FIEBRE

Es un signo de alarma.
Es un aumento de la temperatura corporal mediada por el sistema nervioso central. Tiene
dos características:
1. Elevación anormal de la temperatura
2. Es una respuesta fisiológica coordinada
Es un signo clínico, es una manifestación de una enfermedad. Nos ayuda a enfocar un
paciente. La fiebre se define como un aumento de la temperatura corporal por encima
de un grado centígrado de la temperatura corporal normal de acuerdo a donde la
tomemos: temperatura rectal esta debe ser igual a 38°, paciente con fiebre tendrá
temperatura rectal mayor a 39°. Temperatura oral o axilar que es mayor 37, fiebre sería
de 38° y timpánica igual o mayor a 38.2.
Rectal: igual o mayor a 38°
Axilar/oral: igual o mayor a 37°
Timpánica: igual o mayor a 38.2°
Uno de los sitios mas sensibles es la rectal, pero por facilidad la que más se usa es la
axilar. La oral puede estar influenciada por la temperatura de ciertos alimentos.
Febrícula: <38°C
Hipertermia: es el aumento de la temperatura en ausencia de algunos cambios
fisiológicos.
Hiperexia: es aquella temperatura que aumenta por encima de 41°.
COMO SOSPECHAR QUE ESTAMOS ANTE UN PACIENTE FEBRIL SIN FOCO
Es aquel que paciente que tiene fiebre, que después de un examen clínico detallado, una
HC, no hay una causa que lo justifique; usualmente es mayor de 72 horas y menor de 1
semana de evolución

FISIOPATOLOGÍA
Aumento de la temperatura mediado por SNC, va a estar dada por una respuesta
compleja que va a ser de manera coordinada y que va a tener una respuesta neurológica
y endocrina importante, así como también una adaptación en la cual se va a ver la
reacción de diferentes reactantes de fase aguda, como un cambio ante la respuesta
inmunológica.
Debe cumplir con las dos características: el aumento de la temperatura y el resultado de
las respuestas fisiológicas. La estimulación del SNC y las respuestas fisiológicas se van a
dar porque va a ver una estimulación del sistema mononuclear fagocítico inmunológico
del individuo y esto va a estar ocasionado por algún pirógeno exógeno que va a producir
como respuesta liberación de algunas citoquinas entre las más importantes IL 1, 2 Y 6,
las cuales son las encargadas de estimular a las prostaglandinas permitiendo así que se
de una perdida del control de la temperatura en núcleo preóptico del hipotálamo lo que
dará como resultado el aumento de la temperatura corporal o las distermias.
Riesgo de infección bacteriana: <28 día: 25%, 1-3 meses: <2%, 3-36 meses: <1%
14-40% no presentan signos que ayuden a encontrar el foco.

ETIOLOGÍA:
Usualmente la mayor causa de la fiebre sin foco va a estar dada por infecciones agudas
que van a ser autolimitadas, además de enfermedades infecciosas agudas graves que
son el menor porcentaje; enfermedades agudas no infecciosas o trastornos crónicos,
como niños que presentes enfermedades oncológicas, hematooncológicas.
Muchas de las causas de que los niños presenten fiebre sin foco es la fase prodrómica
de una enfermedad infecciosa sea viral o bacteriana. De las infecciosas bacterianas la
enfermedad más común es la infección de vías urinarias que va a representar
aproximadamente un 8 a 10% de los pacientes que tienen fiebre sin foco ocasionada
por infecciones bacterianas.
Es muy importante para evaluar la bacteriemia tener en cuenta varios aspectos que
usualmente podemos encontrar, como la inmunización del paciente, ya que esto nos ha
disminuido hasta en 1% el riesgo de infecciones bacterianas o de bacteriemia serias.
Antes de la vacunación el riesgo de bacteriemia severa era del 5% y después de esta ha
estado en descenso y llega a menos del 1%.
Las causas de la fiebre son enfermedades que no se pueden detectar, seguida de dengue,
leptospirosis, ricktsiosis y el 0.5% está dado por infecciones por arenovirus.
Infecciones bacterianas
La principal causa de fiebre por infección bacteriana oculta es la infección de vías
urinarias, es seguida de la neumonía y bacteriemias ocultas que representan menos del
1% de los pacientes con fiebre sin foco y la etiología de está va a depender del grupo
etario del paciente, entre los más comunes tenemos: E. coli, S. aureus, N. meningitidis,
S. del grupo A y gérmenes gran negativos.
Factores de riesgo para enfermedad bacteriana grave:
• <3 meses
• Estado de inmunización incompleto, aumenta en un 5% el padecer una enf.
Bacteriana grave
• T>40°C, aumenta hasta 8 veces el riesgo de padecer una enf. Bacteriana grave
• Leucocitos >15.000 o <4.000
• Enfermedad subyacente
• Apariencia toxica, tiene un valor predictivo positivo, para enf. Bacteriana severa
EVALUACIÓN
Evaluar la apariencia clínica del niño para determinar el paso a seguir.
Historia clínica: esta debe ser dirigida, hay que evaluar los antecedentes del paciente, si
tiene alguna patología de base e incluir la información general de la funcionalidad del
paciente. La sensibilidad y especificidad de la palpación materna es de 75.5 y 90.6%
examen físico y laboratorios basados en evolución clínica.
Escala de Yale para evaluar a los niños mayores de 3 meses, para determinar si tiene o no riesgo de
infección bacteriana severa
Estudios paraclínicos
Los exámenes que usualmente vamos a pedir cuando tenemos un paciente con fiebre
sin foco son:

Procalcitonina, rx de tórax, citoquímicos del líquido cefalorraquídeo, esto depende del

momento en el que observemos al paciente y en qué estado se encuentra.
HEMOGRAMA: el hemograma es una de las ayudas de más fácil acceso, que permite
guiarnos a una infección bacteriana severa. Si tomamos todos los parámetros del
hemograma para evaluar a un niño (recuento de neutrófilos, conteo absoluto de todos,
diferencia entre neutrófilos maduros e inmaduros) aumentará la sensibilidad
UROANALISIS: esta indicado en todos los lactantes (todo niño menor de 24 meses)
febriles sin foco, porque la infección de vías urinarias es una de las causas más frecuente.
HEMOCULTIVO: son una ayuda para pacientes con riesgo de infecciones bacterianas
graves o que lucen tóxicos. Pueden estar positivos en pacientes con bacteriemia, también
varían de acuerdo al germen. Tienen mayor probabilidad de ser positivos cuando la
bacteriemia es causada por estreptococo neumonie y bajos de ser positivo si nos
encontramos ante una neisseria meningitidis (45-42%). Y aumenta la sensibilidad de
acuerdo al momento en que se tomen.
PCR MOLECULAR: es un estudio que permiten la identificación de agentes bacteriano y
virales de manera más rápida.
REACTANTES DE FASE AGUDA: la PCR se va a incrementar después de 12 horas de
iniciado un proceso infeccioso y tiene un pico máximo a las 24 a 28 horas. Una PCR que
guía hacia un proceso bacteriano es aquella que se encuentra por encima de 20 pero a
medida que aumenta su valor, más nos puede guiar hacia una infección bacteriana. Esta
se eleva ante cualquier tipo de inflamación sin embargo es una ayuda muy importante
que nos guía hacia alguna infección; sirve para hacer seguimiento después de iniciado
el tratamiento. No se recomienda PCR en forma seriada, pero si es necesario se puede
usar.
Procalcitonina se considera positiva cuando se encuentra por encima de 0.5, sin embargo,
aumenta la sensibilidad para infecciones bacterianas cuando este valor aumenta por
encima de 2, se eleva a las 4 horas de iniciado el proceso inflamatorio y se va a mantener
con un pico máximo entre las 12 y 24 horas de inicio del proceso.
CITOQUIMICO, GRAM Y CULTIVO DEL LCR: lo dejamos para pacientes en quien este
indicado, debemos evaluarlo en sospecha de meningitis, se debe evaluar de manera
específica.
RX DE TORAX: se indica en pacientes con sospecha de infección respiratoria y en
pacientes no tienen signos clínicos y no tienen historia de infección respiratoria, pero
tienen un valor de leucocitos mayor de 20.000 en el hemograma, porque hasta un 20%
de los pacientes que presentan estos datos, van a tener un patrón de neumonía en RX
a pesar de que el examen físico negativo.

ENFOQUE DEL PACIENTE

Cuando llega el paciente al servicio de urgencia debemos determinar si la infección es de bajo o alto
riesgo.
Podemos tener 3 escenarios diferentes:
• Paciente con bajo riesgo pero que no luce bien
• Paciente que luce bien pero tiene vacunas incompletas, tiene factores de riesgo.
• Paciente que tiene mal apariencia
Consideramos un esquema de vacunas incompleto cuando no cuenta con 3 dosis de neumococo y
3 dosis de haemophilus influenza.
 Cuando vamos a
saber si estamos ante un aciente con una bacteriemia oculta
• Paciente que luce bien, esquema de vacunas completos, pero tiene factor de riesgo de
bacteriemia ocualta: podemos enfocarlos de manera clínica, teniendo en cuenta que luce
bien y tiene el esquema completo, no es necesario hospitalizarlos, se puede manejar de
manera ambulatoria, se puede tomar cultivo por el riesgo de bacteriemia oculta y no
iniciarle antibiotico en ese momento.
• Luce bien, esquema de vacunación incompleto: hospitalizar, tomar hemocultivos, si es
menor de 24 meses tomar urocultivo, taquipnea o leucocitosis >20.000 rx de torax. Iniciar
antibioticoterapia empirica.
Otra conducta es quedar espectante con el antibiotico, esto va a depender de lo que se
observe y el factor de riesgo que tenga
• Paciente con mala apariencia: no tendremos en cuenta si tiene el esquema completo o si
tiene factores de riesgo; hospitalizar, tomar hemocultivos, urocultivo, en caso de sospecha
de meningitis LCR, si taquipnea o leucocitosis >20.000 rx de torax, iniciar antibiotico terapia

