Guia Artritis Reumatoidea en Atencion Primaria 2014 (v2)

GUIA DE MANEJO PARA
ARTRITIS REUMATOIDE
Programa de Artritis Reumatoide
Atención Primaria
PROGRAMA
GUÍA DE MANEJO ARTRITIS ARTRITIS
REUMATOIDE REUMATOIDE EPS
SANITAS
ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013
Tabla de contenido
1. OBJETIVO ........................................................................................3
2. POBLACIÓN ......................................................................................3
3. PATOLOGÍA ......................................................................................3
3.1 Definición ....................................................................................3
3.2 CONTEXTO CLÍNICO .....................................................................4
4. DIAGNOSTICO ..................................................................................6
4.1 Criterios de Clasificación ...............................................................6
5. Investigación diagnóstica. ..................................................................9
5.1 Historia Clínica .............................................................................9
5.2 Examen Físico ............................................................................ 10
5.3 Paraclínicos ............................................................................... 10
5.3.1 Reactantes de fase aguda .................................................... 10
5.3.2 El factor reumatoide (FR) .................................................... 10
5.3.3 Los anticuerpos anti citrulinados (anti-CCP) ........................... 11
6. Tratamiento. .................................................................................. 11
6.1 Tratamiento no farmacológico ...................................................... 12
6.2 Tratamiento farmacológico .......................................................... 12
6.2.1 Analgésicos. ....................................................................... 12
6.2.2 Terapia con drogas modificadoras de la AR (DMAR) ............... 15
6.3 Valoración interdisciplinaria ......................................................... 20
7. SEGUIMIENTO ................................................................................ 20
8. Formulación explicita de recomendaciones. ........................................ 24
8.1 DOLOR Y RIGIDEZ ...................................................................... 25
8.2 FATIGA - SUEÑO ........................................................................ 26
8.3 EJERCICIO FÍSICO...................................................................... 27
8.4 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES .......................................... 27
8.5 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ......................... 28
8.6 CUIDADO DE LOS PIES ............................................................... 28
8.7 PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y EMBARAZO ....................................... 29
8.8 VACUNACIÓN ............................................................................ 30
9. Criterios de Remisión a Especialista ................................................... 30
INDICADORES O PUNTOS CLAVE PARA MEDIR LA ADHERENCIA (MÁXIMO
DOS) .................................................................................................. 30
COSTOS Y BENEFICIOS DE LA GUÍA ....................................................... 31
10. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ......................................................... 31
ELABORADO POR.................................................................................. 31
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APROBADO POR ................................................................................... 31

Fin del documento ................................................................................ 31
CONTROL ACTUALIZACIONES ................................................................ 32
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1. OBJETIVO
Presentar una revisión clínica que sirva para realizar una detección temprana
de los pacientes con artritis reumatoide y permita mejorar la atención
ambulatoria, el seguimiento y control de los pacientes con diagnóstico
instaurado
2. POBLACIÓN
A. OBJETO (Aplicabilidad): Población asignada a la EPS SANITAS.
B. USUARIA.
Médicos generales, médicos especialistas en medicina interna, medicina

familiar y profesionales en enfermería de las unidades de atención primaria.
3. PATOLOGÍA
3.1 DEFINICIÓN
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune y

multisistèmica. Es una enfermedad frecuente y su prevalencia varia poco
entre países oscilando entre el 0,5 y el 1%.
Desde las fases iniciales de la enfermedad, la artritis reumatoide (AR) afecta

de manera significativa las actividades diarias de las personas que la
padecen; Aspectos físicos, sociales, psicológicos y económicos se ven
afectados en los pacientes.
Cuanto antes comience el tratamiento en la AR, mayor es la probabilidad de

controlar el proceso inflamatorio y reducir el daño estructural; por tanto, la
artritis de reciente comienzo o artritis reumatoidea temprana debe ser
considerada una prioridad diagnostica.
En los pacientes con AR existe una “ventana de oportunidad” para el

tratamiento efectivo durante estadios tempranos de la enfermedad. Los
pacientes con un retraso en el inicio de tratamiento con drogas modificadoras
tienen peor pronóstico funcional en comparación con los pacientes que inician
el tratamiento precozmente. (Guía SAR 2013)
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La “ventana de oportunidad” es variable en los diferentes estudios: el inicio

del tratamiento antes de los 9 meses desde el comienzo de la enfermedad
demostró una reducción significativa de la progresión radiológica del 33%
(IC95%-50% - -16%). Si el tratamiento se inicia antes de los 3 meses se
logra mayor control de la actividad de la enfermedad, menor destrucción
articular y menor deterioro funcional El período sugerido como “ventana de
oportunidad” es de 4 meses. (Guia SAR 2013)
3.2 CONTEXTO CLÍNICO
El comienzo de la A.R. generalmente es insidioso y gradual y casi siempre

está precedido por síntomas generales como astenia, anorexia, fatiga,
pérdida de peso y febrícula, que pueden preceder por semanas o meses al
compromiso articular.
El componente articular en la mayoría de los pacientes está caracterizado por

dolor, inflamación de una o varias articulaciones. El dolor se origina en la
sinovial inflamada, en la cápsula y en el aparato de sostén de la articulación;
Generalmente se presenta en forma espontánea y se puede poner de
manifiesto con el movimiento y con la palpación de las articulaciones
afectadas; cuando la enfermedad está muy activa se presenta aún en reposo.
Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son: muñecas,

metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, codos, tibio tarsianas,
metatarsofalángicas, rodillas y hombros. La inflamación de las articulaciones
interfalángicas proximales es muy característica dando aumento de volumen
simétrico en relación con el eje del dedo (dedo fusiforme); en la muñeca la
inflamación se hace aparente en la zona dorsal, lo mismo en los codos y en
las rodillas se aprecia aumento global de la articulación por producción de
gran cantidad de líquido sinovial.
La rigidez matinal se manifiesta como una sensación de “entumecimiento”,

que aparece en el momento de despertarse el paciente o después de un
reposo prolongado. Constituye un síntoma de gran valor para el diagnóstico
puesto que está presente en la gran mayoría de los pacientes (80 a 95%),
debe tener más de 1 hora de duración. La rigidez está relacionada con el
grado de inflamación de la cápsula y de las estructuras periarticulares, con la
transudación fisiológica de líquido sinovial, con el aumento del contenido de
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líquido en estos tejidos y con la falta de acción de bomba de los músculos

para vaciar la sangre al sistema venoso.
Otra de las características de la A.R. es la simetría, de tal forma que se

observa que los síntomas y signos comprometen ambas muñecas, las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales bilaterales,
rodillas, pies, etc. Puede estar afectada cualquier articulación de tipo sinovial.
En las fases de comienzo puede presentarse compromiso de las vainas

tendinosas y de los tendones dando las tenosinovitis reumatoídeas; las que se
presentan con más frecuencia son las del cubital posterior, De Quervain, y la
de los flexores.
Otros signos que están presentes en la mayoría de los pacientes son la

debilidad y atrofia muscular, principalmente de los interóseos dorsales de la
mano y del cuádriceps, que aparecen en forma rápida en el curso de las
primeras semanas y la fatiga que se manifiesta por una sensación de
cansancio que aparece después de despertar y va aumentando en el
transcurso del día.
Si la enfermedad no se controla y sigue su curso evolutivo es en los dos

primeros años donde se presentan las lesiones articulares y tendino
musculares más severas, por lo tanto es importante un diagnóstico precoz y
el tratamiento temprano con el fin de evitar su progresión. Si esto no ocurre,
aparecen las deformidades características: cuello de cisne, dedo en botonera,
desviación cubital, deformidades de la muñeca, pulgar en zeta, hallux valgus,
dedos en martillo, pie plano anterior, pie reumatoideo y retracciones que se
presentan sobre todo en rodillas, caderas y codos.
Las manifestaciones extra articulares de la A.R. son frecuentes y algunas de

ellas coadyuvan para su diagnóstico; Las más frecuentes son:
1. Compromiso muscular
2. Nódulos subcutáneos. Los nódulos reumatoideos aparecen en los sitio de
presión, regiones olecraneana y aquilina y occipucio; son de tamaño variable,
firmes, no dolorosos y no se adhieren a la piel; su incidencia varía según los
diferentes autores entre 20% y 35% (Decker y Plotz, Harris, Buchanan, De
Seze, Ryckewaert, Bacon, Bernhard).
3. Anemia. Es uno de los compromisos más frecuentes; generalmente es de
tipo normocítico normocrómico, pero en algunos casos puede ser hipocrómica.
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4. Compromiso cardiovascular. La A.R. puede producir lesiones en diferentes

sitios y componentes de este aparato: pericarditis, miocarditis, endocarditis,
enfermedad coronaria, fibrosis miocárdica, enfermedad valvular y vasculitis.
5. Aparato respiratorio. Las complicaciones más frecuentes producidas por la
artritis reumatoidea son: fibrosis intersticial, derrame pleural, artritis
cricoaritenoidea, nódulos parenquimatosos y arteritis pulmonar.
6. Compromiso neurológico. La lesión más frecuente es el síndrome del túnel
carpiano. Desde el punto de vista psicológico encontramos con mucha
frecuencia ansiedad y depresión.
7. Piel y anexos. En los períodos avanzados la piel de los pacientes con A.R.
se torna atrófica, lisa y brillante, lo cual favorece la aparición de úlceras,
sobre todo en las piernas. Es relativamente frecuente el eritema palmar.
8. Compromiso ocular. La A.R. puede comprometer las diferentes capas del
globo ocular; las lesiones más frecuentes son escleritis, epiescleritis,
queratitis, uveítis, úlcera de la córnea y glaucoma.
9. Síndrome de Sjögren. Constituye una de las complicaciones más frecuentes
de la A.R.; su frecuencia varía según los diferentes autores entre el 10 y el
80% (Mutsopoulus, Escande, Mc Ewen, Shearn, Sherarn, Bloch, Peña).
Los principales factores de mal pronóstico son: presencia de Factor

Reumatoideo (FR) y anticuerpos anti-Péptidos Cíclicos Citrulinados (anti-CCP),
actividad inflamatoria elevada, grados elevados de discapacidad funcional,
retardo en la iniciación de un tratamiento específico, presencia de
manifestaciones extraarticulares, bajo nivel socioeconómico y presencia de
erosiones óseas. (Guía SAR 2013)
4. DIAGNOSTICO
4.1 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Para realizar el diagnóstico de la AR se combina el análisis de síntomas,

signos y pruebas biológicas y de imagen. Existen criterios de clasificación de
la AR, que han mostrado buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar
casos de AR en fases avanzadas, como los criterios de clasificación de la ACR
de 1987.
Tabla No. 1 Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la

ACR (1987)
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Tomado de la Guía AR Asociación Colombiana de Reumatología.
Los cuatro primeros criterios deben tener una duración minima de 6 semanas
y se deben reunir al menos cuatro criterios para clasificar la enfermedad.
Los criterios de la ACR de 1987 son útiles para clasificar grupos de pacientes y
poder diferenciar esta enfermedad de otras enfermedades del tejido
conectivo. Sin embargo, en muchas ocasiones y sobre todo al inicio de la
enfermedad, muchos pacientes pueden no cumplir con estos cuatro criterios
durante mucho tiempo y el médico debe actuar de acuerdo a su impresión
diagnóstica, sin demorar un tratamiento adecuado. (GUIA SAR 2013)
Los criterios de clasificación ACR de 1987, se han utilizado hasta la aparición

de los criterios 2010 de manera generalizada como el patrón oro para la
clasificación de la AR.
NUEVOS CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA ARTRITIS

REUMATOIDEA, SEGÚN LA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
2010 (puntuación mayor a 6/10)
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Criterios de clasificación de la EULAR / ACR de 2010

Los nuevos criterios se han desarrollado fundamentalmente por la falta de
sensibilidad de los previos (de 1987) en la enfermedad precoz.
La finalidad no es crear unos criterios diagnósticos o una herramienta de
derivación para médicos generales, sino desarrollar unos nuevos criterios de
clasificación que faciliten el estudio de pacientes en estadios tempranos de la
enfermedad.
Los nuevos criterios clasifican una enfermedad como Artritis Reumatoidea

definida si:
1. Se presenta sinovitis en al menos una articulación en ausencia de otra
enfermedad que lo justifique y
2. Una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios:
A. Número y lugar de afectación articular. 0 a 5 puntos

B. Anormalidades serológicas. 0 a 3 puntos
C. Elevación de reactantes de fase aguda. O a 1 punto.
D. Duración de la sintomatología. 0 a 1 punto
Tabla No. 2. Criterios Clasificación EULAR 2010

A. articulaciones comprometidas PUNTUACION
1. Articulaciones grandes (1) 0
2. Articulaciones grandes (2 a 10) 1
3. De 1 a 3 articulaciones pequeñas con o sin 2
afectación de las articulaciones grandes
4. De 4 a 10 articulaciones pequeñas con o son 3
afectación de las articulaciones grandes
5. Más de 10 articulaciones (y por lo menos una 5
articulación pequeña)
B. La serología (por lo menos un resultado de la prueba
es necesaria para la clasificación)
6. FR negativo y ACPA negativo 0
7. FR positivo bajo y ACPA positivo bajo 2
8. FR positivo alto y ACPA positiva alta 3
C. Reactantes de fase aguda (al menos un resultado de
la prueba es necesaria para la clasificación)
9. PCR normal y ESR normal 0
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10. PCR anormal y ESR normal 1

