Nutrición Parenteral

Concepto
La nutrición parenteral es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, proteínas,
grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía
intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías
digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar su estado nutricional. La
nutrición parenteral se subdivide en dos categorías:

En la nutrición parenteral total (NPT) o nutrición parenteral central también se

menciona a esta terapéutica como hiperalimentación.

Nutrientes administrados en la nutrición parenteral

a) Carbohidratos (dextrosa hipertónica): Cubre los requerimientos calóricos, permite

que los aminoácidos sean liberados para síntesis proteica (no energética) presentación al
5, 10 y 50%.
b) Proteínas: Son esenciales en la construcción, conservación y reparación de los tejidos
del organismo, interviene en las funciones hormonales y enzimáticas.
c) Grasas: Además de ser fuente de energía, además son necesarias para la absorción de
las vitaminas liposolubles.
d) Electrólitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de sodio): Proporciona el equilibrio
hidroelectrolítico apropiado, transporta glucosa y aminoácidos a través de las
membranas celulares.
e) Vitaminas: Elementos que carecen de valor calórico, precursoras de coenzimas.
f) Oligoelementos: coadyuvan en el metabolismo corporal.

Objetivo de la nutrición parenteral

 Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de sustancias nutritivas por vía

intravenosa, para llevar a cabo los procesos anabólicos y promover el aumento
de peso en algunos casos.
 Mantener un balance positivo de líquidos y nitrógeno.
 Mantener la masa muscular y proporcionar calorías para las demandas
metabólicas.

Indicaciones de la nutrición parenteral

 Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo, fístulas entéricas, síndrome

de malabsorción, enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del
intestino delgado, pancreatitis, etc.
 Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y pacientes
que están bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
 Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal.
 Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con
impedimento para utilizar el tubo digestivo.
 Pacientes con problemas durante el embarazo (hiperemesis gravídica).
 Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestión adecuada de
nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48
horas.
Valoración del paciente

 Obtener el peso de base del paciente observando la presencia de edema.

 Conocer la historia clínica del paciente.
 Evaluación de las proteínas séricas del paciente.
 Control de las concentraciones de triglicéridos y lípidos.

Equipo

 Solución para nutrición parenteral (total o parcial).

 Equipo de administración I.V.
 Bomba de infusión.
 Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con emulsiones de lípidos, filtro de 0.22 mm
para NPT sin emulsión de lípidos).
 Campos estériles.
 Guantes.
 Gasas estériles.
 Solución antiséptica.
 Etiqueta para solución.
 Bata, gorro y cubreboca.

Procedimiento

1. Verificar la indicación de inicio de la nutrición parenteral.

2. Comprobar la colocación correcta del catéter antes de administrar la nutrición
parenteral.
3. Asegurarse antes de administrar la solución que cubra el paciente los siguientes
requisitos:

a) Identificación correcta, nombre del paciente, Núm. de cuarto o cama.

Corroborar en la solución que el contenido de los elementos del frasco,
concuerden con los especificados en la etiqueta, y éstos con los prescritos en la
orden del médico.
b) Rectificar que la solución se encuentre a temperatura ambiente.
c) Observar que la solución no contenga partículas, nubosidades y que el frasco
(o bolsa) esté integro
4. Rotular la solución con el nombre del paciente, servicio o área de
hospitalización, Núm. de cuarto o cama, hora de inicio y término de la solución,
flujo de goteo por minuto, nombre de la enfermera (o) que instala la NPT.
5. Explicar al paciente sobre el procedimiento y beneficios de la administración de
la NPT.
6. Lavarse las manos.
7. Limpiar la tapa de la solución parenteral con solución antiséptica.
8. Insertar asépticamente a la bolsa de NP el equipo de administración, agregar el
filtro adecuado al equipo de administración I.V. y colocar éste en la bomba de
infusión.
9. Programar la bomba de infusión según prescripción.
10. En caso de no contar con bomba de infusión, se tendrá que controlar el flujo de
goteo cada 30 minutos. Se debe evitar al máximo un goteo irregular.
 11. Colocarse guantes.
12. Limpiar la conexión del adaptador del catéter y el tapón del equipo de
administración I.V. con solución antiséptica.
13. Retirar el tapón del equipo e insertar en el catéter.
14. Cubrir la conexión catéter-equipo I.V. con gasas con solución antiséptica.
15. Abrir la abrazadera del catéter.

Iniciar lentamente la infusión de la NPT. Verificar que el paciente tolere bien durante el
primer día, teniendo en cuenta que la solución contiene dextrosa hipertónica. En
ocasiones la velocidad de infusión puede variar en las primeras horas (la velocidad lenta
de administración permite que las células del páncreas se adapten incrementando la
producción de insulina).

16.-Monitoreo de la nutrición parenteral

 Realizar el control de líquidos. Indispensable para diferenciar la ganancia de

peso por acúmulo de éstos.
 Pesar diariamente al paciente (si está en condiciones de hacerlo).
 Realizar determinación de glucosurias y cetonurias cada 6 horas, incluyendo
glucemia capilar.
 Verificar signos vitales cada cuatro horas.
 Vigilar la aparición de hiper o hipoglucemia, volumen urinario y trastornos
metabólicos para su evaluación y corrección
 Vigilar los resultados de pruebas de laboratorio e informar al médico de los
hallazgos anormales. Al inicio de la nutrición parenteral algunas pruebas se
realizan diariamente, después suelen solicitarse los electrólitos, BUN (nitrógeno
sérico) y glucemia tres veces por semana. Las pruebas funcionales hepáticas,
BH, albúmina, calcio, magnesio y creatinina se realizan generalmente cada
semana de acuerdo a las condiciones del paciente.
 El estudio antropromético se realiza generalmente cada 15 días.
 El cálculo de los requerimientos calóricos y proteicos se realizan diariamente.
 Disminuir el flujo del goteo de la infusión cuando ya esté por suspenderse, esto
puede ser durante 24 horas, o bien de 4-6 horas cuando el paciente esté
recibiendo carbohidratos por vía oral. Con esta medida se disminuye el riesgo de
que el paciente presente hiperinsulinemia e hipoglucemia.
 Es indispensable vigilar deficiencia de minerales, oligoelementos, vitaminas y
exceso de minerales.

Soluciones incompatibles con los aminoácidos

 Fosfato insoluble con el calcio para solucionar el problema, primero agregar el

fosfato y luego añadir el calcio con movimientos rotatoriosc onstantes.
 No mezclar magnesio y calcio, ya que éste último se precipita.
 El ácido fólico puede precipitarse con sales de calcio.
 La heparina se inactiva con la vitamina C.

La Vitamina A se combina rápidamente con el plástico o el vidrio siendo oxidada. En

estos casos se toma la alternativa de utilizar otra vía de administración. Sodio, potasio y
cloro son compatibles a cualquier concentración.
Consideraciones especiales

 Los lípidos pueden administrarse cada semana, se prescriben diario como fuente
calórica complementaria a los carbohidratos para nutrición parenteral periférica.
 Si el paciente está edematizado podrá transfundirse plasma o albúmina para
mejorar la presión oncótica.
 No debe mezclarse por la misma vía que se administra la NP con otro líquido o
medicamento, ya que pueden precipitarse. Además causar problemas de
incompatibilidad y contaminación.
 Es posible preparar directamente en el frasco de aminoácidos, la mezcla de
carbohidratos junto con los lípidos parenterales.
 No iniciar la administración de fármacos o soluciones si no se ha confirmado
que el catéter se encuentra debidamente colocado.
 Etiquetar la vía destinada para infusión de la NPT (evitar que pudiese utilizarse
para suministrar otro fármaco o solución).
 Antes de administrar la NPT, se debe revisar el contenido de los ingredientes
(prescripción médica) y, si existe una separación oleosa, debe ser reemplazada y
no transfundida. No transfundir si existe una separación oleosa, reemplazarla.
 Si se interrumpe la NPT, se debe administrar solución dextrosa al 10% para
prevenir una hipoglucemia.
 Desechar la NPT no administrada en 24 horas (conservarla podría propiciar a
desarrollo bacteriano).
 Cambiar el equipo de infusión de la NP y filtro cada 24 horas.

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Indicaciones generales para nutrición parenteral (completa o suplementaria):

1. Tracto gastrointestinal no funcional en los siguientes contextos:

a. Problemas temporales que impiden la ingestión oral o enteral por más de 10

días, especialmente con déficit de nutrición básico.
b. Obstrucción u otros problemas mecánicos que se espera respondan a terapia
antineoplásica o a intervención quirúrgica.
c. Problemas mecánicos/obstructivos múltiples y/o que no se pueden corregir
asociados con un cáncer indolente.
2. Intestino corto grave debido a resección quirúrgica, enteritis por radiación,
fístula gastrointestinal alta e incapacidad para mantener el peso y la composición del
cuerpo con un régimen enteral apropiado.

3. Deterioro de nutrición grave y/o continuo en un persona con cáncer indolente

o cualquier malignidad en la cual la desnutrición, en vez del cáncer es el problema
primario.

Las contraindicaciones generales para la nutrición parenteral son:

1. Intestino operante.
2. Expectativa limitada de vida (< 40 días).

3. Falta de acceso vascular adecuado.

4. Ausencia de déficit grave de nutrición tal como incapacidad temporal para

comer (p. ej., después de cirugía).

Aunque existe una controversia continua en cuanto al beneficio final del apoyo
terapéutico en la nutrición,[2] se cree que un paciente de cáncer propiamente alimentado
es más capaz de tolerar tanto la terapia de cáncer como sus complicaciones.[3,4] El
método de administración escogido para el apoyo de nutrición debe estar basado en los
requerimientos fisiológicos del individuo, el grado de debilitación de nutrición, el
proceso de la enfermedad, la duración estimada de la necesidad del apoyo y los recursos
disponibles. Si el tracto gastrointestinal está funcionando y no ha sido afectado
adversamente por el tratamiento de cáncer, el apoyo enteral es la vía preferida,
especialmente cuando se trata de asuntos de la función del sistema inmunológico. Las
opciones para la colocación de tubos de alimentación enteral son la que no requiere de
cirugía (ruta de vía nasal) así como también colocación endoscópica, radiológica,
laparoscópica y de cirugía abierta. Se han revisado los asuntos prácticos con respecto a
las fórmulas y opciones de tubos.[5,6]

Apoyo terapéutico de la nutrición: enfoques farmacológicos [7]

La intervención farmacológica para aumentar la ingestión de nutrición oral puede variar

desde el control del dolor hasta el tratamiento del estreñimiento o diarrea, el uso de
agentes proquinéticos gástricos, y el uso de agentes orexigénicos específicos
(estimulantes del apetito).[8] El acetato de megestrol (a dosis recomendada de 800
mg/día) ha mostrado éxito.[9,10] El uso de corticosteroides en situaciones que no sean
de atención terminal no está generalmente indicado debido a la exacerbación del
desgaste muscular progresivo. El dronabinol como un estimulante del apetito ha sido
usado principalmente en la caquexia del SIDA, pero ha sido sugerido para pacientes de
cáncer, con una dosis de 2.5 a 5 mg/día.

