V.1 - F.

E: 15 May 2020

Ciudad Fecha

El CIRCULO DE SUBOFICIALES DE LAS FUERZAS MILITARES comprometido con la salud de los contratistas y sus trabajadores, requiere
previo al ingreso de la obra conocer el estado de salud actual de las personas que ingresarán a realizar algún tipo de labor en la misma, estas
medidas son de carácter preventivo y de obligatorio cumplimiento, por lo que se solicita el diligenciamiento del siguiente cuestionario:

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES : APELLIDOS :
CEDULA : GENERO :
EDAD : CARGO:
TELEFONO CORREO:
OBRA:

CUESTIONARIO CONDICIONES DE SALUD

1. Marque con una X si ha sido diagnosticado con alguna(s) de las siguientes enfermedades o condiciones:
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión arterial
Enfermedad renal
Cáncer (en tratamiento actual o no curado)
Diabetes
Enfermedades pulmonares
TSH Hormona estimulante de la tiroides
Enfermedades autoinmunes u otras que afecten el sistema inmunológico
Ninguna

2. ¿Actualmente se encuentra en estado de embarazo? SI NO

3. ¿Convive con personas que trabajen en instituciones de salud? SI NO
4. ¿Ha tenido contacto con algún caso sospechoso o que haya arrojado positivo para COVID-19? SI NO

5. ¿Convive en su hogar con alguna(s) persona(s) que cuente(n) con diagnóstico de enfermedades
cardiovasculares, hipertensión arterial, enfermedad renal, cáncer (en tratamiento actual o no curado),
diabetes, enfermedades pulmonares, TSH Hormona estimulante de la tiroides, enfermedades autoinmunes u
SI NO
otras que afecten el sistema inmunológico

6. ¿Cuáles de las siguientes modalidades de transporte usa para ir a su lugar de trabajo?

Servicio público Bicicleta-Patineta Caminando Vehículo particular

Otro ¿Cuál?

7. Cuántas personas con las que convive actualmente tiene más de 70 años?

Ninguna Una Dos Mas de dos

8. ¿Maque con una X si ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos catorce (14) días. Puede marcar más de uno.

Fiebre Dolor de Garganta

Diarrea Malestar General

Vómito Pérdida de Sabor

Tos Dificultad para respirar

Fatiga Ninguna de las Anteriores

Nauseas

9. ¿ Ha tomado su temperatura en los ultimos 14 dias? SI NO

Este documento es propiedad del CSFFMM, las versiones vigentes y aprobadas estan publicadas en la red interna de la Entidad
10. ¿ En los ultimos catorce (14) dias ha estado en contacto con personas que tuvieron algunos de los siguientes sintomas?

Fiebre Dolor de Garganta

Diarrea Malestar General
Vómito Pérdida de Sabor

Tos Dificultad para respirar

Fatiga Ninguna de las Anteriores

Nauseas

11. ¿ Usted ha sido diagnosticado con COVID 19? SI NO

Mediante el presente formulario manifiesto que me comprometo a:

1. Cumplir todas las medidas de autocuidado establecidas por el CIRCULO DE SUBOFICIALES DE LAS FUERZAS MILITARES y mi empleador para la
prevención COVID 19.
2. Cumplir todos los protocolos definidos por el CIRCULO DE SUBOFICIALES DE LAS FUERZAS MILITARES y mi empleador para la prevención COVID
19.
3. Notificar a mi empleador oportunamente cualquier síntoma o sospecha asociada al COVID 19.

AUTORIZACIÓN SUMINISTRO DE DATOS

Me comprometo dejar registrado en la presente planilla datos que son verdaderos y bajo mi responsabilidad para no arriesgar a otras personas,
dadas las circunstacias actuales de la emergencia sanitaria declarada por el gobierno nacional por causa del coronavirus (Covid-19). De
conformidad con lo definido por la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, la Circular Externa 002 de 2015 expedida por la
Superintendencia de Industria y Comercio, la política interna de manejo de la información implementada por el CIRCULO DE SUBOFICIALES DE
LAS FUERZAS MILITARES, y las demás normas concordantes, a través de las cuales se establecen disposiciones generales en materia de
hábeas data y se regula el tratamiento de la información que contenga datos personales, me permito declarar de manera expresa que autorizo al
CIRCULO DE SUBOFICIALES DE LAS FUERZAS MILITARES, para que en los términos legalmente establecidos realice la recolección,
almacenamiento, uso, circulación, supresión y en general, el tratamiento de los datos personales que he procedido a entregar o que entregaré, en
virtud de las relaciones legales, contractuales, comerciales y/o de cualquier otra que surja, en desarrollo y ejecución de los fines descritos en el
presente documento.

Dicha autorización para adelantar el tratamiento de mis datos personales, se extiende durante la totalidad del tiempo en el que pueda llegar
consolidarse un vínculo o este persista por cualquier circunstancia con el CIRCULO DE SUBOFICIALES DE LAS FUERZAS MILITARES y con
posterioridad al finiquito del mismo, siempre que tal tratamiento se encuentre relacionado con las finalidades para las cuales los datos personales,
fueron inicialmente suministrados.

En ese sentido, declaro conocer que los datos personales objeto de tratamiento, serán utilizados específicamente para las finalidades derivadas
de mi vínculo como afiliado, beneficiario o usuario del CIRCULO DE SUBOFICIALES DE LAS FUERZAS MILITARES.
Manifiesto que toda la anterior información es cierta y refleja fielmente mi situación médica.

Firma:______________________________________
Nombre:
Cedula:

ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR CIRCULO DE SUBOFICIALES DE LAS FUERZAS MILITARES

En caso que el trabajador se haya determinado como persona de alto riesgo durante el diligenciamiento del presente cuestionario se debe diligenciar:

Yo,_____________________, identificado como aparece arriba, mediante el presente documento hago constar lo siguiente:

• Que, bajo los parámetros del Ministerio de Salud y por mi edad y mis antecedentes médicos, he sido informado que clasifico como persona de alto riesgo para
COVID 19.
• Que por mi oficio no me es posible trabajar desde la casa.
• Que asisto al lugar de trabajo de manera libre y voluntaria.
• Que se me han explicado en detalle todas las recomendaciones a seguir para evitar o mitigar el riesgo de contagio tales como el distanciamiento social, el lavado
frecuente de manos y el uso de tapabocas.
• Que dada mi condición, me comprometo a seguir rigurosamente todas y cada una de ellas y a reportar a las autoridades de la obra cualquier inconveniente tenga
para cumplirlas.

Firma:______________________________________
Nombre:
Cedula:

Este documento es propiedad del CSFFMM, las versiones vigentes y aprobadas estan publicadas en la red interna de la Entidad