HISTORIA CLINICA – PEDIATRÍA

-Fecha de historia clínica: 11/05/2015 -Hora: 10:40 a.m.

-Establecimiento: Hospital 2 – II Tarapoto (MINSA).
-Servicio: Hospitalización de pediatría -Cama: 13
-Fecha de ingreso 01/05/2015. -Hora:03:00 pm.
-Modalidad de ingreso: Servicio de emergencia .

I. ANAMNESIS (Indirecta):
II. FILIACION:
a. Apellidos y nombre: Fiestas Chota Evoleth Milagros.
b. Edad: 2 años 5 meses.
c. Sexo: Femenino.
d. Lugar de nacimiento: Piura.
e. Fecha de nacimiento: 31 de noviembre del 2013.
f. Lugar de procedencia: Yurimaguas.
g. Dirección : AA.HH “San Pedro” Mz “Z”, Lote “4” – Piura.
h. Raza: Mestiza.
i. Religión: Católica.
j. Responsable: Delia Melita Chota Marichin (31 años). Parentesco: Mamá.
Grado de Instrucción: Secundaria Completa.
Datos confiables : Confiable.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de ingreso: Convulsiones y fiebre.
b. Tiempo de Enfermedad: 10 días.
c. Forma de inicio: Insidioso.
d. Curso de la enfermedad: Progresivo.
e. Relato cronológico:
Madre refiere que su menor hija a la edad de 5 meses presento su primer
episodio convulsivo de manera inesperada, por lo cual acudió a centro de
salud de su localidad, y posteriormente a nosocomio en la ciudad de Piura
en el cual fue sometida a tratamiento por un periodo de 2 meses, al ver que
 no había mejoría madre la retira de nosocomio y la lleva a clínica particular
donde continuaron las convulsiones, al ver que no le calmaban los
episodios convulsivos, acudió a la ciudad de yurimaguas a una curandera
en donde le realizó baños con hiervas y la niña ingirió preparados (no
refiere que hiervas), según la madre es que convulsiones desaparecieron
motivo por el cual se regresan nuevamente a la ciudad de Piura en donde
estuvo tranquila por un periodo de 1 mes y medio; posteriormente
aparecieron nuevamente los episodios convulsivos pero con menor
intensidad y frecuencia (1 vez cada 8 días) durante 7 meses, acudiendo
frecuentemente a consulta médica donde le prescribían tratamiento
anticonvulsivante (Tegetrol) los cuales según madre le mantenían más
tranquila a su hija, posteriormente ante ver nuevamente la aparición de las
convulsiones es que regresa a la ciudad de Yurimaguas para someterse
nuevamente a tratamiento con curandera, hasta hace 10 días atrás al ver
que las convulsiones fueron más intensas y frecuentes incluso hasta llegar
a presentar 30 convulsiones al día y el mal estado en que dejaba las
convulsiones a su menor hija es que acude a Puesto de Salud Baradero-
San Gabriel donde le administran “Diazepan” en ampollas, a pesar del cual,
continuaron las convulsiones; posteriormente es llevado al Hospital de
Yurimaguas donde le administran Fenitoina y Diazepan y le recomiendan
llevar al neurólogo, que es quien envía referencia con orden de
hospitalización al evaluar a la menor y dar tratamiento, disminuyendo las
convulsiones en los primeros días de su ingreso (llegando a tener 3 crisis
convulsivas durante el día); hasta la actualidad que se sigue tratamiento
anticonvulsivante.

Funciones biológicas:

 Apetito: Disminuido.
 Orina: Conservada.
 Sed: Conservada
 Deposiciones: Normales.
 Sueño: Alterado.
IV. ANTECEDENTES
a) Fisiológicos
 Pre-natales:
i. N° gestación: Producto de la tercera Gestación.
ii. Duración del embarazo: 09 meses.
iii. Curso del embarazo: normal, sin presentar patología alguna, pero si
estuvo ante un stress excesivo ocasionado por problemas con su
esposo, por lo cual presento cuadros depresivos durante gestación.
iv. Control prenatal: realizó sus controles cada mes durante el
embarazo..
v. Consumió solo sulfato ferroso durante su gestación.
vi. Nutrición durante el embarazo: Madre refiere que no llevo una
adecuada nutrición durante gestación, debido a que no presentaba
apetito y a problemas de índole familiar
vii. No refiere haber presentado enfermedades y /o tratamientos
durante su embarazo.
 Post - Natales
i. Edad gestacional: a término.
ii. Tipo de parto: Cesárea.
iii. Índice Apgar no recuerda ni cuenta con carnet de vacunación sólo
refiere haber presentado llanto vigoroso al nacer y agilidad motora.
iv. Peso y talla al nacer: 3300 gr, talla no recuerda.
v. Lactancia exclusiva desde su nacimiento hasta los 5 meses que

presento primer episodio convulsivo por lo que ya comenzó a

presentar problemas de lactancia y posteriormente en el consumo

de alimentos sólidos.

vi. Retraso en el desarrollo psicomotriz.

b) Patológicos
a. Alergias: no refiere.
b. Traumatismos: no refiere.
c. Operaciones: no refiere.
d. Otras enfermedades importantes: No refiere.
c) Epidemiológico
a. Madre realizó viaje con su menor hija hacia la selva (Yurimaguas), para
recibir tratamiento con curandera.
b. Contacto TBC: no tiene.
c. Vivienda: material noble, madera y calamina, piso de cemento.
 Servicios básicos:
o Agua potable (+)
o Electricidad (+)
o Desagüe (-): utilización de silos.
 Número de habitaciones: 02 Habitantes: 05 (hacinamiento)
 No refiere crianza de animales.

d. Alimentación:
 Alimentacion a base de papillas y sopas; pero madre refiere que por
la frecuencia de convulsiones es que niña no puede ingerir bien los
alimentos es por eso que también recibe suplemento nutricional de
leche.
.
d) Inmunizaciones Incompleta (referido por la madre aunque no presentó carnet de
vacunación).
e) Antecedentes familiares
a. Padre : Juan Carlos Fiestas Rumiche (36 años), no refiere antecendentes
patológicos.
b. Madre: Delia Melita Chota Marichin (31 años), no refiere antecedentes
patológicos.
c. Ocupación de la madre: ama de casa.
d. Ocupación del padre: Chofer de taxi.
e. Grado de instrucción de los padres: estudios secundarios completos.
V. EXAMEN FISICO
a. General: Paciente femenino ainactiva, despierta, en posición decúbito
dorsal, con flacidez de miembros superiores e inferiores, no refiere
molestias a la realización de examen físico.
i. Funciones vitales:
1. Temperatura: 36.4°C.
2. FC: 120 x’
3. FR: 76 rpm.
4. SO2: 98%
5. Peso: 10 Kg

a) Examen de piel y faneras

o Piel: piel mestiza, lisa, tibia, elástica, sin presencia de cicatrices,
lesiones eritematosas y equimoticas
o Mucosas: mucosas rosadas, semi-húmedas.
o Uñas: color rosado pálido, uniforme, lúnula de color
blanquecino, superficie dorsal ligeramente convexa, lisa, de
consistencia elástica y sin lesiones; uñas en buen estado de
higiene.
o Sistema Piloso: Cabello negro, largo; con buena implantación.

b) Examen Tejido celular subcutáneo

Cantidad de panículo adiposo normal, de acuerdo a su edad y sexo;
no hay presencia de edema.

c) Sistema Linfático
No hay presencia de inflamación de ganglios en cadena ganglionar
de cuello, axilas y otros
d) Sistema Locomotor
o Inspección
Mantiene postura de decúbito dorsal, con inactividad de
miembros superiores e inferiores, y mayor marcación en
hemicuerpo derecho.
 o Palpación
No presenta atrofia en ninguno de los miembros superiores ni
inferiores, sin presencia de dolor a la palpación.
b. Examen regional

a) CABEZA
o CRÁNEO
Normocéfalo, sin presencia de eminencias, depresiones ni
doloroso a la palpación.
o CARA
 Región Orbitaria
Cejas pobladas, con terminación a la altura del canto
ocular.

Región Nasal
Nariz aplanada, fosas nasales permeables, sin presencia
de secreciones.

 Región auricular y mastoidea

Pabellones auriculares con adecuada conformación e
implantación.
 Región oral
Labios simétricos, paladar (duro y blando) intacto y
arqueado. Úvula en la línea media, frenillo de la lengua y
del labio superior adecuado, no presencia de regiones
eritematosos ni congestionadas, presencia de caries
dentaria.

b) CUELLO
o INSPECCIÓN
Cuello simétrico, en posición central, corto, móvil, cilíndrico;
laringe y tráquea centrales; ganglios linfáticos no visibles; sin
regurgitación yugular.
 o PALPACIÓN
No doloroso a palpación, sin presencia de cadena ganglionar
inflamada.
o AUSCULTACIÓN
No se auscultan soplos carotídeos

c) EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO

o INSPECCIÓN
Tórax simétrico, sin cicatrices ni retracciones subcostales,
intercostales ni supracostales.
o PALPACIÓN
Amplexación y elasticidad torácica normales.
o PERCUSIÓN
Sonoridad conservada
o AUSCULTACIÓN
Adecuado paso del murmullo vesicular por ambos campos
pulmonares, sin presencia de ruidos agregados.

d) EXAMEN DE APARATO CARDIOVASCULAR

o INSPECCIÓN
Ápex no visible, sin palpitaciones.

o PALPACIÓN
Choque de punta en 4° espacio intercostal izquierdo a nivel de
línea medioclavicular, rítmico y regular.
o PERCUSIÓN
Se delimita zona precordial sin alteraciones, ni cardiomagalia.
o AUSCULTACIÓN
Ruidos cardiacos rítmicos, de moderada intensidad. Sin
presencia de ruidos agregados, ni soplos.

e) EXAMEN DE ABDOMEN
 o INSPECCIÓN
Abdomen plano, simétrico, no cicatrices quirúrgicas, no se
observan tumoraciones, respiración costal, no hay presencia de
hematomas.
o AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos presentes.
o PALPACIÓN
Blando, depresible, no masas palpables, ni visceromegalias.
PERCUSIÓN
Sonoridad conservada.

f) EXAMEN DE EXTREMIDADES:
Presencia de actividad disminuida en miembros superiores e
inferiores y más marcada en hemicuerpo derecho, con flacidez
muscular.

VI. EXAMENES AUXILIARES

03/04/2015
 Hematológico:
 Leucocitos 11500/ mm3
o Segmentados: 78%
o Hcto: 34%
o Rcto Plaq: 278,000/mm3
o Linfocitos: 22%
 Se observa una leve leucocitosis, con presencia de aumento de
segmentados lo que nos indicaría una desviación hacia la izquierda por
ina infección posiblemente de origen bacteriano.

30/04/2015
 Examen completo de orina:
Examen físico:
 Color : Amarilla.
 Aspecto: Turbio.
  Densidad: 1015.
 pH : 6

Sedimento:

 Leucocitos: 15 - 20 x campo.
 Hematies: 0 - 1 x campo.
 Células epiteliales: Regular cantidad.
 Bacterias (+).
 Filamento mucoide (+).

30/04/2015
 Hematológico:
 Leucocitos 12850/ mm3
o Segmentados: 73%
o Hcto: 35%
o Rcto Plaq: 338,000/mm3
o Linfocitos: 27%
o Hb: 86 mg/dl
 Se observa que continua una leucocitosis con desviación hacia la
izquierda por una posible infección de origen bacteriano.
01/05/2015
 Hematológico:
 Leucocitos 9000/ mm3
o Bastones: 00% PCR: Negativo.
o Segmentados: 50% Glucosa: 63.6.7 gr/dl.
o Eosinófilos: 02% Hcto: 32%
o Basófilos: 00% Rcto Plaq: 342,000/mm3
o Monocitos: 01%
o Linfocitos: 47%

02/05/2015

 Urocultivo:
 Orina de color amarillo, ligeramente turbia, con células epiteliales escasas,
leucocitos de 0-2 x campo, escasos gérmenes x campo.
Se detecta presencia de antibiótico, no se observan gérmenes y negativo a
bacterias viables.

02/05/2015

 Hemocultivo:
Cultivo negativo a gérmenes comunes.
VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
a. LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD:

P1. Fiebre
P2.Convulsiones
P3. Incapacidad funcional de miembros superiores e inferiores
P4. Incapacidad de lenguaje
P5. Presencia de leucocitosis con desviación hacia la izquierda y un
aumento de leucocitos en orina.

b. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

P2, P3, P4, Convulsiones, incapacidad funcional de miembros superiores e

inferiores, incapacidad de lenguaje.

