Modelo RP-01 Página 1 de 2

República Bolivariana de Venezuela REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN CONSULTORIO POPULAR

SISTEMAPÚBLICO ÚNICO NACIONAL DE SALUD FECHA
Nombre del Médico: ASIC: MUNICIPIO: ESTADO:
DÍA MES AÑO

CONSULTORIO:

NACIONALIDAD
INDÍGENA
CONSULTA

EDAD
SEXO
F NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCIÓN CONDUCTA A SEGUIR
I DIAGNÓSTICO
L
A SI NO CN REC C P
A B C E F G H I J K L M N Ñ

10

11

12

13

14

15

16

17
CN: CASO NUEVO NACIONALIDAD
REC: RECONSULTA Venezolano: Brasileño: B
I: DIAGNÓSTICO CONFIRMADO Colombiano: Otros extranjeros: E
L: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
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República Bolivariana de Venezuela REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN CONSULTORIO POPULAR
SISTEMAPÚBLICO ÚNICO NACIONAL DE SALUD FECHA
Nombre del Médico: ASIC: MUNICIPIO: ESTADO:
DÍA MES AÑO

CONSULTORIO:

NACIONALIDAD
INDÍGENA
CONSULTA

EDAD
SEXO
F NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCIÓN CONDUCTA A SEGUIR
I DIAGNÓSTICO
L
A SI NO CN REC C P
A B C E F G H I J K L M N Ñ

10

11

12

13

14

15

16

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CN: CASO NUEVO NACIONALIDAD
REC: RECONSULTA Venezolano: Brasileño: B
I: DIAGNÓSTICO CONFIRMADO Colombiano: Extranjero: E
L: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO