PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA PARA EL PACIENTE ADULTO CON SINDROME DE

DISTRES RESPIRATORIO AGUDO POR COVID19

HOSPITAL TEMPORAL PARQUE DE LA INDUSTRIA
 Indice

INDICE ........................................................................................................................................................ 2
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................................... 3
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................................... 3
OBJETIVOS SPECÍFICOS ............................................................................................................................... 3
ANTECEDENTES .......................................................................................................................................... 4
DESABASTECIMIENTO EN EL MUNDO ............................................................................................................. 4
DETERMINANTES DE GRAVEDAD .................................................................................................................... 4
MONITOREO ADECUADO ............................................................................................................................... 5
PACIENTE EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.................................................................................... 9
PACIENTE EN VENTILACION MECANICA INVASIVA ....................................................................................... 11
INDUCCION DEL PACIENTE ........................................................................................................................... 12
PACIENTE PRONADO .................................................................................................................................... 13
RELAJACION NEUROMUSCULAR ................................................................................................................... 13
AGITACION Y/O DELIRIO QUE OCASIONAN CRISIS O UN DESTETE DIFICULTOSO .......................................... 15
TRASTORNOS DEL SUEÑO ............................................................................................................................. 17
OTRAS ALTERNATIVAS .................................................................................................................................. 17
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................... 19
ANEXOS .................................................................................................................................................... 20
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS-CONSIDERACIONES CON EL PESO-DOSIS ORIENTATIVAS-ASPECTOS A
CONSIDERAR................................................................................................................................................. 20
 Introducción

En Guatemala, el primer caso de infección por SARS COV 2 fue reportado el 13 de marzo del año
2020. Desde ese entonces, a la fecha del inicio de realización de este protocolo, se han reportado un
total de 352,088 casos acumulados de infecciones y 10,116 muertes por causas atribuibles al SARS
COV2, lo que representa un 3% de letalidad. (1)
Un estudio cohorte en China que incluía mas de 44,000 personas con COVID19, mostró la severidad
de la enfermedad en donde el 81% cursó con clínica leves manifestados con síntomas leves hasta
neumonia moderada. En el 14% de los pacientes como casos severos manifestados con disnea, hipoxia
o mas del 50% de compromiso pulmonar en imágenes. Y como cuadro crítico en el 5% de los
pacientes manifestado como falla respiratoria, shock y disfunción multiorgánica. (2)
En Guatemala los casos no han logrado alcanzar una meseta (3) por lo que los servicios de salud se
han visto con la problemática de espacio físico, recurso humano y el abastecimeinto de medicamentos
en especial para el paciente que desarrolla un cuadro crítico, quien requiere el manejo de las
complicaciones de la infección por SARS COV2, terapias invasivas y al paciente con una adecuada
sedación y analgesia para el soporte del respectivo manejo.

Justificación

Con el fin de optimizar los recursos institucionales para la sedoanalgesia del paciente crítico con
infección por SARS COV 2, se ha desarrollado este protocolo como una guía al manejo de la
sedoanalgesia.

Objetivo general

o Optimizar medicamentos de sedoanalgesia en el paciente moderado, severo y crítico con

infección por SARS COV 2

Objetivos specíficos

• Establecer métodos de monitorización de la sedación, analgesia y delirio

• Establecer indicaciones de relajación neuromuscular
• Considerar las interacciones farmacologicas
• Considerar las diluciones de los medicamentos
• Establecer la dosificación de los medicamentos en base al peso del paciente
• Determinar que medicamentosse adecuan de mejor manera al paciente con ventilación
mecánica invasiva y no invasiva
 Antecedentes

DESABASTECIMIENTO EN EL MUNDO
Un desabastecimiento se da cuando la oferta no cubre la demanda del medicamento a nivel nacional.
El desabastecimiento y escasez de los medicamentos se han reportado en muchos paises desde
siempre. Puede ser por problemas en el proceso de producción, por retirada voluntaria del
medicamento o bien por problemas en la estimación de la demanda, entre otros. (4)
Son diversos los medicamentos que se ven afectados, sin embargo en tiempos de pandemia por
COVID19, aunque la manifestación del cuadro crítico sea el menor porcentaje de presentación de la
infección por SARS-COV-2, el suminstro de muchos sedantes y analgesicos se han visto
comprometidos. Por esto, paises como España, Brazil, Argentina, México entre otros, han propuesto
alternativas y protocolos para proveer sedantes y analgesicos al paciente hospitalizado por infección
con SARS-COV-2.
Es debido a esta escasez que se hace necesario prescribir la sedoanalgesia de una forma más dirigida,
siguiendo protocolos establecidos. Nos obliga a considerar otras pautas de sedación no tan habituales
en función de la disposición de fármacos que se tengan en cada hospital. Las pautas descritas en este
protocolo no siempre son las más deseables, pero están realizadas pensando en la disponibilidad de
fármacos que se tenga en cada hospital y deben individualizarse.

DETERMINANTES DE GRAVEDAD
La gravedad del COVID 19 se determinará como:
Enfermedad leve: sintomático que se ajusta a la definición de COVID19 pero no presentan neumonía
vírica ni hipoxia (5)
Enfermedad moderada:
En adolescentes o adultos: con signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, taquipnea) pero sin
signos de neumonía grave, en particular SpO2 ≥ 90% con aire ambiente. (5) el umbral de saturación
del 90% debe ser interpretado de una forma individualizada por médico especialista.
En niño: con signos clínicos de neumonía no grave (tos o disnea más taquipnea o tiraje costal) y sin
signos de neumonía grave. Taquipnea (en inspiraciones/min): < 2 meses: ≥ 60; 2–11 meses: ≥ 50; 1–
5 años: ≥ 40. (5)
Enfermedad grave:
En adolescentes o adultos: con signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, taquipnea) más alguno
de los siguientes como frecuencia respiratoria > 30 por minuto, disnea grave o SpO2<90% en aire
ambiente. (5)
En niño: con signos clínicos de neumonía (tos o disnea) más almenos uno de los siguientes como
cianosis central o SpO2<90%; disnea grave (por ejemplo, taquipnea, quejido espiratorio, tiraje costal
muy intenso); signos generales de alerta como la incapacidad de mamar o beber, paciente aletargado,
inconsciente o con convulsiones. O bien con taquipnea (en inspiraciones/min): < 2 meses: ≥ 60; 2–
11 meses: ≥ 50; 1–5 años: ≥ 40. (5)
Enfermedad crítica: con cuadros de síndrome de dificultad respiratoria aguda, síndrome séptico,
choque séptico, trombosis aguda o síndrome inflamatorio multisistémico. (5)

MONITOREO ADECUADO
La correcta monitorización de la analgesia y la sedación debe ser uno de los objetivos principales en
las Unidades de Cuidados Intensivos.
Las guías internacionales así como la campaña de liberación de la UCI de la sociedad de medicina de
Cuidado Crítico, proveen recomendaciones en la prevención, detección y tratamiento del dolor,
sedación y delirio con estrategias que mantengan un nivel de sedación leve cuando sea apropiado. (6)
I. Analgesia
A. Paciente colaborador:
a. Escalas visuales como la analógica (EVA) (7)
b. Escalas verbales como la numérica vertical 0-100 (EVN). (7)
B. Paciente no colaborador o sedado:
a. Escalas conductuales
i. Behavioural Pain Scale (BPS) objetivo<6, presencia de dolor es > 6 y dolor
inaceptable > 7: (8)
EXPRESIÓN FACIAL:
o Relajada: 1 punto.
o Parcialmente tensa: 2 puntos.
o Totalmente tensa: 3 puntos.
o Haciendo muecas: 4 puntos.
MOVIMIENTOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES:
o Relajados: 1 punto.
o Parcialmente flexionados: 2 puntos.
o Totalmente flexionados: 3 puntos.
o Totalmente contraídos: 4 puntos.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
o Tolerando movimientos: 1 punto.
 o Tosiendo, pero buena tolerancia la mayor parte del tiempo: 2 puntos.
o Luchando contra el ventilados: 3 puntos.
o Imposibilidad de controlar el ventilador: 4 puntos.

ii. En no intubados se utiliza la BPS-NI.(7)

iii. Herramienta de Observación del Dolor en Pacientes Críticos (CPOT, del inglés
Critical-Care Pain Observation Tool). rango entre 0-8: que incluye 4 ítems
conductuales; expresión facial, movimientos corporales, tensión muscular y
adaptación a la VM o vocalización.(8)
iv. Escala de conductas indicadoras de Dolor (ESCID): esta se creó ya que el uso
de ambas de las escalas anteriores, esta limitado en el caso de pacientes
sometidos a sedación profunda, tratamiento con bloqueadores neuromusculares,
tetraplejia o polineuropatía. Esta escala evalua el dolor en pacientes críticos, no
comunicativos y sometidos a ventilación mecánica. Sustituye la “respuesta
verbal” por “adaptación a la ventilación mecánica”, para minimizar la
subjetividad de quien evalúa. (8)

b. Herramienta de monitoreo electrofisiológico basado en el análisis espectral de la

variabilidad de la frecuencia cardíaca
i. Analgesia Nociception Index (ANI) con valores desde 0 que indican minimo
tono parasimpatico con respuesta máxima al estres y al dolor, hasta el valor de
100 que indica maximo tono parasimpático y mínima respuesta al estres y al
dolor. El Valor predictivo negativo es del 90%, por lo que el beneficio en utilizar
esta herramienta es en excluir el dolor significativo. (9)

