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37 Existe intolerancia a la glucosa, a pesar de niveles normales e incluso

Nutrición en trauma
Sergio lván Hoyos Duque
Martiniano Jaime Contreras
-Dl trauma genera un estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo en
los pacientes, el cual origina desgaste metabólico y desnutrición.
Cuthbertson describió desde 1930 las fases EBB y FLOW del trau-
ma grave, la primera de ellas caractertzada por choque y en la cual la
prioridad es lograr 1a reanimación y la estabilidad hemodinámica, y no
se requiere soporte nutricional, incluso puede ser perjudicial. La fase
FLOW se ca¡acteriza por el hipermetabolismo, y es en ella en la que se
debe considerar 1a intervención nlltricional.
Existe consenso sobre el efecto benéfico del soporte nutricional
temprano en pacientes con trauma grave y moderado, pero persiste
la controversia respecto a cuál es el mejor método para dicho soporte
nutricional, ya sea vía enteral o parenteral.
elevados de insulina, ya que ésta no tiene un papel predominante en la
cinética de la glucosa en esta fase; la hiperglicemia resultante es producto
del incremento de la gluconeogénesis. La tipólisis está incrementada,
así como la oxidación de ácidos grasos, mientras que la cetosis está
suprimida.
En resumen, el resultado de todas estas alteraciones metabólicas es
un consumo excesivo de proteínas endógenas que se usan como fuente
de energía, para 1a reparación tisular y la inmunidad. También hay un
tra,qt6¡1s en la utilización de carbohidratos y lípidos, por el efecto de ias
hormonas contrarreguladoras catecolaminas y glucagón_,
que priman sob¡e la insulina.-cortisol,
Como resultado de este trastomo, hay
mala tolerancia a los carbohidratos y aumento en el consumo de grasas
I véase figura 37. J I.
Teniendo en cuenta este perfil metabólico, los aportes de nutrientes
Gasto
energético

Características biológicas de la respuesta al trauma Fase FLOW

Luego de un trauma grave, hay un incremento de 30 a 50Va en el gasto

energético; se presenta también incremento en la proteólisis muscular, la
cual excede 1a síntesis; ios aminoácidos de cadena ramificada: leucina,
FASE EBB
isoleucina y valina, se convierten en una importante fuente de combustible
oxidativo, mientras que el hígado toma los aminoácidos glucogénicos
{principalmente 1a alanina) para producir más glucosa. La glutamina se
hace esencial como fuente de enerqía del tracto sastrointestinal así como \ Muerte
de1 sistema inmune.
Conservac ón Provisión de Reparación Repleción
El hígado usa el inc¡emento en los aminoácidos circulantes como de vo umen depósitos
irente de proteínas de fase aguda, en Ia curación de las heridas y para el Duración Horas Días Semanas lvleses
: intenimiento de otras funciones vitales.
Figura 37.1 Fases biológicas de la respuesta al trauma
-<90 / Manual de normas y procedímientos en traumq Nutrícíón en trauma / 59I

deben suplir las necesidades, es decir, un aumento en el aporte de pro- utilizarla sin que existan las condiciones antes anotadas, por el solo hecho
reínas, una restricción relativa la respuesta metabólica- de de que es imposible lograr un acceso enteral adecuado.
-según
.-arbohidratos y un aporte de lípidos que complete las calorías faltantes. En aquellos pacientes con TGI no funcional, el uso de NpT no debe se¡
Como regla general, sólo se debe iniciar soporte nutricional en un paciente precoz, debe usarse luego de haber intentado corregir todos los eventos
remodinámicamente estable. que generen dicha disfunción. Es decir, no hayjustificación para el uso
Los pacientes traumatizados que requieren soporte nutricional son precoz de la NPT antes de 10 d (véase figtxa37.2).
:quel1os que tienen:
1. Trauma mayor, índice de gravedad del trauma mayor de
l0 o índice de1 trauma penetrante abdominal
-ISS-
mayor de 25.
2. Desnutrición previa al trauma.
-PAII-
3. Lavados periódicos de Ia cavidad abdominal.
J. Resecciones intestinales mayores u ostomías proximales que ge-
reren síndrome de intestino corto.
5. Complicaciones en el postoperatorio inmediato (3-6 d) y que
requieran reintervención quirúrgica.

Tipo de nutrición que se debe usar

Eriste suficiente evidencia en labibliografía especiaiizada sobre el papel

:ue desempeña el tracto gastrointestinal en el paciente crítico:
-TGI-múltiple
:. el responsable del síndrome de falla orgánica es el
-FOM-,
::¡:no inmunológico más grande del cuerpo humano, y cumple un papel
:=:::"1 en los pacientes que van a las unidades de cuidados intensivos.
:.remos que duranie el ayuno hay sobrecrecimiento bacteriano y se
-,
^ : ,: la permeabiiidad de la mucosa de1 TGI a las bacterias. Todo esto
r -: -: : ;r ::,sulado manteniendo el estímuio trófi co que sobre ia mucosa
.::, - -'- ::¡,juce el aporte de nutrientes por vía enteral.
Figura 37 .2 Consideraciones para realizar soporte nutricional en rrauma
L-. ::,:..-.rálisis de estudios prospectivos randomizados, contro-
L:dt'>. - -..:r-¡.r mejor tolerancia a la glucosa y mayor aumento en
prtrrl:,:< : -::rrrales
i3-r y transferrina- en pacientes con Recomendaciones sobre los tipos
-albúmina
sopone nuü-r.'l.-l:] poi vía enteral, comparado esto con un mayor índice de nutrición que se debe usar
je complicaciones inltcciosas en pacientes con soporte por nutrición
parenteral ercluyendo incluso sepsis por catéter. Nutrición enteral temprana
-\PT-.
La nutrición parenterai sólo se justifica con TGI no funcional: obs-
::ucción ya sea mecánica o funcional, fístula enterocutánea que por su Cuando un paciente traumatizado vaya a recibir nutnción :: -::-. :: :i:¿l
. - :alización no permita el uso de nutrición enteral medio- ) iniciarla precozmente €n las primeras 36 h-. por ltr: ; -;- .,- : re ni ncos
-intestino
:--'ientes con síndrome de intestino corto. En ocasiones es necesario
-
que ella produce en la luz intestinal: disminur e i: ::::,:-.r"-'r.in ba.'reria-
 Nutríción en trquma / 593
592 / Mqnual de normas y procedimientos en trauma

dicha ubicación, se debe intentar colocarla pospilórica, 1o más distante

na, evita la atrofia epitelial y estimula la secreción de inmunoglobulina
posible; esto permitirá el inicio de la nutrición tempranamente.
A secretora. Si el aporte de la nutrición es proximal a una anastomosis
Idealmente se deberían usar en todos los casos la bomba de infusión y
intestinal, no está contraindicado su uso, ya que no se ha descrito un
las sondas adecuadas. Se inicia con una infusión de 20 ml-,ft, y se incre-
aumento en la tasa de filtración.
menta cada 12 h para lograr el100Va de los aportes en máximo 48 h. Las
sondas que se deben utilizar son de poliuretano calibre 8 a 12 Fr (2.61 a
Tipo de nutrición enteral
3,96 mm), y por ningún motivo se debe administrar nutrición con sondas
nasogástricas de drenaje que son de polivinilo, Ias cuales se
La nutrición enteral que se administra debe ser una fórmula industriai -Levin-
asocian a mayor número de complicaciones.
que aporte de modo preciso los requerimientos de nu-
-comercial-,
trientes y garantice condiciones estériles de manufactura.
En aquellos pacientes que no pueden o no quieren comer y que
Las fórmulas come¡ciales pueden ser poliméricas los macro-
no tienen acceso enteral a yeyuno, se puede pensar en nutrición con
-con
nutrientes, proteínas carbohidratos y grasas intactas- u oligoméricas
sondas a estómago también de poliuretano, siempre y cuando no exista

los macronutdentes predigeridos o fraccionados parcialmente-.

ileogástrico.
-con
No se recomiendan las mezclas hospitalarias por 1o laborioso de su manu-
Se deben tener en cuenta los cuidados de las sondas: lavados con 20
mL de agua cada 6-8 h, no pasar medicamentos por ellas y, en caso de
factura, por ser muy espesas, por no ser estériles y porque no garantizan
desplazamiento, nunca movilizarlas con la guía metálica en su interior.
el aporte de nutrientes.
También debe tenerse en cuenta que el uso de sondas de nutrición
La mayoría de pacientes pueden ser tratados con dietas poliméricas.
que son menos osmolares y, por tanto, mejor toleradas, además tienen
no debe exceder un tiempo de 6 a 8 semanas y que en estos casos se
mejor sabor. Sólo está indicado iniciar dietas oligoméricas en pacientes
debe usa¡ una ostomía, 1a más sencilla y socorrida es la gastrostomía
endoscópica (véase figura 37.3).
con algún grado de disfunción intestinal: síndrome de intestino corlo.
pancreatitis traumática, ayuno prolongado de 14 d-, imposi-
-mayor
bilidad de iniciar nutrición enteral o intolerancia a la fórmula polimérica
Nutrición par e nteral total
lue-eo de varios intentos con diferentes tipos de dietas poliméricas.
Sólo se indica cuando no se puede dar soporte enteral; no se justifica
Es recomendable el uso de los inmunomoduladores nutricionales:
iniciar precozmente en el paciente crítico; se usan mezclas de aminoá-
ácidos -erasos omega 3, glutamina, arginina y nucleótidos, los cuales
cidos en diferentes concentraciones y dextrosa aI30 o 50Va; por su alta
está¡r incluidos en varios productos de nutrición enteral en diferentes pro-
osmolaridad, siempre se debe administrar por vía central y requiere
porciones. ¡'buscan mejorar la respuesta inflamatoria e inmune. Aunque
estricto control, a causa de las alteraciones metabólicas que puede ge-
aún exi:te cont¡oversia sobre su verdadero papel, los autores consideran
nerar, y para su desmonte no necesita disminución gradual del 50Vo cada
que ha1'un buen nivel de evidencia para iniciarlos en el paciente cítico
día, sino cuando se estén aportando más de 500 g de carbohidratos/día.
trauma qrave o quemadura extensa- buscando disminuir las
-por
complicaciones sépticas que se puedan presentar.
ya que los niveles de insulina circulantes vuelven a la normalidad a 1...
60 min después de desmontar las altas cargas de carbohidratos (ré.r.;
figura37.4).
Modo de sdministrqción de lq nutrición
Requerimientos nutricionales
En principio, los pacientes que fueron candidatos a soporte nutricional
especial deben tener sonda nasoyeyunal al final de la intervención quinlr-
La nutrición es variable de acuerdo con cada paciente r los datos presen-
eica, con la punta ubicada a 1 5 cm dei ángulo de Treitz. De no ser posible
i9! . \Ianual de normas y procedim¡entos en ttauma
Nutricion en ¡ruumu / 595

Manubrio

i\\
\YA
Fr'\
(r\
b

Figura 37.4 Técnica de colocación de catéter subclavio para nutr¡c¡ón parenteral

a. Referencia anatómica para la punción. b. paso de la guía. c. del
sitio
de Ia punción. d. paso del catéter sobre a través de la ouía.

tados son una meta para alcanzat, por lo que se debe empezar con cifras
más bajas, aproximadamente 50-'7\Vo de los requerimientos, y lograr las
metas 1o más pronto posible: 24, máximo,4g h (véase tabla 37.1).

Tabla 37.1 Requerimientos nutricionales

Calorías 25-35 kcal/kgid (iniciar con bajos apones en paciente
crítico)
Glucosa 5 mg/kg/min (60-70"/. de calorías no proteicas)
Grasas 25-30"; de las calorías (no pasar de 1 gikgld)
Proteínas 1 ,2-2,0 g/kgld (apones altos en pacjente crítico. no

sobrepasar estas cifras)

Figura 37.3 Gastrostomía endoscópica percutánea
a. Gastrostomía endoscópica percutánea -GEP- sitio de ide-:-'
cac¡ón. b. Inserción de la guía. Técnica: empuJar' c ColocaciÓn :€ i
sonda de gastrostomia
Vitaminas Recomendaciones de la recommended d¡etary attowances
Ol¡goelementos Recomendacione s de la recommended dietarv altowances
Electrolitos Recomendacione s de la recommended dietarv ailowances
Los cuidados de un paciente con soporte nutricionai requieren un
entrenamiento adecuado, ya que no se está libre de efectos adversos ni
596 / Manual de nomas y procedimientos en trúuma

complicaciones, por 1o cual debe restringirse a un segundo y tercer nivel

de atención, siempre y cuando se cuente con el personal entrenado. En
los casos de nutrición parenteral tota1, se recomienda remitir a tercer o
cuarto nivel de atención.

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