CAPITULO 4

CROMOBLASTOMICOSIS
Dr. Rafael Villalobos

ESQUEMA

I. Introducción VI. Diagnóstico diferencial

II. Etiología VII. Inmunología
III. Revisión histórica VIII. Diagnóstico de laboratorio
IV. Epidemiología y ecología IX. Tratamiento y pronóstico
V. Manifestaciones clínicas X. Bibliografía
I. INTRODUCCIÓN:

La cromomicosis (cromoblastomicosis) es una micosis profunda granulomatosa

tendencialmente localizada (las lesiones habitualmente están localizadas en la epidermis, la
dermis y el tejido celular subcutáneo, aunque puede atacar otros tejidos), producida por unos
hongos que crecen en los cultivos como moho, con diferencias morfológicas y que se
caracterizan por presentar en estos y en la forma tisular; la cuál es idéntica para todos los
agentes patógenos, una coloración oscura, por tener en la pared celular melanina (6). Por
presentar esta coloración oscura estos agentes patógenos se han descrito como “dematiáceos”,
aunque algunos autores prefieren el término “faeoide” (del griego phaios, oscuro). (10). La
enfermedad se adquiere por inoculación traumática directa del agente patógeno en el tejido.
La denominación “cromoblastomicosis “ fue creada en 1922 por Terra et al. para señalar las
patologías producidas por levaduras pigmentadas (17). Esto implicaría que estos agentes
patógenos son levaduras, lo que no es cierto porque crecen como moho en los medios de
cultivo. Por lo tanto, el término “cromomicosis” propuesto por Moore y Almeida en 1935, se
considera el más apropiado por que no crea confusión en cuanto a la morfología del hongo
(17).
Esta es la micosis profunda tendencialmente localizada más frecuente en nuestro país,
siendo Venezuela uno de los países más afectados en el mundo por la cromomicosis, estando
la zona endémica localizada en la región noroccidental del país (17).

II. ETIOLOGÍA:

Los agentes etiológicos de la cromomicosis son Cladophialophora carrionii, Fonsecaea

pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, y Rhinocladiella aquaspersa. Estos hongos
habitan en el suelo, especialmente en árboles, plantas espinosas y materia vegetal en
descomposición. El ser humano se infecta al tener traumatismo único o repetido con la
vegetación del área endémica, principalmente con plantas espinosas. La clasificación
taxonómica de estos agentes patógenos ha sido objeto de numerosas controversias, que aún
no están dirimidas. Por crecer en el cultivo como mohos y, tener una forma levaduriforme en
los tejidos algunos autores los consideran hongos “dimorfos”, pero no estamos de acuerdo
con esto ya que, el dimorfismo es una característica dependiente de la temperatura a que se
siembra el inóculo y, estos agentes siempre crecen como mohos en los cultivos independiente
de la temperatura. En el cultivo todas estas especies producen colonias oscuras similares con
hifas aéreas cortas que originan una superficie aterciopelada de color gris, verde, marrón o
negra.
Estos agentes se diferencian porque en los cultivos producen diferentes tipos de
conidiogénesis. Cl. carrionii se clasificó inicialmente en el género Cladosporium, por creerse que
sólo tenía una coidiogénesis tipo cladosporium (con cadenas largas de conidias), hasta que
Honbo et al. encontraron que muchos aislados producen una conidiogénesis inestable tipo
phialophora (fialides), cuando se cultiva en medios nutricionalmente deficientes (9), por lo
que a partir de 1995 G. C. de Hoog et al. lo reubicaron en el género Cladophialophora (17). Este
género fue creado en 1980 por el Dr. Dante Borelli, eminente micólogo venezolano,
investigador del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela. El
Dr. Borelli además acuñó el término “cromomicetos” para denominar a estos agentes
etiológicos (2). F. pedrosoi y F. compacta usualmente producen conidiogénesis tipo
cladosporium (con cadenas cortas de conidias) y, rhinocaladellia pero raramente producen
fialides (9). Hay autores que consideran a F. compacta como una variedad displástica de F.
pedrosoi (2, 9). Ph. verrucosa produce predominantemente conidiogénesis tipo phialophora. En
los tejidos estos agentes producen unas células globosa a ovales con paredes gruesas y de
color oscuro que se reproducen formando septos, que reciben el nombre de “células
escleróticas de Medlar”. Algunos autores las llaman “células muriformes” que son células
divididas por la intersección de septos en más de un plano. Estos septos no sirven como
medios de multiplicación, por lo estando de acuerdo con K. J. Kwon-Chung los seguiremos
llamando células escleróticas (9).
Además de la conidiogénesis, estos agentes se pueden diferenciar por características
fisiológicas, serología (pruebas con exoantígenos) y pruebas de biología molecular (10).

III. REVISIÓN HISTÓRICA:

Aunque existe controversia en cuanto quien fue el primero que reportó la

enfermedad, diferentes autores reconocen como primera publicación al estudio realizado por
el joven patólogo alemán, Max Rudolph, quién en 1914 describió en Brasil una nueva
enfermedad llamada “Figueira” (17), aunque no mencionó el origen micótico (9). En 1915, dos
investigadores norteamericanos C. G. Lane y E. M. Medlar describieron una enfermedad
similar en un paciente que aparentemente adquirió la enfermedad en Masschusetts, Estados
Unidos de América (9), que laboraba como estibador de barcos provenientes de Brasil (17).
En este caso se identificó a Ph. verrucosa como agente etiológico. En Venezuela, el
reconocimiento de los primeros casos se inició durante la tercera década del siglo XX y se
deben a un joven médico venezolano, el doctor J. A. O´Daly cuando en 1938 diagnóstica el
primer caso mediante estudio histopatológico de una pierna amputada a un paciente
proveniente del estado Yaracuy. Ese mismo año, el Dr. I. Briceño Irragorry publicó un
segundo caso, aislando un hongo que él identificó como Hormodendrum pedrosoi. En 1943, el
Dr. O´Daly publicó varios casos con la misma sintomatología y reportó un agente
desconocido, aislado en un paciente proveniente de la Vela de Coro del estado Falcón. Esta
fue descrita como Cladosporium carrionii por Trejos en 1954 con cepas remitidas desde Lara por
el Dr. Humberto Camping y otras provenientes de Sud Africa (3). El Dr. O´Daly complementó
sus estudios inoculando las cepas aisladas en animales de experimentación y señaló una
planta espinosa Opuntia caribea (Guazábara) como posible transmisora de la enfermedad. En
1972, D. Borelli describió un nuevo agente de Cromomicosis, Acrotheca aquaspersa que en 1983
fue denominada Rhinocladellia aquaspersa (9).

IV. EPIDEMIOLOGÍA Y ECOLOGÍA:

Aunque la Cromomicosis se ha diagnosticado en todos los continentes, la mayoría de

los casos han sido reportados en las regiones tropicales y subtropicales de África y América.
Brasil y Madagascar son los países con la mayor prevalencia de esta enfermedad (10). La
mayor tasa de incidencia de Cromomicosis en relación a la población lo tiene Costa Rica (10).
Entre los agentes etiológicos F. pedrosoi es el agente más frecuente a nivel mundial, seguido de
Cl. carrionii y de Ph. verrucosa. F. pedrosoi predomina en las áreas húmedas y templadas,
mientras que Cl. carrionii ocurre en las áreas áridas y semiáridas, aunque hay un reporte del
aislamiento de este hongo como productor de casos en zonas templadas de China (3). En
Brasil (12) y en México (1), el agente etiológico más frecuente es F. pedrosoi. En nuestro país,
ya en 1959 el Dr. Borelli reporta el hecho que los pacientes infectados con Cl. carrionii
provienen de las zonas secas y que F. pedrosoi es el agente en los casos provenientes de las
zonas húmedas (14), estando restringida a la zona nororiental del país (Estados Lara, Zulia y
Falcón). H. Vargas-Montiel en 1987 considera que el triángulo de la Cromomicosis por Cl.
carrionii está localizada en una zona con una altura entre 0-500 m de altura sobre el nivel del
mar, un Piso Térmico Tropical con más de 24º C de promedio anual y una pluviometría de
tipo semiárida de hasta 600 mm de precipitación anual que abarca parte del norte del Estado
Falcón, comunicándose por la costa con la zona similar del Estado Zulia y por el sur del
Estado hacia la depresión de Barquisimeto-Carora. Por sus características climáticas esta zona
es de tipo xerófilo con características de monte espinoso tropical. El hábitat de F. pedrosoi
corresponden a las zonas de Piso Térmico Intertropical y Piso Templado, con temperaturas de
15 - 24º C de promedio anual, altura de 500 a 2000 m y vegetación boscosa húmeda o
semihúmeda. En el estado Zulia se encuentran bien delimitadas las dos zonas
epidemiológicas: a) por un lado la zona montañosa perteneciente a la cadena montañosa de la
Sierra de Perijá y sus estibaciones, las zonas húmedas y semihúmedas del Sur del Lago de
Maracaibo en sus límites con los Estados Táchira, Trujillo y Mérida, caracterizada por
precipitaciones por encima de 600 mm, propia de F. pedrosoi; b) una zona costera a nivel del
mar, de clima cálido seco (menos de 600 mm), xerófilo en cuanto a su vegetación en donde
predomina Cl. carrionii (16). F. Yegres y N. Richard-Yegres, investigadores de la Universidad
Experimental Francisco de Miranda, en un trabajo publicado en el año 2002 (17) señalan que
hasta el año 2000 se han reportado 844 casos de Cromomicosis en Venezuela, siendo Cl.
carrionii el responsable del 70% de ellos. La mayoría de estos casos provienen del estado
Falcón.
La Cromomicosis afecta principalmente a campesinos entre 30 y 50 años, con una
relación sexo masculino-femenino de 10:1. En el estado Falcón, la población afectada está
dedicada principalmente al pastoreo de caprinos, estando expuestos al traumatismo repetido
con la vegetación xerófila. Se ha podido demostrar que Cl. carrionii se desarrolla dentro del
tejido de cactáceas de la zona semi-árida del estado Falcón (Opuntia wentiana, Opuntia caribea,
Ritterocereus grisesus, Ritterocereus deficiens) en donde adopta una morfología semejante a la
que se observa en los tejidos humanos: formas globosas divididas por tabiques transversales
(18). Salfeder et al. aislaron F. pedrosoi en vegetación del Sur del Lago de Maracaibo y de los
llanos al oriente de los Andes venezolanos, regiones de clima templado (17).
En el estado Falcón, se ha demostrado una prevalencia de 16:1000 en la zona
semiárida hacia el oeste de Coro, con una distribución contagiosa de los casos, es decir, éstos
parecen no estar esparcidos en forma homogénea en la zona estudiada, sino que están
concentrados en algunos caceríos, habitualmente habitados por grupos familiares asentados
en la zona por 4 ó 5 generaciones, con una alta frecuencia de uniones consanguíneas (17).
Además en esta zona es frecuente la presencia de casos en los niños familiares de los adultos
enfermos. Esto ha llevado a la conclusión que existe un factor de susceptibilidad heredable,
que podría ser una afectación de la respuesta inmune. Por lo tanto, se podría considerar a la
Cromomicosis como una enfermedad multifactorial determinada por la presencia simultánea
en un mismo territorio de una población susceptible y del agente Cl. carrionii en plantas
espinosas; existiendo un alto riesgo de inoculación durante las actividades de pastoreo de
caprinos en la zona semiárida del estado Falcón.

V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 La lesión sospechosa
única, está localizada más
frecuentemente en los hombros,
pecho y espalda en los casos
producidos por Cl. carrionii,
mientras que en los casos
producidos por F. pedrosoi los
miembros son los más afectados
(9, 14). La lesión inicial es una
pápula pequeña eritematosa y
descamativa que aparece en el
sitio de inoculación del
hongo. El paciente a menudo refiere algún traumatismo con espinas, astillas de madera u
otros objetos vegetales punzantes (14). La lesión evoluciona lenta y progresivamente,
habitualmente en un período de años, presentando prurito como único síntoma. Las lesiones
están frecuentemente tachonadas de unos “puntos negros” que representan zonas de
vasculitis, ricas en el agente etiológico. La pápula inicial evoluciona a una placa eritematosa,
descamativa. Las lesiones crecen hasta volverse: a) placas secas que crecen hasta la periferia,
de bordes elevados, verrugosos y cicatriz central atrófica (figuras 1 y 2) ó b) nódulos
vegetativos papilomatosos, verrugosos, con apariencia de coliflor (figura 3).

Fig. 1
 Fig. 2.

Fig. 3.
Se pueden desarrollar
lesiones satélites por
diseminación linfática o
autoinoculación por rascado
(figura 4).

Fig. 4
Aunque las lesiones se mantienen restringidas a las capas de la piel, en algunos casos
el agente etiológico rebasa al tejido celular subcutáneo y hacer diseminación al tejido
muscular o a través de los linfáticos subcutáneos a otros órganos incluyendo el sistema
nervioso central, aunque en este último caso la diseminación debe ser por vía hematógena (9,
10, 13).
Las complicaciones de la Cromomicosis incluyen la degeneración a Carcinoma
epidermoide, más frecuente cuando el agente patógeno es F. pedrosoi (12), la infección
secundaria que hace a la lesión más pruriginosa y dolorosa y, la elefantiasis del miembro
afectado.

VI.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico diferencial depende del área geográfica. Lesiones cutáneas similares a

las de Cromomicosis se pueden observar en Lobomicosis, Esporotricosis, Queratoacantoma,
Sarcoidosis, Carcinoma epidermoide, Tuberculosis verrucosa cutis, Leishmaniasis y
Paracoccidioidosis por lo que el diagnóstico micológico o histopatológico es de suma
importancia.

VII. INMUNOLOGÍA:

Al igual que otras enfermedades micóticas se cree que la inmunidad celular es la

responsable de la defensa del organismo ante estos agentes patógenos. Hay pocos estudios
sobre este aspecto en la literatura. En uno reciente (5) se descubrió que los pacientes con
lesiones verrugosas tienen una respuesta tipo Th2, mientras que los pacientes con lesiones en
placas atróficas tienen una respuesta tipo Th1.

VIII. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

1. DIAGNOSTICO MICOLÓGICO:
El diagnóstico micológico directo, con la observación de las células escleróticas en las
escamas-costras aclaradas con KOH al 10% permite el diagnóstico de la enfermedad en la
mayoría de los casos. También se puede realizar con muestra tomada de los puntos negros. El
cultivo es necesario para la identificación del agente etiológico, al observar la conidiogénesis
(figuras 5, 6, 7 Y 8). La muestra se siembra en tubos en cuñas de agar sabouraud con
cloranfenicol o lactrimel, cuidando de hundir en el medio uno o dos milímetros del material
clínico finamente cortado. El hongo crece lentamente y los tubos necesitan ser incubados por
lo menos por 4 semanas (9). La técnica de microcultivo en lámina garantiza la esporulación en
unos días y facilita la identificación (14).
Borelli (3) propone algunas características fisiológicas útiles para identificar a los
cromomicetos:
Capacidad de crecer a 35º C, carencia de enzimas proteolíticas.
Termofilia o termotolerancia: varía según la especie. F. pedrosoi crece hasta 38-39º C.
Las demás especies crecen hasta 35-37º C. Ninguno de los cromomicetos licua la gelatina en
las primeras tres semanas.
La prueba de exoantígenos se puede utilizar para identificar a las especies en cultivos,
pero no está comercialmente disponible (10).
Fig. 5. CONIDIOGÉNESIS TIPO CLADOSPORIUM DE CL. CARRIONII