II. Sedación
Una vez asegurada la analgesia, la correcta dosificación de los sedantes va a depender de la
monitorización correcta del nivel de sedación y dosificación según valoración diaria. De esta manera,
se podrá asegurar que el paciente recibirá las dosis mínimas necesarias para conseguir objetivos
predefinidos e individualizados. En donde se recomienda una sedación ligera adecuada, dinámica y
adaptativa según objetivos clínicos, por lo que se debe especificar en el tratamiento el nivel de
sedacion deseado. Ya que un inadecuado control de la sedación puede asociarse con agitación,
desadaptación de la ventilación mecánica y un riesgo potencial de autorretirada del tubo endotraqueal,
sondas, catéteres, etc. O bien, si está sobresedado, se puede acompañar con retrasos en el despertar,
prolongación del tiempo de ventilación mecánica y de la estancia del paciente en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) y un aumento en la morbimortalidad de los pacientes.
La definición de sobresedación atiende a 3 escenarios. El primer escenario hace referencia al paciente
que se encuentra en un nivel de sedación más profundo que el marcado como objetivo para ese
paciente, durante ese día durante 2 o más determinaciones consecutivas ya que la sedación ha de ser
administrada de forma dinámica según objetivos clíni- cos y no según dosis fijas. el segundo
escenario, es cuando están en sedación profunda sin justificación clínica. El tercer escenario es aquel
en que estando justificada la sedación profunda, se observan tasas de supresión o niveles de sedación
tan profunda que sobrepasan el rango anestésico.
La sedación profunda está indicada en hipertensión intracraneal, estatus epileptico, síndrome de
distress respiratorio agudo, presencia de bloqueadores neuromusculares e hipotermia terapéutica. (10)
A. Escalas:
a) La Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), es para valorar sedación ligera y mantener
un nivel entre -1 y -3
+ 4: combativo: violento, representa un riesgo inmediato para el personal.
+ 3: muy agitado: agresivo, se intenta arrancar tubos y catéteres.
+ 2: agitado: se mueve de manera desordenada, lucha con el respirador.
+ 1: inquieto: ansioso, sin movimientos desordenados, agresivos ni violentos.
0: despierto y tranquilo.
- 1: somnolencia: no completamente alerta, se mantiene despierto más de 10 segundos.
- 2: sedación ligera: despierta a la voz y mantiene contacto visual menos de 10 segundos.
- 3: sedación moderada: movimientos o apertura ocular a la voz, no dirige la mirada
- 4: sedación profunda: se mueve o abre los ojos a la estimulación física, no a la voz.
- 5: no despertable: no responde a la voz ni a la estimulación física.

b) Sedation Agitation Scale (SAS). Mantener valores entre 3 y 4

7: Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc.
6: Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica.
5: Agitado, se calma con instrucciones verbales.
4: Tranquilo y colaborador.
3: Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso.
2: Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a instrucciones verbales.
1: Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos.
 c) Ramsay: Menos útil. Está más enfocada hacia la monitorización de la sedación que a la de la
agitación.
1: Paciente ansioso y agitado.
2: Paciente colaborador, orientado y tranquilo.
3: Paciente dormido, que obedece a órdenes.
4: Paciente dormido, con respuestas a estímulos auditivos intensos
5: Paciente dormido, con respuestas mínimas a estímulos
6: Paciente dormido, sin respuesta a estímulos

B. Indice biespectral
Se puede utilizar sistemas basados en escalas, sin embargo estas monitorizan la sedación superficial
y no son capaces de evaluar el grado de sedación en pacientes profundamente sedados o con
bloqueadores neuromusculares en perfusión continua. Por ello se recomienda utilizar el índice
biespectral.
El BIS aporta información, de una manera continua y expresada mediante una escala numérica, sobre
el nivel de profundidad de sedación. Este parámetro puede oscilar entre 0 y 100 con diferentes rangos
dependiendo de la profundidad de sedación al canzada.
En aquellos pacientes críticos que precisan sedación profunda, se recomienda mantener un rango de
valor BIS entre 40 y 60. Se considera que los pacientes con valores de BIS < 40 están sobresedados.
(11)
En los pacientes que se deben utilizar barbitúricos, el primer objetivo será el control de la PIC. En
caso de no lograrse este objetivo, se debe profundizar el coma teniendo en cuenta que la presencia de
3-5 períodos de brote-supresión en el EEG marca un límite definido en el manejo de este tipo de
pacientes. Una vez alcanzado dicho nivel de actividad eléctrica cerebral, se considera que se ha
obtenido el beneficio máximo en cuanto a la inhibición del metabolismo y la reducción del flujo
sanguíneo cerebral. Diversos estudios han demostrado que valores de BIS entre 10-25 y una taza de
supresión entre 50-75 se relacionan con 3-5 periodos de brote-supresión. (11)