El sulfato de hidrazina ha sido estudiado en tres ensayos clínicos multi centro, aleatorios
de fase III, patrocinados por El Instituto Nacional del Cáncer, sin embargo, no se
encontró ningún beneficio clínico. Estos ensayos incluyeron 600 pacientes
diagnosticados con cáncer del pulmón en estado avanzado y cáncer del colon en estado
avanzado.[11-13] Los puntos finales de estos estudios incluyeron la supervivencia,
aumento en peso, parámetros de nutrición y la calidad de vida. Los resultados de estos
tres estudios fueron negativos, no se observaron beneficios. En los dos estudios de
pacientes con cáncer del pulmón en estado avanzado, cuando se añadió sulfato de
hidrazina a el régimen estándar de la quimioterapia resulto en una calidad de vida peor ,
sin aumento o disminución de peso, y sugiriendo una disminución de la supervivencia al
compararse con el placebo.[11,12] En un ensayo en el que se evaluaba el sulfato de
hidrazina en el colon del cáncer metastásico, el tiempo de supervivencia en aquellos
pacientes que recibieron hidrazina, disminuyó en comparación con aquellos que
recibieron placebo. Comparados con los pacientes que reciben placebo, los pacientes
recibiendo sulfato de hidrazina demostraron un deterioro más rápido en el puntaje de
ejecución y de los indices de calidad de vida, ademas de tener una perdida de peso más
rápida. La incidencia de eventos adversos relacionados con el tratamiento,
particularmente las neuropatías sensoriales y motoras fueron significativamente
mayores que en los pacientes que recibieron el sulfato de hidrazina

Alimentación parenteral
1. Introducción.
   La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial
cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando
la vía enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se había
restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los
pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento,
pero la necesidad creciente en pacientes con patología crónica (oncológicos,
trastornos intestinales) y el desarrolllo de equipos expertos en soporte
nutricional,  ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando así
la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes pediátricos, la NP ha sido
el recurso que les ha provisto de energía para su crecimiento y para la
reparación de los tejidos mientras no han podido usar la vía digestiva,
especialmente en el caso de pretérminos o neonatos de muy bajo peso, los
cuales representan un alto porcentaje de la población pediátrica que requiere
NP.
   La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados
criterios, ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba  un equipo
multidisciplinar (personal médico, servicio de farmacia y enfermeras
especializadas) para su prescripción, instauración del catéter adecuado,
preparación de la fórmula, administración, control y mantenimiento. Existen
fórmulas estandarizadas que facilitan la prescripción, garantizan la estabilidad
y aportan mayor seguridad con costes más bajos que las fórmulas
individualizadas, pero tanto el paciente pediátrico como el recién nacido
prematuro o a término presentan cambios importantes y distintos tanto en
crecimiento como en gasto energético que, en muchas ocasiones, no permiten
la estandarización de la NP.
    Es importante contar con equipos de profesionales especializados que
aseguren las condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y
minimicen el riesgo de contaminación, factores que repercutirían gravemente
en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque
elementos de control y manipulación ayudará a detectar precozmente
cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y es en este
aspecto donde la enfermera tiene una función determinante.
 
