AMENORREAS Es la ausencia de menstruncién por mas de 90 dias Pueden ser: ~ Fisioligicas: embarazo, lactancia = Patolégicas Las patoligicas pueden ser clasficadas por: Tipo [_Osginieas | Lesién rave o dstussiba de algin Grgano del slo delesion | Funcionales | Sélo compromcelafancion Momento” Prinaris | Sin mesarca a Tos TS alos con caatees SemalesSecundaios oa Tov TW aos ea auienea de ACESS eoace secundarios 0 $aflos después del telarca Seeundaras | Despaés de la menarea Niel ae [1 Hipogonadisino,hipogonadotdtico «Mpossiogénica lla ceatal) gonadotrofige, [I Hiperprolacinemia esurggenesy [IT ‘Nivelesnormales de FSH, prolactina yesrbgenos(disfneiGn lee) prokctia "FIV Hipoestrogensmohipergenadotrio (fala gonadal CLASIFICACION DE AMENORREAS PRIMARIAS Congéaitocon | Disgonesia gonadal pura XX Hipogonadisino caritipo normal | Disgenesia gonadal pura XY (Sindrome de Seye®) Hipergonadotrfico Congésito con | Sindrome de Turner (45 X) GESILLHclevadas por alla | caritipo anormal [ Mosticismo,delsiGn o wanslocasian del cromazoma X nada Castrcion seinen o qusigiea Fear eaudlo crmosimico, | Adie Oofors finns laparoscopia con biopsia de ovario | Falla ovacica ‘Sindrome de ovario resistente = Galactosemia_ INFANTIL Retro puberal constiucional Sin desarrollo. Siodrome de Kallman de. caraceres Primasio ‘Malformaiones: Prada Wil, Lawrence sexales Deficit aislado de gonsdotrofinss secundarios Hipotalimica Tumores hipotalimicos hipofisarios_ Hipogonadismo Seoundatioo Tesionesvasculsres Hipogonadotrfico adguitido Traumtios (lla cent) Histioctsis Tumors Cianeoavingiomas, adenomas Sindrome de sia rea vac Hipofisaria [afesciones Traumnatiemo Siadiome de Rakai “Agena de wer ; Hien imperfoado Con desarrollo Malfommaciones del gonaducto Tabicamiento de vagina de caracteres Sindiome de Moris o tesicuo feminine sewsles [Amenowes wi secundaros ipepash supanenal ogni Extragonadales Hipotvidismo Hipesprolactinenia AMENORREAS PRIMARIAS HIPOGONADOTROFICAS RETRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL, Se presenta en jovenes sin evidencia de otra patologia que aleanzan desarrollo completo y fertilidad espontineos. El retraso en general no supera los 16 afios y coincide con retraso en macluracién esquelética Se eree que estaria vinculado a déficit de hormona de crecimiento y factor de crecimiento insulino-simil, HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO PRIMARIO ‘Sindrome de Kallman (amenorrea y anosmia) Amenorrea orginica hipotalimica mas frecuente, Puede cursar con anosmia, Es un cuadro hereditario, mis frecuente en varones, ligada al eromosoma X. Tigo de amenorrea | Primaria grave, hipogonadisme hipogonadotrofico Clinica ‘Desarrollo mamario escaso, genitaleshipoplésicos, anos Diagnostica ‘Respuesta varinble al estimulo gonadotrofico Trliadeedo ‘Sustituivo con estrégenos Txduceién de ovulacion con bomba de GaRH 0 con HG. ‘Sindromes polimaiformativos Sindrome Prader-Willi Deleciones del cromosoma 15 de origen patemo,Obesidad, hipotonia muscular, retraso mental, eseasa estatura e HIPOGONADISMO ‘Sindrome de Laurence-Moon-Biedl ‘Cuadro congénito con obesidad Polisindactilia, retardo mental, retinitis pigmentaria AUSENCIA DESARROLLO GENITAL, HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO SECUNDARIO Tumores ‘Algunos tumores pueden afectar la produccién de GnRH o comprometer el tallo hipofisario. Los craneofaringiomas son la causa tumoral mis fiecuente de retraso puberal. Son comunes en nitlos de ambos sexos entre los $ y 10 aiios. Se manifiesta por cefaleas, néuseas, vomitos,trastornos del equilibrio, diabetes insipida, sed, detencidn del crecimiento. En general, son de buen prondstico si le exéresis tumoral es completa Otros tumores son los germinomas, meningiomas, adenomas hipofisarios y prolactinomas. Otros procesos orgéinicos Se incluyen lesiones vasculares (infartos, isquemias) ylahistiocitosis X. AMENORREAS PRIMARIAS HIPERGONADOTROFICAS CONGENITAS: Las génadas disgenéticas se caracterizan por inmadurez variable con amplio espectro de diferenciacién genital. La falla ovirica puede coexist con cariotipo normal, como Disgenesia gonadal XX, mutacidn de receptor FSH, mutacién de receptor LH, trastornos enzimiticos suprarrenales, oviricos © metabolicos. Disgenesia gonadal con cariotipo normal La disgenesia gonadal pura XX tiene fenotipo femenino normal. Pueden presentar regresion de estructuras mlleianas y avenesia renal La disgenesia gonadal pura XY o sindrome de Swyer presenta cintillas gonadales fibrosas y, por ausencia de bormona amtimilleriana, presenta desarrollo de genitales intemes y extemnos femeninos. Son pacientes de talla alta, eunucoides y amenorrea primaria, Disgenesia gonadal con cariotipo anormal El sindrome de Turner (45-X) es uno de los trstornos més frecuentes. Son pacientes con fenotipo femenino inmaduro, talla baja con miltiples altraciones somiticas AMENORREAS PRIMARIAS NORMOGONADOTROFICAS Pueden ser de causa uterina o derivadas del seno urogenital UTERINAS El sindrome de Rokitansky-Kiistner-Hanser es la ausencia parcial o completa de los derivados millerianos. Presentan cariotipo normal, caracteres sexuales secundarios normales con ausencia de ttero y vagina, y pueden tener alguna anomaia renal (rion en herradura 0 eet6pico 0 agenesia). Los niveles hormonales son normales, El diagndstico es por el examen genital, la ecografia y resonancia magnética. El tratamiento es una neovagina, DERIVADOS DEL SENO UROGENITAL EL himen imperforado es una malformacién poco comin con falta de permeabilizacién del introito vaginal, con retencién del sangrado menstrual (criptomenorrea), DIAGNOSTICO DE AMENORREAS PRIMARIAS Una anamnesis euidadosa y el examen fisico orientarin la solicitud de los estudios complementarios adzeuados. Se solictarin ecografia ginecolégica y determinaciones hormonales (FSH-LH-Estrégenes, Prolactina, Perfil tirideo) ALGORITMO DIAGNOSTICO DE AMENORREAS PRIMARIAS,Anamnesis personal y famitiar Examen fisico Ratna de laboratorio SS Comply estoy way] st —{Patlgi general NO Edad ésea vio FSH, LH, estradiol, PRL, TSH y perfil androgénico Hiperprolactinemia | _|Hipertroidismo Gonadotrofinas Hiperandrogenismo poten Esai tosiosh det jovi | Genética molecular > c RMselar r Patologia funcioPatologia tumotal Genética molecular a _CuSLEs, Patologia ue SAL nsibildad androgenic ipsam tpootintenon onsi : lac aa rst, ma Sindsome de Tuer Betas] spiro me Evaluacién genética y/o molecular Nomal_) [Pata | Biopsia de ovario Ottas disgenesias gonadales See Insuficiencia ovérica precoz Para evaluar el rtraso puberal constitucional, se soliitaréradiografia simple de muiieca y mano izquierda. Si la sospecha es de patologia central, se deberi evaluar In regién selar por RM. Para patologia ovarica o del tracto genital se pediri una ecografia ginevolégica. CLASIFICACION DE AMENORREAS SECUNDARIAS. ETIOLOGICA I “Traumatismos de crineo Tumores Tafecciones Sindrome de Kaliman Anorexia Hipotalimica ey Funcionales Psicogena. Esla mis frecuente Esel grupo mis fiecueate [Fjercicio infenso Postpildora iopitica “Tumores funcionantes | Adesomas prolaciaisos “Tumores no funcionanias | Adenomas aulos 0 n0 a Vasculares Sindrome de Sheeban Hipofisarias Tafecciones Hiperprolactnemins Funcionales Firmacos Reflejas Radio-quimiotera Tnsuficiencia ovisica precoz Oviricas usu Poliquistonis ovarica , Sindrome Ashertan Vierinas paseo A Hipesplasiasuprarrenal congénita Suprarenales PUPSPROLACTINA Entre las fimciones de In prolactina, se pueden mencionar el rol mamotréfico y produccién de leche, regulacién de la esteroideogénesis gonadal, adrenal, regulacidn del metabotismo hidrosalino, ineremento de la actividad del timo, Seerecion: Maximo entre las 2 y las S de la maitana, 40 minutos después de iniciar el sueito Minimo a las 12 horas del dia Su valor oscila entre los $y 25 ng/ml ‘Aumentan niveles de PRL: 1- Drogas: clorpromazina, sulpirida, reserpina, antidepresivos tricielicos, metoclopramida, c-metildopa 2- No fismacos: sueio, embarazo, lactancia, sress,coito, hipoglucemia, hipotiroidismo. DOPAMINA, TRH, VIP, Ocitocina, hormona antidiurétic Noradrenalina SEROTONINA GABA Inhibea, Liberan Inhibe eee Estradiol PROLACTINA Opiticeas Las alteraciones en la produecién de prolactina (HIPERPROLACTINEMIAS) se manifiestan clinicamente por AMENORREA-GALACTORREA. ‘Mecanismos de produccién de amenorrea: = Efecto inhibidor sobre GnRH = Inhibe produccién estrOgenos mediada por FSH = Alteracién de fase litea, con descenso de progesterona = Disminucién de SHBG, con aumento de esteroides libres ETIOLOGIA as Actividad Soe Fsotigions [sie ipsa Enbarze Tact Festa Clopionacin, Tern Boome co PO Batemans aloe Beuzinisas Nitoclopania Donperdon, Supa THsiseaashiss DA | Alimetops Fanclonates [Inte ibeicon DA Morin, megan Blog Hz Cimetidine, niin, eam Blogs de canals cao | Verspamis Nssinsino mato (ACO. antdopios cco eipstiss Sindones de Chia-romel (pono) y Argon Del Cals Hits Acrogal Endocrinopatias Poliquistosis ovarica nfo de Cushing Tuma once Orginicas i Reflejas o neurégenas a Zert Esau 2p Tania a Tose opt DIAGNOSTICO ‘Alferaciones menstruales: polimenores, oligomenorre, aNienOTes Galactorrea ‘Waleres > 100 agiml con respuesta pabre aula a pracbas fancionales y ‘Valores = 200 ag mil se asocian a adenomas protactinicos Alterationes bioguimicas | Pruebas de estimulacion (TRH) o de inhibicion (bromocriptina) Radiologia RX simple de sillaturea, TAC y RNM_ Oftalmologia Canpimtria, agudeza visual y fondo do ojos Clinica Dosaje hormonalDIAGNOSTICO DE AMENORREAS SECUNDARIAS ~ Anamnesis: edad, antecedentes personales, historia ginecolégica. - Clinica: antropomettia y caraeteres sexuales secundarios ~ Examen ginecolégico - Estudios complementarias: ~ Temperatura basal = Moco cervical = Citologia vaginal y urocitograma = Biopsia de endometrio = Prucbas funcionales: estrégenos, progesterona, gonadetrofinas. = Dosajes hormonales: FSH, LH, PRL, estrOgenos, progesterona, testosterona, PRUEBAS FUNCIONALES 1 Prueba de Objetivos: ~ Evaluar la integridad del eje cortico-limbico-hipotilamo-hipétiso-gonadal, - Evaluar la indemnidad del tracto genital, - Evaluar niveles de estrégenos adecuados para Ia estimulacién endometrial, - Evaluar niveles de gonadotrofinas y GnRH adecuados para estimular la funcidn del folicuo, Se administran 200-300 mg de progesterona micronizada por 5-7 dias via oral o 100 mg progesterona IM monodosis. Prueba positiva: Observar un sangrado genital entre 4 y 14 dias posteriores ala suspension, Ciclos anovulatorios con niveles adecuados de estrigenos Pacientes con SOP Anowutlacién exénica secundaria a pérdida de peso estrés Prueba negativa: Défict estrogénico Anomalias del gonadueto Ante una prueba negativa, se recomienda repetir. Si se obtiene una segunda prueba negativa, se deberian solicitar los dosajes de TSH, PRL, LH y FSH por la asociacién de amenorrea con hipotiroidismo subelinico y/o hiperprolactinemia. Puede acompaiarse de perfil androgénico (testosterona, S-DHEA, androstenediona y 17-OH progesterona) en pacientes con manifestaciones clinicas de hiperandrogenismo Permit descartar causas uterinas de amenorrea. Se administran 21 dias de 2 mg/dia de valerato de estradiol + 0.25 mg/dia de levonorgestrel o estradiol micronizado 4 mg/dia del 1° al 15° dia del cielo seguido de 10 dias de 2 mg de estradiol mieronizado con progesterona micronizada 200-300 magia Prucba positiva: Se espera un sangrado dentro de los 7 dias posteriores. Descarta causa uterina y se sospecha de deficit estrogénico Prucha negativa: Causas estructurales del itero Cuando se sospecha déticit estrogénico, se debera solicitar dosaje de FSH y LH para diferenciar eausas centrales (hipotilamo-hipdfisis) de causas periféricas (ovaricas) Gonadotrofinas elevadas: Si es FSH se vincula a falla ovirica, Si es LH con andrégenos elevados podria orientar a sindrome hiperandrogénico con o sin SOP. Gonadotrofinas bajas: realizar prueba de estimulacién con GnRH Gonadotrofinas normales: Sospechar de distimcién hipstisis-SNC 0 gonadotrofinas en forma molecular de baja actividad biolégica Prueha de estinulacion con GnBH: Objetives: Observar maduracién del eje gonadal Sin respuesta se puede interpreiar como involucién al hipotilamo puerperal en pacientes con esttés erénico, descenso importante y abrupto de peso, hiperatividad fisica 0 trastomos alimentarios. ENFOQUE PRACTICO ‘Segtin Provenzano-Lange-Tatti, podemos agrupar alas amenorreas en: Crtero presente y Desarrollo mamario Gonadotrofinas y esirégenos presentes. Con Prucba de Progesterona positiva _Poliquistosis ovarica Grupo 1 Grupo? Grupo 3 Disfuncién hipotélamo-hipofisaria Con Prueba de Progesterona negativa _Trastomo en gonaducto Utero ausente y desarrollo mamario Gonadotrofinas y esirégenos normales con posible alteracién del eariotipo Con cariotipo normal Sindrome de Rokitan: custner-Hlauser Con cariotipo XY ‘Sindrome de Morris (Insensibilidad androgénica) Etero presente sin desarrollo mamario Con gonadotrofinas aumentadas y Cariotipo normal. Ovario resistemte Disgenesia gonadal Con gonadotrofinas aumentadas y Cariotipo alterada XO-TurmerXX-Disgenesia gonadal pura Con gonadotrofinas dismimuidas y Cariotipe XX Amenorrea central Grupo 4 Ctero presente y mamas poco desarrolladas 0 desarrolladas. Signos de hiperandrogenismo y Cariotipo XX: Causa ovariea Causa adrenal ALGORITMO DIAGNOSTICO DE AMENORREAS SECUNDARIAS. Amenorrea Test de embarazo negativo Prueba de progesterona = _+,———+ Anowlacién [ Pruta de estrogenos-progeserona Negativa Amenortea uterina Hipotiroidismo| | Hiperprolactinemia LH elevada LH baja Prueba SoP GnRH Solicitar perfil androgénico Normal Patolégica Patologia hipotalamica FSH elevada Insuficiencia ovarica Realizar Cariotipo Patoligico, | Normal Solicitar Ac’ antiovario Ootaritis ‘autoinmune! PRONOSTICO 120% de las amenorreas cura espontineamente, Se consideran de buen pronéstico: = Amenorreas de 1° grado o leves: con estrdgenos = Amenorreas secundarias = Amenorreas funcionales = Pacientes jévenes antes de los 35 aiios ~ Menor tiempo de evolucidn y duracién: menos de 1 ao de evolueién SINDROMES HIPERANDROGENICOS Es una de las alteraciones endocrinas més frecuentes, afectando entre 5 y 10 % de la poblacién femenina. Puede ocurtir por aumento de la seerecién, aumento de la sensibilidad del receptor 6 combinacién de ambos. Fs responsable de alteraciones del ciclo menstrual, infetilidad, hiperplasia 0 carcinoma de endomettio, trastornos lipidicos, diabetes tipo Il, y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. El hiperandrogenismo o hiperandrogenemia pueden desencadenarse por: 1+ Aumento de la produccién endégena de androgenos oviricos, suprarrenales o periférico ‘Aumento de la biodisponibilidad por disminucién de SHBG 3+ Bloqueo de la transformacién a estrogenos por disminucién de la aromatasa 4 Aumento de la sensibilidad del receptor androgénico S- Aumento de la actividad de So-reductasa 6 Administracidn exégena de andrdgenos EVALUACION CLINICA DE ESTADOS HIPERANDROGENICOS Debe diferenciarse entre hiperandrogenismo (signos clinicos) e hiperandrogenemia (exceso de androCLINICA = Acné: peripuberal hasta més allé de la adolescencia. Son 5 0 més pristulas en cara dorso, torso y ghiteos = Hirsutismo: vello en areas androgénicas y de distribucién androide. ‘Se utiliza el puntaje de Ferriman y Gallavvey, que evalia 9 zonas sensibles a los andré genes. ‘Hissutismo leve: puntaje menor a 12 Hirsutismo moderado: puntaje entre 12 y 24 Hirsutismo sever: puntaje mayor a 24 ‘Considerar ademas edad de inicio, velocidad de progresién, drogas, otros signos de virlizacién. Acantosis nigricans: por accion de la insulina en la capa basal de epidermis, se observa hiperqueratosis, papilomatosis, lipoatrofia e hiperpigmentacién en dorso, cuello,axila, vulva y pliegues euténeos = Signos de vitlizacién: clitoromegalia, cambios de la voz, alopecia, atrofia mamaria y aumento de la masa muscular + Alteraciones del ciclo oligomenorrea, amenorrea y anovulacién erénica = Obesidad: IMC > 30 indice cinura-cadera: debe set < 80 medido entre la cresta iliacay tltima costilla + Determinaciones hormonales: en ayunas, en fase folicular temprana o Inego de prueba de progesterona Testosterona: 0,2 a 0.9 ng/ml (> 2 ng/ml descartar tumores) DHEA-S: > 7000 ng/ml tumor suprasrenal 17-OHf progesterona: > 10 ngiml diagndstico de HSC = Pruebas dindmicas de estimulo: ACTH con dosaje de cortisol y 17-OH progesterona + Pruebas dinfmicas de inhibicién suprarrenal: Dexametasona y dosaje de cortisol HIPERANDROGENISMO OVARICO: POLIQUISTOSIS OVARICA (SOP) Es la disfuncién endocrino-metabdlica mas frecuente con alta prevalencia (5-10%6) y tiene un importante impacto ‘metabélico asociando diabetes tipo II y enfermedad cardiovascular. La mayoria presenta sintomas de comienzo peripuberal o en la adolescencia. En la actualidad hay evidencia de su origen genético con alteraciones en genes relacionados con la insulina, con las gonadotrofinas y con la sintesis y transporte de andrgenos, Los que parecen estar més vinculados al SOP son los de Ia folistatina, aque inhiben Ia maduracién folicilar. ‘Algunos hallazgos vinculados a la etiopatogenia son: = Elevacidn de niveles de LH, dismimucién de FSH y aumento de relacion LH/FSH = Dismimucién de tono dopaminérgico y de opioides = Aumento de niveles de inhibina B producida por el ovario, que seria la responsable de la relacién invertida LH/FSH = _Alteracion intrinseca del ovario: defecto de produccién ovarica de andrégenos por accién de LH, insulina y IGF-I (factor de crecimiento insulino simil). Tambign se postula un aumento de Ia produccién de hormona antimilleriana (HAM) en lo foliculos preantrales, que inhibe la accién de la aromatasa en la granulosa ~ Exposicién prenatal a andrégenos; puede provocar restriccién de crecimiento (RCIU), infertilidad, obesidad © insulinorresistencia. Ya se ha demostrado que le RCIU aumenta la incidencia de HTA, enfermedad coronaria, diabetes tipo IL, insulinorresistencia, dslipidemias y alteraciones reproductivas. ~ Adrenarea exagerada: Con aumento exagérado de andrdgenos suprarrenales, insulina y disminucién de SHBG. La mayor aromatizacién periférica de los andrégenos provocacia inhibiciGn ténica de FSH. = Insulinorresistencia: Los niveles sumentados de insulina aumentan los niveles de testosterona biodisponible (por descenso de SHBG) y actia como cofactor sobre la produccién de andrégenos ovaries (por accién sobre la teca) y suprarrenales, Se observa tn aumento de la prevalencia de insulinorresistencia en pacientes con SOP. tras causas oviricas de hiperandrogenismo son la hipertecosis ovérica y los tumores oviricos funcionantes de origen estromal y de los cordones sexuales (fibrotecoma, eslulas de Ia granulosa, tumiores de Sértoli y Leydig, tumores de eélulas lipidicas y ginandroblastoma). CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SOP El diagnéstico exige la presencia de exceso de andrOgenos circulantes y anovulacién crénica en ausencia de otras patologias como hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal congénita, hipotiroidismio, Existen varias alternativas diagndsticas: 1+ Natioual Institute of Health (1990): hiperandrogenismo clinico y/o bioquimico asociado a anovulacién erénica, 2 Rotterdam (2003): 2 de los 3 siguientes criterios: oligoanovulacion, hiperandrogenismo clinico y bioquimico y ovario ppoliquistico por ecografia Sociedad de excesos de andrSgenos (2006): debe presentar hiperandrogenismo (hirsutismo yo hiperandrogenemia) y disfuncién ovériea (ovario poliquistico y/o oligoanovulscién), Se definen asi 4 fenotipos de SOP: a) Clasico (90%): asociado a obesidad e insulinorresistencia severa| b) Ovulatorio: menos androgénico y con insulinorresistencia moderada ¢) Anovulatorio sin hiperandrogenismo: anovulacién crénica y ovario poliquistico por ecografia -MANIFESTACIONES CLINICAS DE SOP~ Hiperandrogenismo: aené, hirsutismo, seborrea, alopecia frontoparietal, distribucién de grasa abdominal, acantosis nigricans y clitoromegalia. ~ Anovulacién endnica: trastornos del cielo como oligomenorrea, amenorreay esterilidad. DETERMINACIONES BIOQUIMICAS DE SOP Algunas alteraciones bioguimieas descriptas son: = Aumento de andrOgenos: estosterona toa, libre yandrostenedions = Aumento de andrOzenos suprarrensles en menor cuantia (DHEA y DHEA-S) = SHBG y PAI indice de andrigenoslibees) = Ancosteediona: iil cuando testosterona es nomad = 17-08 progesterona para descartr hiperpasiasuprarenalcongénita, Mayor 82 agiml se recomienda rept o realizar a prusba de estilo con ACTH = Insulinoresistencia:gluceria en ayunas, PTOG (97S) einsulinemia. Determinar HOMA (ghacemia x insulinemia 25 ~ Dislipitemia:anomalia metabslica mis frecuente, Aumento de leptin y del IMC, con descenso de aiponectina = Disfuncidn endotei fibvindgeno, PALL y PCR elevados. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL EI SOP se define por ecografia TV ante la presencia de 12 0 mis flieulos subcapsulares < 10 mm de didmeto en varios yo volumen ovirico > 10 en 120 0 ambos TRATAMIENTO En el caso de SOP asocindo a sindrome metabslico, es priritario corregir el hiperinsulinismo que disminuira los niveles de LH y a produccién de andrégenos oviricos, pudiendo de esta forma recuperar los ciclos ovulatorios. Se puede iniciar eon 500 mg/dia de metformina y se puede incrementar hasta 1700 media La metformina puede usarse ain en I mujer gestante porque es considerado categoria B y en pacientes con infetilidad puede usarse como inductor de la ovulacién s6lo 0 asoviado con clomifeno. En caso de no tener deseo de tertlidad, se recomienda el uso de métodos antivonceptivos, pudiendo sugerir el uso de :étodos hormonales que adem de Ia eficacia anticonceptiva provean el beneficio adicianal de corregir el hiperandrogenismo de origen ovirico, Estos anticonceptivos deben incluir gestigenos como la eiproterona (inhibe produccién de andrégenos a nivel central, inhibe competitivamente el receptor androgénico y frena produccién de ACT por efecto glucocorticoide) o drospirenona (derivado de la espironolactona con alta afinidad por el receptor de la progesterona y el de mineralocorticoides). HIPERANDROGENISMO SUPRARRENAL Las causas mas frecuentes son el sindrome de Cushing y los déficits enzimaticos. El sindrome es causa de exceso de andrégenos donde el hirsutismo se presenta en més del 80% de las pacientes. El exceso de cortisol puede ser por aumento del estimulo de ACTH de origen tumoral o no tumoral, por tumores de seerecién cctipiea de ACTH o independiente del estimulo de ACTH. La causa mis comin es iatrogénica por tratamientos con slucocorticoides Clinicamente presentan distribucién centsipeta de la grasa, facies de tuna lena, giba dorsal, estas rojo-vinosas, 1miopatias, osteoporosis, aumento de peso, HTA e intolerancia a Ia glucosa. La hiperplasia suprarrenal congénita (FSC) es un grupo de enfermedades autosémicas recesivas con déficit parcial 0 total de algunas de las enzimas involueradas en la produceién de cortisol, lo que conlleva a un estado de hiperseerecion de ACTH. ¢ hipertrofia glandular. La forma mis frecuente es por déficit enzimatico de 2I-hidroxilasa y se expresa por déficit de cortisol, hiperplasia suprarrenal ¢ hiperandrogenismo. Tiene dos formas de presentacién: clisica de presentacién neonatal o no clasica de apariciin tarda, La forma no elisica de la HSC tiene mutaciones que reducen la funcionalidad enzimética entre un 20 y 50%, Este deficit se hace evidente cuando aparecen los cambios en la esteroideogénesis durante la adrenagca: aumento de produecién de DHEA y S-DHEA que combinado al déficit de 21-hidroxilasa provoca el inicio del hiperandrogenismo. La forma no elisa es de comienzo tardio y asemeja al cuadto del sindrome de poliquistosis ovarica, CLINICA ¥ DIAGNOSTICO La presentacin clinica es variable pudiendo presentar: ausencia de viilizacién prenatal, aceleracién del crecimiento con pubarea prematura (antes de los 8 aiios), crecimiento somitico exeesivo, alta estatura en la nifiez temprana, pero con fusién temprana de las epifisis lo que compromete la talla final. Ademés, presentan disminucién de la sensibilidad a la insulina y aumento de la masa grasa. Se pueden observar 3 fenotipos = Simil SOP: hirsutismo mas iregularidad menstrual = Simil hirsutismo idiopstico: sin irregularidad menstrual = _Asintomitica: sélo diagnosticadas por estudios familiares o hallazgo casual Son dificiles de diferenciar de os SOP, porque ambas entidades presentan hirsutismo, oligomenortea y ovario poliquistico por evografia. Sélo se los puede diferenciar por el atumento de los niveles basales 0 post-ACTH de la 17-OH progesterona en pacientes con HSC. Las pacientes con SOP normalizan los andrégenos con anticoneeptivos, no asi las pacientes con HSC, Se confirmaré el diagnéstico con cl estudio del gen de Ia 21-hidroxilasa y en casos de mutacién severa, se recominda el estudio genético de la pareja cuando exista deseo de procreacién,Junto a la determinacién de 17-OH progesterona (en fase foliculer temprana), se evaluari testosterona, S-DHEA y androstenediona. Respecto de la determinacin de 17-OH progesterona, un valor basal entre 2 y 6 ng'ml es indicacién de prueba de ACTH. Un valor basal de > 6 ngiml es indicacién de estudio molecular, mientras que si tuviera un valor > 10 ngiml es diagndstico de HSC. TRATAMIENTO Se propone: = Hidrocortisona de 7 a 15 mg/m'/dia: detiene la pubarca precoz y la aceleracién del crecimiento, Para las manifestaciones cuténeas, funcién ovulatoria, regularidad menstrual y fetilidad se pueden vtilizar: = Acetato de ciproterona: para el hirsutismo y el aené, Junto a etiniestradiol colabora en regulatizar eictos ~ Espironolaetona: 50-100 ma/dia = Flutamida: 125-250 ma/dia. Aportan mayores beneficios elinieos. ~ Prednisona 2.5-5 mg/éia o metilprednisona 2-4 mg/dia o dexametasona 0.25-0.5 mgldia por la noche restauran la fncién ovulatoria en pacientes con deseos de fertilidad HIPERANDROGENISMO PERIFERICO Se produce por actividad exagerada de la enzima Su-reductasa en las eétulas blanco (Folicul piloso y gléndula sebicea) Estas mujeres presentan aumento de los metabolitos de la dihidrotestosterona (34-diles). HIPERANDROGENISMO SECUNDARIO Puede producirse por + Administracién de drogas como danazol, glucocorticoides, norestisterona, anabélicos + Hipotiroidismo con descenso de SHBG y aumento de andrégenos libres. + Hiperprolactinemia que también produce descenso de SHBG. CLIMATERIO Es la etapa de la vida que marca la transicidn entre la vida reproductiva y la no reproductiva, que se expresa por la disminucién de la actividad ovirica, de la fertlidad, y alteraciones del ciclo menstrual. Comienza 8 a 10 aijos antes de la menopausia. MENOPAUSIA Cese fisiolégico definitive de la menstruacién. Edad promedio 51,4 + 3,8 altos Puede ser: = Precoz: antes de 40 aos = Tempzana: antes de los 45 alos = Tandia: después de 55 aios En la detemminacién de la fecha intervienen factores genéticos, ambientales, lactancia profongada, alteraciones endoerinas, cirugias. Para el diagnéstico de menopausia precoz o falla oviiriea precor, debemos encontrar al menos en dos oportunidades valores hormonales tipicos de menopausia: FSH > 40 mUL‘ml y estradiol < 20 pe'ml. En su aparicién considerar anomalias cromosémicas, autoinmunes, enfermedades metabslicas, endocrinopatias, jatrogenia (quimioterapia, radioterapia o quirirgica) y sindrome de ovari resistente El tratamiento serd siempre terapia de sustitucién hormonal en dosis maxima. Si la paciente manifiesia deseo de cembarazo sera recomendado los anticonceptivos hormonales PREMENOPAUSLA Desde el inicio de declinacién a éltima menstruacién, Comienza hasta 10 afos antes de la menopausia, Estado hormonal Clinica Tratamiento FSH elevacion precoz ‘Alferaciones mensinuales | Gestigenos ciclicos Inhibina disminuye ‘Temor embarazo Estrogestigenos Estradiol normal 0 Ieve | Sofocos Aaticonceptivos: de eleceién descenso PERIMENOPAUSLA Periodo previo a la menopausia cuando ocurten eventos elinicos, biolégicos, psicolégices y endécrinos que marean un acercamiento a la menopausia, Dura aproximadamente S afios. ‘Comprende el aiio anterior y el posterior a la iltima menstruacién. El diagnéstico es retrospectivo. Se intensifica la sintomatologia vasomotora, POSTMENOPAUSIA Desde la tiltima menstmaeidn hasta fin fimeidn ovériea Diagnéstico retrospective: 12 meses después de la iltima menstruaciéa, Anivel hormonal se aprecia 1- Elevacidn gonadotrsfica: FSH > 40 mUUinl y LH por tres2-Est Estradiol < 20 pg/ml Relacién estrona/estradiol 2:1 a 3:1 (invertida) por cconversién periférica Continita la produccion de andrégenos ovirieos (fuente de estrona) 3- Prolactin: Disminuida El sindrome elimatérico se caracteriza por: Taian mR Ateracioes alpine Core plazo euovegttivas ares Desde el inicio det | Gnesi vasomotor) RSSES Slater hates = eat ial ‘Tnestabilidad emocional Atecioes Neos, tabi Pace Disninin bdo Passo dyes Mtaao pico | Simos Sepeia vga ep Desie? 