MODUTO V.

4; INFOfiMACIóN DEI S¡STEMA D[ DISPOSICIóN DE EXCRETAS

str
Numem¡ón d! L c¡vbnd¡ d. N'de UBS

MARTAMENTO SAN MARTIÑ d.l thslic blc- Eft. clPaepone dlubret¡ etdor¿l
PRWtrcn LAMAS

Dü
trNtio Potr^Do
z 2 o 5 0 4 0
& AGUA s22050/to00101 a)
DE S€§V|C'O P22050¡1000101 l¡ UBs NuM
b) c) O@sj@lrente

C*ta 5@4.
¿PD0tr OGs.ripción
¿Thm?
1. Du(ha rc a
2- Urimrio rc sl
lnodoro HO

Tapa y del inodoro HO 1t

Lavatorio dentro de caseta ilo 5l

de la caseta NO st

de la eseta (o §I

Püerta de la caseta ilo g

9. Ventana con malla NO s¡
10. Landero mult¡usos fuera de caseta NO SI

d? b) Maden c) d) Adobe elC¡lamlna

§o 5028. cpn qú¡ a) mmsual b) trimstr6l dl anual

ñurtrtimiarto? b) JA5S c) EntÍdad pr¡vada d) Otro,..,,,,.....,,.,,.,........,...,.,-...,

re4, 9CtS.
io¡ 3üPrco ¿Flñffi Irc*rlF.ión
§t
d¡ñol?

L, st 5t flo
2. Caja de regístro sl st ño
3. caja de lodos st st

Hli¡a Mrntcrftñi.ttto? st NO 5(,:,o. Cor quá fracuctrria f a) rensual b) trlmdtrál c) ffirrál d) ánual
g
rl ñartqñ¡mknto? a) Propletario b) rAss .) Entidad priEdá d) O$o...............................-.......

gA. ga.
5!4 ME OflADO {B|ODIGE§TORI alcscdpcló¡

1. Tanque séptico NO sl
1. Caja de registro ao 5r
caja lodos NO sl

a) mnsual b)t.im6tral c) sem6tEl

b) JASS .) Entldad privads dl Otro .......-.-................--....._.

si, c) N6

lT¡po d. §¡stema mmptaminiiiiw

(8r)..............,.............
infiltración (ZN)...................
n
de percolrción...............,,...

6eM
No
B¡ísic. dc s.ruqm¡cnto s rncu"ítru t imph? lpcrcGpc¡afi) b) No
sb¡c cl niwl
printipal por la <uil no us l¿ UEs o H Gsioñ.|ñrilr
No sécórc usrlá e) Cdstr@ión inconclus (eñ pro\ecto culmiÉdo)
P@ dispon¡bilid.d dé aBua
f) Olor ds6radable
Hivel ftéático.lto
6) Prefi€ro usr el campg sbl*g
Problffi¡s de Infiltr.cióñ en el suelo (ésEifkáren obsilác¡ones)
Otra rszón

DE CAYNAP^CHI

R
Torres
lltu N CIPAL
R6poeble de reoro d€ ¡nforruclón

DNI
s0bl Nombre
of{l
6ER§ONRAM|REICZANO
(xr933{r85
DNI