D. Duración de los síntomas
11. <6 semanas 0
12. ≥ 6 semanas 1
Hay que tener en cuenta que:

- El punto de partida para la aplicación de estos criterios es la presencia de
sinovitis, no se deben aplicar en pacientes con artralgias o sin síntomas.
- Solo se deben aplicar a pacientes con sinovitis sin causa conocida, y la
obligación de este diagnostico diferencial es del médico que lleva al paciente.
- La simetría no es necesaria
- Son criterios dinámicos. Un paciente que inicialmente no es clasificado como
AR si lo puede ser a lo largo del tiempo.
- Son criterios basados en el conocimiento actual, por lo que deberán ser
revisados si aparecen nuevos biomarcadores genéticos, serológicos o de
imagen.
Son criterios de clasificación, no de diagnóstico. El objetivo es poder

discriminar de forma estandarizada en una población de pacientes con
sinovitis indiferenciada cual es el subgrupo que con mayor probabilidad puede
desarrollar AR erosiva y persistente. Estos sujetos son los que se van a
beneficiar de un tratamiento.
Según valoración del medico tratante se puede diagnosticar un paciente con

AR aunque no cumpla criterios o tenga manifestaciones no incluidas en los
criterios.
5. INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA.
5.1 HISTORIA CLÍNICA
La primera evaluación de un paciente con AR debe incluir: historia clínica,

exploración física, pruebas de sangre y radiografías.
La historia clínica deberá incluir: antecedentes familiares y personales, datos

sociodemográficos, historia previa de la enfermedad actual y tratamientos
(previos y concomitantes)
Los antecedentes deben incluir: antecedentes familiares de artritis

reumatoidea o enfermedad del tejido conectivo y personales (enfermedades,
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intervenciones quirúrgicas, alergias), con especial énfasis en aquellos

procesos que han precisado tratamiento médico o ingreso hospitalario.
Se recogerán también los estilos de vida en relación con el ejercicio, la
alimentación, el tabaco y el alcohol. Se obtendrá la historia ginecológica y la
fecha de la última menstruación en las mujeres.
De especial relevancia será conocer los tratamientos previos y concomitantes

de cualquier tipo, especialmente analgésicos, AINEs, corticoides, drogas
modificadoras de la enfermedad (DMARD) y medicamentos biológicos. Se
debe realizar una historia detallada de los DMARD recibidos hasta la fecha,
tratando de averiguar su dosis, duración, motivos de suspensión y efectos
secundarios. En relación con los AINEs se debe interrogar acerca de su
tolerancia y efectos secundarios observados.
5.2 EXAMEN FÍSICO
La exploración física, además del examen habitual por órganos y sistemas,

deberá incluir una evaluación detallada del aparato locomotor, con especial
referencia a la presencia de dolor, tumefacción, movilidad, deformidades,
nódulos subcutáneos, alteraciones cutáneas, y en general cualquier otra
semiología relacionada con la artritis.
5.3 PARACLÍNICOS
5.3.1 Reactantes de fase aguda
Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) reflejan la presencia e intensidad

de un proceso inflamatorio pero no son específicos de la AR.
La persistencia de valores elevados de eritrosedimentación (VSG) y proteína C

reactiva (PCR) se asocia con mayor daño estructural. Un valor de PCR basal
dos veces por encima de lo normal se asocia al desarrollo de erosiones en 4
años (OR:1.81). (GUIA SAR 2013)
5.3.2 El factor reumatoide (FR)
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La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el

diagnostico de AR pero su ausencia no lo excluye (su sensibilidad oscila entre
40-80% según el ámbito en el que se realice). El FR tiene valor pronóstico ya
que se asocia a enfermedad más grave, con más extensión del compromiso
articular, mayor destrucción y mayor discapacidad. Puede aparecer años
antes de que se presenten los síntomas de la artritis.
5.3.3 Los anticuerpos anti citrulinados (anti-CCP)
La sensibilidad de los anticuerpos anti-CCP oscila entre el 12 y el 93% y su

especificidad entre el 63 y el 100%. Su aparición puede preceder en años a la
enfermedad y se relaciona con su pronóstico evolutivo.
Debe solicitarse determinación de anti-CCP en la evaluación del paciente con

artritis de comienzo reciente.
La combinación de anti-CCP positivo con FR positivo tiene un valor adicional

sobre el FR aislado en la oligo y poliartritis precoz indiferenciada.
La utilidad de los anti CCP como marcador es controvertida. Como marcador

de la actividad y remisión su utilidad es moderada, y se necesitan más
estudios para profundizar en su validez en este aspecto. Como marcador
pronóstico, desde el punto de vista de progresión radiológica, su utilidad es
también moderada y, si bien en la mayoría de los estudios se asocian con una
mayor progresión radiológica, algunos resultados contradictorios hacen
aconsejables más estudios que confirmen con certeza los hallazgos.
6. TRATAMIENTO.
En orden de prioridades las metas terapéuticas en todos los pacientes con AR

son:
• Aliviar el dolor
• Controlar la inflamación o la actividad de la enfermedad
• Preservar la función para las actividades de la vida diaria y laboral
• Mejorar al máximo la calidad de vida
• Retardar o prevenir el daño articular a través de una intervención temprana
que evite la progresión de la enfermedad
• Inducir la remisión completa de la AR
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El cuidado médico primario es de crucial importancia en este proceso, debe

llevar a un temprano reconocimiento de los síntomas y conducir a un
diagnóstico precoz, para de esta forma establecer una intervención temprana
que permita alcanzar estas metas.
Antes de iniciar un tratamiento en un paciente con AR debe evaluarse la

actividad de la enfermedad y la extensión de la sinovitis, el daño estructural,
el estado funcional y psicosocial, la respuesta a los tratamientos previos, la
disponibilidad de medicamentos en el medio del cual procede el paciente, con
quien deben considerarse y discutirse los posibles efectos adversos, los
riesgos, el monitoreo y los costos del tratamiento seleccionado. (Guía
Asociación Colombiana de Reumatología)
6.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Información sobre la condición que presenta, tanto al paciente como a

los familiares.
 Actividades de autocuidados, ejercicios y nutrición.
 Ofrecer los apoyos de terapia ocupacional y las terapias físicas.
 El manejo del sobrepeso con técnicas de ejercicios, debe ser constante,
al menos, 3 días por semana, durante al menos 20 ó 30 minutos en
cada sesión.
 Evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos
sobre las articulaciones dañadas.
6.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico se divide en dos partes, la primera con

analgésicos, principalmente AINES y glucocorticoides, para aliviar el dolor y la
inflamación y la segunda parte, las drogas modificadoras de la enfermedad
(DMARD) que controlan la enfermedad. Estas dos partes son simultáneas y
los DMARD son los que han evidenciado reducción en la morbilidad y
mortalidad de la AR. Se recomienda su inicio lo más temprano posible, antes
de la aparición de cambios erosivos. (Guía Asociación Colombiana de
Reumatología)
6.2.1 Analgésicos.
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 AINES: Constituyen el grupo de medicamentos de primera elección para

el alivio sintomático del dolor y la inflamación en la AR, pero con
frecuencia no eliminan por completo esta sintomatología; tampoco
alteran el curso de la enfermedad ni previenen la progresión del daño
articular. Son eficaces en muchos pacientes en los que ha fracasado el
Acetaminofén. Los efectos adversos se pueden presentar a muchos
niveles y es necesaria la monitorización estricta para prevenirlos. Los
más importantes de todos son los efectos gastrointestinales,
hematológicos y renales.
Para aliviar el dolor crónico, no hay diferencias significativas a corto plazo

entre los AINEs orales entre sí. Por tanto no puede recomendarse ningún
AINE en particular en relación a su eficacia. (GUIA SAR 2013)
Tabla No. 3. Antiinflamatorios no esteroideos
Medicamento Dosis diária

Diclofenaco sódico 50 a 150mg
Ibuprofeno 1200 a 2400mg
Naproxeno 150 a 300mg
Las recomendaciones respecto al uso de los AINES son: (Guía SAR 2013)
 Se utilizarán los AINEs como modificadores de síntomas en la AR para

asegurar un control eficaz del dolor a corto y mediano plazo
 Una vez controlados los síntomas, los AINEs deben utilizarse a la dosis
mínima eficaz.
 Se usarán AINEs de forma conjunta con drogas modificadoras de la AR
(DMAR).
 Una vez que estas actúen, se reducirán los AINEs hasta suspenderlos si
la evolución de los síntomas lo permite.
 La necesidad del uso continuado de AINEs en un paciente con AR debe
interpretarse como control inadecuado de la actividad inflamatoria y re
plantearse, por consiguiente, el régimen de DMAR.
 OPIOIDES: se utilizan cuando el del dolor no se controla con los

medicamentos anteriores.
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Tabla No. 4. Analgésicos Opioides
Medicamento Dosis
Acetaminofen + 300 - 400 mg + (Codeína hasta 35 mg u
Codeína Oxicodona hasta 10 mg) cada 6 a 8 horas
Codeína fosfato 30 mg cada 8 horas
Morfina Según indicación de especialista
Oxicodona 10 mg –40 mg cada 8 a 12 horas
Tramadol clorhidrato 50 mg cada 8 horas
(solución oral gotas
100mg/ml)
En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de

dolor leve o moderado y solo utilizar dosis máximas cuando han fracasado las
anteriores o en caso de dolor severo o en presencia de signos inflamatorios.
 Glucocorticoides: son agentes antiinflamatorios más potentes y pueden

ser utilizados por vía intraarticular o sistémica en dosis bajas
fraccionadas, en cualquier fase de la enfermedad.
En dosis bajas (hasta 10 mg de prednisona o equivalente por día) y junto con

DMAR, son útiles para calmar la inflamación y secundariamente el dolor y
para disminuir la rigidez, en espera a que comience el efecto de los DMARs,
conduciendo a un control temprano de la actividad de la enfermedad y mayor
probabilidad de remisión clínica.
Son superiores al placebo y similares o mejores que los AINEs o la cloroquina
y retardan la progresión de erosiones radiológicas en los dos primeros años
de su utilización. Por ultimo pueden reemplazar a los AINEs en pacientes con
riesgo vascular y renal. (GUIA SAR 2013)
Están particularmente indicados en los 2 primeros años de la enfermedad,

preferentemente en dosis de 5 mg diarios de prednisona10,17-21. El uso de
CS a dosis bajas en AR desde el inicio se relaciona con mayores tasas y
mayor duración de remisión clínica, además de un control temprano de la
enfermedad
No existe evidencia de que un corticoide sea más eficaz que otro, utilizándolo
en dosis equivalentes. Se recomienda una dosis única diaria a primera hora
de la mañana, respetando el ritmo circadiano
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La dosis de CS debe ser la mínima posible y se recomienda intentar

disminuirla en caso de remisión o baja actividad de la enfermedad, revisando
regularmente las razones para continuar el tratamiento, debido a los posibles
eventos adversos.(GUIA SAR 2013)
En casos excepcionales en que no se puedan suspender por intolerancia a

todos los DMARD, enfermedad refractaria, o por motivos socioeconómicos, se
deben administrar a la mínima dosis posible y prevenir sus efectos adversos a
largo plazo en ambos sexos, en especial sobre el metabolismo óseo.
Por los efectos secundarios sobre el metabolismo óseo se recomienda realizar

una densitometría ósea al inicio de la terapia y cada 12 meses en caso de
continuar con esta. Adicionalmente se debe asegurar un aporte adecuado de
calcio (1000 a 1500mg/día) y de vitamina D (800 a 1200UI/día)
Se debe tener presento otros efectos secundarios importantes como:

hipertensión arterial, diabetes mellitus, catara, glaucoma y ulcera péptica.
Tabla No. 5. Glucocorticoides.
Dosis
Medicamento Diaria
Acción Corta Hidrocortisona 20mg
Prednisolona 5mg
Acción Intermedia
Metilprednisolona 4mg - 16mg
Betametasona 0,60mg
Acción larga
Dexametasona 0,75mg
6.2.2 Terapia con drogas modificadoras de la AR (DMAR)
La terapia con DMAR ofrece el mejor potencial para cumplir las metas
terapéuticas y se asocia con reducción de la morbilidad y la mortalidad en la
AR. Se recomienda su uso en el paciente con diagnóstico establecido, lo más
temprano posible, antes de la aparición de cambios erosivos. El inicio de los
DMARD no debe demorar más de tres meses en pacientes con factores de mal
pronóstico (alto riesgo) o en aquéllos con signos de actividad persistente a
pesar del tratamiento antiinflamatorio, independientemente de la presencia
del factor reumatoideo. (Guía Asociación Colombiana de Reumatología)
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La monoterapia con Metotrexato (MTX) continúa siendo la primera elección

terapéutica. La dosis de inicio varía entre 10 y 20 mg/semana.
Independientemente de la dosis inicial utilizada, la misma debe ser ajustada
mensualmente con incrementos de 5 a 7.5 mg, hasta alcanzar la remisión o la
dosis máxima tolerada. La dosis máxima reportada en estudios clínicos es de
30 mg/ semana vía oral, no recomendándose dosis superiores a esta.
La adición de ácido fólico de 1 mg/semana durante 5 días consecutivos o la

dosis de 5 mg tomada semanalmente, ambas alejada al menos 48 hs de la
toma de MTX se asoció a una reducción significativa de los eventos adversos
del mismo. (GUIA SAR 2013)
En pacientes, que no logran la remisión con MTX, quedará a criterio del

reumatólogo la decisión de agregar o rotar a otra DMAR.
En las Tablas No. 6 y 7 se muestran los diferentes DMAR disponibles, sus

indicaciones y efectos secundarios.
Tabla 6. DMAR. Mecanismo de acción, indicaciones y nivel de

evidencia.
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Tomado de Guía AR de la Asociación Colombiana de Reumatología.
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Tabla No. 7. Efectos Secundarios y seguimiento de los DMAR
Tomado de Guía AR de la Asociación Colombiana de Reumatología.
Como resultado de la mejor comprensión de la patogenia de la AR y del papel

preponderante que en ella desempeña el factor de necrosis tumoral alfa, se
han desarrollado agentes que bloquean los efectos de esta citoquina.
Actualmente se encuentran disponibles en nuestro medio el etanercept,
infliximab. Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.
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La terapia biológica es recomendados para el tratamiento de pacientes con AR

activa que no han respondido en un tiempo adecuado (3 a 6 meses) al
tratamiento con metotrexato (MTX) solo, a dosis máximas de hasta
25mg/semana o combinado con otra DMAR o que han presentado intolerancia
a las mismas. Cabe destacar que no es necesario que un paciente con AR
activa deba recibir diferentes cursos de otras drogas modificadoras de la AR
(sulfasalazina, hidroxicloroquina, leflunomida, etc) antes de iniciar un agente
anti-TNF. (GUIA SAR 2013)
Teniendo en cuenta su elevado costo, los agentes biológicos deberán ser

considerados como drogas de primera elección únicamente en aquellos
pacientes que presenten contraindicación formal para los DMAR. No hay
evidencia que alguno de los agentes anti-TNFα deba usarse primero que otro,
como tampoco hay evidencias que uno de ellos sea superior, ya que no
existen estudios que comparen estas drogas entre sí. Los agentes anti-TNFα
no deben ser utilizados en pacientes con infecciones agudas, crónicas activas,
en pacientes con insuficiencia cardíaca grado III y IV, y en aquellos con
antecedentes de enfermedades desmielinizantes. (Guía SAR 2013)
La inclusión de las terapias biológicas (agentes anti-TNFα) en los últimos años

ha mejorado sustancialmente la capacidad funcional, calidad de vida y el
pronóstico de los pacientes con AR. Sin embargo, diferentes estudios
randomizados han demostrado que existe entre un 28-58% de pacientes no
respondedores a los agentes anti-TNF, o bien que presentan contraindicación
formal para recibir estos tratamientos. Estos hechos demuestran que se
requieren de otras opciones terapéuticas con similar efectividad como el
Rituximab, abatacept y Tocilizumab. (Guía SAR 2013)
El Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra los

linfocitos B CD20 positivos. Está indicado en aquellos pacientes con AR activa
con inadecuada respuesta a una ó más agentes anti-TNF. Fue licenciado para
uso como monoterapia o asociado a MTX. La asociación con MTX aumenta su
eficacia. (Guía SAR 2013)
Abatacept es una proteína humana recombinante que bloquea la señal

coestimulatoria del linfocito T. Está indicado en pacientes con AR activa que
no han respondido a MTX, otra DMAR o a agentes anti-TNF.
El Tocilizumab (TCZ) es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante

dirigido contra el receptor humano de la interleukina 6 (IL-6). TCZ está
indicado en combinación con metotrexato (MTX) para el tratamiento de la AR
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activa de moderada a grave en pacientes adultos con respuesta inadecuada o

intolerancia a un tratamiento previo con uno o más drogas modificadoras de
la enfermedad (DMARs) o con antagonistas del factor de necrosis tumoral
(TNF). En estos pacientes TCZ puede ser administrado como monoterapia en
caso de intolerancia a MTX o cuando el tratamiento con MTX es inadecuado.
(Guía SAR 2013)
En caso de lograr la remisión, podría intentarse disminuir la dosis

gradualmente y hasta suspender la medicación. Se recomienda suspender de
a una droga por vez, con descenso inicial de esteroides, seguidos de agentes
biológicos y DMAR. Esto debe ir acompañado de un monitoreo estricto de la
actividad de la enfermedad, para detectar posibles recaídas (Guía SAR 2013)
6.3 VALORACIÓN INTERDISCIPLINARIA
Dentro de la valoración y manejo integral del paciente con AR, es necesario

tener en cuenta el trabajo en equipo, con las especialidades involucradas en
el manejo interdisciplinario del paciente. Dentro de estas áreas destacamos:
ortopedia, fisiatría, oftalmología, nutrición, Psicología y terapia física y
ocupacional.
La remisión a estas áreas dependerá del objetivo terapéutico con enfoques

individualizados.
7. SEGUIMIENTO
El monitoreo de la enfermedad debe realizarse en forma estricta (cada 1 a 3

meses) mediante el uso de índices compuestos, ajustando el tratamiento
según la evidencia disponible hasta lograr la remisión (o al menos la baja
actividad de la enfermedad en pacientes con AR establecida). (Guia SAR
2013)
El índice compuesto que se propone en el programa es el DAS 28, se realiza

cada tres meses. En el DAS 28 se evalúa:
 Número de articulaciones dolorosas (N.A.D.). Rango: 0-28

 Número de articulaciones tumefactas (N.A.T.). Rango 0-28
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 Eritrosedimentación o Proteína C Reactiva.

