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ciudadanía, E:
cédula
extrangería, D:
carne
diplomático, T:
tarjeta identidad, INFORMACIÓN BÁSICA D
Consentimiento Tipo de I:Número de civil, P:
registro Fecha Nacimiento
N. Informado Documento Documento
pasaporte)de Nombres Apellidos
(DD/MM/AAAA)
(S:Si, N:No) Identidad
1S C 1,006,038,511 BAIRON STIVENRICO MOSQUER 17/4/2003
2S C 1,028,185,397 JOHN ANGULO 08/12/1981
3 C 1,045,513,007 GUSTAVO GONZALES
4 C 12,280,542 JESUS DARIO TRIANA
5 C 91,447,413 DANIEL MERCHAN
6 C 1.005.188.943. KAREN MERCHAN
7 C 1.064.989.79 RAFAEL GONZALES
8 C 87,433,226 SALADOR RINCON ORTIZ
9 1,143,951,356 JOSE RIASGOS
10
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(F: femenino M: (01:
masculino, O: dependiente, 02:
otro) independiente)
ORMACIÓN BÁSICA DEL TRABAJADOR
Tipo de Afiliado Tipo de Cotizante EPS (Código ver AFP (Código ver
Sexo Grupo Sanguineo
(Código ver hojas) hojas) hojas)
M 0.1 100 2 3
M 0.1 100
VINCULACIÓN EMPRESA
2º Nivel (Por ejemplo 3º Nivel (Por ejemplo 4º Nivel (Por ejemplo
ARL (Código ver 1º Nivel (Por ejemplo
municipio, centro de área o sección, lugar área o sección, lugar Turno de Trabajo
hojas) regional)
trabajo) de trabajo) de trabajo)
40 CENTRAL CALI SST CUADRILLAS DIURNO
40
(Directo,
temporal,
asociado,
cooperativa,
contratista,
MPRESA independiente, INFOR
Fecha de Ingreso Lugarotro)
de Nacimiento Lugar de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Cargo Tipo de Vinculación
(DD/MM/AAAA) (Pais) (Departamento) (Municipio)
AYUDANTE DE O 12/10/2021 Directo 57 76 834
Primaria
incompleta,
primaria
completa,
secundaria
incompleta,
secundaria
completa,
INFORMACIÓN PERSONAL técnico,
Lugar de Residencia Lugar de Residencia Lugar de Residencia tecnólogo,
Grupo Étnico Escolaridad Estado Civil
profesional,
(Pais) (Departamento) (Municipio)
57 63 296 Ninguna de las aprofesional unión libre
postgrado,
analfabeta.
plantilla puede ser utilizada por clientes de trabien según el Contrato de licencia.
(Casa, (Arrendada,
(Rural, urban
apartamento, propia, familiar,
suburbana)
otro) otro)
GRESOS Número de Personas
VIVIENDA
Ingresos Familiares Alcanzan para Cubrir Características de la Zona en la que se
en Situación de Tipo de Vivienda
Mensuales los Gastos Mínimos Vivienda Ubica
Discapacidad
0 ENTRE 1 Y 2 SA S APARTAMENTOARRENDADA URBANA
(Caminando,
bicicleta, moto,
Arrendada,
(Rural, urbana, vehículo
ropia, familiar,
suburbana) particular,
tro)
transporte
VIENDA público, otro) SERVICIOS PÚBLIC
Dirección de Tipo del Transporte Estrato de Servicios Energía Eléctrica Alcantarillado
Placas del vehiculo
Residencia para ir al Trabajo Públicos (1,2,3,4,5,6) (S:SI, N:NO) (S:SI, N:NO)
CONJUNTO EL CMOTO 3S S
SERVICIOS PÚBLICOS
Gas Natural, Red Recolección de vez que debe ingerir
Acueducto Teléfono Fijo por su forma de
Pública Basuras menor cantidad de
(S:SI, N:NO) (S:SI, N:NO) ingerir bebidas
(S:SI, N:NO) (S:SI, N:NO) bebidas alcohólicas?
S S S S N N
sentido mal por su
HÁBITOS OTR
de ingerir bebidas veces a la semana Usted es fumador? Usted es exfumador? Tiene deudas?
forma de ingerir
alcohólicas en la por 30 minutos (S:SI, N:NO) (S:SI, N:NO) (S:SI, N:NO)
bebidas alcohólicas?
N N N N N S
FSST.16
Versión: 1
Pagina 1 de 1
OTROS
En su hogar hay Tiene acceso a
deudas y
computador? internet?
consolidarlas en un
(S:SI, N:NO) (S:SI, N:NO)
S S S
CÓDIGO TIPO DE COTIZANTE
CODIGO NOMBRE
153 A.I.C- ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA
1 ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.
144 AMBUQ - ASOC. MUTUAL BARRIOS UNIDOS QUIBDÓ E.S.S.
154 ANAS WAYUU - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
143 ASMET SALUD - ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA
150 ASOCIACIÓN MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA SALUD ESS
27 BARRANQUILLA SANA E P S
3 CAFESALUD EPS
135 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAFAM EPS
142 CAJACOPI ATLANTICO - CCF
24 CAJANAL E P S
28 CALISALUD E P S
159 CAPITAL SALUD EPSS S.A.S..
20 CAPRECOM - CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNIC EPS
25 CAPRESOCA EPS
11 COLSEGUROS E P S
146 COLSUBSIDIO EPS - CAJA CBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR
133 COMFABOY EPS-CCF DE BOYACÁ
147 COMFACHOCO-CCF DEL CHOCÓ
134 COMFACOR EPS-CCF DE CÓRDOBA
141 COMFACUNDI - CCF DE CUNDINAMARCA
136 COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA EPS-CCF
137 COMFAMILIAR HUILA EPS-CCF
139 COMFAMILIAR NARIÑO EPS-CCF
140 COMFASUCRE EPS-CCF DE SUCRE
9 COMFENALCO ANTIOQUIA E P S
32 COMFENALCO QUINDIO
12 COMFENALCO VALLE EPS
149 COMPARTA - COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA
8 COMPENSAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
999 CONSORCIO FISALUD(FOSYGA)
22 CONVIDA - ENTIDAD ADM DE RÉGIMEN SUBSIDIADO
16 COOMEVA EPS. S.A.
138 COOSALUD E.S.S. COOP.SALUD Y DLLO INT. CARTAGENA
23 CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.
151 DUSAKAWI- ASOCIACIÓN CABILDOS INDÍGENAS DEL CESAR
30 E P S CONDOR S A
29 E P S DE CALDAS S A
145 ECOOPSOS -ENTIDAD COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD
131 EMDISALUD ESS - EMPRESA MUTUAL DLLO INT. SALUD
148 EMSSANAR E.S.S. - ASOC. MUTUAL SOLID. SALUD NARIÑO
155 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MALLAMAS EPSI
41 EPS COLPATRIA
17 EPS FAMISANAR LTDA
40 EPS PROGRAMA DE SALUD U DE A
127 FONDO DE PASIVO SOCIAL FERROCARRILES NACIONALES DE
39 GOLDEN GROUP S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
14 HUMANA VIVIR S A E P S
6 ISS E P S
152 MANEXKA - ASOC. CABILDOS INDÍG. RESGUARDO ZENÚ
38 MULTIMÉDICAS EPS
88 MUNICIPIO DE MEDELLIN
0 NINGUNA EPS
37 NUEVA EPS S.A.
156 PIJAOSALUD EPSI - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
35 RED SALUD
19 RISARALDA E P S
34 SALUD COLOMBIA - REGIMEN CONTRIBUTIVO
15 SALUD COLPATRIA E P S
2 SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
33 SALUD VIDA S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
13 SALUDCOOP EPS
5 SANITAS EPS - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS
130 SAVIA SALUD EPS (COMFAMA)
31 SELVASALUD S A E P S
624 SERVICIO MEDICO Y ODONTOLOGICO EAAB-ESP
105 SISTEMA UNIVERSITARIO DE SALUD
26 SOLSALUD E P S
18 SOS EPS ( OCCIDENTAL DE SALUD S.A)
36 SSS EMPRESAS PUBLICAS DE MED SERVICIOS MEDICOS
10 SURA EPS
7 UNIMEC E P S
121 UNISALUD
CÓDIGO AFP