13 aos dela | Atta urogenital Dis pea ‘Posmnenopausia Trastornos dermatolégicos Atrofia de piel y faneras Tago ace Osiesperce Nee $ as [Eafetmedad ira Desnanpansa [Neco HORMONOTERAPIA EN CLIMATERIO INDICACIONES ‘Aliviar siniomatologia “Atvofia urogenital y eutines Osteoporosis Enfermedad cardiovascular Enfermedad de Alzheimer Prevenir efectos de mediano y largo plazo de bipoestrogenemia| RIESGOS DE LA TRH eet eal Satellite Desest sont ptutn apts tata Riesgo de cancer de endometrio No modificado con el agregado de gestigenos erage essen ree Hee ee ee STE es teu ageale tm [tn =a = a re ESQUEMAS TERAPEUTICOS Estrogenos solamente Para mujeres histereetomizadas Dosis 0,625 mg estrdgenos conjugadas VO Producen distensiGn mamaria y molestias epigastricas que resuelven en 2 a3 meses Combinada Dosis fijas de estrdgenos y gestigenos Indicado para mujeres con ttero Ciclico Ciclos atificiales de 28 dias, estrdenos continuos y gestigenos cielicos Es el mis fisiologico Los efectos adversos son depresién, ansiedad, iritabilidad, tensién mamaria Continuo Estrogenos y gestigenos diarios Luego de 6 meses, se llega a Ia atrofia endometrial COMIENZO ¥ DURACION DEL TRATAMIENTO. Pacientes sintomiitieas Puede iniviar cuando consulta por los sintomas ( La duracién es de 1 a 3 aiios Para sofocos, tratamiento por via oral con estedgenos solos 0 combinados, ores, atrofia urogenital)Para atrofia urogenital, por via oral o local eon Svulos o erema de estrégenos Pacientes con sangrados disfimeionales La causa mis frecuente: _ciclos anovulatorios, Se puede no indicar nada o tratamiento hormonal Solicitar ecogratia transvaginal En perimenopéusieas, indicar ACO y al ao, en el 7° dia de suspensién, medir FSH Con FSH > 40 mUV/ml, se diagnostics menopausia, suspensidn tratamiento o TRH Sino desea ACO, prueba de progesterona Prueba nevativa, TRH combinada Prueba positive, continuar con progesterona del dia 15 al 25. SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TRH Las pacientes con TRH combinada o con estrigenos solos no requieren conttoles especiales. Se recomienda control endometrial con ecografia y eventual biopsia si hubiere un sangrado en un momento no esperado. ‘Como existe un mayor riesgo de patologia mamaria, se recomienda extremar sus controles (examen y mamografia) OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS Venlafaxina —_Antidepresivo, inhibidor de recaptacién de serotonina. Efectos alas 4 semanas Veralipride Antigonadlotréfico central y antidopaminérgico, disminuye efectos adrenérgivos en centro termorregulador Fitoestrigenos Derivados de soja que tienen similitud estructural con los esteégenos. Efectos a las 12 semanas Paroxetina _Antidepresivo. Efective desde las 12 semanas, Tibolona Derivado sintético hormonal OSTEOPOROSIS Condicién crénica que se observa con mayor frecuencia en mujeres postmenopausicas. La remodelacién dsea depende de las “unidades remodeladoras” formadas por osteoblastos y osteoclastos. Los estrdgenos inhiben la accién osteoclistica, por lo que en el climaterio se observa aumento de resorcién dsea, Es una enfermedad definida por disminucidn de masa sea, que determina la produccién de fracturas con trauma minim. Por densitometria dsea, se considera el diagnéstico de osteoporosis con -2,5 desvios standards por debajo de la densidad sea de ‘mujer normal premenopéusiea. Se earacteriza por mineralizacién nomal con disminueién de Ia masa, CLASIFICACION Tipo 1 Comin en mujeres, por aumento de resorcién por défict de estrézen0s Afecta hueso trabecular en cuerpos vertebrales y cuello del féemur Tipo 2. Por déficit estrogénico y disminucién de sintesis sea, en hombres y mujeres Cuello del fémur en gerontes Secundaria Cushing, corticoides, hiperparatioidismo, hipogonadismo, neoplasia, firmacos, reumatolégicas EPIDEMIOLOGIA Condicién muy prevalente (por aumento de expectativa de vida), con una eomplicacién (iractura) que genera elevada sorbimortalidad. ‘Mortalidad aumenta al 20 % en el 1° ato de una fiactura de fémur La fractura vertebral genera deformidad, pérdida de altura, eifosis y protrusién abdominal DIAGNOSTICO Existen 3 formas de hacer diagndstico 1+ Densitometria dsea (DMO) 2 Radiografia 3+ Clinica Los anilisis de Laboratorio son normales. Con fractures recientes puede presentarse FAL elevada, El resto de los smarcadores de resorci6n ésea (hidroxiprolin y calcio urinario) y de formacién ésea (FAL y ostencaleina) no esti demostrado que sean ttle en la detecci6n, manejo y seguimiento. DENSITOMETRIA OSEA La DMO mide masa ésea pero no estructura mineral Descartarartrosis antes de la realizacién de la DMO, ya que con aitosis grave no es itil en el diagndstic, En la premenopausia se compromete la columna lumbar y en la senectd, el euello femoral. Se evalian las 4 primeras Vértebras lumbares y el cello del femur ‘RADIOGRAFIA Estudio muy poco sensible y muy poco especifico para el diagnéstico de osteoporosis. Es la forma mis comtin para el diagndstico de fractura vertebral, definida como la disminucién de la cara anterior, media © posterior del cuerpo ea un 20% respecto de otra vértebra. RASTREO DE OSTEOPOROSISConsiste en la aplicacién de una prueba para medir masa dsea en individuos no seleceionados que no tienen sintomas 0 signos de osteoporosis. El objetivo es definireategorias de riesgo. La DMO es una prueba precisa, aceptable, pero con elevado costo, para medir densidad 6sea, Se sabe que In DMO califica el riesgo de fractura en el corto plazo, pero no se sabe Ia prediceién para el mediano y el largo plazo. Existe evidencia para avalar la solicitud de DMO para el rastreo de osteoporosis en mujeres mayores de 65 afios 0 en mayores de 60 aos si tiene riesgo aumentado de osteoporosis. En menores de 64, no hay evidencias a favor o en contra de su solicitud, asi como tampoeo la hay para las mujeres menores de 60 con factores de riesgo. Se repetiré al ato cuando se indique tratamiento. Cuando el resultado sea normal se controlard cada 2 aos. FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES Son aquellos que afectan la densidad mineral ésea predisponiendo a osteoporosis. Puede ser por: = Deficit de estrégenos, disminucién de absoreida o aumento de resorciéa = Menopausia temprana ~ Amenorrea secundaria protongada = Hipogonadismo primario = Terapia con corticoides = Anorexia nerviosa = Hiperparatiroidismo, hipertioidismo, hiperprolactinemia = Insuficiencia renal eréniea = Antritis reumatoidea INDEPENDIENTES Se asocian directamente con osteoporosis = Tabaquisme independiente de la DMO. Son: ~ Fracturas de extremidad inferior del radio, columna o eadera = Antecedentes de fracturas en familiares de 1° grado = Peso < 52 kg o IMC <20 PREVENCION DE OSTEOPOROSIS Suspender el tabaquismo Reducir el consumo de alcohol Estimular la actividad fisiea __3 veees por semana, més de 30 minutos. Caminata o tenis Caleio Premenopausia | grdia y en postmenopausia 1,5 gr'dia VitaminaD Posologia semanal (Owos firmacos La evidencia no es concluyente respecto del uso preventive de bifosfonatos © TRH TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS ‘Osteopenia (T score -1 a -2.5) 1a 155 gr de caleio + 400-800 Ulidia de vitamina D Osteoporosis, o mujeres con 2 factores de riesgo independientes y valores de osteopenia, o en aquellas con varios factores de riesgo (aiin sin DMO): Bifosfonates Raloxifeno Inhiben la resorcisn dsea, 1° linea de tratamiento = Allendronato - Risendronato = Ftidronato - Pamidronato ‘Mejora DMO y el riesgo de fracturas de vértebras y huesos largos Se recomiendi con alendronato con ealcio en toma separado Produce efectos adversos gastrointestinales Dismiauye el riesgo de fiacturas en pacientes con riesgo de facturas vertebral no traumiticas previa. No tiene efectos adversos y debe indiearse con calcio Efectivo en pacientes con dismimucién de DMO y fincturas vertebrales Por periodos cortos por alterar la normal mineralizacisn ésea Para pacientes con osteoporosis inducida por corticoides, menopausia preeoz « inmovilizacin prolongada ‘Administracién intravenosa lenta,coa internacién por 4 horas Modulador selectivo de receptor estrogénico Efecto positive sobre lipidos y hueso No tiene efectos adversos sobre