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Fecha:
Expediente:
DATOS PERSONALES:
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Edad: Sexo:
Escolaridad: Ocupación:
Dirección:
Teléfono
Otros (Fax/E-mail)
Motivo de la consulta
ANTECEDENTES PERSONALES
PROBLEMAS ACTUALES
Dentadura: Otros
Observaciones
ANTECEDENTES FAMILIARES
Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cuál
Dosis
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:
Ejercicio:
SIGNOS
Presión Arterial
INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día:
SI _ NO _ Porqué Cómo
Alimentos preferidos:
DIETA HABITUAL
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
Colación
Vasos de agua natural al día:
Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café)
Alimentos olvidados
Indicadores Clínicos
Indicadores Dietéticos
Análisis de Frecuencia:
CARACTERÍSTI EVALUACI
CA ÓN
Completa
Equilibrada
Inocua
Suficiente
Variada
Adecuada
Indicadores Bioquímicos