 Evaluación global de la enfermedad por el paciente (EGP), por EVA.
Rango 0-100
Cálculo del DAS28:
Puede utilizarse con o sin evaluación global y de acuerdo a ello contar con
tres o cuatro ítems a volcar en dos fórmulas diferentes:
DAS28 - 4 (4 variables) = 0.56 (√ N.A.D.-28) + 028 (√ N.AT-28) + 0.70 (In

VSG) + 0.014 (E.G.P.)
DAS 28 - 3 (3 variables) = 0.56 (√ N.A.D. 28) + 0.28 (√ NAT 28) + 0.70 (In
VSG) × 1.08 + 0.16
El rango del DAS28 va de 0 a 9.4. y su interpretación es:
DAS28 <2.6= remisión

DAS28 ≤ 3.2 = baja actividad.
DAS28 > 3.2 - ≤ 5.1 = moderada actividad.
DAS28 > 5.1 = alta actividad.
Un cambio en el DAS28 de 1.2 se considera significativo.
Para la evaluación de la respuesta al tratamiento los pacientes pueden

clasificarse según los criterios de respuesta EULAR (European League Against
Rheumatism) o según los criterios ACR (American College of Rheumatology).
Según los criterios de respuesta EULAR pueden ser clasificados en: buenos
respondedores, moderados respondedores y no respondedores usando el
cambio entre el DAS28 basal y el nivel del mismo alcanzado luego del
tratamiento.
Tabla No. 8. Criterios de Repuesta EULAR
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La capacidad funcional es otro punto a evaluar y a seguir en el paciente con

artritis reumatoidea. Los métodos de medición más utilizados son los
cuestionarios autoadministrados. El propuesto por el programa es el Health
Assessment Questionnaire Modificado (MHAQ)
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Un cambio clínicamente significativo es igual a una variación de 0,25

unidades. Un MHAQ >1,25 refleja enfermedad muy activa.
4.5.1 Criterios de Remisión.
Criterios de remisión clínica según la ACR
1. Rigidez matutina ausente o no superior a 15 minutos
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2. Ausencia de cansancio
3. Ausencia de dolor articular en la anamnesis
4. Ausencia de dolor articular a la presión
5. Ausencia de tumefacción sinovial y tenosinovial
6. Velocidad de sedimentación normal
La ACR considera remisión clínica cuando se cumplen al menos 5 de los 6

criterios
En el 2011, en una tarea conjunta de ACR/EULAR se desarrollaron los nuevos

criterios de remisión. El paciente debe tener:
 ≤1 articulación dolorosa,
 ≤1 articulación inflamada,
 ≤1 mg/dl de PCR o <20 mm/h de VSG en varones y < 30 en mujeres
 ≤1cm de evaluación global de la enfermedad por el paciente
 o un índice de DAS 28 <2,6.
Los pacientes en remisión de la enfermedad deben ser evaluados cada 6 ó 12

meses, mientras que los pacientes de reciente comienzo, brotes frecuentes o
actividad persistente deben ser controlados cada mes o a demanda en caso
de necesidad. (GUIA SAR 2013)
8. FORMULACIÓN EXPLICITA DE RECOMENDACIONES.
En el control y seguimiento de esta enfermedad crónica e incapacitante, la

enfermería juega un papel fundamental en la elaboración de un plan de
cuidados ajustado a aquellas necesidades que el paciente no logrará cubrir
por sí mismo como consecuencia de los efectos físicos y emocionales que la
AR originará en su organismo.
Para lograr este objetivo será necesario que la enfermera desde su

conocimiento, experiencia y entendimiento logre un vínculo adecuado con el
paciente que permita la correcta valoración, diagnóstico, planificación y
evaluación del plan de cuidados en conjunto con un plan estructurado de
educación sanitaria individual y comunitaria.
La educación sanitaria dirigida a los pacientes con Artritis Reumatoide debería

abarcar los siguientes puntos con el propósito de fomentar el autocuidado y el
afrontamiento eficaz de la enfermedad:
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1. Manejo del dolor y rigidez.

2. Manejo de la fatiga.
3. Recomendaciones nutricionales.
4. Ejercicio Físico.
5. Adherencia al tratamiento farmacológico.
6. Cuidado de los pies.
7. Planificación familiar y embarazo.
8. Vacunación.
8.1 DOLOR Y RIGIDEZ
El objetivo principal de la educación pasa por hacer entender a los pacientes

que parte de la responsabilidad del control del dolor también depende de ellos
y no sólo del buen control farmacológico de la AR.
Otro objetivo importante a tener en cuenta es mostrar la realidad de que el
dolor no desaparecerá definitivamente. Habrá etapas de ausencia completa
del mismo y habrá etapas en las que sentirán diferentes grados de intensidad
de dolor.
Para colaborar en el autocuidado del dolor debemos educar al paciente sobre

el correcto uso de la terapia analgésica (dosificación adecuada y toma
preventiva antes de que el dolor se descontrole), aplicación de frío- calor (
según corresponda) en las articulaciones dolorosas, educación sobre terapias
alternativas que ayudan a largo plazo a tener un control de la AR y por lo
tanto de la aparición del dolor, información sobre las terapias físicas y
ocupacionales que ayudan al correcto movimiento de las articulaciones para
evitar el dolor posterior, fomentar los remedios caseros que el paciente utiliza
con buen resultado y hacer un uso correcto de los centros de emergencias en
caso necesario.
La rigidez (matutina principalmente) es un síntoma inherente a la AR. A

menudo los pacientes refieren una incapacidad de movimiento cuando
realizan el ejercicio de levantarse de la cama.
Los pacientes deben conocer que la rigidez es algo normal dentro del proceso
de su enfermedad. El tratamiento farmacológico ayudará a disminuirla pero
debe complementarse con un ejercicio diario moderado que pueda combinar
el correcto movimiento de las articulaciones para la reabsorción paulatina y
regular de la inflamación junto con una hidroterapia que ayude a la
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movilización del cuerpo sobre todo en las horas de la mañana. La natación es

un ejercicio muy recomendable para este tipo de pacientes además de la
ducha diaria con agua caliente que ayuda a la movilización en las primeras
horas de la mañana.
8.2 FATIGA - SUEÑO
Aunque la fatiga puede estar asociada a otras causas generalmente suele

estar provocada por un aumento de la actividad de la AR. Otras causas
pueden ser la no realización de actividad física, la atrofia muscular, la toma de
determinados fármacos, estados anémicos, nutrición inadecuada, estados
psicológicos y factores medioambientales (trabajo y familia) en los que la
persona se desenvuelve.
En este punto, la educación al paciente debe estar dirigida primeramente

hacia la distinción e identificación entre debilidad (incapacidad para producir
la fuerza deseada) y fatiga (incapacidad para mantener la fuerza deseada) y
en segundo lugar enseñar a conservar la energía y fuerza para que ésta se
mantenga en un intensidad regular a lo largo del día: priorizando actividades,
nutrición adecuada (evitar alcohol y cafeína), ejercicio físico diario, pausas
activas, planificación de actividades.
Dentro del punto de conservación de la energía, el sueño cobra un papel muy

importante. Es durante el sueño, cuando se produce el descanso físico del
paciente.
El sueño puede verse alterado por muchos motivos: dolor, edad, dieta,
temperatura ambiental, estrés etc.
Por lo tanto es muy importante educar al paciente para y dar
recomendaciones para fomentar un sueño adecuado y reparador. Entre las
recomendaciones más importantes se destacan:
- la toma del analgésico antes de la conciliación del sueño.
- No tomar comidas copiosas o picantes antes de irse a dormir.
- Cama confortable donde el colchón sea adecuado. Sábanas y mantas que no
pesen.
- Temperatura adecuada en la habitación. Crear un ambiente agradable a la
hora de irse a dormir.
- Irse a la cama a la misma hora todos los días.
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8.3 EJERCICIO FÍSICO
Como ya se ha comentado anteriormente. El ejercicio físico diario es una

parte fundamental dentro del plan de cuidados para el paciente con AR. Este
ejercicio puede ser realizado de forma individual o puede formar parte de un
plan integrado de rehabilitación con terapias físicas y ocupacionales para
aquellos pacientes que lo necesiten.
En general el ejercicio físico en la AR ayuda a mejorar la capacidad funcional
global del paciente a través de la disminución del dolor, inflamación y rigidez
articular [5].
Los ejercicios más recomendables para práctica individual son la natación,
bicicleta, caminar, yoga y tai-chi, principalmente. Se deben evitar los
ejercicios de alto impacto en las articulaciones. Igualmente, el ejercicio debe
evitarse en las etapas de aumento de actividad de la enfermedad o cuando
ésta todavía no esté controlada.
Para que el paciente tome el ejercicio físico con un hábito en su vida diaria es
importante que el desarrollo del mismo no tome demasiado tiempo, que sea
fácil de incorporar en su rutina diaria y sobre todo hacer ver y entender que el
ejercicio físico marcará una diferencia en su AR y en su vida diaria.[4]
8.4 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
No existe una guía especial sobre lo que un paciente con AR puede o no

puede comer. De hecho no existe, por el momento, evidencia científica alguna
sobre cuál alimento es mejor o peor para esta enfermedad crónica.
Como en todo proceso vital la alimentación para un enfermo con AR debe se

la más sana posible. Es decir, aquella que combine la cantidad de hidratos de
carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales suficientes para el
desarrollo de las actividades de la vida diaria y para cubrir las necesidades
metabólicas del cuerpo humano. Junto a todo esto es necesario recalcar la
necesidad de mantener su índice de masa corporal dentro de los límites
recomendados no sólo por su proceso de enfermedad crónica sino también
para la salud en general.
La forma de cocinar los alimentos, la obtención de los mismos, y la educación
en comidas saludables es fundamental para lograr dicho objetivo.
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PROGRAMA
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8.5 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La educación sanitaria para el paciente con AR en este punto es clave para

que pueda entender el manejo y el desarrollo de la enfermedad y para que se
consiga una buena adherencia que se traduzca en un buen control de la
misma.
En general se debe educar al paciente sobre los posibles tratamientos

existentes hoy en día (guías clínicas actualizadas), sobre los riesgos y
beneficios, sobre sus efectos secundarios y por encima de todo sobre la
función o el papel que desempeña la acción del fármaco dentro de su cuerpo
para controlar la AR.
Esta educación se centrará en unos puntos o en otros dependiendo del
momento en el que se encuentre el paciente: nuevo diagnóstico, cambio de
tratamiento, reacción adversa, etc. Pero también debe ser continua para que
el paciente aprenda y entienda que su enfermedad está controlada y, por lo
tanto, que se siente bien, gracias a la toma de la medicación.
8.6 CUIDADO DE LOS PIES
La realización de la clinimetría (DAS- 28) en pacientes con AR centrada en la

valoración de 28 articulaciones donde los pies no están incluidos, puede
provocar una cierta desatención hacia los mismos.
A pesar de ello, los pies se ven frecuentemente afectados por la enfermedad y
por lo tanto inciden en la calidad de vida de los pacientes. Sin su buen
funcionamiento, no podemos caminar.
Los principales problemas que afectan a los pies de los pacientes con AR son
los siguientes:
- Hallux Valgus
- Callos plantares.
- Problemas ungueales (hongos, uñas encarnadas)
- Ulceras.
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La educación sanitaria debe estar enfocada en la explicación de dichos

procesos para poder actuar en consecuencia lo antes posible remitiendo a los
profesionales adecuados en cada caso. Igualmente se deben recomendar a los
pacientes la utilización de calzado cómodo y amplio, enseñar a realizar el
cuidado regular de los pies y fomentar la utilización de las ortesis prescritas
para el buen cuidado y disminución del dolor. [6]
8.7 PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y EMBARAZO
El embarazo en una mujer con AR debe ser cuidadosamente planificado

debido a que la mayoría de los fármacos que se utilizan para detener y
controlar la enfermedad son teratogénicos. Las mujeres en edad fértil con AR
deben recibir un asesoramiento en planificación familiar para elegir el método
anticonceptivo más adecuado. Según los criterios de elegibilidad del Centro
para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC), para la AR no existe
restricción alguna en los métodos permanentes (esterilización quirúrgica), sin
embargo en relación con los temporales, se deben recomendar los
anticonceptivos de progestágeno teniendo especial precaución con el Acetato
de Medroxiprogesterona en aquellas mujeres que estén en tratamiento con
GC desde largo tiempo y que tengan factores de riesgo y/o antecedentes de
fractura no traumática. Se debe recomendar siempre el preservativo como
anticonceptivo y como método de barrera para evitar las infecciones de
transmisión sexual y VIH. [19].
Para la correcta planificación del embarazo es necesario que la mujer se

encuentre idealmente en un estado de remisión de la enfermedad; es en este
estado cuando se pueden hacer los ajustes y cambios de medicación
necesarios para que la gestación sea lo más segura posible. Entre estos
ajustes se encuentra el tiempo de espera entre la suspensión de la
medicación y el inicio de la gestación. [20] Los principales objetivos del
monitoreo de la mujer embarazada con AR son la vigilancia del nivel de
actividad de la enfermedad, la vigilancia de los efectos adversos de la
medicación y la vigilancia de las complicaciones relacionadas con el embarazo.
[21].
Algunas de las mujeres con AR que quedan en embarazo manifiestan una

mejoría de los síntomas de la enfermedad durante el mismo. La remisión
completa de la AR se puede observar en un 16% de las pacientes y un 48%
de aquellas que iniciaron la gestación en baja o moderada actividad de la
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SANITAS
enfermedad, pueden lograr también una mejoría. En aquellas pacientes en las

que no se logra un buen control de los síntomas se tendrá que optar por la
terapia farmacológica más segura. [20]. (Ver tablas III y IV)
Una vez que la paciente ha dado a luz, es en el período de la lactancia cuando

la AR volverá a activarse. Los fármacos que se pueden utilizar son los mismos
que los prescritos durante el embarazo, teniendo en cuenta que los
antimaláricos deben evitarse cuando el recién nacido es prematuro y durante
el primer mes de vida y que aquellas madres que estén utilizando GC a una
dosis mayor de 40mg/día deberían retrasar la lactancia hasta pasadas 4 horas
después del consumo del medicamento. [20]
8.8 VACUNACIÓN
Debido a que los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de presentar
infecciones, la educación sanitaria de los pacientes está dirigida
principalmente a los siguientes puntos:
1. Las vacunas de virus vivos están contraindicadas.