endometrio y mama Sélo para mujeres postmenopiiusicas con osteoporosis Redluce riesgos de fracturas vertebrales, colesterol total, colesterol LDL y aumenta densidad en DMO. Se acompaiia de ealeio y vitasnina D Produce calores y calambres en miembros inferiores, con leve incremento de eventos twomboembélicasVitaminaD Responsable de pérdida dsea en getontes por hiperparatioidismo secundario Caleitonina Buena opeién para pacientes con dolor Antiresortivo que aumenta el caleio corporal total Etecto breve, no mis de I alo. Costoso REPRODUCCION Se denomina infertitidad a Ia imposbilidad de obtener un embarazo luego de 12meses de mantener relaciones sexuales con regularidad, en mujeres menores de 35 aflos y sin el uso de métodos anticonceptivos. El ser humano es poco ftl: Ia tasa de embarazo luego de 1 mos sin proteccién es del 25 %, a los 6 meses del 60 %% y llega al 90 % luego de 18 meses. ‘Afecta entre el 10 y 15 % de las parejas en edad reproductiva. Se ha resistrado un aumento en las consultas por: = Aumento de edad de la madre en que decide concebie por primera vez = Aumento efectivo de mujeres con esterlidad por ETS entre los 20 y 25 aitos ~ Endomettiosis = Mejor acceso a la informacion Las parejas deben estudiarse luego de 12 meses de bisqueda o antes de ese tiempo en parejas que presenten: = Mujer con edad mayora 35 y/o varén mayor de 50 aiios Endometriosis - SOP = Cinugias pelvianas ~ Antecedentes de EPL ~ Oligoastenospermia severa, azoospermia = Allteraciones del cielo En forma general, se puede asegurar que 40% de las causas de ingertlidad es por factores femeninos, 40% por factores :masculinos y 20% sin eausa aparente. No debe faltar el espermograma como uno de los estudios iniciales. Por la imperfeceién ¢ insuficiencia de estudios disponibles y la dificultad de encontrar el diagndstico exact, se propone realizar u estudio basico que incluya a evaluacién de la reserva ovirica, espermograma, cavidad de titero y trompas. Si los estudios son nomnales, se recomienda comenzar con tratamientos de baja complejidad como inseminacisn intrauterina por 3 0 4 ciclos. Sino se obtienen resultados, se realizan téenicas de feilizacin in vitro. El estudio completo de las causas de infertilidad de la pareja parece una altemnativa viable, pero no debe exeeder los 3 ciclos y debe considerar los costos evonsmsicos y psicolégicos de esta busqueda Enla evaluacién de la pareja infétl se realizaré una completa anamnesis c historia clinica que ineluya: ~ Edad ~ Antecedentes personales: hibitos, enfermedades, intemaciones, desordenes psicolégicos + Antecedentes quirirgicos, sobre todo pelvianos = Antecedentes ginccolégicos y obstétricos: tipo menstrual, tipo y ticmpo de estrilidad, nimero de embarazos y fecha del iiltimo, niimero de partos 0 cesireas, nimero de abortos espontineos © provocados + Historia sexual ~ Estudios y tratamientos ralizados ~ Examen fisico: peso, masa corporal, tiroides, caracteres sexuales secundarios, examen mamario, ginecolbgico y utol6gico, EVALUACION DIAGNOSTICA DE LA PAREJA INFERTIL, La evaluacién primaria debe contemplar la normalidad de los factors intervinientes en el proceso de fecundacién: = Factor migracién espermitica: :Los espermatozoides migran a través del moco cervical? = Factor uterina ~ Factor tubo peritoneal: :Las trompas estin permeables? = Factor oviriea endéerino: ;Ovula la mujer? ~ Factor masculino: {EI hombre tiene cantidad y calidad suficionte de espermatozoides? INFERTILIDAD FEMENINA La causa mas frecuente es la falla en la ovulacién (20- cervical. 96), Otzo 20 % corresponde a patologia tubatia y 10 % a barrera FACTOR OVARICO La disfuncién ovulatoria produce un 15-40% de problemas de infertilidad. La causa mis frecuente es la poliquistosis oviiiea Es importante determinar la reserva oviriea mediante el dosaje hormonal el dia 3 del ciclo y la presencia de ciclos ovulatorios. Se puede tratar con inductores de la ovulacién: citrato de clomifeno (50 mg/dia por $ dias desde el 5° dia) o gonadotrofinas (si hay resistencia al elomifeno) como FSH recombinant, DOSAJE HORMONALSe solicita FSH, LH, estradiol, prolactina y TSH. Se agrega dosaje de andrégenos si hubiera sospecha y/o clinica de hiperandrogenismo (testosterona, androstenediona, DHEA-S, 17-OH progesterona. Si existe sospecha de sindrome metabslico se evalia glucemia, insulina sérica y el HOMA. Un valor de FSH mayor a 20 mUL/ml es mareador de insuficiente reserva oviriea, También un valor de estradiol basal superior 75 perm es de mal prondstica reproduetivo. DIAGNOSTICO DE OVULACION Se realizari la determinacién plasmitica de Progesterona en la mitad de la fase lite ( diggnéstico de fase litea inadecuada y <5 ng/ml es diagnéstico de ciclo anovulatoro. También resulta itil y préctico el grfico de temperatura basal corporal, a evaluacién del moco cervical y Ia biopsia de endometrio en a segunda mitad del ciclo. La mayor Sensibilidad y especificidad en el diagnéstico de ovulacisn es la ecografia transvaginal. 2022). Un valor <8 ng/ml es FACTOR MIGRACION ESPERMATICA La alteracién de la migracién espermitica esta determinada por un factor cervieal (moco), un factor inmunolégico y un factor coital. Es responsable del 15 2 20% de infertiidad El moco cervical cumple con las siguientes funciones: ~ _ Receptividad para penetracién espermitica en el momento ovulatorio = Proteccidn del esperma contra el ambiente hostil de vagina = Capacitacién del espermatozoide ~ Suplementacién energétiva para el metabotismo del espermatozoide - Filtto = Reservorio de espermatozoides en criptas glandulares del cuello El test de Sims Hithner 0 postcoital, exalia el factor cervical. Informa caracteristicas del movo y propiedades del sperma, Se realiza en el pico de LH, con abstinencia de la pareja de 2 0 3 dis, yIuego de 2 a 12 horas del coito. Si se detecta un problema con las caracteristicas del moco, se puede indicar tratamiento con estrdgenos locales 0 en caso de cervicitis erénica realizar cultivos para clamidias y eventual tratamiento antibistico, Con espermograma normal, puede ocurrir que el medio vaginal sea muy écido o que se estén utlizando eremas vaginales que pueden tener efecto espermicida, La causa mis frecuente de moco anormal es el momento inapropiado de realizacién del test. Si se repite Ia anormalidad pensar en factor espermatico (cantidad, calidad, infectolégico o inmunolégico). ‘Se considera como limite normal inferior la presencia de 5 espermatozoides méviles por campo de gran aumento. Se puede tratar con la normalizacion del moco: antibisticns, estrdgenos, Si no se normaliza se indicaré inseminacién antificialintrauterina. La presencia de mis de 30% de movimientos bruseos in situ (sheking) sugiere un factor inmunoldgico: confirmar con pruebas para detectar anticuerpos antiesperméticos en moco, plasma seminal © suero Sanguineo del vardn, Se trata con fetilizacién asistida La ausencia de espermatozoides en la prueba con espermograma normal sugiere factor coifat: son trastomos en el acto sexual que impicen el contacto del semen con el moco cervical (causas anatémicas, disfunciones sexuales 0 psicoldgicas). Se trata con inseminacién artificial FACTOR UTERINO ‘Se estudia por histerosalpingograf Las causas pueden ser miomas, n El tratamiento es etioldgico. ecogratia, resonancia magnética, histeroseopia y laparoscopia. ipos, sinequias, endometrtis, adenomiosis, malformaciones uterinas FACTOR TUBOPERITONEAL Las causas mas frecuentes de infertlidad tuboperitoneal son la enfermedad pelviana inflamatoria, Ia endometriosis y la itrogenia, Se evalia por: I- Histerosalpingogratia Se realiza entre los dias 7 a 12 del cielo, Investigar antecedentes de EPI, aborto, DIU, apendicitis, cirugias tubarias,ectépico. Pedir VSG, evalvar tratamiento antibidtico y realizar s6lo con VSG normal Realizar laparoscopia en pacientes con antevedentes de infeveiin 2 Histeroscopia Util_en diagndstico de pélipos endometriales, miomas submucosos, sinequias malformaciones. Reservado para histerosalpingografia patoldgicas 3+ Laparoscopia Procedimiento final en la investigacién, Se debe realizar 3 meses después de la histerosalpingografia, cuando ésta es normal La severidad es predictiva de la tasa de embarazos. La obstruccién cormual debe considerarse como una indicacién de fecundacién in vitro La correccién quirirgica debe realizarse por via laparoseépica ya que se vincula con menor tiempo de recuperacién, menor disconfort, escasa hospitalizacién y menor costo. Con esta Via se intentaré disminuir las adherencias, salpingoneostomias Recomendable en factores leves de mujeres jdvenesFERTILIDAD MASCULINA EL 30a 40 % de los casos de infertlidad se deben a factores masculinos. Se debe realizar un examen fisico que incluya caracteres sexuales secundarios, ginecomastia, masa muscular, inspeceién peneana, meato uretral,tamaiio y consistencia testicular, varicocele y edema epididimaro. Defectos de espermatogénesis Trastomos del eje hormonal, varicocele, drogas, radi jones, estrés Congénitos (agenesias, estenosis) 0 adquiridos (infecciosos,traumiticos) Eyaculacién reirdgrada, anticuerpos o infeccién de glindulas aecesorias Impotencia, hipospadias, eyaculaciéa precoz, lubricantes Varicocele, tratar s6lo los que tengan espermograma patol6gico Insuficiencia