III. Delirio
Se deben identificarán factores de riesgo para enfocarse en minimizarlos y detectar el delirio con las
siguientes herramientas(12):
A. Confusion Assessment Method para el intensivo (CAM-ICU) positivo para delirio si 1 + 2 +
(3 ó 4)
COMIENZO AGUDO O CURSO FLUCTUANTE
¿Hay evidencia de un cambio agudo en su estado mental con respecto a la situación basal?
¿Ha cambiado la conducta del enfermo en las últimas 24 horas? (cambio en la puntuación RASS o en
la puntuación de Glasgow
DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN
¿Presenta el paciente dificultad para dirigir la atención?
¿Presenta el paciente dificultad para mantener y desviar la atención?
ALTERACIONES COGNITIVAS
¿Es el pensamiento del paciente desorganizado e incoherente?
¿Contesta a preguntas y obedece órdenes durante la entrevista?
ALTERACION DE CONCIENCIA
¿Está el paciente alerta e hipervigilante? (RASS > 0)
¿Está el paciente somnoliento o estuporoso? (RASS entre -1 y -3; grados menores de reactividad se
consideran coma)

B. Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) Normal: 0; Delirio subsindrómico: 1-

3; Delirio > 4
- Alteración del nivel de conciencia
- Inatención
- Desorientación
- Alucinaciones
- Agitación psicomotora
- Lenguaje inapropiado
- Alteración ciclo sueño-vigilia
- Sintomas fluctuantes

IV. Relajación neuromuscular

Se debe plantear su justificación diariamente, siendo monitorizado de rutina con el Train of four
(TOF).(12)

PACIENTE EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

En el momento que el paciente presenta la necesidad de ser hospitalizado, puede llegar a tener cierto
nivel de ansiedad, la cual aumenta si al paciente le es necesario el aporte de medicamentos u
oxigenoterapia de distintos flujos aunado al miedo mismo del COVID19. Esta ansiedad aumenta aún
más si el paciente ya presenta un trastorno mental base.
El paciente con aporte de oxígeno no invasivo puede percibir claustrofobia, ahogo, incomodidad por
la posible distensión gástrica o irritación conjuntival y todo esto ocasionar un desacoplamiento del
paciente con el ventilador, llevandolo a una VMI la cual utilizará aún más medicamentos.
Entonces, es evidente la extrema necesidad de la colaboración por parte del paciente. En caso no se
logre, se recurre a sedantes para mejorarla.
Ya que la colocación de monitoreo invasivo, constante toma de gases sanguíneos y cualquier tipo de
dispositivo que entregue oxígeno, entre otros, pueden causar cierto grado de dolor, se hace necesario,
además del control de sedación, el control del dolor.
Se recomienda la interrupción diaria de la sedación siempre que sea posible y tolerada por el paciente.
A continuación se presenta una guía para sedación consciente en el paciente con VMNI.
Las metas terapéuticas son el Manejo de dolor, sedación mínima o Ansiolisis caracterizado por:
Þ Respuesta normal al estímulo verbal.
Þ Vía Aérea NO comprometida.
Þ Trabajo respiratorio normal.
Þ Ventilación Espontánea: No comprometida.
Þ Función Cardio-vascular: No Afectada.
Analgesia: utilizar dosis bajas con analgesia multimodal, AINE + Opioide + análogo del GABA
Medicamento VIA Dosis inicial Dosis mantenimiento Dosis máxima
Paracetamol IV 1g 1g c/6h 4g/día
Tramadol S.C (preferente), IV, IM 25-100mg 25-100mg c/4-6h 400mg/día
Codeina PO 15-60mg 15-60mg c/3-6h 360mg
Gabapentina PO 300mg 300-900mg c/6-12h 3,600mg
Pregabalina PO 50mg 50-100mg c/8-12h 300mg

Ansiólisis: iniciar con benzodiazepina PO preferentemente, ó antipsicótico ó bien un sedante.

Medicamento VIA Dosis inicial Dosis mantenimiento Dosis máxima
Diazepam IV 0.03-0.1mg/Kg 2-30 c/6-12h 30mg en 8h
Diazepam PO 2-10mg 2-10mg c/6-12h 30mg en 8h
Alprazolam PO 0.25-2mg c/6-8-12h 4mg/dia
Midazolam IV 0.015 mg/Kg 0.015-0.07mg/Kg/h 0.1mg/Kg/h
Risperidona PO 2mg 2-8mg c/12-24h 8mg
Quetiapina PO 50mg 25-150mg c/12h se puede aumentar 800mg
hasta 300mg más a intervalos de
100mg/día
Haloperidol IV 5mg 5-20mg c/6h 20mg
PACIENTE EN VENTILACION MECANICA INVASIVA
Con el paciente en ventilación mecánica invasiva, se hace necesario tenerlo bajo un adecuado estado
de sedación y analgesia, ya que de esa manera, el paciente puede acoplarse mejor a la ventilación
proporcionada y permitir comodidad del mismo ante los diversos tratamientos que deben ser
instaurados para su mejora.
A continuación se presenta una guía para la sedoanalgesia en el paciente bajo ventilación mecánica
invasiva en donde se debe iniciar con una sedación profunda y luego valorar una sedación ligera para
posteriormente despertar al paciente:
SEDACION PROFUNDA
Las guías PAD del 2013 sugieren la utilización de medicamentos no benzodiacepínicas como
propofol o dexmedetomidina, por sobre las benzodiacepinas (midazolam o lorazepam) en los
pacientes adultos con requerimientos de ventilación mecánica, ya que tienen mejores resultados a
corto plazo, como estadía en UCI, duración de la ventilación mecánica y delirium.
Iniciar con dosis adecuadas para ceder los síntomas agudos y luego disminuir dosis manteniendo un
RASS-4.
Medicamento Dosis mantenimiento Dosis máxima Observaciones
Diazepam 0.1-0,3 mg/Kg/h IV en 3mg/Kg/día peligro de sobre-sedación es extrema por
su gran vida media, por lo que la
BIC o cada 0.5-6 horas
dosificación y monitorización deberá ser
muy cuidadosa. Preparación: debe ser
en frasco de vidrio, no en plástico o
PVC, puede usarse S. fisiológico o
glucosado. 5 amp de 10 mg (50 mg) en
250 cc (0,2 mg/ml)
lorazepam 0.01-0.1mg/kg/h 10mg/kg/h
Midazolam 0,1 a 0,2 mg/Kg en 0.3mg/Kg/h
incrementos de 1 a 2,5
mg
Propofol 1,5-2 mg/kg/h Bolus: 2.5mg/Kg A dosis bajas puede ser necesario añadir
IV Infusión: no un sedante también a dosis bajas.
más de 4mg/Kg/h
en no más de 72h
Ketamina 0.1-0.5 mg/kg/h IV: 2mg/Kg/h No afecta al BIS. Se debe añadir
IM: 10mg/kg propofol o midazolam a dosis bajas.
Dexmedetomidina Iniciar con 1mcg/kg/ 2 mcg/kg/h sociado a otros fármacos analgosedantes
en 10min y luego 0.2- (MIDAZOLAM O PROPOFOL, más
0.7mcg/Kg/h BIC estudios con Propofol), permite reducir
hasta un 30% la dosis de éstos.

SEDACION MODERADA
Mantener un RASS de -3 con:
A. Propofol (0.5-1mg/kg/h) + dexmedetomidina (0,2-1 mcgr/kg/h)
B. Midazolam 0.05-0.1mg/Kg/h

ANALGESIA MULTIMODAL(7)
El manejo depende del tiempo de evolución, del origen (somático, visceral y neuropático), la
percepción subjetiva del paciente y la muy variable tolerancia que pueden desarrollar ocasionando
la necesidad de aumentar la dosis, lo que facilita la hiperalgesia inducida por opioide.
Los opioides continúan siendo la primer línea de tratamiento para el dolor en la mayoría de las UCI.
Sin embargo, hay una creciente preocupación por sus efectos adversos. Por lo que se puede aplicar
un abordaje de “analgesia multi-modal” y así reducir la dosis de opioides optimizando la analgesia
Medicamento Dosis mantenimiento Dosis máxima Observaciones
Paracetamol 1g c/6h IV 4g/día IV hasta el 50% de los pacientes
se reduce la PAM>15 mmHg.
Meperidina 15-35mg/h IV ó 0.05- 600mg/d (no techo No es el opiode de primera
1mg/kg/h IV ó 50- terapéutico) elección.
150mg c/3-4h SC
Morfina 0.03-0.07mg/kg/h 0.1mg/kg/h IV ó 2.5-5mg Diluir 50mg en 100cc de SSN
c/3-4h IV (sin techo
terapéutico)
Fentanil 1-3mcg/kg/h 5mcg/kg/h (sin techo Es el opiode de elección
terapéutico)
Tramadol 150mg y luego 300mg/d No es el opiode de elección
0.16mg/kg/h
Ketamina 0.5 mg/kg luego 0.06- IV: 0.07mg/Kg/h como adyuvante al tratamiento
0.12mg/kg/h con opioides para reducir el
consumo de opioides
Gabapentina 300-900mg c/6-12h PO 15mg/kg/d ó 3,600mg
Pregabalina 50-100mg c/8-12h 300mg
Carbamazepina 400-800mg/d BID 1200mg/d

