21/7/2021 ..::Medifolios - DIEGO BRAVO HERNANDEZ::..

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA Y CIUDAD ACTUAL: 2021-07-21 11:00:45 PITALITO (HUILA) INSTITUCIÓN DE ORIGEN: CLAUDIA MARCELA SALCEDO MELO
NOMBRES Y APELLIDOS: DIEGO BRAVO HERNANDEZ IDENTIFICACIÓN: TI 1083906683
EDAD:9A 2M GENERO: M TEL: 313 3360841
PROFESIONAL SOLICITANTE: CLAUDIA MARCELA SALCEDO MELO
ESPECIALIDAD SOLICITADA: PSIQUIATRÍA INFANTIL

CIE10: F079-TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO, NO ESPECIFICADO, DEBIDO A ENFERMEDAD, LESION Y
DISFUNCION CEREBRAL

DIAGNOSTICO:

RESUMEN COMPLETO DE HISTORIA CLINICA

(Escribir en letra legible motivo de consulta, antecedentes, examen fisico, pruebas diagnosticas y tratamientos instaurados)

.S/S CONTROL EN 20 DAIS PRESENCIAL CON INFORME DE TERAPIAS

CLAUDIA MARCELA SALCEDO MELO

PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL
Reg. Medico

Carrera 5a 18-33 centro medico san sebastian

https://www.server0medifolios.net/index.php/SALUD_HOME/paciente 1/5
21/7/2021 ..::Medifolios - DIEGO BRAVO HERNANDEZ::..

RECETARIO

FECHA: 2021-07-21 11:00:02

NOMBRES Y APELLIDOS: DIEGO BRAVO HERNANDEZ IDENTIFICACIÓN: TI 1083906683

3. FM FLUOXETINA SUSPENSIÓN 20MG/5ML 

DAR 3.5CC CAD DIA DESPUES DEL DESAYUNO
FRASCOS NUMERO 4 

FORMULA POR DOS MESES 

CLAUDIA MARCELA SALCEDO MELO

PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL
Reg. Medico

Carrera 5a 18-33 Quirinal cel. 3123206402 centro medico san sebastian

https://www.server0medifolios.net/index.php/SALUD_HOME/paciente 2/5
21/7/2021 ..::Medifolios - DIEGO BRAVO HERNANDEZ::..

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA

INFANTIL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES: DIEGO COLEGIO: DESESCOLARIZADO HACE UN AÑO POSTERIOR
APELLIDOS: BRAVO HERNANDEZ ENCEFALITIS
ESCOLARIDAD: TERCERO
IDENTIFICACIÓN: TI 1083906683 ESTADO CIVIL:SOLTERO
EDAD:9A 2M OCUPACIÓN:  
FECHA DE NACIMIENTO: 2012-04-23
LUGAR DE NACIMIENTO: PITALITO (HUILA) DIRECCION:
FECHA: 2021-07-21 10:59:35 TEL: 313 3360841
EPS: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA COMFAMILIAR NUMERO AUTORIZACION: 14650496
SERVICIO: 1-CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA [ 890285 ]

MOTIVO DE CONSULTA
PTE\"...\"...MADRE POR SU PROCESO , EPILEPSUA Y COMPORTAMIENTO \"La atención se realiza por tele consulta debido a la emergencia pública
sanitaria por COVID-19, esta modalidad de atención es previamente concertada y aprobada por los cuidadores; igualmente, es importante
resaltar que como prestadores de servicios de salud tenemos la responsabilidad de garantizar el bienestar de nuestros pacientes, como entidad
contamos con la autorización transitoria para realizar consulta por tele consulta a los pacientes que soliciten atención con el fin de disminuir
riesgos de exposición y contagio del COVID 19. Se establece comunicación por video llamada, se explica la estrategia de la tele consulta y el
decide continuar con el proceso. Agradece la estrategia para garantizar y salvaguardar su salud. NIEGA TOS, FIEBRE, DIFICULTAD RESPIRATORIA
O CONTACTO ESTRECHO CON PCTES CONFIRMADOS O PROBABLES DE COVID 19.

