HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: _______________________________________________________________________________
Sexo_________________ Edad________________ Escolaridad_________________________________
Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento_____________________________
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________________________________________
Dirección actual_________________________________________________________________________
Teléfono_____________________

Fecha de la entrevista____________________________________________________________________
Nombre del Psicólogo____________________________________________________________________

Institución por la que se remite_____________________________________________________________

Nombre de la persona por la que fue remitido_________________________________________________

Motivo de estudio:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Nombre del Padre: ________________________________________________________________

Edad: _____________________________ Ocupación: _____________________

Relación con el sujeto infancia: _________________________________________________

Madre: _____________________________________________________________________

Edad: _____________________________ Ocupación: _____________________

Relación con el sujeto infancia: _________________________________________________

Como era la relación entre tus padres: buena mala regular:

_____________________________________________________________________
Hermanos nombre sexo edad ocupación: _________________________________________________

Tipo de relación que hay con ellos:

________________________________________________________________________

Antecedentes familiares Médico (Psiquiátricos, Tóxicos):

________________________________________________________________________________

Reacción de la familia ante la problemática del sujeto:

_________________________________________________________________________________

Nivel económico y estatus de la familia: _________________________________________________

ANTECEDENTES MEDICOS

Antecedentes médicos y fisiológicos:

_____________________________________________________________________

Reacciones del sujeto: (tranquilo, inquieto, impulsivo, agresivo)

Enfermedades: _____________________

Hospitalizaciones y cirugías: _________________________________________________

Problemas físicos: _________________________________________________

Adicciones: __________________ Dietas _____________________

Accidentes especificar secuelas: _________________________________________________

 RELACIÓN PERSONAL

Relaciones de pareja: (buena regular, mala separados divorcio, abandono ninguna).

Ha tenido varias parejas:( especificar cuantas o ninguna)

_________________________________________________

Como han sido sus últimas relaciones sentimentales con ella (o) o y el por qué ha finalizado con cada
una de ellas

____________________________________________________________________

Describir su relación actual _________________________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES

Nivel académico: _________________________________________________

Primaria: (Donde estudió, nombre de la escuela, especificar si finalizó, describir aspectos relevantes)

Secundaria: (Donde estudió, nombre de la escuela, especificar si finalizó, describir aspectos relevantes)
 Preparatoria/bachiller: (Donde estudió, nombre de la escuela, especificar si finalizó, describir aspectos
relevantes)

Universidad: (Donde estudió, nombre de la escuela, especificar si finalizó, describir aspectos relevantes)

Describir problemas escolares/académicos y/o conductuales

____________________________________________________________________

¿Posee actualmente problemas de lectura, escritura o cálculo? Describa

____________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con las figuras de autoridad? (maestros, policías, jefes)

____________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los compañeros?

Aspectos de socialización y afectivos

¿Hace usted Amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, dependiente, independiente,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, participa en grupos) Describa
 ¿Íntima con las personas del otro sexo con facilidad?

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INTERESES Y PASAMIENTOS

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? Describa

____________________________________________________________________

¿Qué hace cuando esta solo? Describa

_________________________________________________

¿Qué no le gusta hacer? Describa

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¿Qué deportes le gustan?

____________________________________________________________________

¿Qué programas de TV mira? ___________________________________________

Desarrollo sexual

¿Cuál es su preferencia sexual? (heterosexual, homosexual, bisexual)

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¿A qué edad inició vida sexual? ¿Con quién?

____________________________________________________________________

¿Actualmente tiene pareja?

____________________________________________________________________

¿Cambia frecuentemente de pareja? ¿Por qué?

____________________________________________________________________

¿Qué opina su familia acerca de su pareja y/o preferencia? (según sea el caso) Describa

____________________________________________________________________

¿Qué piensa del sexo opuesto al suyo _________________________________________________

SINTOMAS NEUROTICOS

Especificar datos relevantes (edad de aparición, frecuencia, qué situaciones la desencadenan,

consecuencias en la vida diaria, etc…)

Pesadillas:
Sonambulismo:
Regresiones:
Enuresis:
Encopresis:
Onicofagia:
Problemas de lenguaje:
Tics:
Convulsiones:
Robo:
Mentira:
 Problemas Conductuales:

_____Chuparse el dedo___________________________________________________________________
_____Onicofagia_________________________________________________________________________
_____Agresivo__________________________________________________________________________
_____Sonámbulo________________________________________________________________________
_____Habla dormido_____________________________________________________________________
_____Bruxismo__________________________________________________________________________
_____Tiene pesadillas con frecuencia________________________________________________________
_____Hiperactivo________________________________________________________________________
_____Mentiroso_________________________________________________________________________
_____Hurta objetos______________________________________________________________________

Historial delictivo

Describa (mencione datos como edad de inicio, situación en la que se encontraba,

cómo lo hacía, dónde, participaba solo o no, cómo lo planeaba, cómo elegía a sus
víctimas, etc…)
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