INDUCCION DEL PACIENTE

Debido a la hipoxemia de estos pacientes, para ventilar con mascarilla el menor tiempo posible y
disminuir la dispersión de microgotas, se recomienda IOT de secuencia rápida: utilizando fármacos
de inicio de acción rápida. El plan siempre debe incluir, y en el siguiente orden, analgesia, sedación
y bloqueantes neuromusculares (BNM). Una alternativa es la utilización de ketamina, que posee
efectos analgésicos y sedantes, donde se podría obviar la utilización de opioides. Podrían realizarse
estas combinaciones (13):
o Ketamina + Rocuronio/succinilcolina ( + Propofol ó midazolam en caso de ser necesario).
o Fentanyl/morfina + Etomidato / propofol / midazolam + Rocuronio/succinilcolina

PACIENTE PRONADO
Considerar relajación con horario mas que por perfusión continua. Así como profundizar más el nivel
de sedación previo a la colocación en prono del paciente, para evitar el uso continuo de RNM.
Se debe monitorizar la sedoanalgesia y relajación neuromuscular como indicado anteriormente.

RELAJACION NEUROMUSCULAR
las indicaciones para el uso de los bloqueadores neuromusculares son: intubación del paciente,
asincronía con el ventilador, hipercapnia, ven- tilación no convencional, aumento de la presión
intracraneal y realización de un procedimiento.(14)
Al utilizar el bloqueo neuromuscular se debe iniciar con una infusión intermitente, cuando la
condición del paciente lo amerite, según objetivos y la fase evolutiva del SDRA por COVID-19 como
lo puede ser en la Fase inicial del cuadro crítico en donde se requiera una sedación profunda.
La utilización de BNM se recomienda en pacientes con SDRA grave, PaO2/FiO2 < 150 a pesar de
estrategia ventilatoria óptima y en los que no se logra adecuada sincronía a pesar de haber alcanzado
RASS -4/-5, ya que no es recomendable aumentar los niveles de sedación.
Las guías de práctica clínica y consensos de especialistas a nivel mundial recomiendan como primera
elección el cisatracurio en SDRA en dosis de 2-3 μgr/kg/min, y al no contarse con este el atracurio,
que al igual que el cisatracurio son de acción intermedia, se metabolizan por esterasas plasmáticas y
eliminación de Hofmann, lo que favorece su uso en pacientes con falla renal o hepática, aunque se
debe considerar este mismo mecanismo el ajuste de dosis. Sin embargo, por su efecto histaminérgico
puede producir un aumento en las secreciones respiratorias y ante un uso prolongado la acumulación
de laudanosido, que es un metabolito potencialmente neurotóxico.
Para segunda línea se puede considerar el vecuronio de acción intermedia, sin embargo, tiene
metabolismo hepático y pueden acumularse en insuficiencia renal y hepática. Como tercera linea esta
el pancuronio, de acción larga, siendo una alternativa para la administración continua o intermitente.
En caso no se contara con ninguno de los anteriores, se puede utilizar el rocuronio.
(13)(15)

AGITACION Y/O DELIRIO QUE OCASIONAN CRISIS O UN DESTETE DIFICULTOSO

El delirium es una falla orgánica aguda de curso fluctuante, con alteración de la consciencia y la
atención. Su aparición en la unidad de cuidados intensivos, se asocia a una mayor tasa de mortalidad.
No existe un tratamiento farmacológico que haya demostrado ser eficaz para el tratamiento
del delirium, por lo que la prevención de su aparición es fundamental.
Los factores predisponentes son fragilidad, deterioro cognitivo, sobre sedación, inmovilización,
aislamiento y precipitantes (que se pueden clasificar en tres dominios: gravedad de la enfermedad,
exposición a medicamentos y factores ambientales).
Se recomienda no utilizar en forma rutinaria haloperidol, antipsicóticos atípicos o un inhibidor de la
HMG- CoA reductasa (estatinas), sino que adoptar medidas no farmacológicas como el concepto de
comodidad temprana mediante analgesia, sedantes mínimos (ansiólisis) y atención humana máxima
(eCASH - early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal human care) para prevenir
y disminuir el delirium en adultos SDRA por COVID-19.(13)
También se puede valorar la traqueostomia precóz.
Es primordial promover conductas que favorezcan la orientación, tranquilidad y así cooperación de
estos pacientes:
• Estrategias ICU – Liberation y ABCDEF - Bundle
• Disminución de niveles sedoanalgesia en cuanto sea posible.
• Orientación de los pacientes mediante colocación de relojes en las unidades y comunicación
a los pacientes de los momentos del día.
• Promover un adecuado descanso nocturno (disminuyendo contaminación lumínica y
acústica)
• Movilización y rehabilitación precoz.
• Contacto familiar (a través de video-llamadas)
• Soporte psicológico.

(16)

Entre las medidas farmacológicas:

Dexmedetomidina: 0,2-1,4 micrgr/kg/h
Fármacos antipsicóticos: Haloperidol, quetiapina, risperidona o bien, Olanzapina (uso muy limitado
debido a sus interacciones farmacológicas, con aumento del QT).(17)
 (13)

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Se sugiere utilizar ya sea un equipo apto para VNI o un ventilador microprocesado apto para
ventilación no invasiva para los adultos críticamente enfermos que requieran ventilación no invasiva
para mejorar el sueño. Se debe optimizar luz y ruido. (7)
Se pueden utilizar ciertos fármacos como antidepresivos. (18)

OTRAS ALTERNATIVAS
I. En cuanto a la agitación y delirio: Se puede proponer el valproato, clonidina enteral y
fenobarbital para el confort en el adulto que se encuentra en unidad de cuidados intensivos,
con el propósito de obtener beneficios como minimizar costos y la utilización segura en la
transicion fuera de la unidad de cuidados intensivos. (18)
Medicamento Dosis Dosis de Eficacia Seguridad
inicial mantenimiento
Valproato 1800mg ó 1500mg/d • 100% mejoría de • Hiperamonemia (19%)
Se inicia a la semana del 28mg/kg (23mg/kg/d) agitación. • Trombocitopenia (13%): conteo < 140,000
ingreso de UCI para escalar la
agitación, el delirio y
PO,IV PO, IV en 1-4 • El delirio tiende a o una disminución del 50% si ya estaban
medicamentos psicoativos dosis resolver de 4-9 días. por debajo de este rango.
• Pancreatitis
 • Reducción en el uso de • Carbapenemas reducen la concentracion
opioides y 95%
dexmedetomidina
Clonidina PO 0.1-0.3mg Aumentar hasta • 0.15mg clonidina PO • La disminución de la PA es menor a
(Se puede utilizar c/6-8h PO 0.4mg PO c/6h equivalen a 7mg concentraciones sanguineas de 0.5 y de 2
sublingual) basados en la midazolam PO y 3mg ng/ml, y la disminución es mayor a 1ng/ml
respuesta IV. • No utilizar parches de clonidina porque no
clínica. • Disminuye los se puede predecir la absorciónen UCI
(equivalente a requerimientos de • Evitarlo en pacientes con inestabilidad
0.25-3mcg/kg/h analgesicos hemodinamica (FC<50x´,
IV ó 0.5- • La sedación inicia a los PAM<65mmHg, PAS<90mmHg, soporte
5.75mg/d IV en 30-60min y max 2-4h con vasocativos, defectos de conducción
px de 80kg) • Se logra descontinuar AV mayores a un bloqueo de 1º)
la dosis midazolam, • El cese abrupto resulta en hipertensión
ketamina y rebote a las 24-48h y sintomas sugestuvos
dexmedetomidina a las de hiperactividad simpatocomimetica. Se
48h del inicio de puede regresar a las dosis de clonidina para
clonidina PO. mejorar síntomas.
(Disminuir • Para omitir la clonidina, se debe disminuir
dexmedetomidina 25% los intervalos cada 24-48h
con cada dosis de
clonidina)
Fenobarbital 7.5mg/kg 1-2mg/kg/d IV Una vez se alcance la Se debe ajustar en falla renal, las dosis se deben
por 1h (a BID sedación, las dosis diarias se administrar despues de hemodiálisis y pueden
no mas de Bolus de 65- reducen en 50% hasta que se ser necesarias dosis suplementarias en base a la
60mg/min) 130mg IV administre menos de respuesta clínica.
c/hora por 65mg/d. Verificar que no ocasiones toxicidad por el
agitación propylen glicol (hipotensión, acidosis láctica,
lesión renal y depresión del SNC).
Induce la CYP3A4 y la CYP2C

II. En cuanto a una sedación profunda – moderada:

Coma barbitúrico: Al igual que otros barbitúricos, el fenobarbital puede producir todos los grados de
depresión del sistema nervioso central, que varían de sedación ligera a coma profundo con una dosis
letal de 6-10 g, es importante enfatizar que pierde su efecto al utilizarlo por mas de 2 semanas y
acumula propilenglicol. Se deben colocar Dosis de carga de 20 mg/kg neonatos, 15-20 mg/kg
lactantes, 10-15 mg/kg niños, 8- 10 mg/kg (máximo 800-1000 mg) en adolescentes y adultos, en dosis
repetidas c/4-6h hasta conseguir 3-5 periodos de brote-supresión. Y un mantenimiento a las 24 horas
del bolo para lactantes de 5-8 mg/kg/dia, niños 3-5 mg/kg/día, y adultos 1-2mg/kg/dosis cada 8-12
horas.(19) (18)
 Bibliografía

1. Guatemala G de. Tablero COVID19. p. https://tablerocovid.mspas.gob.gt.

2. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Jama. 2020;323(13):1239.
3. Worldometer.
4. Medicamentos EDE. El desabastecimiento y la escasez de medicamentos. 2020;
5. Covid- M De. Manejo clínico de la COVID-19. 2021;
6. National Institute of Health. Care of Critically Ill Adult Patients With COVID-19. 2020;48–
74.
7. Devlin JW, Skrobik Y, Pandharipande PP, Watson PL, Gerald L, Drouot X, et al. Guías de
práctica clínica para el manejo del dolor, la agitación/sedación, el delirium, la inmovilidad y
las alteraciones del sueño en pacientes adultos en la UCI. 2018;
8. Latorre Marco I, Solís Muñoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sánchez A, Romay Pérez AB,
Millán Santos I. Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el
dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica: Resultados
del proyecto ESCID. Enferm Intensiva. 2011;22(1):3–12.
9. Chanques G, Tarri T, Ride A, Prades A, De Jong A, Carr J, et al. Analgesia nociception index
for the assessment of pain in critically ill patients: A diagnostic accuracy study. Br J Anaesth
[Internet]. 2017;119(4):812–20. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aex210
10. Caballero J, García M, Palencia E, Muños T, Gomez J, Ceniceros I, et al. Sobresedación Zero
como herramienta de confort , seguridad y gestión en la unidades de cuidados intensivos. Med
Intensiva [Internet]. 2019;44(4):239–47. Available from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210569119302104
11. Jambrina CC, Marco ILT. Enfermería Intensiva. 2009;20(4):159–66.
12. COVID-19 G de T, Postquirúrgicos U de CC, Postquirúrgicos S de A y CC, Majadahonda.
HUP de H. Manejo del paciente crítico Covid-19 en UCI [Internet]. Servicio Madrileño de
Salud. 2021. 130 p. Available from:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=Page&cid=1354574416648&pagename=HospitalRam
onCajal%2FPage%2FHRYC_contenidoFinal
13. Donato M, Carini FC, Meschini MJ, Saubidet IL, Goldberg A, Sarubio MG, et al. Consensus
for the management of analgesia, sedation and delirium in adults with COVID-19-associated
acute respiratory distress syndrome. Rev Bras Ter Intensiva. 2021;33(1):48–67.
14. Kimiko SR. Analgesia y Sedación en Unidad de Cuidados intensivos. Rev Bras Anestesiol
[Internet]. 2010;60(6):360–5. Available from:
 http://www.scielo.br/pdf/rba/v60n6/es_v60n6a12.pdf
15. Naguib M, Lien CA, Meistelman C. Farmacología de los bloqueantes neuromusculares
[Internet]. Miller. Anestesia. Elsevier Espa8#241;a, S.L.U.; 2016. 958–994 p. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/B978-84-9022-927-9/00034-2
16. Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, Pandharipande PP, Ball JA, Spronk P, et al. Comfort and
patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med.
2016;42(6):962–71.
17. Grupo D, Sedación DETDE. INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 ( COVID-19 ) EN CASO DE
ANALGESIA Y DELIRIUM DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
INTENSIVA , CRÍTICA Y UNIDADES CORONARIAS. 2.
18. Palareti G, Legnani C, Cosmi B, Antonucci E, Erba N, Poli D, et al. Comparison between
different D-Dimer cutoff values to assess the individual risk of recurrent venous
thromboembolism: Analysis of results obtained in the DULCIS study. Int J Lab Hematol.
2016;38(1):42–9.
19. Arterial H, Hipertensiva C, D FT, Ortega A, Pediátrica FUCI, Universitario H, et al.
Actualizado 2013 Actualizado 2013. 2013;(1):1–15.

Anexos

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS-CONSIDERACIONES CON EL PESO-DOSIS

ORIENTATIVAS-ASPECTOS A CONSIDERAR