Fig. 6: CONIDIOGENESIS TIPO PHIALOPHORA DE CL. CARRIONII

Fig. 7. CULTIVO DE F. PEDROSOI

Fig. 8: CONIDIOGENESIS TIPO CLADOSPORIUM DE F. PEDROSOI

2. AISLAMIENTO EN ANIMALES DE LABORATORIO:

Inoculados en el peritoneo de ratones de 5 g ó una semana de vida, en cantidad igual
a una décima del peso de los animales, los agentes etiológicos se diseminan y crecen,
formando hifas que generan ampollas, las cuáles se hienden por aparición de tabiques
(mórulas) (2).

3. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO:
El diagnóstico se realiza utilizando láminas teñidas con H-E. No es necesario utilizar
coloraciones especiales (como la de Grocott), ya que los hongos tienen coloración propia
(oscuros) y son fácilmente observables al microscopio óptico. La epidermis
característicamente muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa (figura 9). En la dermis se
aprecia inflamación mixta (granuloma con reacción supurativa con abundantes células
micóticas), cuando las lesiones son verrugosas o un granuloma tuberculoide con escasas
células cuando las lesiones son placas atróficas (figura 10) (5). En algunos casos, se
identifican focos de células escleróticas en la epidermis, con o sin reacción inflamatoria. Esto
parece representar un escape a la epidermis llamado “migración transepitelial”.
Fig 9. HIPERPLASIA PSEUDOEPITELIOMATOSA EN LA EPIDERMIS

Fig. 10. CELULAS ESCLERÓTICAS

IX.TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO:

Todo caso debe recibir tratamiento ya que no ocurre curación espontánea en esta
entidad. El tratamiento de la Cromomicosis depende del agente causal y la extensión de las
lesiones. En los casos graves o diseminados se recomienda la administración de un
antimicótico sistémico. La terapia tópica puede complementar el tratamiento sistémico en
casos de zonas recalcitrantes.
Criterios de curación: La negativización de los cultivos preceda a la cura clínica de las
lesiones, lo cual se evidencia por la desaparición de las escamas costras, cicatrización y
repigmentación paulatina de la zona afectada.
Las lesiones de pequeño tamaño (menores a 130 cm2) (11), se pueden tratar con
5-fluracilo al 5% tópico tanto en casos de Cl. carrionii o F. pedrosoi. También se ha utilizado la
cirugía con o sin plastia, la diatermoterapia, la crioterapia y la electrocauterización (4, 8, 10).
El 5-fluracilo al 5% se ha utilizado combinado con la electrocauterización elevando la eficacia
del 65% al 73%.
Tratamiento sistémico: Es importante señalar que ni el Ketoconazol ni la Anfotericina
B han demostrado eficacia en el tratamiento de esta entidad.
Cladophialophora carrionii: Se utiliza el Itraconazol a dosis de 200 a 400 mg diarios
por vía oral por 3 a 6 meses. Se deben realizar controles hematológicos regulares, ya que
algunos pacientes presentan leucopenia.
Fonsecaea pedrosoi: Tiene una pobre respuesta al Itraconazol. Se ha utilizado el
saperconazol. Hay reportes recientes de éxito utilizando Terbinafina a dosis de 500 mg diarios
sola o combinada con Itraconazol por 6 a 12 meses (7, 10, 15). Este agente etiológico tiene una
alta tasa de recaídas.

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