ENFERMEDAD ACTUAL
GUSTO....NO GUSTO... CUADRO CLINICO DE ANTECEDENTE DE ENCEFALITIS POR DENGUE JUNIO 2020 , TRASTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO
DE LA FUNCION MOTRIZ ENCEFALITIS POR DENGUE ABC DEPENDIENTE EN SU TOTALIDAD, HOSPITALIZADO 67 DIAS EN UCI , PISO 8 DIAS PARA
ADAPACION , CONCOMITANTEMENTE EPILEPSIA FOCAL REFRACTARIA DESDE DICIEMBRE . 2021 ACTUALMENTE. CON 3 ANTICONVULSIVANTE ,
ULTIMA CONVULSION HACE 15 DIAS , ACTUALMENTE CON SOMNOLENCIA DIURNA , ASOCIADAO A DIFICULTADES DE COMPORTAMIENTO DADO POR
CONDUCTAS DE AUTOAGRESION SE MUERDE SUS MANOS , HETEROAGRESIVIDADA VERBAL \" CUANDO SE LEVANTA \" , CON PERSONAS. HALA EL
CABELLO , NOS MUERDE \" PERO ES COMO EXPLORANDONOS, NO CON OBJETOS , DEPENDIENTE EN ABC ,ESCASO LENGUAJE , CONDUCTAS DE
HIPERSEXUALIDDA CADA VEZ Q LE QUITAMOS EL PAÑAL,NO DESAFAINTE NI AMENAZANTE , NO CONTROL DE ESFINTER CON PAÑAL,, HIPOREXIA
SELECTIVA , IRREGULAR PATRON DE SUEÑO DADAO POR INSOMNIO DE CONCIACLACION 11 PM A 2 AM DE FORMA INTERMITENTE 9 AM

HISTORIA Y ANTECEDENTES FAMILIARES

VIVE CON PADRES Y HERMANOS DE 13 ,6 Y 17 MESES .

DESARROLLO PRENATAL
PRODUCTO DE SEGUNDA GESTACIÓN PARTO VAGINAL EUTOSICO

DESARROLLO POSNATAL
MOTOR: GATEO10 MESES CAMINO 14 MESES

LENGUAJE: HABLO 14 MESES

CONDUCTA SOCIAL Y EMOCIONAL: INTENTA BALBUCEAR , SE SONRIE , AL HACERLE COSQUILLAS SE RIE

ESCOLARIDAD

https://www.server0medifolios.net/index.php/SALUD_HOME/paciente 3/5
21/7/2021 ..::Medifolios - DIEGO BRAVO HERNANDEZ::..

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA

INFANTIL

INICIO Y ADAPTACION:5 AÑOS CON ADECUADA ADAPTACIÓN

SITUACION ESCOLAR ACTUAL:REGULAR RENDIMIENTO ACADÉMICO INICIAMENTE SE LE DIFICULTO EL A`RENDIZAJE , PERO DESPUES BIEN

ANTECEDENTES
MEDICOS: ENCEFALITIS POR DENGUE JUNIO 2020 , TRASTORNO TRAUMATICOS: NO REFIERE
ESPECIFICO DEL DESARROLLO DE LA FUNCION MOTRIZ ENCEFALITIS POR
DENGUE ABC DEPENDIENTE EN SU TOTALIDAD, EPILEPSIA FOCAL
REFRACTARIA DICIEMBRE .

QUIRÚRGICOS: GASTROSTOMIA , TRAQUEOSTOMIA RETIRO DE AMBAS PSICOLOGICOS: HACE UN MES

EN OCTUBRE 2021

TRANSFUNSIONALES: PLASMAFERESIS FARMACOLOGICOS: LEVITERACETAM 1GR CADA 12 HORAS , ACIDO

VALPROICO X250MG ( 1-2-2)Y CLOBAZAM10MG CADA 12 HORAS

INMUNOLOGICOS: ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO SIN CARNET FAMILIARES: EPILEPSIA , CANCER DE UTERO , CANCER MAMA ,
DIABETES , MADRE 37 AÑOS , PROFESIONAL, PADRE 37 AÑOS BACHILLER
, AGRICULTURA

ALERGICOS: FENITOINA CELULITIS ? TOXICOS:

OTROS: TERAPIA FISICA , OCUPACIONAL Y FONOAUDIOLOGIA DESDE HACE UN AÑO., DE LUNES A JUEVES CADA UNA DOS VECES A LA SEMANA

REVISIÓN POR SISTEMA

NO REFIERE

ANALISIS
PACIENTE CON VULNERABILIDAD BIOPSICOSOCIAL , CON APARENTE. ADECUADO NEURODESARROLLO EN QUIEN SE EVIDENCIA. DIFICULTADES A
NIVEL DE. ELEMENTOS DE ANSIEDAD , MOTRICIADA. , LENGUJE SECUDANRIO A NOXA , POR LO CUAL SE DECIDE MANEJO SINTOAMTICO , Y
CONTROL EN 20 DAIS PRESENCIAL POR PETICION MADRE ,

IMPRESION DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO PPAL: F079-TRASTORNO ORGANICO DE LA DIAGNOSTICO RELACIONADO 1:B941-SECUELAS DE ENCEFALITIS VIRAL
PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO, NO ESPECIFICADO, DEBIDO A
ENFERMEDAD, LESION Y DISFUNCION CEREBRAL

DIAGNOSTICO RELACIONADO 2: G400-EPILEPSIA Y SINDROMES DIAGNOSTICO RELACIONADO 3:

EPILEPTICOS IDIOPATICOS RELACIONADOS CON LOCALIZACIONES
(FOCALES)(PARCIALES) Y CON ATAQUES DE INICIO LOCALIZADO

PLAN DE TRATAMIENTO

https://www.server0medifolios.net/index.php/SALUD_HOME/paciente 4/5
21/7/2021 ..::Medifolios - DIEGO BRAVO HERNANDEZ::..

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA

INFANTIL

1.PSICOEDUCACION
2.ACTIVIDAD EXTRACURRICUALR
3. FM FLUOXETINA SUSPENSIÓN 20MG/5ML DAR 3.5CC CAD DIA DESPUES DEL DESAYUNO
4.S/S CONTROL EN 20 DAIS PRESENCIAL CON INFORME DE TERAPIAS 
Finalizada sesión, se realiza retroalimentación de sesión a la mamita; a quien además, se le recuerdan LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN GENERAL
O UNIVERSAL QUE DEBEN REALIZARSE DE FORMA PERMANENTE Y PERMITEN EVITAR LA PROPAGACIÓN DE LA ENFERMEDAD (COVID-19), ESTAS
SON: - LAVADO DE MANOS FRECUENTEMENTE CON AGUA Y JABÓN DURANTE AL MENOS 20 SEGUNDOS CADA 3 HORAS, SI NO HAY AGUA Y JABÓN
DISPONIBLES Y LAS MANOS ESTÁN VISIBLEMENTE LIMPIAS, USAR UN DESINFECTANTE PARA MANOS QUE CONTENGA AL MENOS 60% DE ALCOHOL
(ALCOHOL GEL). CUBRIR TODAS LAS SUPERFICIES DE LAS MANOS Y FROTARLAS POR UNOS 20 SEGUNDOS O HASTA QUE SE SIENTAN SECAS (NO
SOPLAR). EVITAR TOCARSE LOS OJOS, LA NARIZ Y LA BOCA CON LAS MANOS SIN LAVAR. - CUBRIR BOCA Y NARIZ CON LA PARTE INTERNA DEL
CODO O UN PAÑUELO DESECHABLE AL TOSER O ESTORNUDAR, DESECHAR INMEDIATAMENTE EL PAÑUELO Y LAVARSE LAS MANOS. - SI ESTÁ
ENFERMO: SE DEBE USAR UNA MASCARILLA AL ESTAR CERCA DE OTRAS PERSONAS Y AL INGRESAR A UN CENTRO DE SALUD. - CUMPLIR A
CABALIDAD CON LAS MEDIDAS DE AISLAMIENTO INSTAURADAS POR LA OMS, SE ORIENTA EL CONTACTO POR VÍAS SEGURAS, NO PRESENCIALES,
COMO TELÉFONO, REDES SOCIALES PARA EVITAR LA CARGA EMOCIONAL DEL AISLAMIENTO. - SE SUGIERE REALIZAR ACTIVIDADES DE
AUTOCUIDADO COMO: ABUNDANTE HIDRATACIÓN, ALIMENTACIÓN ADECUADA, ACTIVIDAD FÍSICA Y RECREATIVA DENTRO DEL DOMICILIO,
EVITANDO REPOSOS MUY EXTENDIDOS EN CAMA O SENTADOS. - SI LLEGA A PRESENTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGERENTES DE COVID-19: TOS ,
FIEBRE SOBRE 38°, ODINOFAGIA (DOLOR DE GARGANTA), DIFICULTAD RESPIRATORIA, SECRECIONES NASALES, FATIGA, MALESTAR GENERAL DEBE
PERMANECER AISLADA FÍSICAMENTE EN SU DOMICILIO, COMUNICARSE VÍA TELEFÓNICA A LAS SIGUIENTES LÍNEAS HABILITADAS PARA SU
ATENCIÓN: LÍNEA NACIONAL 192- 018000932727, LINEA ASIGNADA PARA EL MUNICIPIO DEl, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS-
CRUEH (8) 706633 (8)702277 (8)703096, 3227890904 3102411087, 018000932727.

CLAUDIA MARCELA SALCEDO MELO

PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL
Reg. Medico

DOY CONSTANCIA DE QUE TODO LO ESCRITO EN LA HISTORIA CLÍNICA FUE EXPLICADO , EN FORMA CLARA Y PRECISA POR EL PROFESIONAL,
ACLARANDO DUDAS , Y EVENTOS COLATERALES QUE SE PUEDEN LLEGAR A PRESENTAR DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS
DURANTE LA VALORACIÓN DEL MENOR QUE SE ENCUENTRA BAJO MI CUSTODIA .

Carrera 5a 18-33 Quirinal cel. 3123206402 centro medico san sebastian

https://www.server0medifolios.net/index.php/SALUD_HOME/paciente 5/5