Estatus epiléptico (Estado epiléptico refractario)

 Teniendo en cuenta que la paciente iniciado las convulsiones desde

los 5 meses y a pesar del tratamiento recibido en constantes
ocasiones , no llegando a cesar las convulsiones, ahunado el hecho
de que familiares en temporadas fue retirada la paciente del
nosocomio sin recibir medicación o cuidados algunos llevando a una
discontinuidad del tratamiento y retraso de este, la duración de las
convulsiones constantes por más de 1 hora inclusive, la niña
presenta retraso en su desarrollo psicomotriz, podríamos colocarlo
 en el cuadro de un estatus epiléptico de tipo refractario al ya no
cesar las convulsiones e incluso al tratamiento.

P1, P5, Fiebre y presencia de leucocitosis con desviación hacia la izquierda

y presencia de leucocitos en orina.

1. Infeccion Urinaria.
 Teniendo en cuenta que se trata de una niña, que no tiene control
aun de sus esfínteres (utilización de pañales), la presencia de una
leucocitosis y aumento de segmentados que nos indicaría una
infección posible de origen bacteriano; presenta un urocultivo
negativo pero debemos de tener en cuenta que la paciente ya había
recibido antibioticoterapia con anterioridad por lo que podría
indicarnos un falso negativo, además de la presencia de leucocitos
en examen de orina; y por ser una niña de factor de riesgo por su
discapacidad motora que la lleva estar postrada en cama; es que
sospechamos de una infección urinaria sumada a su problema de
presencia de crisis convulsivas.

c. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
 Estatus epiléptico refractaria.
 Infección urinaria.

VIII. PLAN DE TRABAJO:

a. PLAN DIAGNÓSTICO:
i. Hemograma completo, hemoglobina, hematocrito, plaquetas.
ii. Bioquímica Sanguínea: Glucosa, perfil lipídico, creatinina, urea,
proteínas totales y fraccionada, PCR, ASO, AGA
iii. Urocultivo, Hemocultivo.
 b. PLAN DE TRATAMIENTO:

i. Hospitalización para estudio

1. Reposo semisentado.
2. Dieta Blanda + líquidos a voluntad bajo supervisión.
3. Control de funciones vitales cada 4 horas.
4. Balance hidroelectrolítico.
5. Dextrosa 5% 1000cc
ClNa 20% 15cc 14 gotas x’
ClNa 20% 7cc
6. Fenitoina 170 mg EV lento diluido; luego 30 mg EV C/8 h.
7. Diasepan 3.2 mg EV lento PRNC convulsiones.
8. Ceftriaxona 500 mg EV c/12 h.
9. Bajar temperatura con medios físicos.
10. Metamizol 300 mg EV lento diluido, T°≥ 38.5°C
11. Interconsulta a neurología.
12. Observar signos de alarma.

IX. EVOLUCIÓN
La paciente actualmente se encuentra afebril, se mantiene en posición decúbito
dorsal con movilidad limitada de miembros superiores e inferiores, continua
recibiendo tratamiento anticonvulsivante y para cubrir infección urinaria, desde su
ingreso paciente a disminuido la intensidad y la frecuencia de las convulsiones; por
lo que madre refiere que ya presenta mayor apetito y facilidad para ingerir
alimentos; la niña aparentemente estable, ah presentado hasta 3 convulsiones al
día pero de menor intensidad; se ah realizado interconsulta con el neurólogo
quien refiere continuar con tratamiento anticonvulsivante y continuar estudios y
 observación de signos de alarma, aunque en ultimas horas de la mañana niña
presento 3 convulsiones más motivo por el cual no se le otorgo el alta médica para
mayor observación y estabilización de la menor.

X. BIBLIOGRAFIA

• Dr. Hugo Peña Camarena. DOSIFICACION DE MEDICAMENTOS EN

PEDIATRIA. 6ta edición. 2012 – Trujillo (Perú). Pg. 120 – 122.
• Nelson TRATADO DE PEDIATRÍA. 18va Edición. Editorial ELSEVIER