Existen otros escenarios que los vamos a evaluar según las escalas de Rochester y las escalas de Yale
 Riesgo de causas de
IBS fiebre

Aum, de H
influenza no
tipificable

1. Observar, manejo ambulatorio, darle un control, no es necesario iniciar

antibioticoterapia ni tomar cultivos
2. Debemos observar, tomar cultivos, los antibióticos pueden iniciarse o no, eso
dependerá del criterio clínico del médico y como se consideran con los factores
de riesgo, es importante el riesgo social para tomar la decisión
3. Tomar cultivos, iniciar antibiótico y controlar la temperatura todo de manera
hospitalaria
4. Realizarle paraclínicos, manejar la temperatura, y esperar los cultivos, de acuerdo
a ellos definir si es necesario iniciar antibióticos. De otra manera, si este paciente
luce bien, no esta toxico se puede realizar hemograma, uroanálisis, PCR, enfocarlo
y definir si se puede observar de manera ambulatoria de manera responsable y
después reconsultar para evaluarlo.
5. Se debe tomar paraclínicos, iniciar antibioticoterapia IV, siempre de manera
hospitalaria

MANEJO
El triángulo de aproximación pediátrica nos da la impresión inicial de como esta el
paciente: paciente estable, tiene los 3 lados de manera adecuada, es decir no hay
alteración en ninguno de los componentes. La apariencia es el reflejo de cómo está el
SNC. Cuando hay alteración de uno de los lados (respiración o la circulación), será señal
de que el paciente puede estar potencialmente inestable; y cuando tenemos de un
lado que sea la apariencia, va a encontrarse inestable, o de dos lados va a estar
inestable.

Es importante enfocar a este paciente de acuerdo al triangulo de aproximación

pediátrica. Según el step by step, el enfoque de un paciente febril no damos si el
paciente está estable o inestable según el triángulo.

Si te tenemos un paciente estable, tenemos que ver la edad del paciente y de esta
manera lo enfocaremos.

• Si es menor de 28 días siempre se va a hospitalizar, iniciar antibiótico y tomarle

cultivo. La punción lumbar va a depender si es una sepsis neonatal temprana o
tardía, ya que la fiebre en un neonato siempre es considerada sepsis. Una sepsis
neonatal tardía es aquella que está por encima de las 72 horas de vidas, se
debe realizar punción lumbar, porque las infecciones del SNC son una de las
principales causas de la sepsis neonatal tardía; en los pacientes que no tienen
más de 72 horas solo se toman hemocultivos, se inician antibióticos y la
punción lumbar va a depender de su estado clínico.
• Paciente estable y tiene más de 28 días y menos de 90 días: realizar
hemograma, PCR, uroanálisis, si estos están alterados debemos hospitalizar, ver
si es necesario realizar cultivo e iniciar antibiótico; de acuerdo al estado clínico,
el paciente permanece estable, no luce toxico, puede no ser necesario iniciar
antibióticos, es decir, que la conducta dependerá del criterio clínico. Si los
 laboratorios están normales se le da salida y dar cita de control o de
observación en 24 0 48 horas de acuerdo al grupo etario
• Si el paciente es mayor de 90 días: debemos considerar la realización de
paraclínicos si la temperatura es mayor de 40°, porque aumenta el riesgo para
una infección bacteriana seria, en este caso se debe iniciar el manejo en
observación, tomar las muestras y de acuerdo a los resultados definir si es
necesario hacer cultivos y realizarle terapía antibiótica
• Si es un paciente que llega al servicio de urgencias y se encuentra inestable
según el triángulo siempre se debe hospitalizar, canalizar, iniciar antibiótico y si
es posible tomar panel viral y pruebas de hemocultivos,
• los paraclínicos que se utilizan son mismos: niños mayores de 28 días, Gram,
uroanálisis, hemograma, PCR, procalcitonina y de acuerdo a sus resultados ver si
es necesario los cultivos

¿CON QUE REALIZAMOS EL MANEJO?

El manejo va a estar dado con:

• Antipiréticos
• Antibióticos: ceftriaxona 50-75 mg/kg/día
• Seguimiento adecuado y oportuno.
Antipiréticos: se puede usar acetaminofén, hay estudios que dices que no hay una
diferencia entre usar acetaminofén y usar AINES en estos pacientes y que los efectos
secundarios de los AINES son mayores que los del acetaminofén
Si es una fiebre persistente que no cede tras la administración de acetaminofén, podemos
escalonar y usar tratamientos con algunos AINES, como por ejemplo el ibuprofeno, el
naproxeno
Antibióticos: el tratamiento antibiótico de elección para pacientes con riesgo de
bacteriemia oculta grave, es decir, que no sabemos cual es el germen, que
consideramos en riesgo a partir de todo lo que hicimos (criterios, apariencia, examen
físico, signos vitales, HC) debemos iniciar el tratamiento antibiótico empírico y después
que estén los resultados y después que estén los resultados de los paraclínicos, el
tratamiento puede ir dirigido a un germen si hay reporte del mismo.
Usualmente el tratamiento de elección es la ceftriaxona a dosis de 50-75 mg/kg/día,
esta dosis esta estipulada para lactantes febriles sin foco, porque la dosis enfocada, por
ejemplo: a neumonía o infecciones del SNC, va a ser mayor, hasta de 100 mg/kg/día

Seguimiento: si esta hospitalizado realizar paraclínicos, seguimiento físico; si fue un

manejo ambulatorio realizar un control adecuado con controles cada 24 o 48 horas. Es
importante tener en cuenta que a pesar de que en la primera consulta el 25% de los
pacientes no tiene ningún hallazgo al examen físico, hasta un 57% de los pacientes
después de la primera consulta les vamos a poder encontrar algún foco clínico
importante.

CONCLUSIONES

1. La fiebre es un mecanismo de defensa, no es una enfermedad, es un signo

clínico que permite guiar o enfocar a los pacientes es de acuerdo si tienen o no
riesgo de una infección bacteriana seria.
2. La fiebre debe tratarse en los grupos de edades extremos (recién nacidos y
ancianos) porque aumenta el catabolismo y puede tener complicaciones
mayores en ellos.
3. La fiebre sin foco y la fiebre prolongada son dos cosas diferentes, pero ambos
síndromes deben estudiarse de manera diferente y sobre todo dependiendo el
grupo etario.
4. La fiebre sin foco es una urgencia, donde se debe establecer de donde proviene
la fiebre y poder actuar.
5. No toda fiebre requiere antibiótico.

Hay que controlar la fiebre y pensar según el grupo etario y los factores de riesgo
que cual es el abordaje que se va a hacer.

FISIOPATOLOGÍA

Homeotermicos

Centro termorregulador, permite detectar los cambios de temperaturas, se

encuentra en el hipotálamo a nivel del tálamo óptico y el piso del 4° ventrículo. Está
conectado a través de las terminaciones nerviosas, sensitivas cutáneas (corpúsculos
 de passini) las cuales permiten censar las temperaturas a las que estamos
expuestos. Respondemos con vasoconstricción cuando estamos sometidos a un frio
intenso para conservar calor.

Existen 4 mecanismos de compensación con respecto a la regulación de la

temperatura:

1. Conducción
2. Convección
3. Evaporación
4. Irradiación

Para que se produzca un aumento de la temperatura, puede ser por mecanismos

endógenos o exógenos.

La respuesta inicial ante cuerpos extraños es por parte de los linfocitos y la activación
de la cadena de los fagocitos que es lo que activa la cascada de activación de la
temperatura.

Los pirógenos endógenos actúan con los receptores especializados a nivel del
hipotálamo anterior y comienza un ciclo constante que aumenta la activación de las
neuronas termosensibles. A nivel del hipotálamo posterior se encuentran las
terminaciones sinápticas y el centro vaso motor y esto hace que se produzca la
vasoconstricción periférica, aumentando la temperatura corporal.

Todo esto tiene variaciones con el ciclo circadiano

CLASIFICACIÓN:

• Fiebre aguda: menor de 15 días

• Fiebre prolongada: mayor de 15 días
• Fiebre sin foco: <72 horas

Fiebre prolongada: 35% de causa infecciosa, 15-20% de causa oncótica, 10-15% son
colagenopatías, que son de instauración lenta.
Fiebre de origen desconocido: 5-8% se llega a estas pseudoenfermedades por
descarte, hay necesidad de repetir los laboratorios

• Fiebre igual o mayor de 2 semana

• Fiebre en casa mayor de mayor de 3 semanas o documentada
intrahospitalariamente mayor a 1 semana, cuyo diagnostico permanece incierto
a pesar de historia clínica y laboratorios.

Por ejemplo: disautonimia familiar, síndrome de munchausen

Fiebre moderada: 38-39°

Fiebre alta: mayor a 39°