2. Definición.
   La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía
venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades
energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes
en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada.
   Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si sólo constituye
un complemento nutricional a la vía enteral  hablaremos de NPParcial.
Indicaciones de la NP:
 Digestivas:
o Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: íleo meconial,
atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de
Hirschprung complicada, hernia diafragmática,
pseudoobstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante...
o Intervenciones quirúrgicas: resecciones intestinales, peritonitis
infecciosa, malrotación y vólvulo, trasplantes...
o Malabsorción intestinal: síndrome del intestino corto, diarrea
grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave,
fístulas digestivas, enterostomía proximal, linfangiectasia
intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiación...
o Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia,
postirradiación, pseudoobstrucción intestinal, vómitos
irreversibles, ascitis quilosa, quilotórax...
 Extradigestivas:
o Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados,
neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca...
o Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso.
o Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda.
o Oncología: mucositis grave.
   La composición de las mezclas de NP  debe cubrir las necesidades
energéticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico
y  los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el
volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la
osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos
calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de
carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes
(agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).
1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la
principal fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte
calórico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de
dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya
osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentración de
glucosa en gr/dl).
2. Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman
parte importante del aporte global de energía no proteica, se
recomienda del 30% al 40% del aporte calórico total. Son de baja
osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y
30%).
 3. Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no
esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los
requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales)
varían según las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recién
nacido, lactante o niño mayor. Se recomienda en recién nacidos
prematuros mayor proporción de AA esenciales y que se incluya
cisteína, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento
global y cerebral.
4. Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua
cuyo volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la
sustitución de las pérdidas.
5. Vitaminas: los aportes se adaptarán a los requerimientos y edad del
niño. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto
vitamina K que se administrará por separado.
6. Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio,
calcio, fósforo y magnesio según necesidades. Son importantes a nivel
de metabolismo celular y formación ósea. Las cantidades totales de
calcio y fósforo están limitadas por su solubilidad y el riesgo de
precipitación, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del
calcio requerido se administrará por separado.
7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc,
cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas.
La adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores.
3.  Objetivos.
   Objetivo principal de la administración de NP:
 Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
 Objetivos de enfermería en el paciente seleccionado para  NP:
o Seleccionar la vía de acceso venoso adecuada a la durabilidad de
la NP y al estado del paciente.
o Conservar y administrar la fórmula de NP según protocolo de la
unidad consensuado o procedimiento que se describe en este
capítulo.
o Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones.
4. Desarrollo del capítulo.
4.1. Procedimiento:
4.1.1.- Equipo y material:
 Para la instauración del acceso venoso:
Equipo: dependerá del tipo de vía a canalizar (ver tabla I):
 Vías venosas periféricas: 1 enfermera y una auxiliar para
la sujeción del niño.
 Vías venosas centrales: 1ó 2 enfermeras y 1 auxiliar en
catéteres centrales de abordaje periférico; 1 enfermera y 1
 pediatra ó 1 cirujano pediátrico para catéteres instaurados
en la unidad; 1 cirujano pediátrico, 1 anestesista
pediátrico y equipo de enfermería para catéteres de larga
duración o con reservorio subcutáneo canalizados
quirúrgicamente.
Material para catéteres no quirúrgicos (centrales de abordaje periférico):
 Gorro, mascarilla y guantes estériles.
 Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.
 Equipo de ropa estéril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.
 Catéter adecuado al tipo de vía a canalizar (drum, epicutáneo,
umbilical, catéteres multilumen).
 Equipo de instrumental estéril: dependiendo del catéter que se
instaure deberá componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes
y kocher si el abordaje es periférico. Además se precisará de
pinzas iris, dilatador, portaagujas y  bisturí si es central o
umbilical. Instrumental especial de disección de vena si se diera
el caso.
 Material fungible: jeringas, agujas, compresor estéril si fuera
preciso y gasas estériles.
 Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.
 Seda, apósito oclusivo.
 Solución heparinizada.
 Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 0,5%) para la piel.
TABLA I
CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP
ACCESO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
Catéteres NP de corta Fácil acceso en Elevado riesgo de
umbilicales duración el trombosis
   (inferior a 7 neonato crítico Mayor número de
  días) en complicaciones
  los primeros días
de vida
Vía periférica NP de corta Acceso fácil Fácil
  duración (EESS,EEII, extravasación con
NP con baja epicraneales) flebitis e
osmolaridad Bajo coste infiltración de
( hasta 900 Menor riesgo de tejidos
mosm/l y complicaciones No soluciones
 concentracione hipertónicas
s
de glucosa
hasta 12,5%)
  
Catéter venoso NP de duración Acceso a una Personal de
central corta vena enfermería
de abordaje intermedia central por experimentado
periférico (inferior venopunción para su
(epicutáneo,drum a 4 semanas) periférica colocación
) Menor riesgo de Anticiparse a su
  infección inserción antes de
  respecto la
a los catéteres pérdida de vías
venosos periféricas por
clásicos punción
Inserción con Se obstruyen con
escasas facilidad
complicaciones  
Ideal en
neonatos
Se colocan a pie
de
cama
Catéter venoso NP de duración Catéteres de 1 a Su inserción en
central corta 3 luces vena
Percutáneo intermedia que permiten yugular interna,
  administración subclavia
simultánea de o femoral
varias aumentan los
soluciones riesgos en la
Se colocan a pie colocación
de cama y de la tasa de
infección
Catéter venoso NP de larga Ideal para NP Inserción en
tunelizado  (tipo duración o domiciliaria quirófano
Hickman o  permanente Menor riesgo de Precisan
Broviac) o ( más de trombosis e heparinización
con reservorio 4 semanas) infección para su
subcutáneo mantenimiento
Elevado coste
 
Tomado de C. Martínez Costa, referencia 15 en la bibliografía.
 
 Para la preparación de la NP: la elaboración de la mezcla se realiza en
las unidades de farmacia de cada hospital, que nos garantizarán las
condiciones de preparación (cabina estéril con campana de flujo
 laminar), la estabilidad y la compatibilidad de los componentes.
(imagen1:farmacia)

 Equipo: validación y supervisión de la formulación por el farmacéutico,

1 técnico o enfermera especializados y con competencia evaluada para
realizar el proceso.
 Material:
o Polainas, gorro, mascarilla, bata estéril y guantes estériles.

o Componentes de la mezcla: frascos con los macronutrientes  y

micronutrientes previamente desinfectados con alcohol de 70%.

o Equipos de transferencia adaptados a la bolsa seleccionada.

o Bolsa o contenedor de la NP, tipo EVA (de plástico, multicapa,

con baja permeabilidad al oxígeno).

o Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrólitos,
vitaminas y oligoelementos.
o Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la NP de la luz UV,

para evitar la peroxidación, hasta finalizar su administración.