gonadotrfica, hiperprolactinemia Infecciones por clamidias, virus (paperas) 3.4 12% de inferilidad. Disminuye la motilidad Estrés, calor, metales pesados, radiaciones, tabaco, deogas Espironolactona, ketovonazol, cimetidina, esteroides, anti ipertensivos, ADT Se realiza luego de 2 a 4 dias de abstinencia, en fraseo estéril que debe transportarse dentro de la 1° hora de recoleetada la (CAUSAS DE INFERTILIDAD MASCULINA I 2 Factores ductales 3+ Factor seminal 4 Factor coital S- Factor vascular 6 Factor hormonal 7+ Factor inflamatorio 8 Factor inmunol6gico 9- Factor ambientales 10- Factor farmacologico ESPERMOGRAMA muestra ‘Un aumento de la frecuencia de eyaculacién disminuye la cantidad y el volumen, pero no la calidad espermitica, La fertlidad disminuye con El volumen debe ser entre 2 ‘menos de 20 millones'ml de espermatozoides. yy 6 ml, con menos de 10 % de leucocitos. Debe constar con 50 “6 de espermatozoides méviles, pudiendo ser G 1 (motildad in situ), G 2 (irasativos lentos) 0 G 3 (iraslativos ripidos). Coa resultado anormal se repite luego de una sem: ay dentro de los 3 meses. “VALORES DE ESPERMOGRAMA NORMAL (OMS) ESPERMATOZOIDES PLASMA SEMINAL (Conceniracion = 20millonesinl | Volumen’ =2ml Morfologia’ 30% formas pi Entre 7.2 y 8 ‘normales ‘Motilidad 25 % tipo A Teucoitos = millon A; traslativos ripidos [= 50% tipo A+B | Bioguimica Nonmal B: traslatives lentos Cultivo | Negative, menos de 1000 bacteriasial CLASIFICACION DEL SEMEN SEGUN OMS 1 Anticuerpos antiespermatozoides (Mar Test) Positive si > 30 % de los espermatozoides méviles esti inido a gldbulos rojos 0 particulas Latex preparados para deteccién de anticuerpos 2 Semen normal 3+ Espermatozoides normales con aglutinacién y plasma seminal 4 Teratozoospermia 5-Astenozoospermia 6 Oligozoospermia 7. Azoospermia 8 Aspermia 9. Necrozoospermia 10- Criptozoospermia EVALUACION UROLOGICA Con espermograma pstolégico, sin anormalidad aparente en el examen, se debe derivar al urélogo para evalvar: 1+ Anormalidad anatémica "Preseacia de hipospadias, ausencia de conductos. Morfologia normal < 30% Espermatozoides traslativos A+B < 50% o traslativos A <25% Coacentracisn ~ 20 millones/ml Ausencia de espermatozaides en el eyaculado Ausencia de eyaculado Hallazgo de espermatozoides muertos Hallazgo de espermatozoides luego de centtifugar a 1800 g por $ minutos La biopsia testicular diferencia lesién obstructiva de lesin primaria 2- Test de penetracién espermatica Capacidad de penetracién de évulos de Hamster por los espermatozoides. Es anormal con < 10 % de Svulos penetrados. Util ea ESCA: 16% parejas tienen test negative y espermograma normal TRATAMIENTO DEL FACTOR MASCULINO Quirirgico Hormonal especifico Biopsia testicular Inseminaci6n inteauterina Para varicocele, obstruccién de conductos eyaouladores, aspiracién de espermatozoides (ausencia de deferentes)y ablacion hipofisaria (prolactinomas) Para hipogonadismo hipogonadotratico “Azoospérmicos con FSH y LH normal y volumen testicular normal Se asocia con Induecién de la ovulacién ‘Tasa de embarazo de 10,3 % Util en mujeres jévenes, con infertlidad de corta evoluciéaIndicacién masculina _Alteracién anatémica Espermograma anormal Indicacién femenina Moco cervical patolégico Test postcoital patolégico con buen moco cervical ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS DE LA PAREJA INFERTIL TNDICACIONES DE INSEMINACION ARTIFICIAL INDICACIONES DE FIV TNDICACIONES DEICS Tmposibilidad de cyacular en vagina, por disfuncion | Dafo ineversibie en trompas Hipocspermatogénesis, hipoplasia. © eréetl vaginal aplasia de células gecminales Uso de espemna congelado antes de watamiento | Factor masculine Falla de eyaculacién por daio en ‘oncotbgico en el hombre columaa vertebral Tnseminacion con semen de denaute Esienidad sn cause apaveaie Falla de FIV estindar Oligospermias Endometriosis ‘Ansencia bilateral de dferentes Astenospermias ‘Anormalidad inmunologiea ‘Azoospermia obstructive “Terstazoospermia Factor cervical Factor masculino grave Factor cervical no AeRIDIE a Watamieate mace ‘Nimero bajo de espeanatozoides factor coital para FIV esténdar ~Esterilidad sin causa apaente Eyaculacion rtrograda “Endometriosis estadios Ly I. Disfunsi6n sexual INSEMINACION INTRAUTERINA Colocacion de espermatozoides previamente seleccionados (por téenicas de Swim-up) dentro de la cavidad uterina Requiere: © Trompas permeables © Recuento de espermatozoides méviles mayor a 5 millones y mas de 4 % de formas normales E1 90 % de los embarazos se logra en los 4 primeros eiclos. De lo contrario se aconseja fertilizacion asistida de alta complejidad FERTILIZACION ASISTIDA Consiste en la aspiracién del foliculo preovulatorio para obtener ovocito maduro del ovario y su fertilizacién en el laboratorio. El embriéa obtenido se transfiere a la cavidad endometrial para que se implante y desarrolle. Comprende 3 etapas: 1+ Induccién controlada de la ovulacién - Fecundacida ia viteo 3- Transferencia embrionacia INDUCCION DE LA OVULACION Se intenta obtener una respuesta oviica suprafisiologica, evitar un pico prematuro de LH, inducie la maduracién folicular y prevenir efectos adversos y complicaciones. ara reclutamiento y desarrollo se utilizan HM, FSHz, y en ocasiones,citrato de clomifeno. Para maduracién cervical se recurre a HCG y en ocasiones a LHry agonistas GnRH. Clomifeno Droga no esteroide activo por via oral, estructuralmente parecido al estradiol. Tiene accién directa sobre la hipotisis. Se une a receptores nucleares en forma prolongada, modificando la respuesta hipotalimica, aumentando la frecuencia de pulsos de FSH y LH. Tiene, ademas, accién antiestrogénica en itero, cuello y vagina. Resultados: 75 % de embarazos en los primeros 3 meses. Dosis: 50 mg/dia desde 3° dia por 5 dias. Incrementar a 100 mg luego del fracaso del 1° Altemativas: Actividad sexual cada 48 horas desde $* dia de suspendido Agregar 10000 UI HCG el 7° dia postclomifeno, con actividad sexual desde esa noche Complicaciones Nauseas y vomitos Flushes vasomotores Distensin abdominal, gases, dolor o sueno Teasién mamaria Trastomnos visuales Cefaleas y pérdida del cabello ilo, IMG Es In gonadotrofina menopéusica humana con 75 U de FSH y 75 U de LH, sélo activo por via parenteral. NO realizar en mujeres con gonadotrofinas elevadas y prueba de progesterona negativa, Se agregarin 10000 U de HCG (LH), segtin estradiol y monitareo ecogrifico Se obtiene embarazo con 2 ampollas en 7-12 dias, requiriendo 3 ciclos, con tasa de embarazo por ciclo 25-30 % a asociacién de agonistas de GaRH previene la Iuteinizacion de ovocitos, 1° causa de flla de tratamiento FSHr ‘No sirve en amenorreas hipotalémicas por falta de LHGnRH No se asocia con hiperestimulacién, pero debe administrarse con bomiba de infusin. ara mujeres con amenorrea hipotalimica 0 hiperprolactinemias ‘Tasa de embarazo de 30-35 % (similar a pareja normal) Monitoreo estrogénico Define el momento adecuado de administra la dosis ovulatoria de HCG El estradiol urinario primo es entre 100 y 200 yada Luego de la aplicacién de HMG, se espera un nivel entre 1000 y 1500 pg/ml Monitoreo ecogrifico El reclutamiento folicular se ve entre los dias 5-7 y el dominante entre 8-10 Diémetro de foliculo preovulatorio ée 20-24 mm, con rango entre 18 y 28 mm Aplicar HCG con foliculos de 18-20 mm estimulados con clomifeno Aplicar HCG con foliculos de 15-18 mm estimulados con HMG Guia general: aplicar HCG con estradiol de 400 pg/ml por foliculo o cuando se detecten 3 a 4 foliculos de mas de 14 mm, ‘Sindrome de hiperestimutacién En casos leves, ovarios agrandadbs, dstensidn abdominal y aumento de peso. En los casos severos, se agrega ascitis, derrame pleural, disbalance hidroelectroitico, hipovolemia, hipotensién, oliguria y trastornos tromboembslicos El tratamiento es conservador, con intemacién, control de peso, de ingresos y egresos y de signos vitals. Se resuelve en 7 dias, Realizar control de hemorragias con hematocrit FECUNDACION IN VITRO (FIV 0 ICSD) No se deben juntar los ovocitos con los espermatozoides hasta 4 a 6 horas postaspiracién, Elesperma debe prepararse con lavado, centrifugado y swim-up. Cada ovocito se insemina con 30 @ 100000 espermatozoides, buscando al dia siguiente la presencia de huevos con 2 proniicleos, La inyeccién intracitoplasmitica de esperma (ICSI) se aplica para hombres con factor masculino severo o con menos de 300000 espermatozoides por mi. De los diferentes procedimientos de fertilizacién asistida, el resultado es mejor con ICSI Pasadas 16 a 18 horas de la fertlizacién, se observara la presencia de los promicleos. Se prosigue 24 horas con el cultivo, procediendo Ivego a clasificar a los embriones por niimero de blastémeras y fragmentos enucleados: Tipo A: Excelentes, sin fragmentos anucleados. Tipo B: Buenos, entre | y 20% de fragmentos anucleados Tipo C: Regulares, entre 21 y 50 % de fragmentos anucleados, ‘TRANSFERENCIA EMBRIONARIA Entre las 48 y 72 horas se pueden transferir hasta 3 embriones, con una tasa de implantacién del 23 % para la transferencia de 3 embriones RESULTADOS, Considerar diagndstico de embarazo, silo la deteccién de embrién por ecogratia o de sus latidos. ‘Tasa de embarazo por transferencia 20 %, con 5% de ectipicos y el 25 % culminan en abortos, como es lo esperado, 1Los ciclos sucesivos no