NOMBRE DEL/DE LOS CONCURSO/S PÚBLICO/S

FECHA DE LA PRUEBA ÚNICA NACIONAL

ACTA DE APLICACIÓN DEL AULA

La información brindada en la presente Acta, tiene carácter de Declaración Jurada sobre las incidencias ocurridas en el aula durante la aplicación de la
prueba única nacional del concurso público, por lo que la falta de veracidad u omisión de información constituye una falta grave de carácter
administrativo susceptible de sanción, sin perjuicio de las acciones civiles o penales que correspondan

DATOS DE APLICACIÓN
REGIÓN: PIURA SEDE: PIURA
LOCAL DE EVALUACIÓN: IE SANTA ROSA AULA: 10
HORA DE INICIO DE LA PRUEBA: 09:02 HORA DE TÉRMINO DE LA PRUEBA: 13:32
INCIDENCIAS GENERALES
Incidencia Sí No Número de documento de identidad del/de la docente
(en caso fuera más de uno, escribe cada uno separados por comas)

Docentes que ingresaron con DJ X 74395000,87557612

Docentes que se retiraron
voluntariamente
_________________________________________________
X
Docentes trasladados / recibidos en X 21061968 , 26174736
el aula de contingencia
Docentes que recibieron asistencia
de un/a AS

INCIDENCIAS EN EL HORARIO
¿Hubo
Incidencia retraso? Hora Explica el motivo de retraso
Sí No
Retraso en la hora de inicio
X
del desarrollo de la prueba
Retraso en la hora de término
del desarrollo de la prueba

INCIDENCIAS CON LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

(*) A. Reposición de instrumentos por falta de fichas de respuestas, B. Reposición de instrumentos por falta de cuadernillos de pruebas, C.
Reposición de instrumentos por error en el número de documento de identidad, D. Préstamo por error de impresión, E. Préstamo por error
de compaginación.
Tipo de Número correcto del Código y tipo del cuadernillo de pruebas Hora en que se Hora en que se
incidencia documento de identidad adicional* reporta el realizó la reposición
(*) del/de la docente incidente o préstamo
B 51050111 200010/ C25-EBRP -31 08:42 08:55

E 10082028 200022/C23EBRP-21 10:55 10:59

INCIDENCIAS DE SALUD
Hora en que Hora de
Documento Detalle de la incidencia
Apellidos y nombres solicita la retorno
de identidad (motivo que refiere el/la docente)
atención al aula
47362617 BOCIO GOMEZ PRESENTO DOLOR DE CABEZA Y FUE 11:05 11:20
MATIAS ATENDIDO POR EL PERSONAL DE SALU
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INCIDENCIAS DE ANULACIONES DENTRO DEL AULA

(*) A. Hubo objetos prohibidos, B. Hubo copia o intento de copia, C. Hubo extracción de parte o intento de sustraer los instrumentos de
evaluación, D. Hubo disturbios, E. Hubo suplantación, F. Hubo incumplimiento de medida sanitaria
*Tipo de Detalle de incidencia Documento Hora del
Apellidos y nombres
incidencia (Especifica lo sucedido) de identidad incidente
A LA DOCENTE SE LE ENCONTRO CHAVEZ MENA ANA 10:30
B ANOTACIONES EN LAS MANOS. 10264485

INCIDENCIAS DE ANULACIONES FUERA DEL AULA

Documento Hora en que
Apellidos y nombres
de identidad te comunican
10005832 JIMENEZ MEDINA PILARE 09:53

OBSERVACIONES: Si se presenta algún caso no contemplado en los cuadros anteriores, detalla la incidencia indicando: DNI, apellidos
y nombre del/de la docente, hora de la incidencia y el detalle de lo sucedido de manera sucinta.
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26174736,MOLINA CUEVA JHON,10:10, DOCENTE SOLICITO ASISTENCIA ASISTENCIA PARA
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LA LECTURA DE SUS INSTRUMENTOS DE EVALUACION POR TENER DISCAPACIDAD VISUAL, POR LO
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QUE FUE TRASLADADO AL AULA DE CONTINGENCIA.
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FIRMA FIRMA FIRMA

Apellidos y nombres del/de la Aplicador/a Apellidos y nombres del/de la Aplicador/a Apellidos y nombres del/de la ACL:
Líder: Itinerante:

DNI: DNI: DNI:

N° de celular: N° de celular: N° de celular:
N° de Tel Fijo: N° de Tel Fijo: N° de Tel Fijo: