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ESTT/VII/dt 5
22 de agosto de 2008
7.41.85
N° de Formulario
CAPÍTULO I: LOCALIZACIÓN
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA ENCUESTA
2
1. PAÍS QUE TOMA LA INFORMACIÓN 2. MOVIMIENTO QUE REGISTRA EL 3. PAÍS LIMÍTROFE 4. FECHA DE ENCUESTA
(Circule una alternativa) VEHÍCULO ENCUESTADO EN EL PAÍS
QUE TOMA LA INFORMACIÓN DIA MES AÑO
Bolivia....................................1 (Circule una alternativa) Bolivia....................................1
Colombia................................2 Colombia................................2
Ecuador..................................3 Entrada...............................1 Ecuador..................................3
Perú.......................................4 Salida..................................2 Perú.......................................4
3
____________________________
4. Camión 3 ejes 6. Tracto camión 2 ejes 8. Tracto camión 4 ejes
2. Camioneta
1. Un eje 2. Dos ejes 3. Tres ejes 1. Dos ejes 2. Tres ejes 3. Cuatro ejes
2. UNIDAD DE
4. TIPO
CARGA
DE CARROCERÍA DEL VEHÍCULO (Circule una alternativa)
1. Estacas o 3. Tolva 5. Plataforma 7. Pick Up 9. Motocarga 11. Niñera
cajón
5. PAÍS EN EL QUE ESTA REGISTRADO EL 7. CAPACIDAD DE CARGA DEL VEHÍCULO (Kg) 9. NÚMERO DE VIN O CHASIS DEL VEHÍCULO
VEHÍCULO
6. PAÍS EN EL QUE ESTA REGISTRADO LA UNIDAD 8. CAPACIDAD DE CARGA DE LA UNIDAD DE 10. NÚMERO DE VIN O CHASIS DE LA UNIDAD DE CARGA
DE CARGA CARGA (Kg)
11. EDAD DEL VEHÍCULO (Años) 12. EDAD DE LA UNIDAD DE CARGA (Años) 13. PESO VEHICULAR MÁXIMO (Kg)
__________________ _________________________ ________________________
SE SOLICITARÁN LOS DOCUMENTOS ESTABLECIDOS POR LA COMUNIDAD ANDINA SOLAMENTE PARA VERIFICAR SI SE TIENEN O NO Y SI ESTÁN
VIGENTES O NO, SIN INTENCIÓN DE IMPONER SANCIONES (Circule una o varias alternativas)
1. TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA: 2. ORIGEN Y DESTINO DEL VEHÍCULO (País donde el vehículo inició y terminó el transporte internacional)
Asigne el Código (Casilla 1 y 3) y detalle la ciudad (Casilla 2 y 4):1. Bolivia, 2. Colombia, 3. Ecuador, 4. Perú, 5. Otro (Especifique)
(Circule una alternativa)
CÓDIGO PAIS DE ORIGEN Y NOMBRE DE LA CIUDAD CÓDIGO PAIS DE DESTINO Y NOMBRE DE LA CIUDAD
1. Propia (Privado)
2. Ajena (Público) 1 2 3 4
OPERACIÓN 1. (Sólo se tendrán en cuenta las 3 principales mercancías que transporte el vehículo o la unidad de carga)
Detalle Codifique Codifique Código Unidad de Cantidad Codifique Valor Codifique Codifique
Tabla (1) Tabla (2) Medida Detalle el Tabla (3) Tabla (4) Tabla (5)
peso
OPERACIÓN 2.
Detalle Codifique Codifique Código Unidad de Cantidad Codifique Valor Codifique Codifique
Tabla (1) Tabla (2) Medida Detalle el Tabla (3) Tabla (4) Tabla (5)
peso
16. Código 17. Peso bruto de
18.
14. de la la mercancía 20. Valor 21.
Número
13. Nombre Comercial de la Naturaleza mercancía (Circule el código) 19. Tipo por Flete Régimen
15. de 22.
mercancía que se transporta de la partisa Kilogramo …….. 1 de de la de entrada
Tipo de unidades Incoterms
(No detallar la marca) mercancía (Sistema Galones .……… 2 embalaje mercancía y salida de
cargamento por tipo de
Armonizado Metros cúbicos…3 (US $) mercancía
embalaje
– CAN)
OPERACIÓN 3.
Detalle Codifique Codifique Código Unidad de Cantidad Codifique Valor Codifique Codifique
Tabla (1) Tabla (2) Medida Detalle el Tabla (3) Tabla (4) Tabla (5)
peso
26. Código 27. Peso bruto de
28.
24. de la la mercancía 30. Valor 31.
Número
23. Nombre Comercial de la Naturaleza mercancía (Circule el código) 29. Tipo por Flete Régimen
25. de 32.
mercancía que se transporta de la partisa Kilogramo …….. 1 de de la de entrada
Tipo de unidades Incoterms
(No detallar la marca) mercancía (Sistema Galones .……… 2 embalaje mercancía y salida de
cargamento por tipo de
Armonizado Metros cúbicos…3 (US $) mercancía
embalaje
– CAN)
TABLA - 4
Preguntas: 11, 21 y
Régimen de Entrada y Salida de Mercancía
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ NOMBRE Y FORMA DEL ENCUESTADOR
NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR