Código: F-SGSST-15

REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ACCIDENTES / CASI ACCIDENTES) Versión: 01

Fecha: 30/10/2020

ACCIDENTE : _____________ ACCIDENTE MORTAL _________

INCIDENTE: ___________ ACCIDENTE GRAVE _________

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL: NIT: SUCURSAL:

Distrivallés S.A 811.014.232-5 Obra: U. Central

DIRECCIÓN: CIUDAD:
TELÉFONO:

NOMBRE EMPRESA USUARIA: DELEGADO EMPRESA: CARGO:

DIRECCIÓN: TELÉFONO: % RIESGO:

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

EDAD:

DIRECCIÓN: TELÉFONO: CELULAR:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL: AREA O SECCIÓN:

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL: SI NO

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y COMO OCURRIÓ):

1. EL ACCIDENTE:

DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO SST):

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE DE LA LESIÓN: TIPO DE ACCIDENTE:

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESIÓN: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

DISEÑO ESQUEMATICO DEL ARBOL DE CAUSAS

METODOLOGÍA 5 POR QUES

PREGUNTAS RESPUESTAS

Conclusiones:
 RESUMEN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS INSEGUROS FACTORES DEL TRABAJO FACTORES PERSONALES

5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

TIPO DE CONTROL
LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS FECHA VERIFICACION AREA RESPONSABLE
FUENTE MEDIO PERSONA

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

CARGO EN EL SG SST NOMBRE CARGO FIRMA

FURAT

RESPONSABLE DEL SG-SST REPR. LEGAL DE LA EMPRESA TRABAJADOR LESIONADO

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Doc. Identidad: Doc. Identidad: Doc. Identidad:

Licencia S.O. No :