CARDIORRESPIRATORIO:
TÓRAX Y PULMONES:
INSPECCIÓN: Tórax simétrico, sin presencia de tirajes.
PALPACIÓN: Vibraciones vocales normales, expansibilidad torácica normal.
PERCUSIÓN: Resonancia pulmonar.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular presente.
CORAZÓN:
PALPACIÓN: Choque apexiano en quinto espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin reforzamiento, no soplos, con tono, amplitud y
frecuencia normal.
GASTROINTESTINAL:
INSPECCIÓN: se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de
cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion.
AUSCULTACIÓN: presencia de ruidos peristálticos, fr 12/ min, intensidad y tono normal.
PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. Sin
signos de irritación peritoneal, sin distensión abdominal.
PERCUSIÓN: Timpanismo generalizado. Puño percusión negativa.
GENITOURINARIO:
INSPECCIÓN: Genitales externos no explorados PALPACIÓN: No realizada.
PIEL Y ANEXOS:
INSPECCIÓN: Color de piel, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones
cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a
nivel de la región superior del tórax, en número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida
de la humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización
miocárdica; la primera en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta
por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de
aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello
con abundantes canicies acorde con su edad y raza.
PALPACIÓN: piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
A la inspección, hipertemia en miembro inferior derecho, no evidencia tumoración, no masas, no
nódulos, no tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, no edema, no
fóvea, zonas hipertermicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación. No
ulceras. Perdida de vello bilateral a nivel tibial. Piel seca y escamosa.

Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4 -Miembro superior derecho: grado 4 -Miembro inferior
izquierdo: grado 4 -Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular, ni hipo o hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como de realizarlos de forma
alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de movimientos anormales, tales como
temblores, convulsiones, mioclonías, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonías,
estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Columna cervical: se logró realizar los movimientos de flexión (60º aproximadamente), extensión
60º, balanceo lateral 60º y rotación.
Columna dorsal: se realizó movimiento de flexión, extensión y lateralización de 40º y la rotación de
75º.

Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas negativo.

Art. Temporomandibular: se observaron los movimientos normales (vertical, anterior y posterior, y
laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º, extensión 50º, abducción de
180º, aducción de 50º, rotación interna 45º y la externa de 90º.
Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de 170º
Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º
Art. Metacarpofalángicas: flexión 90º y extensión de 45º
Art. Sacroilíaca: se realizó la maniobra de Volkmann, Erichsen y Laguerre dando todas negativo.
Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizó por la limitante de la paciente., se
realizó maniobra de Steiman II, peloteo de la rótula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo,
dando todos negativos.
Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y movimiento de lateralización.
Art. Pie: dorsiflexión 20º, flexión 50º inversión subastragalina.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.
SISTEMA NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia de acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un
paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental.
-Orientación: el paciente está orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaría de manera lógica y
adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de escolaridad sin
dificultades.
-Información general: de acuerdo con su nivel de escolaridad, maneja información adecuada sobre
datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y
situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos
presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.
Agnosia.
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. -Dolorosa: conservada normal en los
segmentos corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e
inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos números como 0,1 y 5,
éste los identifica de forma óptima, en ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como
lejanos o separados cuando se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como un lapicero o
un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones
simétricas del cuerpo.
Evaluación de pares craneales
• I PAR CRANEAL: Se tapa una de las narinas y se le hace oler y así con el otro. El paciente
logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
• II PAR CRANEAL: la esneler: tape un ojo y que si reconocer las letras, hacer fondo de ojo.
Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación
presente normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual
disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores encontrada normal.
• III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
• IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
• V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a
nivel del rostro.
• VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
• VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial, el paciente es capaz de
silbar y soplar, así como de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el
ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
• VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón.
La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
• IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o
faríngeo.
• X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el
reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
• XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador
adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno
de los lados.
• XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de
fuerza muscular es positiva.
Reflejos
• Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++
• Superficiales
-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
• Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: - Derecho: ++ Derecho: ++
ANÁLISIS: paciente con factores de riesgo para desarrollar enfermedad arterial periférica los cuales
son: obesidad, vida sedentaria, edad, fumador pesado. Con cuadro clínico consistente en,
hipertermia en miembro inferior derecho a nivel tibial. Paciente entiende y acepta.

Diagnóstico: Insuficiencia arterial de miembros inferior derecho.

Paraclínicos:
- Perfil lipídico que evidencia hipercolesterolemia.
- Doppler arterial de miembros inferiores que evidencia estasis arterial.
- Angiografía de miembros inferior.
- Glucometría al azar para realizar control de glicemia.
Manejo:
- Interconsulta por cirugía vascular.
- Reposo al presentar síntomas de dolor en miembros inferiores.
- Utilización de medias compresivas.