2. Es recomendable la vacunación frente a la influenza y neumococo.
3. La administración de las vacunas debe realizarse cuando el paciente se
encuentre en un estado de remisión de la enfermedad y no tenga ningún
proceso infeccioso. [22]
9. CRITERIOS DE REMISIÓN A ESPECIALISTA
Urgente:
 Sospecha de etiología séptica.
 Síntomas agudos asociados con afectación multisistémica.
Prioritaria
 Artritis monoarticular que requiera estudio de liquido sinovial.
 Patología de aparato locomotor con mala evolución a juicio del médico
de Atención Primaria.
INDICADORES O PUNTOS CLAVE PARA MEDIR LA ADHERENCIA (MÁXIMO

DOS)
INDICADORES
N° de días para acceder a cita en el programa
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PROGRAMA
SANITAS
N° de pacientes con sospecha de AR por médico general/ N° de

pacientes en el programa
N° de pacientes con DX de AR/ N° primeras visitas realizadas
N° de pacientes vistos por Md Familiar/ N° total de pacientes en el
programa
COSTOS Y BENEFICIOS DE LA GUÍA
10. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Guía de Tratamiento para Artritis Reumatoidea en Colombia,

2. Actualización de la GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA
ARTRITIS REUMATOIDE EN ESPANA. 2011
3. Primer consenso colombiano sobre el tratamiento de la artritis
reumatoide temprana Grupo de expertos de la Asociación Colombiana
de Reumatología, 2002
ELABORADO POR
Rosa Cardozo, medico familiar del programa de artritis reumatoidea

Olga Gómez, asesor médico, atención Primaria EPS Sanitas
APROBADO POR
Wilson Armando Bautista. Medico Reumatologo.
Fin del documento
Página 31 de 33
NOMBRE DEL
PROTOCOLO / GUÍA DE
DEPARTAMENTO O
PRACTICA CLÍNICA
SERVICIO
DOLOR ARTICULAR V1 – ENERO 2012
CONTROL ACTUALIZACIONES
VERSI COMUNICACIÓN
ÓN
TEMA
QUE BREVE DESCRIPCIÓN DEL
MODIFICA SOLICITAD APROBA
SE CAMBIO FECHA
DO A POR DA POR
MODIF
ICA
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Guia Artritis Reumatoidea en Atencion Primaria 2014 (v2)

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GUIA DE MANEJO PARA

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

APROBADO POR ................................................................................... 31

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

A. OBJETO (Aplicabilidad): Población asignada a la EPS SANITAS.

Médicos generales, médicos especialistas en medicina interna, medicina

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune y

Desde las fases iniciales de la enfermedad, la artritis reumatoide (AR) afecta

Cuanto antes comience el tratamiento en la AR, mayor es la probabilidad de

En los pacientes con AR existe una “ventana de oportunidad” para el

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

La “ventana de oportunidad” es variable en los diferentes estudios: el inicio

3.2 CONTEXTO CLÍNICO

El comienzo de la A.R. generalmente es insidioso y gradual y casi siempre

El componente articular en la mayoría de los pacientes está caracterizado por

Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son: muñecas,

La rigidez matinal se manifiesta como una sensación de “entumecimiento”,

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

líquido en estos tejidos y con la falta de acción de bomba de los músculos

Otra de las características de la A.R. es la simetría, de tal forma que se

En las fases de comienzo puede presentarse compromiso de las vainas

Otros signos que están presentes en la mayoría de los pacientes son la

Si la enfermedad no se controla y sigue su curso evolutivo es en los dos

Las manifestaciones extra articulares de la A.R. son frecuentes y algunas de

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

4. Compromiso cardiovascular. La A.R. puede producir lesiones en diferentes

Los principales factores de mal pronóstico son: presencia de Factor

4.1 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Para realizar el diagnóstico de la AR se combina el análisis de síntomas,

Tabla No. 1 Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

Tomado de la Guía AR Asociación Colombiana de Reumatología.

Los criterios de clasificación ACR de 1987, se han utilizado hasta la aparición

NUEVOS CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA ARTRITIS

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

Criterios de clasificación de la EULAR / ACR de 2010

Los nuevos criterios clasifican una enfermedad como Artritis Reumatoidea

A. Número y lugar de afectación articular. 0 a 5 puntos

Tabla No. 2. Criterios Clasificación EULAR 2010

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

10. PCR anormal y ESR normal 1

Hay que tener en cuenta que:

Son criterios de clasificación, no de diagnóstico. El objetivo es poder

Según valoración del medico tratante se puede diagnosticar un paciente con

5.1 HISTORIA CLÍNICA

La primera evaluación de un paciente con AR debe incluir: historia clínica,

La historia clínica deberá incluir: antecedentes familiares y personales, datos

Los antecedentes deben incluir: antecedentes familiares de artritis

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

intervenciones quirúrgicas, alergias), con especial énfasis en aquellos

De especial relevancia será conocer los tratamientos previos y concomitantes

5.2 EXAMEN FÍSICO

La exploración física, además del examen habitual por órganos y sistemas,

5.3.1 Reactantes de fase aguda

Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) reflejan la presencia e intensidad

La persistencia de valores elevados de eritrosedimentación (VSG) y proteína C

5.3.2 El factor reumatoide (FR)

ARTRITIS REUMATOIDE V1 – OCTUBRE 2013

La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el

5.3.3 Los anticuerpos anti citrulinados (anti-CCP)

La sensibilidad de los anticuerpos anti-CCP oscila entre el 12 y el 93% y su

Debe solicitarse determinación de anti-CCP en la evaluación del paciente con

La combinación de anti-CCP positivo con FR positivo tiene un valor adicional