 Para la administración de la NP:
Equipo: 1 enfermera y una auxiliar.
Material:
 Gorro, mascarilla, guantes estériles.
 Talla estéril para hacer campo.
 Bombas de infusión: en general se deben usar bombas de infusión
volumétricas que administran cantidades determinadas de fluido a
velocidad constante. La utilización de bombas con jeringa puede ser
útil cuando hay volúmenes pequeños, y en neonatos (imagen2:
bombas_de_infusión)

 Sistemas de infusión adecuados al tipo de bomba utilizada: se

recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidación con la
exposición a la luz.
  Conector en Y, en los casos donde los lípidos se administran
separadamente de los demás nutrientes, pero por la  misma vía venosa.
 Bateria de llaves, sólo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos
por la dificultad en la canalización de vías) se utilizará en el caso de
administrar otros fármacos por la vía de la NP previa verificación de la
compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarán
válvulas de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar
la exposición directa al exterior de la luz de la vía. En todo caso, se
recomienda poner alargaderas (tipo “pulpo”) mejor que batería de
laves.
 Filtros: son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partículas
y bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias
(soluciones con lípidos)  que permiten el paso de las gotas de grasa
pero no de partículas mayores o microprecipitados; o se utilizarán de
0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y
aminoácidos) (imagen4: filtros).

 Pomada antiséptica (gel de povidona yodada) para la protección de las

conexiones.
 Gasas y tijeras estériles y esparadrapo.
4.1.2. Descripción del procedimiento:
   Preparación de la mezcla de NP: la preparación debe ser realizada por un
equipo experto en soporte nutricional, bajo condiciones de máxima asepsia y
con el conocimiento suficiente de la estabilidad y compatibilidad de los
componentes de la mezcla. (imagen5:preparación)

   Para ver las directrices que recomienda la SENPE en el método de

elaboración de las nutriciones parenterales se puede consultar la página de la
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria donde se reseña que: “… debe
estar perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes
componentes ya que este punto es crucial para evitar incompatibilidades entre
ellos y garantizar la seguridad y efectividad de la mezcla.”
    Una vez preparadas, el personal de farmacia hace la distribución de las
bolsas de NP a las unidades correspondientes.
Conservación y mantenimiento: las mezclas de NP deben ser correctamente
almacenadas, refrigeradas (a 4ºC) y protegidas de la luz hasta su
administración. Las soluciones preparadas con lípidos se pueden mantener
almacenadas bajo una correcta refrigeración hasta 72 horas.
Conexión del equipo de infusión:
o Media hora antes de su administración sacar de la nevera la bolsa de

NP y los lípidos en el caso de que éstos se administren por separado

(en neonatos).
 o Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, los nutrientes que se

aportan y el volumen final de toda la composición.

o Observar las características de la solución: que no haya posos ni

precipitados.
o Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%.

o Ponerse gorro, mascarilla.

o Realizar lavado de manos higiénico.

o Preparar un campo estéril con la talla, donde se dispensará todo el

material descrito y necesario para la conexión del equipo.(imagen6:

material)

o Lavado antiséptico de manos y colocación de guantes estériles.

o La auxiliar colaborará en la dispensación del material y en la punción

de la bolsa.
o Montar la secuencia de material si se trata de una administración en Y:
 
equipo + filtro de 0,22 micras (para la bolsa con AA y
 
dextrosa)
Conector en
Y
línea opaca + filtro de 1,2 micras (para la jeringa con los
 
lípidos)
                                                                                                            
o Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco

a poco purgando el equipo y procurar que no quede ninguna burbuja de

aire en el sistema. Si los lípidos fueran separados  mantener clampado
previamente el conector en Y en dirección hacia la línea de los lípidos,
una vez purgado el sistema,  seguir el proceso cerrando el conector en
Y hacia el equipo y purgar la línea de los lípidos, cerrando después la
llave hacia esta línea (imagen7: montaje).
 o Si la preparación es para NP con otros fármacos : el procedimiento es

el mismo, pero en vez de un conector en Y , colocaremos una batería

de llaves con sus respectivas válvulas antireflujo purgadas en los
puertos libres, se montará la línea de los lípidos en el puerto proximal
de las llaves.(imagen8:batería_de_llaves)

o Cortar las gasas a tiras e impregnarlas de pomada antiséptica y proteger

todas las conexiones guardando una para la posterior conexión al

paciente.
o Proteger con esparadrapo.

Conexión al paciente: cualquier manipulación de un catéter o de un  equipo de

infusión requiere lavado de manos antiséptico y la utilización de guantes
estériles
o Cerrar la llave del catéter al paciente para evitar la entrada de aire,

existen conexiones tipo Segur-lock que evitan el contacto de la luz del

catéter con el exterior.
o Quitar la protección de la NP anterior.

o Colocar la nueva infusión en las respectivas bombas y retirar la

anterior.
o Ponerse guantes estériles (previo lavado antiséptico de manos) y

realizar la desconexión de una y conexión de la otra.(imagen9:

conexión)

o Poner la protección a la conexión final. Si los lípidos están separados,

iniciar primero la infusión de la bolsa con dextrosa y AA.

o Despinzar catéter y poner en funcionamiento la perfusión.

o Anotar en la gráfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la

mezcla, la vía de administración, el volumen de líquido a infundir y la

velocidad de infusión, ésta última dependerá si se trata de una
perfusión continua que permanecerá durante 24 horas o si se trata de
 una administración cíclica (12-18 horas) en la NP domiciliaria o en
casos de esteatosis hepática.
Monitorización del niño con NP:
   La administración de la NP requiere de un personal especializado y
conocedor tanto de la técnica como de las complicaciones que se puedan
producir durante su ejecución. Es competencia de la enfermera  la evaluación
diaria del paciente, el cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por
último, asegurar la administración y manipulación adecuadas de la solución
para prevenir situaciones que supondrían un riesgo importante para el
paciente. Todas las actividades relacionadas en el proceso de la NP deben
registrarse en la historia clínica del paciente.
 Control clínico diario del paciente:
o Exploración física (valoración del estado de hidratación del

paciente y de los pliegues cutáneos, edemas, color de la piel,

actividad…)
o Toma de constantes (FC, FR, Tª, TA, PVC, …)

o Balance hídrico diario.

o Antropometría: peso diario, perímetro cefálico en neonatos

semanal, talla mensual.

