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ANAMNESIS
Conteste cada pregunta con seriedad, sus datos serán utilizados solo para optimizar su programa de
entrenamiento, y tienen carácter de secreto profesional.

1). INFORMACIÓN FILIATORIA

Fecha de Inicio:
Nombre y Sexo: Fem. - Masc. ........./........./........
Apellido: .
Domicilio Edad: Estado Civil:
:
Teléfono: E-mail:

En caso de emergencia avisar a: Teléfono:

Teléfonos
Obra
de
Social:
emergenci
as:
Cantidad de hs. de trabajo por - de 20 – 41 – + de
Ocupación: 20 40 60 60
semana (marque con una X) 

La mayor parte del Senta Levantado o llevando cargas de Manejand Caminando

do Pie o
trabajo lo pasa: (X) 

2). INFORMACIÓN MEDICO – NUTRICIONAL

Cuando fue su
Pes ……… Tall ……… Peso ……… ultimo control
o: Kg. a: Mts. deseado: Kg. medico?
Algún familiar ha sufrido Padre Madr Hermano Herma Abuel Abuela
ataque al corazón antes de los e na o
50 años?
Corazó Riñón Articulacion Hernia Pulmon Otras:
Ha tenido operaciones graves? n es es
…………
….
¿Tiene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas S N Cua
o tratadas por un medico) en el último año? I O l?
………………………………………
….
¿Tiene dolores frecuentes y Espald Rodilla Cadera Cuello Tobillo Codo
no ha consultado al médico? a

S N Cua
¿Toma algún medicamento en la actualidad?
I O l?
………………………………………
….
S N Cua
¿Toma vitaminas o algún otro suplemento nutricional?
I O l?
………………………………………
….
S N Recetada Por su cuenta
¿Sigue alguna dieta en este momento?
I O
……………....... ……………......
... ...

Prof. Lic. Víctor García 1

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S N
¿Cuantas veces generalmente come al día? ¿Desayuna?
I O

S N S N
¿Tiene varices prominentes? I O ¿Tiene celulitis muy I O
marcada?

Prof. Lic. Víctor García 2

3). ESTILO DE VIDA Y SALUD
S N Si fuma indique el numero de cigarrillos 1–9 10 – + de 20
¿Fuma? I O 19
que fuma generalmente por día: 

¿Ha realizado deportes en S N ¿Que

I O ……………..
forma competitiva? deporte
………………………......
practicaba?

¿Ya ha tenido experiencias en S N ¿Como fue la Buen Regul Mala
gimnasios con pesas? I O experiencia?  a ar


¿Por ……………..………………………......……………..………………………......……………..
qué? ……………..
¿Hace ejercicio con S N Si respondió NO ¿Cuanto
……………………......
regularidad en la actualidad? I O hace que no realiza actividad
física?

Si respondió SI ¿Cuantos días a la semana 0 1 2 3 4 5 6 7
realiza más de 20 minutos de ejercicio?

4). OBJETIVOS GENERALES

¿Cual es su objetivo principal para su programa
de entrenamiento?
Puede elegir DOS objetivos como máximo:
1 Aumentar su masa muscular
(Hipertrofia).
2 Tonificar o Endurecer.

3 Bajar de peso.

4 Sentirse mejor.

5 Por prescripción medica.

Otro. ¿Cual?:
6 ………………………………………………
…
………………………………………………
…

5). PAR Q

Este cuestionario se realiza internacionalmente para analizar si Ud. tiene alguna posibilidad de tener
enfermedades cardiovasculares.

 ¿Le ha dicho el medico que tiene problemas cardiacos? ............................................ S NO

I
 ¿Tiene dolores en el corazón y/o en el pecho con frecuencia? .................................... S NO
I
 ¿Suele sentirse excesivamente cansado o tener fuertes mareos? .......................... S NO
 I
 ¿Le ha dicho algún medico que su tensión arterial es demasiado alta? ...................... S NO
I
 ¿Le ha dicho el medico que tiene algún problema en los huesos o en las articulaciones, como artritis, que
ha empeorado o podría empeorar con el ejercicio? ..................................................... SI NO
 ¿Hay alguna razón física, que no se mencione aquí, a causa de la cual no debería seguir un programa de
actividades incluso si lo deseara? …............................................................................. SI NO
 ¿Tiene más de 65 años y no esta acostumbrado al ejercicio? .................................... SI NO

..........................................................................................................
Firma – Aclaración – DNI