mejoran la chance de embarazo. La posibilidad de embarazo disminuye en hombres con menos de 6 millones de espermatozoides méviles por ml, 0 ¢on menos del 40 % de espermatozoides normales, Se observaron buenos resultados con endometriosis leve 2 moderada, no asi en la severn Luego de un 1° ciclo fallido, cl agregado de corticoides (60 mg/dia de metilprednisona) produce un aumento de la tasa de embarazo por ciclo, de implantacién y nacimientos. Probablemente se deba al estimulo provocado por los corticoides sobre la seerecion de estrdgenos y progesterona; junto al efecto antiinflamatorio sobre el endometrio manipulado. CRITERIOS DE ELECCION DEL TRATAMIENTO DE LA PAREJA ESTERIL, Lego de la etapa diagnéstica se debe elegir el tratamiento adecuado teniendo en cuenta: Diagnéstico de factor alterado Pronéstico de ese factor Ecdad de la mujer: mayor de 35, a fertlizacidn asistida deberia ser a primera alternativa Con el hallazgo de mis de una causa se recomienda fetilizacion asistida Luego de 18 meses de tratamiento iniial sin resultado, proponer fertilizacin aistida Deseos de la pareja ALGORITMO DE EVALUACION DE LA PAREJA INFERTIL,Cuando una pareja consulta por ificultad para obtener esponténeamente un embarazo, es necesario en el menor tiempo posible evaluar todos los factores e informar los resultados, con pronéstico, altemativas terapéuticas y probabilidad de cada metodo Este algoritmo puede cumplirse en el 1° cielo de la mujer, si: Se solicita ecografia transvaginal el dia 20 3 del ciclo, para evaluar ovarios, endometrio y malformaciones, 2 Se-solicitan en la misma ocasién, las determinaciones hormonales, tiroideas y prolactinicas, 3+ Se solicita el espermograma, 4. Se realiza monitoreo ecozrifico de la ovulacidn, S-Setoman muestras para cultivo de clamidias, micoplasma y ureaplasma, © Con foliculo preovulatorio se efectia el test posteoital. 7 Bn la 2° fase, se piden los dosajes de progesterona los dias 21 25 del ciclo. & Se repetira espermograma con anticuerpos, si el 1° no fe satisactorio o siel test posteoital fue nevativo Consulta de pareja que no logra embarazo Y Consejo y educacion Pareja < 35 altos, con biisqueda > 1 aio Historia clinica y examen fisioo No Pareja > 35 alos, con bisqueda <1 aio Si Historia sugestiva de esteriidad Orientar estudios segin hallazgos ___{Evaluaci6n orienta etiologia? sie Eyalvar atid espermas Hay ovulacién No hay ovulacién Anormal > Causa especifica | \ \ ' | Interconsulta con andrdlogo Eventual prucba postoital Sin causa especifica —Trtar Normal | J os ion sean istor masvtino tiologiadefickderacisn idiopatica Indveciin de ovulacién 7 si Solicitar HSG , , ’ Evaluar laparoseopia, diagnestica y tiapntiento espediieminacién, FIV, ICSI Oclusién bilateral Normal _P 7 7 7 7 7 ’ + Normal ——> Esterilidad sin causa aparente Reparacién quirirgica o FIV Y Inseminaci6n intrauterina con estimulacién de la ovulacién, téenicas de fertilizacion asi METODOS ANTICONCEPTIVOS: GUIA PRACTICA PARA PROFESIONALES DE LA SALUD CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Es un dispositive de atencién que implica el asesoramiento personalizado, realizado por personal capacitado, con el objetivo de acompaiar a las personas en la toma de decisiones auténomas sobre su saltid sexual y reproduetiva Los derechos sexuales y reprodus conocidos como derechos humanos bisicos y, por lo tanto, inalienables, integrales e indivisibles. Son inherentes a mujeres y hombres sin distincién de edad, clase, etnia, nacionalidad, orientacin sexual o religién. Son derechos tan importantes como el derecho a la vida, a la salud, a la calidad de vida y a la libertad, con los cuales estin directamente relacionados.Enel trabajo de consejeria es importante tener en euenta que las desigualdades de género estin naturalizadas y dejan en situacién de mayor vulnerabilidad a las mujeres y a las personas con orientaciones sexvales diferentes a la heterosexvalidad dominant. La construccién del vineulo de confianza ¢s una habilidad profesional por adquirir conscientemente por el equipo que realizar consejeria, donde la comunicacién es de gran relevancia. Para lograr un buen vinculo de comunieacién con usuarias y usuarios se hace necesario desarrollar, mejorar y entrenar algunas habilidades OPORTUNIDAD TESTEO VIH Y SCREENING SIFILIS Los encuentros con el equipo de salud sexual pueden ser una excelente oportunidad para offecer informacién preventiva sobre infecciones de transmisién sexual y VIH y promover el andlisis del VIH y el screening de sifilis eon VDRL. El test de VIF es voluntario, confidencial y gratuito. Es obligatorio ofrecer el test de VIHT a las embarazadas. CLASIFICACION DE LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS Los métodos anticonceptivos disponibles se clasifican segiin su mecanismo de aceién en: BARRERA Peston Ther eco de epemmzsidesy sv Rescue basins pao eat Bais =. aa : Someta Sginneasimo [anaes HORMONALES See Sun Inn conepsin por accion sore Sa EGeo per aeioeonalmptete eS Sol pemarnnse sexinviade i sinus Siam Visi a es ‘SIU de liberacion hormonal prolongada. ‘QUIRERGICA Liga roms ‘uimicos ‘Cans ee Tabletas, Ovulos. TACTANGINAMTENORNER Giese rasanos FN coNOCTMMENTO DE [Nossa TATERTIDAD ‘esp Bal Sauces EFICACIA DE LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS La eficacia de los métodos anticonceptivos se determina por el indice de Peatl, que se mide por el niimero de embarazos por cada cien mujeres al ato que utilizan un determinado método, Enos estudios para medir la eficacia se denomina: = Uso habitual: Gestaciones que se producen en todos los meses o cielos con exposicién, mas alld de cémo se utiliz6 el método = Uso correct: Gestaciones producidas con el uso perfecto del método ve ‘TABLA DE EMBARAZO/ANO METODO ANTICONCEFTIVO |~T55 CORRECTO | USO HABITUAL ‘Oralescombinados 03 8 ‘Orales solo gestégeno 03 8 Tnyectables combinndos 0.05 3 Tnyectablessélo gestagen0s 03 3 implantes 0.05 0.08 Anillos vaginas 03 s arches 03 s Preservative masculind 2 1s Preservatvo femenino 5 21 Diafragma con espermicida 6 16 DIU cobre 06 nm SIU levonorgestrel 02 02 igadura tubaria 03 os Vasectomia 1 ois ‘Anticonceptivos quimices Is, 29 “Matodo Lactancia-Amenorea a9) 2 ‘Conocintento de fertiidad de Ta mer 7 =PRACTICAS PREVIAS RECOMENDADAS PARA EL USO DE LOS MAC. Existen tres categorias o niveles de recomendacién en las cuales se organizan las précticas para el uso seguro de los MAC: = Categoria A:Esencial y obligatoria para uso seguro y efectivo = Categoria B: Su implementacién puede ser considerada segtin el contexto, valorando costo-benetficio = Categoria C: Apropiado como prevencion de Ia salud, pero no contribuye para el uso seguro y efectivo PRACTICA HORMONAL COMBINADO™ [~~ SOLOGESTAGENO [| DIU_| BARRERA raan inecolegeo c c a Ca Exanen naman, c c c c Cogs cenica-Capoicpia c c c c Rina Laborstoro c c c c Pesgis ITS c c B c Tension aerial AB € € € Conse 3 a a a CARACTERISTICAS COMPARATIVAS DE LOS METODOS. ess eats rremrvairo | Combindss | oxeens | SE | anyectie | MESO | opscotee | energie snore sete Tena | BR canbe aa rue | nonin | ascetic | "noes | asosacin | asoniacn | sctunenss | amie seen _espermatozoide_ cervical espermatozoides, so Eerioalsoim | pastoral | pastiacal | raitaort | mtprotinta | rs¢pofinn | taro | Pasta Todsns donde Lego otosos | Todstos roewocs | OR | ee | sae | “Sasa | Mewole! | rioeant | masa oan | ‘con deseanso scans ‘sscans ‘proteccton: Teoma Sapa xoxo | oni ne Depend Srey Baa . canoes cme: | SF | am | ate | stain | cums wsosicomio | “Tyan | ‘mem | emit ie va Tiare | Sac | Tamm] Taam iss con s° | uso correcto, | uso correcto, aplicada, eplicada, Latencia de fase con otro ‘con otro con otro ‘con otro ‘Sélo en esa tieesgat | Tatetiwo | satcrrozoss | Seto | Sarowo | mato | Smmowo | medio | nocomazs | gurneese | duaneese | duaawese | duasvese seme | “Genes | senps' | “snes oa atwas | tata | Ben stows | =3aae | #2 soma aa aa — conjeis | CI | Conssinin | Conan | Commi | comugjain | SC | Goan Categoria A ™~ wa cA sinecoligico Cae esc reps | ce ravssde | 9 ine | ineguaricat | inept: | resect | ‘dai, sangrado. Noloscambit | pytgesangrar | -Amenottea | Amencstea | al inicio ‘uege pimeredo, | teauardad ‘ivegularmente /amenorrea "emanates, craw: Rie Privacidad ‘sdberencia del - Selo Io abe ls a er Sa Now Now se | protame sa sa Jacana | Sinprobema | eames | pte | ctataaia | CE | prtieme | SAROHIE | oto Slee ESrSESIOS Seuss Sepuede Sepoede centnindcado | sinprotiens | Nour purse | sepuctewsar| Nour | SP | sepuedewar | SP lecuperacién yediato sino | Rapido al Rapido at Rapido Rapido al aber alretirar | Solo protege feamgmme [Metagse | teens | copiers | sipemterin | apeteria | aggtater | Reioatetar | oto aes Peiewieetts | ate | Nhe | Niarua [Nios [Nema [ Nien [Nara [Nine CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA INICIAR EL USO DE ANTICONCEPTIVOS PROPUESTOS POR LA OMS: Categoria No tene sesticiones de método Categoria TL Las ventas son mayores que los inconvenientes y pueden usarse dent decertos parimetos Categoria IM Condiciones en las qe nose recomiends, pero poeden exis exsepeiones Categoria IV __Uso contraindicado SITUACION ACO [-AGE [PP [AMP [Div cadre Enbaaz—] wow ww WwTactancie -¢ Semanas posiparto w pw] m fi 6 semanas a 6 meses con lacianciaexcTusiva i a L 1 6 