 Cuidado de la vía de administración de NP:
 La vía de la NP es de vital importancia tanto en el momento de su
inserción como en su mantenimiento posterior. Todo el procedimiento
debe realizarse bajo rigurosa asepsia.
 Todo catéter central para uso de NP debe ser previamente comprobado
por radiología.
 Utilizar una vía única para la infusión de la NP. Si es imprescindible
administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre
compatibilidades entre todos los componentes.(Anexo I)
 La manipulación para el cambio de apósito se realizará de forma estéril
y entre dos personas. El tipo de apósito y la frecuencia de cambio
dependerán del protocolo de cada hospital teniendo en cuenta las
características del paciente y la tasa de infección. El apósito más
aconsejado es el de gasa seca y apósito impermeable a la humedad,
ligero y con las mínimas molestias para el paciente. Se recomienda que
el punto de inserción quede visible para la valoración óptima diaria.
Cambio del apósito: en niños pediátricos se realizará  2-3 veces a la
semana coincidiendo con el cambio de la bolsa de NP. En neonatos, el
cambio de apósito protocolizado supone un riesgo de contaminación y
de retirada total o parcial del catéter, pero se aconseja cambiar cada 7
días, y cuando:
o Esté suelto

o Si está sucio o mojado

o Si el catéter no es permeable y obliga a revisarlo

o Cuando parte del catéter exterior se haya salido accidentalmente

del apósito
 Inspeccionar el punto de inserción para observar posibles signos
inflamatorios sugestivos de infección, lo que obligaría a la
retirada del catéter y cultivo del mismo.
 Se deben tener en cuenta algunos estudios que demuestran que la
permanencia superior a tres semanas de un catéter no
permanente aumenta considerablemente el riesgo de infección
relacionada con el catéter, y resulta más importante en el caso de
recién nacidos pretérminos.
 Al finalizar el tratamiento es preciso cultivar todo catéter por el
que se haya infundido la solución de NP.
 Cuidado en la administración de la NP:
o Almacenamiento de las bolsas asegurando la correcta
refrigeración.
o Administrarla a temperatura ambiente.

o Observar la posible existencia de partículas o precipitados.

o Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas.

o Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma

hora.
 o Cambio de la jeringa y la línea de los lípidos cada 24 horas.

o Cambio de las jeringas y líneas de las drogas administradas en

infusión continua en Y con la NP cada 24 horas. 

o Realizar la conexión con asepsia.

o Controlar la velocidad de infusión y mantenerla uniforme

durante el tiempo prescrito.

o Si se trata de una perfusión para 24 horas y finalizara antes, se

sustituirá por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la

siguiente solución parenteral. Consultar pediatra de referencia.
o Si la infusión es cíclica, el catéter se sellará con solución de

heparina hasta la próxima administración.

o Controles de laboratorio: dependerán del estado clínico del niño.

En el inicio de la NP los controles son más frecuentes y se

espaciarán una vez se haya alcanzado la estabilidad metabólica.
Se hace imprescindible el control diario de la glucemia capilar y
la densidad urinaria; el resto de controles bioquímicos variará
según protocolo de la unidad y será decisión del pediatra,
inicialmente se realizan controles entre 2-3 veces/semana para
pasar a controles semanales o mensuales si la NP es
domiciliaria.
 
4.1.3. Pensamiento crítico.
   La nutrición forma parte de los cuidados básicos en enfermería, y es de
nuestra competencia la actualización en el  soporte nutricional del paciente.
Conocer los riesgos y saber prevenirlos supone calidad en los cuidados,
además de reducir la morbilidad y días de estancia hospitalaria.
   En este procedimiento es primordial la formación y la coordinación  de
profesionales entrenados para reconocer y solventar con éxito complicaciones,
así que el seguimiento de un protocolo riguroso y  controles microbiológicos
seriados son unos buenos indicadores para evaluar posibles problemas y
corregirlos.
   Existen diversos estudios que señalan la función destacada de la enfermera,
desde la instauración del catéter para la NP y su mantenimiento posterior hasta
su retirada. En ellos queda demostrado que modificar pautas de actuación
incorrectas, como un buen lavado de manos o realizar manipulaciones con
técnica aséptica y evitar la rutina, reduce  de forma evidente la incidencia de
sepsis (complicación grave y la más común en este tipo de procedimiento).La
enfermera puede conseguir un buen control de la infección y de sus causas
mediante una hoja de registro específica para el catéter relacionado con la NP,
en la cual queden registrados los datos del paciente, sistema de venoclisis
instaurado y los factores de manipulación relacionados con la vía durante su
permanencia. Esta información recopilada podrá ser utilizada como estudio y
revisión anual de la tasa de infección de la unidad, y nos ayudará a corregir o
modificar intervenciones en los cuidados de este procedimiento.
   Con nuestro buen proceder no sólo mejoraremos la calidad de cuidados del
paciente sino que se reducen costos hospitalarios de forma significativa.
 
