DERECHO DE AUTOR

Yo________, mayor de edad, de nacionalidad________, de estado civil-

________, de profesión________, de este domicilio, y portador de la Cédula de

Identidad No. ________, con la finalidad de hacer formal reserva de los

derechos que me corresponden sobre la Obra________ a la cual segui-

damente me referiré y en acatamiento a lo dispuesto en los artículos 20 y

siguientes de la Ley Sobre el Derecho de Autor, formulo la presente

declaración: Soy único autor de una Obra (científica, literaria, etc.), consistente

en una________de carácter________titulada________.Dicha obra ha sido

escrita por mí en idioma castellano, fue impresa en ________ y la impresión

concluyó el día________de ________de ________. El ejemplar que acompaño

a la presente declaración, en cumplimiento por lo dispuesto en el Artículo 93 de

la Ley Sobre Derecho de Autor, forma parte de la primera y única edición de

dicha Obra, consistente de ________ejemplares de un solo volúmen en-

________paginas, tamaño________, empastados en color________.La

presente declaración será protocolizada en una de las Oficinas Subalternas de

Registro del Departamento Libertador del Distrito Capital, designada para tal

fin. Caracas a los________días de mes de________del dos mil.

Firma