meses postparto i i r r Postparto sia [221 dias maw [mew |r r Jacancia— [S31y- 4 semanas 1 Postaborto | Primer timesire I r T T 1 ‘Segundo wimestie 1 I r I i ‘Después de aborto sepiico 1 I L 1 W ‘Menarea hasta 18 aos 1 I L 1 1 Edad Desde 183 39 aos 1 1 L 1 1 > 40 aos iL i r ul 1 = 3S alos i i r 1 r Fumadoras [235 alos/fuma <1 ciganrllos ia mM | r 1 1 2 35 alos Tuma > 15 cigaills‘ia w|i r 1 1 Historia de HTA, pero no evaluable mm | 1 1 ‘Anecedente pero controlada a L 1 1 HTS 140-139/90.99 i r i 1 = 160"=100 Ww ut r Historia de DBT gestacional T r Sin enfermedad vascular insulin independiente 7 i 1 1 DIABETES [Sin enfermedad vascular. insuinodependiente i i i I ‘Con nefropatia,retinopata 0 neuropatia mv [aw | ii 1 ‘Con otra vasculopatia 0 > 20 ats de evolneioa muy | aw [ ir iL 1 Historia Ww | i I TVPTEP | Trastorno acwal w | | i 1 ‘Con anticoagulante wit | oo 7 1 ‘Mayor con inmovilizacion prolongada wow | i r CIRUGIA_F Menor sin inmovilizacin 1 1 L 1 1 HIPERLIPIDEMIAS. mm om | i 1 ‘CARDIOPATIA ISQUEMICA, ACV (Actual o historia) wow | ut L "No migraiosas L 1 L L L ‘Migraas sin aura =35 alles mm | um | 1 i I CEEALEAS. ‘Migraas sin aura 38 aflos mv [my [ot i 1 ‘Migraa con aura a A r emorragia genital mexplicada (antes de In evaluneion) 1 1 1 ci Ww ENFERMEDADES pe LAstecedentes de CA funiiar T T T T 1 tS ‘Cancer arta a W r ‘Cancer pasado sin evidencin en 5 alos m_ | m_| ii 1 CANCER CERVICAL i i L i W, LESIONES CERVICALES NO CANCEROSAS IL i L i 1 EXFERMEDADES DE [gat sg ene pul rp q TRANSMISION SEXUAL | \avor riesgo de ETS 1 I T I fi Enfermedad paiviea ‘Actual 1 1 L 1 Ww inflamateria Pasada 1 I L 1 UL VIH-SIDA, 1 1 r 1 ii HISTORIA DE Con aT emibarazo Ww © r r 1 COLESTASIS Con uso previo d& ACO w_ | © © r ‘Activa Ww [ur L 1 1 HEPATITIS VIRAL Acta : : t t t eve Compensada 1 I L 1 1 GIRROSISHEPATICA | severa/Descompensada wm | ii 1 Benignos/Adenomas wv | m_| mt 1 1 TUMORES HEPATICOS || \alignes Hepatocarcinoma Ww [w|i HL r : Sin alteracin de cavidad 1 r T r 1 FIBROMAS UTERINOS __[ Con aitracion de cavidad 1 I r 1 wv ‘OBESIDAD UMC>30KGim) i i r r 1 Hipoticoidismo 1 1 L 1 1 TIROIDES Hipertiroidismo. 1 r r r r EPILEPSIA 1 r r r r Tateracciones con | Anlifingicos/Aatiparastarios 1 I r L 1 farmacos Rifampicina Rifabutina um] 0 | 1 1 Antibidtico amplio especto 1 1 L 1 1 ‘Auticouvulsivantes a a L 1 Tamotrigina a r r r Tohibidores de wanseripisa nucletsidor T r r rTnhibidores de transeriptasa no mucledsidos 1 i 7 i Tnhibidores de proteasas con ritonavir a a i NULIPARIDAD, I T I I 7 ENDOMETRIOSIS T r r T i "TUMORES BENIGNOS DE OVARIO I r r I 1 ‘CANCER DE OVARIO 0 DE ENDOMETRIO I I r I Ww PRESERVATIVO Es el tinico método que previene las ITS incluso VIE. Este método no puede usarse en slergia al Litex, pero existen otros preservatives libres de litex, y no tiene contraindicaciones de uso. PROCEDIMIENTO ANTE CASOS DE ROTURA O USO INADECUADO I- Si la mujer no recibe otro método, indicar anticonceptive hormonal de emergencia cuanto antes. 2. Contemplar profilaxis postexposicién no ocupacional para VIH y otras ITS. El factor tiempo es central, ya que la profilaxis antirretroviral es més efectiva dentro de las 4 horas, aunque puede indicarse dentro de las 48 horas. Se debe solicitar serologia para VIH, VHB, VHC y screening para ITS (VDRL), test de embarazo. 3+ Prevencién VHB: Indicar 3 dosis de vacuna (0, | y 6 meses) en personas sin vacuna previa o vacunadas sin titulos eonocidos. 4 Prevenciin otras ITS: Evaluar si es necesario prevencién de gonococ bacteriana. is, chlamydia, tricomoniasis y vaginosis RECOMENDACION DE PROFILAXIS ANTE NO USO DE PRESERVATIVO SI PAREJA ES VIH + © CON SEROLOGIA DESCONOCIDA Y RIESGO ALTO DE SER POSITIVO Tipo de prictica sexsal_| Recomendacioa Vagina | Receptiva Recomendar profilaxs 1 Tasertiva Considerar profilaxis a LReveptiva Recomendar profilaxs Anal Fiasertiva ‘Considerar profilaxis ‘Con eyaculacign | Considerar profilaxis Oral [Sin eyaculacién | No realizar proflaxis RECOMENDACION DE PROFILAXIS ANTE ROTURA 0 DESLIZAMIENTO DEL PRESERVATIVO. STE ROT UR QDEFLZA NIETO DEL PRESS ATO ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS ORALES, EI mecanismo de accién es la inhibicién de la ovulacién, Para mantener la inhibiciGn del eje hormonal e impedir la ovulacién se requiere de siete dias de toma correcta de pastillas. CONTRAINDICACIONES DEL METODO ‘Adem de lo expresado en el cuatro de Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS, los ACO estin contraindicados en iutaciones trombogénicas (factor V de Leiden, protrombina, antitrombina), Lupus con anticuerpos antifosfolipidicos positivos 0 desconocicos, Valvulopatias complicadas. ADMINISTRACION DEL METODO. La OMS recomienda realizar una historia clinica y el control de la tensidn arterial antes de suministrar el ACO. Ningin otto estudio es requisito previo para iniciar el uso. Si los antecedentes clinieos y el examen fisico lo justfican, se puede solicitar algiin estudio complementario y si no resulta conveniente la administracién del ACO hasta recibir los estudios, debe faciltarse otto método que no implique un riesgo para la salud. Las consultas son un buen momento para asesorar, hacer examen mamario y faclitar el acceso a la realizacién del PAP. INICIO DE LA TOMA Se puede iniciar en cualquier dia del ciclo, pero se recomienda iniciar con el primer dia de la menstruacién, siendo efectivos desde la primera toma, En cambio, si se inicia otro dia o ante la ausencia de meastruacidn, se puede iniciar si no esta cembarazada, recomendando un método de barrera durante los primeros 7 dias (CAMBIO DE METODO. Método original | Reemplazo por Conducta ‘Oral combinado | Otradosis o | Tniviar toma al dia siguiente del Ultimo comprimido activo original‘ En caso de haber descansado o tomado el placebo, usar preservativo la 1° composicién | One 7 ™ “Minipildora ACO, Pasar de un método a otro sin descanso, con preservativo los primeros 7 dias Tnyectable mensual |. 6 Comenzar Tas pastillas cuando correspondia Ia siguiente aplicacién del otrimestral inyectable Tniciar toma el 1° dia de la menstruacidn y planificar extraceién de DIU. Si se DIU ACO, retira el DIU antes, iniciar la toma el mismo dia de la extraceién y usar preservativo OLVIDO DE LA TOMA Si elolvido es de 1 toma, tomar Ia toma olvidada lo antes posible y continuar con las siguientes en el horario habitual Si el olvido es de 2 0 mas tomas, disminuye la eficacia, pero tener en cuenta en que semana del tratamiento ocurrié el olvides ‘Semana de la toma en que ocurri6 el olvido ‘Conducta ‘Con relaciones sin proteccidn en los | Usar AHE, tomar pastilla olvidada, seguir el resto con horario 1° semana [iltimos $07 dias habitual y preservative por 7 dias : ‘No tuvo relaciones Tomar pastilla olvidada, seguir el resto con horario habitual y preservative por 7 dias F semana_| Tomar pastilla olvidada, seguir el resto en horario habitual y preservative por 7 dias Para 21 comprimidos Tomar pastlla olvidada, inieiar otro envase sin el deseanso de 7 cinta dias y preservativo por 7 dias Para 28 comprimidos ‘Tomar pastilla olvidada, No tomar placebo, iniciar envase después dd la iltima toma y preservativo por 7 dias ¥ semana _| Nada, porque son placebo. Tomar pastilla olvidada para no perder el ritmo VOMITOS ¥ DIARREA Si vomité en las primeras 4 horas de la toma, tomar otra pastlla en cuanto cedan los vémitos y luego continuar con a toma habitual. B] envase se terminaré un dia antes. Si presenta diarrea, usar preservative durante los sintomas y los 7 dias posteriores. Si la diarrea dura mis que las hhormonas aetivas, omitir semana de descanso o placebo e iniciar la otra caja inmediatamente. EFECTOS SECUNDARIOS Los mis frecuentes son: ~ Cambios en el patrén de sangrado (spotting), que se regularizan con el uso continuado del método ~ Cefileas, que remiten con AINES ~ Mateos = Nauseas ~ Mastalgia = Cambio de peso = Cambios de humor ~ Aené BENEFICIOS DE LOS ACO PARA LA SALUD Los ACO protegen contra los caneeres de endometrio, ovario, colon y contrala EPI sintomatica, Pueden ayudar a protezer contra los quistes de ovario y anemia por déficit de hierro. Ademés, reducen los dolores menstruales, irregularidades menstruales, dolor ovulatorio, vello excesivo, sintomas de sindrome de ovario poliquistico y sintomas de endometriosis. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS INYECTABLES (ACD, Actitan por mecanismo anovulatori, siendo los mis usados en la saetualidad los que poseen un estrdgeno de aceidn breve yun gestégeno de accién prolongada, Se aplican mensualmente, el mismo dia de cada mes, pudiendo adelantarse o atrasarse 3 dias, ocurriendo el sangradlo entre 15 a 20 dias posteriores a a aplicacién. Se aplica por primera vez, con el 1° dia de la menstruacién, Si se coloca otto dia, agregar preservative, Los efectos adversos mis importantes son los cambios en el pattén de sangrado, aumento de peso, cefileas, mareos, mastalgia CAMBIO DE METODO ‘Método original Reemplazo por Conducta ACL ‘ACT con otra composicidn oAMPD | Comenaa euando eormeapondia Minipildora ACL ‘Cuando o desee, con preservativo por 7 dias dep laa Tnmedistment, No prea esperar Ins Ta prénina ‘Aplicar 1° diay programar extracciGn de DIU. Si se aplica piu ACI ACI al mismo dia de la extaccién del DIU, agregar preservativo por 7 dias