4.1.4. Complicaciones.
   Como en todo procedimiento clínico, la alimentación parenteral tiene 
riesgos, algunos no se podrán evitar y surgen de la propia técnica, otros son
potenciales y previsibles.
La complicación con más incidencia es la infección, ya que desde el momento
de su preparación, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos
microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida
albicans). La complejidad de su preparación así como la adición de las
diferentes sustancias con las consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo
de contaminación, su posterior manejo y administración son puntos clave
indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo.
   Un catéter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos: vía
extraluminal (migración de gérmenes de la piel hacia la punta del catéter por
técnica incorrecta en la manipulación o inserción del catéter); vía intraluminal
(por contaminación de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de
las conexiones); y el último factor que puede influir, sería secundario a otros
focos de infección relacionados con la patología del paciente.  La infección
puede ser local en el punto de inserción del catéter o en su trayecto, o
sistémica cuando el cultivo del catéter o un hemocultivo positivo en sangre
periférica  o extraída por el catéter presentan el mismo germen. Los
estafilococos y otros gérmenes de la piel son los más habituales, seguidos de
los enterococos y flora entérica.
   Las complicaciones metabólicas son de fácil resolución en las NP a corto
plazo si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resulta más
preocupante las alteraciones hepatobiliares que se  puedan producir en la
administración de una NP prolongada y que pueden llegar al fallo hepático.
   Se recomienda siempre que, debido al alto costo de la técnica y a sus
complicaciones, el paso a la vía enteral sea lo más rápido posible,  ya que es la
vía más fisiológica y con menos inconvenientes.
(Tabla III, IV)
TABLA III: COMPLICACIONES DE LA NP
     A corto plazo A largo plazo

Mecánicas - Trombosis, - Rotura del catéter

relacionadas embolismo aéreo, provocando
 con el catéter arritmias por el embolismo
inadecuado - Obstrucción del
emplazamiento del catéter causado por la
catéter incorrecta
- Hemotórax,  heparinización,  fallo
hemomediastino, en la perfusión o
neumotórax  por acodamiento del
perforación vascular catéter o del sistema
- Embolia gaseosa por
fallo en las conexiones
- Migración del catéter.
- Flebitis causada por
la alta osmolaridad
- Extravasación con
infiltración de los
tejidos adyacentes.
Relacionadas con -  Riesgo de - Infección por mala
las infección en los técnica en la
manipulaciones prematuros extremos cateterización o en su
del catéter por su sistema manipulación
 inmunitario - Infección por rotura
deficitario de las condiciones de
- Trombosis y asepsia en la
oclusión por ritmo de preparación de la
infusión bajo, mezcla
características del - Infección relacionada
paciente, tipo de con la duración del
solución o material emplazamiento del
del catéter (más fácil catéter y el número de
en catéteres de luces
poliuretano)
Metabólicas - Déficit de nutrientes - Complicaciones
- Exceso de óseas
nutrientes - Complicaciones
- Peroxidación hepatobiliares
lipídica - Complicaciones
- Relacionadas con renales
errores en la - Déficit de nutrientes
preparación o en su - Problemas en el
conservación desarrollo
 
TABLA  IV: COMPLICACIONES METABÓLICAS
  Problema Causas Efectos Controles
secundario
s
R/ con  la - - Cese - -
dextrosa Hipogluce de la Convulsion Glucosuria
mia infusión es, daño s y
    cerebral glucemias
- - -Diuresis diarias.
Hipergluce Liberaci osmótica 
mia ón lenta deshidrata
  de la ción,
insulina riesgo   de
y hemorragi
respuest a
a intracrane
disminui al
da de -
los Hipercapni
tejidos. a,
Inmadur hiperosmol
ez aridad,
enzimáti hígado
ca. graso
Velocida  
d de
infusión
rápida.
Concent
ración
elevada
de
glucosa.
R/ con - Ratio - - - Función
las  BUN/creati Excesiv Sobrecarg renal
proteínas nina a a osmolar -
elevados ingesta Aminogra
de N2 ma
- Falta - Balance
de nitrogenad
fluidos o
 
 
R/ con los - -Infusión   -
 lípidos Hiperlipide rápida - Riesgo Gasometri
mia - de as
- Inmadur kernicterus -Función
Hiperbilirru ez - hepática
binemia hepática Disminuye -
-Cambios - RN con niveles de Triglicérido
en la
SDR PO2 s,
función   - colesterol
pulmonar - Hidroperóx
-Oxidación Exposici idos
de losón a la tóxicos
lípidos luz para el RN
     
 
R/ con las   -   -
vitaminas Excesiv Transferrin
y los as a, Fe, Cu,
oligoelem pérdidas Zn, Mn
entos por
diarrea,
vómitos,
heridas,
secrecio
nes
R/ con los - -Escasa - -Controles
electrolito Hiponatrem ingesta Debilidad, del
s ia de Na hTA, equilibrio
    oliguria, ácido-base
- -Pérdida ↑FC, y
Hipernatre excesiva convulsion bioquímica
mia de agua, es (Na, K, Cl,
  ingesta -Edema, Ca, Mg, P
  inadecu HTA, sed,
  ada de convulsion
- Na es, HIC
Hipokaliemi -Ingesta  
a escasa  
  de -
  potasio Distensión
    abdominal,
- -Escaso alcalosis,
Hiperkalie aporte, trastorno
mia ↑pérdida ECG
  s  
      
    -Debilidad,
    parestesia
  - s, arritmias
- Acidosis  
Hipocalcem , fallo  
ia renal  
  -  
  ↑aportes -Tetania,
    raquitismo,
-   convulsion
Hipercalce   es
mia    
  -Ingesta  
pobre en -Fallo
Ca o renal, íleo
vitamina paralítico,
D arritmias,
  calcificació
  n ectópica
-Exceso  
vitamina
D,
ingesta
inadecu
ada de
P
R/ con la -Trastornos -NP - -Evitar
NP hepáticos prolonga Colestasis, sobrealime
prolongad da (> cirrosis ntación
a 6 hepática, -Ratios
semana fallo adecuados
s), hepático de
inmadur dextrosa,
ez proteínas y
hepática lípidos
, -
ausenci Estimulació
a de n enteral
estímulo precoz
enteral, -NP cíclica
infeccion si es
es de posible
repetició  
 n  
-Exceso
de
hidratos
de
carbono
 
4.1.5. Observaciones
   En el control y administración de una NP existen unas consideraciones
generales a tener presente:
 No almacenar la solución de NP a temperatura ambiente porque
favorece el crecimiento bacteriano. No congelar.
 Se recomienda no añadir otras medicaciones a la bolsa de parenteral
bajo el riesgo de precipitados, contaminación o incompatibilidad.
 No administrar la solución si se observa alguna alteración en la mezcla
que indique precipitación (capa marrón en las mezclas ternarias que
indica que los lípidos se han separado de la solución).
 Si es posible evitar catéteres multilumen. En el caso de catéteres
umbilicales de doble luz o catéter multilumen se destinará la vía distal
para la NP como única luz para la administración de la mezcla. Si el
catéter es de tres luces, la distal se dedicará a medición de PVC y la
medial para NP.
 No realizar por la misma vía ni mediciones de PVC, ni extracciones de
sangre ni transfundir hemoderivados.
 No abusar de conexiones en el sistema.
 Si es imprescindible administrar alguna medicación en Y con la NP (en
neonatos, o niños de difícil abordaje venoso), comprobar siempre las
compatibilidades entre todas las sustancias, y tener en cuenta que
aumenta el riesgo de infección de forma considerable.
 Si existen signos clínicos de infección nosocomial sin foco aparente en
un paciente portador de NP, se debe sospechar de sepsis relacionada
con el catéter. En este caso se seguirá el protocolo que haya estipulado
en cada hospital.
 
 
4.1.7. Glosario y siglas utilizadas. (por orden de aparición).
 NP: Nutrición Parenteral.
 AA: Aminoácidos.
 gr./dl.: gramos por cada decilitro
 mosm./l.: miliosmoles por cada litro, unidad de medida de la
osmolaridad de las soluciones.
 SENPE: Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.
 UV: Rayos ultravioleta.
 FC,FR,Tª,TA,PVC: Frecuencia cardíaca, Frecuencia Respiratoria,
Temperatura, Tensión Arterial, Presión Venosa Central.
 EESS: Extremidades superiores
 EEII: Extremidades inferiores
 R/: Relacionado con.
 RN: Recién nacido.
 SDR: síndrome de distrés respiratorio.
 hTA: Hipotensión arterial.
 HTA: Hipertensión arterial.
 HIC: Hemorragia intracraneal
ANEXO I
COMPATIBILIDAD DE LA MEDICACIÓN E.V. CON LA NPT
UNIDAD NEONATAL DE LA CSPT. OCTUBRE 2004 
ANTINFECIOS NP CARDIOVASCULA NP NP NP
SNC MISCELANEA
OS T RES T T T
BICARBONATO
ACICLOVIR   ADENOSINA   ATRACURIO    
SÓDICO
AMFOTERICIN
  ADRENALINA   DIAZEPAN   CAFEÍNA  
AB
CLORURO
AMIKACINA   AMIODARONA   FENITOINA    
POTÁSICO
FENOBARBIT DEXAMETASON
AMPICILINA   DIGOXINA      
AL A
CEFAZOLINA   DOBUTAMINA   FENTANILO   DOXAPRAM  
CEFOTAXIMA   DOPAMINA   MORFINA   ENDOBULIN  
CEFTAZIDIMA   INDOMETACINA   MIDAZOLAM   FUROSEMIDA  
GLUCONATO
CEFTRIAXONA   ISOPROTERENOL   VECURONIO    
CÁLCICO
CLINDAMICIN HIDROCORTIS
  NORADRENALINA        
A ONA
CLOXACILINA   PROSTACICLINA       INSULINA  
ERITROMICIN PROSTAGLANDINA
        NALOXONA  
A E1
FLUCONAZOL   TOLAZOLINA       PARACETAMOL  
GANCICLOVIR           RANITIDINA  
SEROALBUMIN
GENTAMICINA            
A
IMIPENEM           VITAMINA K  
MEROPENEM              
METRONIDAZ
             
OL
PIPERACILINA              
RIFAMPICINA              
TEICOPLANIN
             
A
TOBRAMICINA              
VANCOMICINA              
ZIDOVUDINA              
 
Roj COMPATIBL
INCOMPATIBLEVerde AzulNO HAY DATOS
o E
Tomado de Carme Albert, póster de la unidad neonatal del Hospital de Sabadell